呼吸器依賴病患疾病嚴重度評估模式建立之重要性

一.呼吸器依賴病患的原因及定義

自 1960 年代中期，Mushin 提出完整人類呼吸生理學的完 整架構將呼吸器各項系統的功能，定位為進入（power input）、

控制（control scheme）及呼出（output）（表一），並描述出各 項系統的必須功能（Mushin,1966）。至此，人工呼吸的使用，

對於各種原因所造成的呼吸衰竭，提供了幾乎完全取代肺呼吸 的功能，改變了傳統上以呼吸作為生命徵象的標準，也深遠影 響近代醫學的重症發展（Robert,2001）。

近年來，呼吸器的發展將呼吸器的種類大致上分成正壓呼 吸器（經面罩或人工氣道）、負壓呼吸器、BiPAP 或 CPAP 使用

＞25cmH2O（面罩或人工氣道）（Neil,2001）等，本文所探討 的呼吸器將包括上述各項的呼吸器使用。

造成呼吸衰竭的原因甚多，大致上分為三大類：1、肺部疾 病（pulmonary disorder）2、神經肌肉異常（Neuromuscular disorder）3、中樞神經異常（CNS disorder）（蔡熒煌,1993），其

中肺部疾病又可分為原發性和繼發性兩種。

原發性肺部疾病包括有慢性阻塞性肺炎 COPD（chronic obstructive pulmonary Disease）、氣喘（Asthma）、成人呼吸窘迫 症 ARDS（Adult Respiratory Distress Syndrome）等。次發性肺 炎 則 包 括 所 有 其 他 疾 病 引 發 肺 部 功 能 損 害 ， 如 肺 炎

（pneumonia）、敗血症（sepsis）、癌症及其轉移（cancer with metastasis ） … 等 。 神 經 肌 肉 異 常 則 包 括 有 重 症 肌 無 力

（Myasthenia Gravis）、頸神經受傷（C-spine injury）…等。中 樞神經異常則包括有腦中風（CVA）、頭部外傷（Head injury）、

腦幹病變等。

根據 ICD-9-CM 1992 年版 518.85 定義，因呼吸衰竭需長期 使用呼吸器者，使用呼吸器至少連續三十天，每天依賴呼吸器 至少六小時，且造成呼吸衰竭之原因尚未排除，或臨床上及生 理方面仍未達穩定狀態，目前需持續使用中，短期內無法脫離 者稱為「呼吸器依賴患者」。在國內依台灣中央健保局於 2000 年公佈「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付 方式」中雖將呼吸器依賴患者定義為「指連續使用呼吸器超過 21 天以上者」，但依其整合型設計，第三階段呼吸照護病房

（RCW）所收容者都是脫離努力（Weaning profile）沒有成功 的患者（表二），故本文所研究探討的對象則定義為「RCW 中 使用呼吸器超過 64 天以上的患者」。

二.呼吸器依賴病患對醫療資源耗用的影響

根據美國 2000 年統計，現在全美 150 萬人在手術及恢復室 外 仍 接 受 呼 吸 器 ， 平 均 住 院 至 少 10 天 （ Machine ventilation,2001）。統計美國呼吸器使用患者平均每日的醫療費 用高達 2,114 美元，僅 Medicaid 一個對長期使用呼吸器患者的 補助計劃就高達 30 億美元(McCarthy,1998)，這僅是在護理之家

（ nursing home ） 且 不 包 括 病 患 所 自 付 之 部 分 負 擔 (out of pocket)，因此造成美國醫療保險相當的財務困境（hardship）

（Michael E ,1986）。

在台灣，自 1999 年 7 月至 2000 年 6 月間住院之呼吸器依 賴患者共 12467 位，比前一年度 10953 位多增加 17.7%（中央 健保局,2002），而 2000 年 7-12 月每人平均每月住院費用 167,194 元（表三），估計全年耗用醫療資源超過 200 億元，佔醫院總額 超過 7.5%。

切照護，因而耗用相當多的醫療資源。根據估計，加護病房約 佔全醫院 5﹪~15﹪的病床數，並耗用總住院費用的 20﹪~30

﹪，而加護病房中，使用呼吸器的病患僅佔 5﹪~10﹪，但卻耗 用 35﹪~50﹪的加護病房費用（陳金淵,2002）。在台灣各大醫 學中心，因呼吸器依賴病患長期佔據加護病房，加上加護病房 之投資昂貴，造成醫療資源耗用更形龐大。

三.建立呼吸器依賴病患疾病嚴重度評估模式的重要性

在節制醫療費用的壓力下，世界各國紛紛發展呼吸器依賴 患者自加護病房「下階（step-down）」至呼吸治療中心或呼吸 照護模式（Nava，1998）。依據 McCarthy 對 2487 個使用呼吸 器病患所作研究，呼吸器使用天數與病患的醫療費用有高度相 關性（相關係數 0.99）（McCarthy 1998）。自 1983 年起美國老 人健康保險（Medicare）實施住院之前瞻式付費制度（Prospective Payment System, PPS），即依事先訂定之診斷關聯組群（DRGS）

來支付醫療費用，但醫療院所依舊不斷反映使用呼吸器個案的 保險支付不足（Gracey,1987）。美國健保財務管理局 HCPA

（Health Care Financing Administration）修改有關呼吸器的 DRGS 之 支 付 點 數 ， 並 使 用 DRG475 （ Respiratory system

器使用時間未言明 2、呼吸器使用時間＜96 小時 3、呼吸器使 用 時 間 ＞ 96 小 時 。 雖 經 調 整 ， 但 醫 療 界 仍 不 敷 成 本

（Gracey,1989；Kurek,1998）。台灣由於慢性照護的發展緩慢，

為有效利用加護病房之資源，提昇重症病患照護品質，節制醫 療成本，行政院衛生署於 1998 提出「改善醫院重症醫療計劃」， 訂定「急性呼吸治療病床」及「呼吸照護病床」之設置標準，

並責由中央健保局研訂相關醫療費用支付標準，以落實計劃之 推行。中央健保局為促使醫療資源有效應用，中央健保局研擬 從 支 付 制 度 改 革 ， 引 入 論 日 計 酬 （ per diem ）、 論 人 計 酬

（capitation）等前瞻性支付制度，並導入管理式照護模式。「然 而呼吸器依賴患者從急性、亞急性到慢性等階段，臨床上的變 化非常多樣，而國內外對於呼吸器使用者臨床預後、照護方式 及成本、醫療利用狀況及醫療品質指標等，皆缺乏完整的資料」

（中央健保局,2000 年）。因此使得其整合性照護前瞻性支付方 式自 2000 年試辦至 2002 年止，依據陳金淵在被委託研究計劃 中指出，因其缺乏嚴重度等相關指標，使得 RCC 之成本估算高 於實際成本，而 RCW 的成本又明顯低於實際成本，嚴重影響 試辦計劃中加入醫院的意願(陳金淵,2002)。其次因其整合系統 中，缺乏疾病嚴重度的有效監控指標，使得各階段轉送間缺乏

客觀評量機制（表四），使得居家照護病患大量湧入呼吸照護病 房。而呼吸照護病房因其他疾病或惡化時依規定得不到進入加 護病房照護的合理支付，而使參與試辦醫院怨聲載道。造成成 本計算差距的原因很多，其中以嚴重度判定的機制未能建立是 主要原因。這也間接造成分階原則（inclusion criteria）的錯亂。

另外，由於疾病嚴重度的相關因素未能建立，造成品質監控指 標無法系統化成型，因此疾病嚴重度評估模型的建立，實屬非 常重要。