國內與國外彈藥意外事件肇因分析

軍用彈藥由於本質特性敏感，極易因外在因素及防制處理不當而造成 危害。從古至今；不論是國內外，有關彈藥之製造、運輸、儲存等意外事 故均層出不窮。而現代武器中裝填之爆炸物對熱及震波仍頗敏感，如果外 在能量刺激相當時，立即能產生快速反應，危及人員與設備安全。圖 3.5 為 1907 年～1993 年間，美、英、法¹⁹等國有報告之彈藥庫意外事故與災害 統計分析。由下圖可以得知；因衝、碰、撞及掉落（509 次）所引發意外的 次數最高，但大多數意外肇因係由於戰爭所引起居多。其次為未遵守規定

（71 次）為意外之次要主因。

衝/碰/撞/掉落 509

洩露/化學原因 66 未遵守規定 71

靜電/摩擦 56

原因不明 34

溫度 55

0 100 200 300 400 500 600

次 數

圖 3.5 美、英、法有報告之彈藥意外事件肇因分析圖（1907~1993）

19 1907~1989 年間，美國火炸藥生產工廠中有 385 次意外事故中，以摩擦、撞擊、靜電、熱及永熱性化 學反應為意外的主因。1973~1989 年間，法國在 285 次意外事故中，以機械力影響（衝擊、摩擦、碰撞）

為最大，而化學原因所造成的人員傷害最嚴重。而1983~1993 年間英國在 121 次意外事故中，以摩擦（60 次）及衝/碰/撞（24 次）時所造成的意外最高。

圖 3.6 說明我國在 1958 年～2006 年間彈藥意外事件的肇因分析，未遵 守規定事故最高，佔全部事件的 50％以上，衝/碰/撞/掉落則次之。

未遵守規定 27

原因不明 2

衝/碰/撞/掉落 12

溫度 4

機械原因 2

洩露/化學原因 6

摩擦 1 0

5 10 15 20 25 30

次 數

圖 3.6 我國彈藥意外事件肇因分析圖（1958~2006）

相互比較美、英、法三國與我國肇因分析後；可以瞭解國外嚴重的彈 藥傷亡事件均較我國為低，雖然分析比較的年代、背景不同，但說明了國 內、外彈藥意外原因均是由「不安全行為」及「不安全狀況」所造成（圖 3.7）。況且意外的原因並不會因時間、空間及環境的不同而有所改變。

作業環境 個人缺失 不安全行為/設備 意外事件 傷害/損失 作業環境 個人缺失 不安全行為/設備 意外事件 傷害/損失

圖 3.7 Heinrich 模型圖（骨牌理論）

上述因素為一種固定的邏輯順序，如同一個系列的骨牌，當第一張滑 倒了，整列的骨牌也會跟著倒。而意外僅是系列中的一個因素，如果在這 個系列中，能夠消除其中一個不利的因素，則傷害就不會發生。惟要消除 上述骨牌的其中一個因素，就彈藥作業而言，應改進作業人員不安全行為 及不安全的狀況，此即為彈藥作業安全的工作重點。讓意外尚未形傷害事 故之前，我們應尋求預防及補救途徑，掌握不安全的行為及不安全的狀況，

如此才能防止事故的發生。

3.3 小結

透過前面的案例與國內外彈藥意外肇因分析說明後，規劃彈藥貯存安 全管理機制是重要的議題。因此建議可以由下列幾點來進行分析，讓管理 者清楚每件工作的詳細步驟、方法、內容及作業規範，而將每件工作中可 能存在的潛在危險及危害，事先加以預知，並經過協調、溝通，討論出最 佳的行動方案與工作方法，以有效控制災損（表 3.3）：

1.人的方面：不安全的主體是人，客觀的才是機械設備或環境。作業官 兵的知識、經驗、意願、操作技術、身體狀況、精神狀況、

疲勞程度、人際關係、親子關係等，都是造成人為失誤的 主要因素。

2.方法方面：作業流程中的工作程序、步驟、方式都是影響工作安全的 重要因素。處理彈藥作業時；應訂定標準作業程序，並依 程序操作，以確保安全。

3.機械方面：作業中所需使用的各項機械、設備、器具與工具等有無安 全裝置，是否為本質安全、有無維護保養或定期檢查，都 需要列入考量範圍。彈藥處理作業必須注意人員與化學品 適當隔離、人員與操作設備間相互配合，採取適當的防護 措施或在獨立、密閉的空間中實施作業。

4.材料方面：作業中所需處理火炸藥的原、物料、材料等，均需在物質 安全資料表上列明其物理性、化學性、安定性、反應性及 應變處置措施等。

5.環境方面：作業場所佈置、安全狀況、安全標示、照明條件、危險物 及有害物標示等，都是影響作業安全的重要因素。因此；

定期實施作業環境測定、設置自動警報裝置、消防滅火設 施、監控庫房的溫、濕度及實施通風換氣等，都可以有效 降低意外的發生。

表 3.3 彈藥作業安全分析

項目 分析內容

人的方面

作業人員對於彈藥處理作業的相關 知識、經驗、操作技術熟練程度、身 體、精神狀況、人際關係、家庭狀況 等都納入分析。

方法方面

保養、拆解、清點等作業的工作程 序、步驟及操作方法等。對各項處理 彈藥作業時，可訂定標準作業程序，

並依正確的程序操作。

機械方面

各項作業中所需使用的機械、設備、

器具與工具等。有無安全裝置或防護 設施，是否為本質安全。彈藥處理時 必須注意人員與危險物品適當隔離

。人員與操作設備間相互配合，採取 適當的防護措施或於獨立、密閉的空 間中實施作業。

材料方面

作業中所需處理火炸藥的原、物料、

材料等，均需在物質安全資料表上列 明其物理性、化學性、安定性、反應 性。讓作業人員於作業前實施與工作 內容有關的教育訓練，並具備對原物 料外洩時能夠採取適當措施的知識 與技能。

環境方面

作業場所環境的佈置；如安全狀況、

安全標示、照明條件、危險物及有害 物標示等，都是影響作業安全的重要 因素。定期實施作業環境測定、設置 RFID 監測系統、自動警報裝置、消 防滅火等設施，全時監控庫房的溫、

濕度及實施通風換氣等，都可以有效 降低意外的發生。

國防部在 95 年編列了一千五百萬作為「改善彈藥庫儲及修彈廠線」和 二千二百三十八萬採購「未爆彈防護裝具」，如下表 3.4 所示：

表 3.4 94~95 年彈藥處理預算編列概要

94 年預算 95 年預算 增減數 改善彈藥庫儲及修彈廠線 0 1500 萬 1500 萬 未爆彈防護裝具採購 0 2238 萬 2238 萬 彈藥保養整修所需料件 1 億 6091.2 萬 1 億 1890 萬 －4201.2 萬 彈藥驗證及檢修 1 億 7014 萬 9987.2 萬 －7026.8 萬 廢彈處理 2 億 9239.9 萬 1 億 5165.7 萬 －1 億 4074.2 萬

資料來源：中國時報 95.05.11

但這對全國大大小小的彈藥庫來說，只是杯水車薪而已。面對彈藥庫 貯的管理作業，應多花點心思，投入更多的防災技術，以提升作業與管理 安全，保障服役官兵與週邊百姓安全，才是根本的解決之道。

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