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展望

第五章   結論與未來展望

二、   展望

雖然醫療不斷地進步，內視鏡及內視鏡止血術日新月異，消化性潰 瘍的發生率及住院率逐年下降，然而如前所述，在人類壽命不斷延長以 及非類固醇類消炎止痛藥使用增加的情況下，消化性潰瘍出血的發生率 並沒有隨之降低。消化性潰瘍出血仍有7 - 16 %的再出血率及 5 - 10%

的死亡率，這些患者同時也造成高額的醫療資源耗用。目前消化性潰瘍 出血治療的方向，除了內視鏡治療外，減少內視鏡治療後再出血、找出

可能再出血或死亡的高危險群並改善其預後一直是臨床醫師關注的焦 點。

本研究發現高劑量氫離子幫浦抑制劑靜脈輸注輔助治療並未優於 標準劑量氫離子幫浦抑制劑靜脈注射輔助治療，這對於日常診療有很大 的意義。雖然國外的臨床診療指引建議出血性潰瘍在內視鏡治療後使用 高劑量氫離子幫浦抑制劑，但國內醫師根據其個人經驗，對此議題一直 缺乏共識。本研究以前瞻性隨機分派臨床試驗回答了這個問題，雖然沒 有找到更有效的藥物治療方法，但本研究的結果讓臨床醫師可以使用更 簡便、更符合成本效益的方法治療病人。此外，本研究發現透析、慢性 阻塞性肺病，吐血的病患是再出血的高危險群，臨床醫師可以針對高危 險群進行更積極的處置，日後的藥物或技術研發也許會朝向改善高危險 群的預後而努力。

除了本研究發現的再出血高危險群外，過去尚有報告其他再出血或 影響預後的危險因子如：住院中潰瘍出血的患者、凝血功能異常、使用 抗凝血劑、肝硬化、心血管疾病的患者、CYP2C19 基因的 extensive metabolizer 等。受限於本研究的設計（排除住院中潰瘍出血、凝血功能 異常、使用抗凝血劑的患者），這些患者利用高劑量氫離子幫浦抑制劑 靜脈輸注輔助治療是否有更好的效果，日後值得進一步的研究。此外，

肝硬化、心血管等疾病及 CYP2C19 基因多型性的影響，可能受限於收 案人數較少，可能低估這些因子的影響，我們預計進行更大規模的世代 性研究，希望能夠提供進一步的解答。

學者Laine (Laine, Shah et al. 2008) 發現口服高劑量的氫離子幫浦 抑制劑和高劑量氫離子幫浦抑制劑靜脈輸注同樣能夠達到相當的胃酸 控制。既然本研究發現標準劑量pantorprazole 靜脈注射具有和高劑量的 pantorprazole 靜脈輸助輔助治療相當的療效。那麼更簡便、更便宜的口

31 

服氫離子幫浦抑制劑是否能夠在特定的出血性潰瘍族群達到同樣的效 果，甚至進而取代靜脈注射、減少住院天數，將是另一個進一步研究探 討的課題。

參考文獻

33 

Lewis, J. D., W. B. Bilker, et al. (2002). "Hospitalization and mortality rates from 

35 

Yavorski, R. T., R. K. Wong, et al. (1995). "Analysis of 3,294 cases of upper 

gastrointestinal bleeding in military medical facilities." Am J Gastroenterol 

90(4): 568‐573. 

Yuksel, I., H. Ataseven, et al. (2008). "Intermittent versus continuous pantoprazole  infusion in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized study." Digestion 

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圖 

(Forrest IIc) 色的潰瘍底

ent hemorrh 再出血的機 別為22%、

消化性潰瘍

潰瘍出血徵兆 active spurt 瑞斯特分類I IIa (Forrest Ib (Forrest I 部有平坦的 的點(flat spo

a 及 Ib、IIa Ib (Forrest I 出血之可見血 erent clot)、

斯特分類III

(Forrest Ia) 出狀出血 (ac

bleeding vis 佛瑞斯特分 I (Forrest III 兆(Stigmata

及Ib、IIa 的

圖 

olution 來模 提昇至6 以 Green FW, e

血小板團塊 但若沒有進 中顯示，酸鹼

的（in vitro 模擬胃酸的 以上，維持血

et al. Gastro

塊（plug）， oenterology

這些血小板

圖 

Choi KD

子幫浦抑

ol Hepatol.

內酸鹼值

圖  四、STUDY FLOW DIAGRAM

    Variceal/suspected variceal bleeding    369 

    Mallory‐weiss syndrome      71 

Esophageal ulcer/Esophagitis    114   

    Marginal ulcer      25 

    Other diagnosis        27   

Bleeder not specified      26 

Excluded (n=641) 

Did not met inclusion criteria (n=611)        Forrest IIb/IIc/III ulcer      535 

Single endoscopic treatment      32        Declined participation      44 

Met exclusion criteria (n=30 ): 

On anticoagulant         7          Failed endoscopic therapy    15        Delayed endoscopy        8 

Enrollment 

(n=842) 

Allocation

Excluded from PP 

    Withdraw consent: 1        Protocol deviation: 2   

Included in PP analysis (n=97 ) 

Excluded from PP      Withdraw consent: 4      Protocol deviation: 1   

Included in PP analysis (n=96)

Analyses 

圖 

YP2C19

接從ethidium

GA

ld type，基

有一條未切

，即mutati 若同時出現

(Base pair)片

，即mutatio ion type，基 現169 bp 及

圖  六、. KAPLAN-MEIER ESTIMATE OF THE

CUMULATIVE PERCENTAGE OF PATIENTS FREE FROM RECURRENT BLEEDING WITHIN 30 DAYS AFTER ENDOSCOPIC TREATMENT.

0.000.250.500.751.00

Probability of No Recurrent Bleeding

101 97 95 95 95 95 95

Standard-dose

100 94 93 93 93 93 93

High-dose

Number at risk

0 5 10 15 20 25 30

Days after Endoscopic Treatment

High-dose pantoprazole Standard-dose pantoprazole

Kaplan-Meier survival estimates

Log‐rank test: p = 0.96 

43 

TABLE 1. BASELINE DEMOGRAPHIC AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE INTENTION-TO-TREAT GROUPS

Characteristic High-dose Group

(n=100)

Standard-dose Group

Initial presentation

Hemodynamic shock, n (%) 28 (28.0) 35 (34.7) 0.31 Tarry stool, n (%) 94 (94.0) 92 (91.1) 0.43 Hematemesis, n (%) 10 (10.0) 15 (14.9) 0.30 Hemoglobin－g/dL 9.7 (2.5) 10.0 (2.3) 0.41 Patient with Hb < 10g/dL, n (%) 53 (53.0) 45 (44.6) 0.23 Time from bleeding to endoscopy

≦6hr 46 (46.0) 40 (39.6) 0.36 Risk factors for bleeding peptic ulcer, n (%)

Helicobacter pylori infection 62 (62.0) 68 (67.3) 0.43 Use of NSAIDs 39 (39.0) 36 (35.6) 0.62 Use of aspirin 17 (17.0) 22 (21.8) 0.39 Use of clopidogrel 3 (3.0) 5 (4.9) 0.48

Coexisting illness, n (%)

Cerebrovascular disease 11 (11.0) 9 (8.9) 0.62 Renal failure 14 (14.0) 17 (16.8) 0.58

Dialysis 3 1 0.31

Cardiovascular disease 4 (4.0) 7 (6.9) 0.36 Liver cirrhosis 12 (12.0) 8 (7.9) 0.33

COPD 5 (5.0) 6 (5.9) 0.77

Cancer 6 (6.0) 5 (5.0) 0.74

CYP2C19 genotype

No. of patients with data HomoEM

HetEM PM

97

47 (48.4) 35 (36.0) 15 (15.4)

96

36 (37.5) 45 (46.8) 15 (15.6)

0.25

Hemodynamic shock: SBP≦90mmHg, HR≧120/min ASA: American Society of Anesthesiologists

NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs COPD: chronic obstructive pulmonary disease HomoEM: homogeneous extensive metabolizer HetEM: heterogeneous extensive metabolizer PM: poor metabolizer

45 

TABLE 2. ENDOSCOPIC FINDINGS AT BASELINE IN THE INTENTION-TO-TREAT GROUPS

Characteristic High-dose Group (n=100)

Standard-dose Group (n=101)

P

value

Forrest class, n (%)

Ia 9 (9.0) 3(3.0) 0.07

Ib 32 (32.9) 39 (38.6) 0.33

IIa 59(59.0) 58 (59) 0.93

Ulcer size, mm

Mean (SD) 10.9 (5.4) 10.2 (6.2) 0.41

Range 2 ~ 30 3 ~ 40

≧ 20mm, n (%) 10 (10.0) 11 (10.9) 0.84

Ulcer location, n (%)

Stomach 53 (53.0) 58 (57.4) 0.53 Duodenum 47 (47.0) 42 (41.6) 0.44

High-risk ulcer, n (%)

Posterior duodenal ulcer 6 (6.0) 3 (2.9) 0.30 High Lesser-curvature gastric ulcer 1 (1.0) 2 (2.0) 0.57 Angular incisura ulcer 8 (8.0) 6 (5.9) 0.57

TABLE 3 OUTCOMES AFTER ENDOSCOPIC THERAPY

Variable High-dose Group

Standard-dose Group

P Value

Recurrent bleeding, n (%) Within 72 hr

ITT analysis 5 (5.0) 6 (5.9) 0.77 PP analysis 4 (4.1) 4 (4.1) 0.99

Within 7 day

ITT analysis 7 (7.0) 6 (5.9) 0.76 PP analysis 6 (6.2) 4 (4.2) 0.53 Within 30 day

ITT analysis 7 (7.0) 7 (6.9) 0.98 PP analysis 6 (6.2) 5 (5.2) 0.77 Blood transfused within 30 day

Mean units (SD) 2.9 (6.2) 1.6 (2.2) 0.05 Hospital stay, days

Mean ± SD 7.1 (7.8) 5.9 (3.3) 0.16 ≦ 5 days, n (%) 55 (56.7) 57 (59.3) 0.70 Surgery within 30 day, n (%) 0 (0) 0 (0) 1 TAE within 30 day, n (%) 1 (1.0) 0 (0) 0.32 Death within 30 days, n (%)

All-cause mortality 3 (3.1) 1 (1.0) 0.32 Bleeding-related mortality 1 (1.0 ) 1 (1.0) 0.99 High-dose group: IIT sample, n = 100; PP sample, n = 97

Standard-dose group: IIT sample, n = 101; PP sample, n = 96

47 

TABLE 4. SUMMARY OF CASES WITH RECURRENT BLEEDING

  Age  Gender Shock  Presentation  Co‐morbidity  ASA/NSAIDs Size  Location  Forrest  Treatment  H.p CYP2C19 

1  64  Male  Y  Hematemesis CKD  Y  15  GU, angle  Ia  High‐dose  Y  HetEM 

2  71  Male  N  Hematemesis Liver cirrhosis  HCC 

N  10  GU, 

prepyloric 

IIa  Standard‐dose  N  HomoEM 

3  73  Male  N  Melana  Osteoarthritis  Y  20  DU, bulb  IIa  High‐dose  N  HomoEM 

4  63  Male  N  Melana  Osteoarthritis  Y  15  DU, bulb  IIa  High‐dose  N  PM 

5  66  Male  Y  Hematemesis COPD  N  8  GU, antrum  Ib  Standard‐dose  Y  HomoEM 

6  92  Male  Y  Hematemesis COPD  N  3  GU, angle  Ib  High‐dose  N  HetEM 

7  83  Male  N  Hematemesis ESRD, 

Osteoarthritis 

Y  10  DU, second 

portion 

IIa  High‐dose  N  HomoEM 

8  72  Male  N  Melana  ESRD  N  10  DU, bulb  Ib  Standard‐dose  N  HetEM 

9  56  Male  N  Hematemesis N/A  N  5  DU, second 

portion 

Ib  Standard‐dose  N  HomoEM 

10  64  Male  N  Hematemesis CAD  Y  8  DU, bulb  IIa  Standard‐dose  Y  HetEM 

11  72  Male  N  Hematemesis Liver cirrhosis,  ESRD 

N  8  DU, bulb  IIa  High‐dose  N  HomoEM 

ESRD: end‐stage renal disease  CKD: chronic kidney disease  HCC: hepatocellular carcinoma  CAD: coronary artery disease 

COPD: chronic obstructive pulmonary disease 

TABLE 5. INDEPENDENT RISK FACTORS FOR 30-DAY RECURRENT BLEEDING IN PATIENTS WITH HIGH RISK BLEEDING PEPTIC ULCER, DETERMINED BY STEPWISE COX EGRESSION ANALYSIS

Variable Hazard Ratio (95% C.I)

P value

Dialysis 37.15 (6.76 ~ 204.14) <0.001 Hematemesis 10.07 (2.06 ~49.01) 0.004 COPD 9.12 (1.66 ~ 50.00) 0.011

Helicobacter pylori

0.20 (0.04 ~ 0.94) 0.042

COPD: Chronic obstructive pulmonary disease

49 

附錄

1.

Hsu YC, Chen CC, Wang HP. Endoscopy Timing in Acute Variceal Hemorrhage:

Perhaps not the sooner the better, but delay not justified. Am J Gastroenterol 2009 Oct; 104(5) 2629-2630 (SCI)

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Hepatic Artery Pseudoaneurysm following Laparoscopic Cholecystectomy.

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Rabeprazole therapeutic trial in patients with uninvestigated dyspepsia. APDW 2009 Poster.

5. Chen CC, Standard- versus. High-Dose Proton Pump Inhibitor In Peptic Ulcer

Bleeding after Combined Endoscopic Hemoostasis. APDW 2010 YIA Awards.

6.

Liou JM, Chen CC, Chen MJ, Chang CY, Fang YJ, Lee JY, Sheng WH, Wang HP, Wu MS, Lin JT. Empirical modified sequential therapy containing levofloxacin and high-dose esomeprazole in second-line therapy for Helicobacter pylori infection: a multicentre clinical trial. J Antimicrob Chemother. 2011 May 31.

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