安全衛生基線清查表

項 目 現 況

1.事 故 調 查 與 職 災 統 計

□ 已 實施； 上 年 度 傷 害 件 ； 損 失 日 數 日 ； 損 失 金 額 元 ／ 年

□ 未 實 施 2.提 案 改 善 制

度

□有；上年度提出 件；自估效益 元／年

□沒有

3.安 全 衛 生 組 織 及 人 員

安全衛生管理單位：□有； □無 安全衛生委員會： □應設置已設置

□應設置未設置

□不需設置

安全衛生管理人員：□管理師 人； □管理員 人；

□業務主管 人

4.安 全 衛 生 管 理 規 章 建 置

安全衛生手冊（含守則）；制訂 項 安全衛生程序書；制訂 項

安全衛生作業辦法或說明書（含 SOP）；制訂 項

5.安 全 衛 生 教 育 訓 練

勞工安全衛生人員；應設置 項 人；已設置 項 人 危險性機械設備操作人員；應設置 項 人；已設置 項 人 特殊作業人員；應設置 項 人；已設置 項 人

現場安全衛生監督人員；應設置 人；已設置 人 急救人員；應設置 人；已設置 人

製程安全評估人員； 人

以上法定教育訓練應受訓 人；已訓練 人

新進員工安衛教育訓練；應訓練 人；已訓練 人 小時 在職員工安衛教育訓練；應訓練 人；已訓練 人 小時 以上非法定教育訓練應受訓 人；已訓練 人

6.承 攬 人 作 業 管 理

承攬人管理規範應制訂 項；已制訂 項

承攬人教育訓練累計；應訓練 人；已訓練 人 小時

7.實 施 安 全 衛 生 自 動 檢 查

應實施自動檢查 項；

已實施自動檢查 項

（參考項目：機械、車輛、危險性機械設備、特定化學設備、通風換 氣裝置、機器人、消防設備、電氣設備、缺氧作業、有害物質作 業、異常氣壓作業、熔接熔斷或加熱作業….等）

附錄 2、安全衛生基線清查表（續）

項 目 現 況

8.實 施 勞 工 健 康 檢 查

健康檢查計畫及辦理：□有；□無 去年度新進人員 人；體格檢查 人

去年度應實施一般檢查 人，已實施檢查 人 去年度應實施特殊健康檢查 人，已實施檢查 人

9.緊 急 應 變 項 目

□緊急事故處理程序 □各類狀況應變疏散計畫

□廠內定期應變演練計畫 □災情評估程序

□復原處理程序 □參與聯防體系

□簽署相互支援協定 □實施聯防體系運作演練

□建立危險物品資訊 □標示危險物品配置

□危險物品資訊定期更新 □應變人員訓練 以上已實施項目 項

10.個 人 防 護 具 需 求 與 使 用 情 形

呼吸防護具；應使用 件，已使用 件 噪音防護具；應使用 件，已使用 件 化學防護具；應使用 件，已使用 件

一般防護具；應使用 件，已使用 件（如安全帽、帶、安全鎖….）

共計應使用 件，已使用 件 防護具之維護保養管理□有；□無

11.使 用 危 險 物 品、有 害 物 及 管 理 情 形

爆炸性物質應標示 處，已標示 處，MSDS 已設置 處 著火性物質應標示 處，已標示 處，MSDS 已設置 處 氧化性物質應標示 處，已標示 處，MSDS 已設置 處 引火性物質應標示 處，已標示 處，MSDS 已設置 處 可燃性物質應標示 處，已標示 處，MSDS 已設置 處 危險物品分類存放；

□有分類、區隔及防溢措施□有分類區隔無防溢措施 □無分類區隔有防溢措施 □無分類區隔無防溢措施 有機溶劑應標示 處；已標示 處，MSDS 已設置 處 特定化學物壓應標示 處；已標示 處，MSDS 已設置 處 其他指定化學物質應標示 處；已標示 處，MSDS 已設置 處 放射性物質應標示 處；已標示 處，MSDS 已設置 處 共計應標示 處，已標示 處，MSDS 已設置 處

附錄 2、安全衛生基線清查表（續）

項 目 現 況

12.消 防 設 施 設 置 情 形

消防防護計畫：□有，□無 防火管理人：□有，□無 保安監督人：□有，□無

消防設施配置圖： □有，張貼於明顯處所

□有，未張貼

□無 消防設備設置情形

滅火設備（含滅火器、室內外消防栓、自動撒水設備、水霧、泡沫、

二氧化碳、乾粉）應設置 處；不合格 處

警報設備（含火警自動警報、手動警報、緊急廣播、瓦斯漏氣火警 自動警報）應設置 處；不合格 處

避難逃生設備（含標示、避難器具、緊急照明）應設置 處，不 合格 處

消防搶救設備（含送水管、蓄水池、排煙、無線通信、緊急電源插 座）應設置 處；不合格 處

共計應設置 處；不合格 處

13.檢 測 儀 器 之 使 用

□有毒環境毒性氣體濃度檢測；

□可燃性氣體爆炸下限檢測；

□局限空間含氧量檢測；

□室內照度檢測；

□一般噪音檢測

□儲槽管線水壓測試；

□輻射設備之輻射能檢測；

□電氣設備接地電阻檢測；

□勞工飲用水水質檢測；

□儲槽沉陷測試；

□氣體洩漏偵測設備測試；

共計應檢測項數 項

14.實 施 作 業 環 境 測 定 處 所

□有訂定作業環境測定計畫；□尚未訂定作業環境測定計畫；

有機溶劑 處；環境測定 處； 粉塵作業 處；環境測定 處 噪音作業 處；環境測定 處； 高溫作業 處；環 境 測 定

處

鉛 作業 處；環境測定 處； 特 化 作 業 處；環 境 測 定 處

二氧化碳 處；環境測定 處； 其他（如照度） 處 以上合計應實施作業環境測定 處；已實施環境測定 處

附錄 2、安全衛生基線清查表（續）