由於宜蘭縣並未明確針對重大交通事故擬訂相關救援程序，故本研究 先藉由宜蘭縣大里火車對撞事故救援實例之探討，以作為研擬宜蘭縣重大 交通事故標準作業程序之參考。
本章節之重點在於宜蘭縣大里火車對撞事故的背景與災情瞭解、整合 各單位的相關資料、重建應變處理的時序、彙整新聞評論及實地至現場進 行調查，歸納彙整結果後，以檢視宜蘭縣救災體系於此次災害中搶救的各 項處置與組織運作，以實際了解地區救災體系在重大交通事故的運作過程 及作業上的困難。
3-1 宜蘭縣大里火車對撞事故說明
民國九十六年六月十五日上午十時三十二分，由兩部剛完成維修的電 力機車頭組成的台鐵第 3902 列次測試列車，執行頭城往七堵方向測試任 務，於大里站往花蓮方向四百公尺處（如圖 3-1），疑似因未遵守調度號誌，
肇事列車進入第二股道，與當時正通過轉撤器，從第二股道轉往第三股道 台鐵從樹林往蘇澳 2719 列次電聯車，兩部列車側邊相撞。
由兩列火車對撞現場（圖 3-2），可見肇事的機車車頭已經卡進電聯車 廂，首當其衝的第二節車廂半邊鐵皮都掀開擠成一團，座椅到處亂飛，第 三節車廂也有一半出軌，可以想見兩列火車對撞的衝擊力量有多大，當時 旅客真的都很驚恐。事故車廂內約有六十名旅客，兩人當場罹難，其餘傷 患陸續由車廂內救出。
3-2 宜蘭縣大里火車對撞事故應變過程
民國九十六年六月十五日上午十時三十二分事故發生當時，附近居民 及旅客第一時間聽到火車撞擊聲後隨即報案前往協助。此時 119 勤務指揮
中心接獲民眾電話報案：「告知頭城鎮海濱路六段大里火車站附近發生火車 相撞，現場有多人受傷」。
119 勤務指揮中心受理報案後，立即通報消防局救災救護指揮中心。消 防局救災救護指揮中心於第一時間內，通知消防局第一大隊大隊長前往現 場指揮救災；並派遣頭城、礁溪、雪山隧道特種、壯圍、馬賽消防分隊、
頭城警察局分局及義消同仁，攜帶無線電及其他器材，前往災害現場進行 救援工作。
頭城消防分隊於 10：44 分到達現場後發現：一列頭城往七堵方向，由 兩節機車頭組成的測試列車，疑似未遵守調度號誌，攔腰撞上樹林往蘇澳 方向的第 2719 通勤電聯車，由於第二節車廂遭到嚴重撞擊，現場眾多民眾 受困，災情嚴重。第一時間回報消防局救災救護指揮中心現場災情，同時 與現場警察人員、台鐵站務人員及熱心的居民遊客進行遭撞擊車廂中受困 民眾的搜救。
宜蘭縣衛生局於 10：45 分接獲消防局救災救護指揮中心通報事故災情 為大量傷病患事故，衛生局第一時間通報衛生署，衛生署立即啟動衛生署 台北區緊急醫療災難應變指揮中心聯繫宜蘭縣之急救責任醫院（署立宜蘭 醫院、羅東聖母醫院、博愛醫院）、台北縣、市、基隆市之急救責任醫院
（萬芳醫院、耕莘醫院、新店慈濟醫院、淡水馬偕醫院、基隆長庚醫院、
署立基隆醫院）等醫院待命接收傷患；宜蘭縣衛生局亦於第一時間啟動「宜 蘭縣大量傷患事件緊急醫療救護機制」，聯絡宜蘭縣內七家緊急責任醫院動 員醫護人力及器材，以因應傷患醫療處置的需要，且派遣溪北地區災難醫 療救護隊（礁溪鄉、頭城鎮衛生所、礁溪杏和醫院及國立陽明大學附設醫 院）醫謢人員赴災難現場成立醫療站支援現場救護，並通知衛生局劉局長 趕赴現場指揮醫療作業。
救災過程中第一時間派遣救災單位陸續抵達加入救災，如：雪山隧道 特種分隊、礁溪分隊、壯圍分隊、馬賽分隊、頭城當地警義消、守望相助 巡守隊及民間慈善團體等均陸續抵達，現場任務主要為搜救遭撞擊車廂內
受困民眾、進行現場傷患的簡易包紮與治療，而後進行傷患的後送工作。
隨後宜蘭縣衛生局局長陸續到達現場，消防局第一大隊大隊長擔任現 場救災救護指揮官，指揮現場救災救護事宜；衛生局局長到達現場，擔任 現場緊急醫療救護指揮官，指揮現場緊急醫療救護事宜。
消防局第一大隊大隊長於 10：55 分回報救災救護指揮中心現場災情：
「現場有 2 人死亡，15 人輕重傷，請求救護車增援。」救災救護指揮中心 接獲請求增援救護車訊息後，立即通知台北縣政府消防局支援救護車及救 助車；並另派遣宜蘭縣內 4 輛救護車前往事故現場支援救災。
溪北地區災難醫療救護隊（頭城鎮衛生所、礁溪鄉、礁溪杏和醫院及 國立陽明大學附設醫院）於 11：20 分陸續到達現場，現場傷患已全數經由 消防單位後送責任醫院，現場已無傷患等待救援。
消防局第一大隊大隊長彙整事故現場資料於 12：00 分回報救災救護指 揮中心：「目前總計死亡人數 2 名、重傷 8 名、輕傷 11 名，現場已無待救 患者」。
衛生局於 11：30 分前後陸續接獲傷患到院通知，最後一名傷患於 12：
20 分到達國立陽明大學附設醫院，此時傷患已全數到達醫院就醫。此次事 故共後送 19 名輕重傷患就醫，分別有 4 名傷患後送礁溪杏和醫院，6 名傷 患後送國立陽明大學附設醫院，9 名傷患後送羅東博愛醫院。
宜蘭縣地檢署完成事故現場罹難者遺體相驗後，事故現場相關單位陸 續進行解散，返回原單位備勤。
一名輕傷患者於 17：19 分自行至國立陽明大學附設醫院就醫。宜蘭大 里火車對撞事故於此終結。宜蘭大里火車對撞事故時序表整理如表 3-1。
根據消防局、衛生局及警察局相關資料統計，本次事故共造成 22 人死 傷，其中死亡計有 5 人，事發當時現場即有 2 人死亡，3 人傷勢嚴重的病患 經過博愛醫院急救後，還是回天乏術，博愛醫院表示，送醫不幸死亡的民
死亡；其餘 17 名輕重傷患，分別有 4 名傷患（2 重傷 2 輕傷）後送至礁溪 杏和醫院，有 7 名（3 重傷 1 中傷 3 輕傷）後送至國立陽明大學附設醫院，
有 6 名（1 重傷 5 輕傷）後送至羅東博愛醫院，詳細傷患運送地點如下表 3-2 所示。
此次火車對撞事故動員的救災人員裝備數量相當龐大，不但動員全縣 消防局、衛生局及各責任醫院救護資源外，更請求台北縣政府消防局支援 救災，總計本次事故宜蘭縣消防局共出動救護車 9 輛、救助車 2 輛、水箱 車 2 輛、救災平台指揮車 1 輛及消防人員 45 人；宜蘭縣衛生局支援救護車 7 輛、羅東博愛醫院動員醫師約 50 人、護士約 70 人之醫護人力，另羅東聖 母醫院動員約 100 名醫護人力，國立陽明大學附設醫院動員 30 名醫護人 力。由於各機關單位針對此一部分所建檔的資料有限，加上當時協助的人 力多為當日之遊客及民間團體，故僅能以現有各單位統計資料彙整說明，
彙整如表 3-3，然而當時實際參與及提供協助人員的數目應大於本表所列之 統計。
3-3 宜蘭縣大里火車對撞事故檢討
本次事故檢討將針對各應變單位之職責缺失加以探討，以提供本研究 研擬宜蘭縣重大交通事故之標準作業程序的參考依據。
一、事故應變處理缺失
(一)宜蘭大理火車對撞事故發生時間至通報衛生局啟動「宜蘭縣大量傷 患緊急醫療網機制」之時間相差 13 分鐘，且消防局救災救護指揮 中心第一時間通報衛生局現場傷亡人數與實際差距大，並未通報消 防局人員派遣及運作之狀況，導致衛生局派遣作業上的困難。
(二)依據現場救護人員轉述，事故現場未設置現場救護站、現場指揮中 心及檢傷分類站，傷患未進行檢傷分類，傷患後送方式則是一名傷 患救出即送一名去醫院就醫，且有同時重傷及輕傷一併送上同一部 救護車之情景。
(三)宜蘭大里火車對撞事故現場未指派聯絡員，聯絡適當的責任醫院，
告知傷患人數和抵達時間，因此使急救責任醫院一直電話連繫衛生 局傷患何時到達醫院；且事故當時，與羅東博愛醫院相當等級的羅 東聖母醫院，動員近百人，卻等不到傷患；說明了救護車、衛生局、
責任醫院及現場緊急醫療救護指揮官溝通協調之認知有差距，後送 溪南醫院未分流。
(四)消防局救災救護指揮中心於 10 點 45 分請求衛生局啟動「宜蘭縣大 量傷患緊急醫療網機制」，即表示現場可能需成立救護站，只是救 護隊及責任醫院醫護人員於 11 時 20 分到達現場時，傷患已全由消 防局救護車送走。
(五)至當日下午 3 時，119 救災救護指揮中心向上詢問傷患人數，衛生 局並無人員會使用緊急醫療管理系統，因此傷病患統計資料有誤；
現場死亡個案資訊未登錄緊急醫療管理系統，各醫院未能於事件發 生後 3 小時完成登錄。對於緊急醫療管理系統之操作，部分醫院、
衛生局及消防局仍不熟悉，需加強訓練。
二、建議
(一)有關重大交通事故啟動應變中心機制部分，依據宜蘭縣災害應變中 心作業要點規定，啟動本縣應變中心機制之權責單位為警察局，業 務單位為消防局。
(二)大量傷病患事故現場應設置現場指揮站、傷患集結區、檢傷分類站、
及後送區等，於醫療人員未到達現場之前救災救護人員應確實依檢 傷分類等級處置，等急救責任醫院或衛生單位到達，依宜蘭縣大量 傷病患救護辦法之分工，執行救災救護工作。傷患的檢傷分類主要 以 大 量 傷 患 現 場 最 常 使 用 的 START（ Simple Triage and Rapid
及後送區等，於醫療人員未到達現場之前救災救護人員應確實依檢 傷分類等級處置，等急救責任醫院或衛生單位到達，依宜蘭縣大量 傷病患救護辦法之分工，執行救災救護工作。傷患的檢傷分類主要 以 大 量 傷 患 現 場 最 常 使 用 的 START（ Simple Triage and Rapid