常見疾病嚴重度評估模式

Derick T Wade 提出疾病嚴重度必需能夠反映各種變異的個 體，作為資源分配的重要依據。它應該是一系列的項目，能夠在一 確定的群體中充分解釋各種成本和結果差異（Wade ,1999）（表五）

（表六）（表七）。世界各國醫療界針對各項需要、各種對象發展出 各種不同疾病嚴重度指標，如 Apgar score 是針對嬰兒的生理指標，

ASA 是針對外科手術病人的評估指標；而 APACHE II 是針對加護 病房重症病人的疾病嚴重度指標。E. Neugebauer 提出 score 的使用 必須先決定是用來作為結果的預測、資源分配的定量或是結果的評

下特性：

a.一般性的程度（The degree of generalization）指標愈特異化，其 內容需愈精細，適用性愈小，成本愈大。

b.指標的內容（The composition of a score）－它必須能形成數值，

但一般不能只考慮生理層面的參數，而必須考慮治療活動及其 間接影響。

c.適用的種類（The type of application）－它必須用簡單的評估即 能有效地完成，如手術前、手術後或住進 ICU 時…等，或者初 步的評估能作為後續監控或每日改變的偵測依據。

d.發展的方式（The method of development）－它必須是主觀地建 立在專家觀點，群眾一致性或許多的觀察，也就是內在（專家）、 外在（資料庫）中經過統計分析所得到的（表七）。

由此可知，在建立疾病嚴重度時所依據的指標，必須具備特 異性、可量性、簡單性及統計性等四大特性。而各類疾病嚴重度 評估模式的建立亦會依據目的、疾病別、時間的長短(急慢性)來蒐 集相關因子，再透過專家觀點或許多觀察，經過統計分析來確立 相關因子，再據以建立評估模式。

以下是目前最常用的疾病嚴重度評估系統的指標及評估方法

DRGS 是國內最為了解的一種病例組合模型。DRG 由耶 魯大學的 Dob Fetter 和 John Thompson 在 70 年代末負責研製成 功。自 1983 年 10 月 1 日起被正式作為預付款制度的基礎依據。

DRG 以病人特徵及住院期間所接受的治療措施為基礎，利用診 斷及手術編碼、年齡、性別、出院轉歸等變數，將全部住院病人 分為 25 個主要診斷分類（MDCs），又進一步分入 600 多個 DRGs

（Ap-DRG Ver8.0），力求在設計上達到同一 DRGs 組內的病人在 醫療資源消耗具有一致性（以平均住院日為代表進行衡量）。經 過近 20 年的不斷修正，DRG 的分組合理性得到了不斷改善，至 1990 年第 8 版已正式公佈，但對它的非議卻一直沒有停止過。

許多學者認為以 DRG 分組沒有充分照顧到病情因素對醫療資源 使用的影響，同時對一些新技術、新病種的考慮也有欠缺。儘管 這樣，事實證明 DRG 確實對美國的醫療服務系統起到了積極的 促進作用，它不僅在醫院的管理上帶來了新的變革，而且使醫院 的平均住院天數明顯縮短。在 PPS（預付款制）正式實施的第一 年，有關醫院的平均住院天數下降了 16﹪。而且目前也沒有充 分證據說明，有哪一種新的模型可以代替 DRG。因此，美國 HCFA

（美國衛生財政管理局）將繼續堅持推行以 DRG 為基礎的預付 款制度。

二.病人管理 PMC(Patient Management Categories)

PMC 由 Young,W 負責在 HCFA 的支持下於 1985 年研製成 功。PMC 與 DRG 一樣，也以病人的常規出院摘錄資料為基礎，

利用 ICD-9-CM 編碼(少數地方也用到手冊編碼、年齡、性別等 指標)將所有住院病人劃分成８５２個 PMC 組，並且針對每一 組 病 人 設 計 了 各 自 不 同 的 “ 病 人 管 理 通 徑 ” （ Patient Management Path），用以指出本組典型病人所需的一套標準醫 療及管理措施。同時 PMC 的電腦分組軟體還可根據各組標準 服務專案的成本，自動為分入特定 PMC 組的病人計算出一個

“相對資源消耗強度指數”PMC-RIS，用於顯示病人醫療資源 使用的種類及數量。PMC 和 DRG 在分組上雖然都利用了 ICD-9-CM，但兩者的設計方法與思想卻非常不同，DRG 的分 組主要利用了統計學技術，而 PMC 的分組設計完全根據臨床 專家小組的意見。PMC 分組包含的是在臨床上具有共同特徵的 病人，每個 PMC 組實際上代表著一組不同的診斷與治療措施。

PMC 和 DRG 在對診斷編碼的利用上也是根本的不同。按照 DRG 分組，每個病人無論其出院診斷有多少也只能按照其主要 診斷或主要手術編碼分入一個 DRG 組，而 PMC 分組卻容許一 個病人根據其出院診斷中所涉及醫療情況的種類，分入多個

PMC 組。正是因為如此，美國部分學者認為 PMC 更能體現醫 療資源消耗的真實情況。而且，由於 PMC 配備有管理通徑圖，

對醫療質量及成本管理工作更具實際指導意義，因此有人提出 要以 PMC 代替 DRG。

三.急性生理與慢性生理健康評價指標 APACHE(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

APACHE 是一種不依賴于病人診斷編碼的疾病嚴重度的 評價方法，它是由喬治•華盛頓大學醫學中心的 William Knaus 等，於 1981 年首次研製成功，後又經完善，公佈了第二個版本 APACHEⅡ。目前在 APACHEⅢ已發展完成，目前已進入臨床 修訂中。

APACHE 的分組方法不同於前面已提到的 DRG 和 PMC，

其分組不依賴于病人的臨床診斷，而依靠幾種特定的能反映病 人病情狀況的生理指標(APACHEⅡ利用 12 項生理指標)來記分 分組(每項指標的記分均在 0-4 之間)。APACHE 的全部記分內 容包含 2 大部分：1 急性生理指標 APS(Acute Physiology Score) 記分，通過 12 項生理指標的測量核算得出。2 年齡與慢性病記 分，用於反映病人的”生理儲備”(Physiology Reserve)，也即病

出病人 APACHE 總分數(在 0---71 之間)。然後利用這一分數對 病人進行分組或分層，並利用它與病死率的相關關係計算整個 ICU 的 APACHE 校正預期病死率。大量的研究已證明 APACHE 不僅能夠很好地預測病人的病死率，藉以反映醫療質量及 ICU 的組織管理水平，而且可以較好地反映醫療資源的使用狀況。

APACHE 在醫療質量評價管理方面的一個突出優點是，它不僅 可以進行回顧性評價記分，也可以進行即時記分，跟縱反映病 人病情的動態變化情況。當然 APACHE 體系也存在一些缺點，

譬如，它的記分方法與診斷編碼無關，難以結合目前眾多針對 特定診斷制定的過程質量控制標準，進行病例的個案審查；另 外，生理指標採集時間等因素的差異，也會影響不同醫院間 APACHE 記分的可比性。APACHE 作為一種最為成功的針對病 人病情的 Case Mix 模型，目前仍主要應用于 ICU 病人。

四.電腦病情指數 CSI(Computerized Severity Index)

1982 年，美國約翰•霍普金斯醫學院的 Susan D.Horn 等人 為了改進自己早年創造的 SOII(Severity of Illness Index 疾病嚴 重度指數)模型，開始了 CSI 的研製工作。CSI 的核心思想是要 建立一種按診斷分類，按病情分級的 Case Mix 模型(Set of

時，操作人員首先輸入病例的 ICD-9-CM 編碼，電腦根據診斷 編碼將病人分類後，再針對每個病例所分入的特定診斷類別自 動提示操作人員輸入不同的臨床資料，進行病人的病情分級。

CSI 將 ICD-9-CM 中 10,300 多個編碼共劃分成 820 個診斷分 類，每個診斷分類中有 1-4 級的病情分級。病人的分組完成後，

根據其主要診斷及次要診斷的分類、分級，可自動計算出”總病 情分數”(Overall Severity Score)。由於 CSI 利用疾病診斷進行分 組，使其可以與目前主要以病種為基礎的質控與管理措施結合 應用，克服了 APACHE 在這方面的不足。同時 CSI 還解決了 DRG 分組對病人病情考慮不充分的缺點，並能利用操作人員輸 入的臨床資料對診斷編碼的正確性進行自動判斷，克服了 DRG 中因編碼不當而影響分組的缺點。CSI 還可以對病人的整個住 院過程進行電臺記分。由於具備了這些優點，今年來對 CSI 的 研究、報導逐漸增多。但這並不表明 CSI 就是目前最優秀的 Case Mix 模型。CSI 不僅在臨床指標的選擇與記分上需要改進，而 且在對診斷編碼的使用上也存在著不足。

五.疾病分級(Disease Staging)

由美國湯瑪斯•傑弗遜大學醫學教育與衛生保健中心的

疾病按重症度劃分為以下四級：

一級：沒有合併症，或者重症度為最輕微的狀況；

二級：只限於一器官或者一個系統異常，並且合併症的危 險性可能有繼續增大的趨勢；

三級：有若干部位異常，並且預後不良的狀況；

四級：死亡。

其 中 一 至 三 級 必 要 時 還 可 以 細 分 ， 設 置 亞 級 別 (Sub-stage)。臨床記述的重症度基準可通過病案管理人員對應 于 ICM-9-CM 的編碼建立與其組合形成的可判定重症度的編碼 基準。同時為了方便多病例的重症度區分，還編制了稱為 stager 的電子電腦軟體，可以把病人分到 420 個診斷組內，並再細分 至某一個重症度級別上。該法除要求診斷資料外，還需要病人 的性別、年齡、入院情況(危重或一般)、出院狀況(存活或死亡) 及主要手術等變數。

Disease Staging 純粹是出於醫學觀點而制定出來的，因此 它不僅被試用於估算醫療消耗上，而且也試用於醫療服務的質

量評價上。Calore 在排除了極端值外之病人(住院天數過長，住 院費用過高者)後的調查中，顯示該方法能夠解釋 17%的費用變 異 而對應的 DRGS能夠解釋 30%的費用變異(若不排除線外病 人，DRGS 能解釋 70%，Disease Staging 能夠解釋 10%)。在 Conkin 和 Houchens 的用 Disease Staging 改進的 DRGS的研究 中，顯示二者合用比單獨使用 DRGS能多解釋 5-10%的費用變 異，HCFA 認為，Disease Staging 是一種較好的 DRGS的改良方 法。

六 .住院嚴重度評估系統 MedisGroups(Medical Illness Severity Grouping System)

本系統由麻塞諸塞州 MediQual System 公司所註冊擁有，

由 Bruce G.Karlin 和 Alan C.Brewster 利用 HCFA(Health Care Financial Administration)的健康品質標準局 (Health Standards and Quality Bureau)透過 PROS(Peer review organizations)所收集 幾州醫療資料報告所發展出來，作為住院三十日死亡率預測指 標。依據病人住院期間的檢驗、放射、病理、診斷及物理檢查 分成 260 種 KCF(key clinical finding)再根據其嚴重度分為 0-3 個 Group，Group 3 表示有嚴重的臨床威脅(derangements)，再 根據加權分數的計算(表八、表九)最後將住院中評分(Mid-stag