消化性潰瘍出血的治療

下降 60.8%。但根據加拿大 Statistics Canada's Health Person Oriented Information Database，1993 至 2003 年間，因非靜脈曲張性上消化道出 血需要手術的比例逐年下降，自7.1%下降至 4.5%，但死亡率約為 3.5%

(Targownik and Nabalamba 2006)。1993 年英國上消化道出血調查消化性 潰瘍出血患者中，再出血率 16%，手術率 6.7%，總死亡率為 11.7%，

因消化性潰瘍出血住院患者死亡率 8.8%，住院中消化性潰瘍出血死亡 率30%。2007 年消化性潰瘍出血患者中，再出血率 13%，手術率 1.9%，

總死亡率為8.9%，因消化性潰瘍出血住院患者死亡率 5.8%，住院中消 化性潰瘍出血死亡率22% (Rockall, Logan et al. 1995; Hearnshaw, Logan et al. 2011)。

雖然消化性潰瘍出血的手術治療率顯著的下降，但近十年來依舊有 7-16%的患者再出血，約 5-10%的患者死亡。值得注意的是，因其他既 有疾病住院的消化性潰瘍出血患者的再出血率及死亡率高居不下，減少 消化性潰瘍再出血甚至死亡率，是一個重要的課題。

三、消化性潰瘍出血的治療

隨著內視鏡技術的進步與強力制酸藥物的使用，急性消化性潰瘍出 血的處置已經從過去的輸液治療、冷生理鹽水洗胃、亞全胃切除手術進 步到目前的內視鏡診斷及治療。

（一） 內視鏡診斷及治療

上消化道出血的處置中，上消化道內視鏡檢查扮演革命性的 角色。上消化道出血患者經初步的處置後，上消化道內視鏡檢查 能夠找出出血的原因，並進行內視鏡止血治療。針對急性消化性 潰瘍出血患者，內視鏡檢查能夠將病灶進一步分類。目前佛瑞斯

特分類(Forrest classification)在臨床上被廣泛地使用，佛瑞斯特分 類將潰瘍分成下列幾類：佛瑞斯特分類Ia (Forrest Ia) –噴射狀 出血 (active spurting)、佛瑞斯特分類 Ib (Forrest Ib) –滲出狀出 血 (active oozing)、佛瑞斯特分類 IIa (Forrest IIa)–非出血之可見 血管 (non-bleeding visible vessel)、佛瑞斯特分類 IIb (Forrest IIb)–血塊附著 (adherent clot)、佛瑞斯特分類 IIc (Forrest IIc)–

潰瘍底部有平坦的點(flat spot)、佛瑞斯特分類 III (Forrest III)–

白色的潰瘍底部。佛瑞斯特分類 Ia、Ib、IIa 代表著新近出血徵 兆(Stigmata of recent hemorrhage)。圖一顯示消化性潰瘍的新近出 血徵兆，以及各個出血徵兆的再出血機率。若未經過內視鏡止血 治療，佛瑞斯特分類Ia 及 Ib、IIa 的潰瘍再出血的機會分別為 55%

及 43%，需要手術治療的機會是 35%及 34%，是為高風險出血 性潰瘍(high risk bleeding ulcer) (Laine and Peterson 1994)。過去研 究發現，針對佛瑞斯特分類 Ia、Ib、IIa 的潰瘍，內視鏡止血治 療能夠有效的降低再出血、輸血量、手術率及死亡率。

內視鏡止血術經多年發展，目前常用的可分為注射止血法：

如注射腎上腺素(epinephrine)、蒸餾水、生理食鹽水、3%生理 食 鹽 水 、 或 50% 葡 萄 糖 水 等 物 質 ， 熱 凝 固 止 血 (thermocoagulation)法：如電熱能治療、熱探針(heater probe)治 療、與氬氣電漿治療(argon plasma coagulation)以及機械性止血 法(mechanical hemostasis)，如內視鏡止血夾(hemoclip)。許多前 瞻性隨機分派試驗一致顯示這些內視鏡止血術有效的減少再出 血率、輸血量、手術率。內視鏡腎上腺素注射或腎上腺素注射合 併其他止血法能夠有效且安全的治療消化性潰瘍出血，許多整合 分析(Meta-analysis)顯示內視鏡腎上腺素注射合併熱凝固止血治

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療比單純使用腎上腺素注射更能夠有效止血(Marmo, Rotondano et al. 2007; Vergara, Calvet et al. 2007)。

（二） 藥物治療

在止血技術外，研究者在體外測定血小板凝集功能，發現當 pH 等於 6.7 至 7.0 的中性環境下，血小板和血液中的凝血因 子會有正常的功能；當 pH 等於 6.4 時，血小板的凝血功能只 達正常的一半；當 pH 達到於 5.4 時，血小板和凝血因子的功 能，會開始被胃酸抑制而逐漸消失；當 pH 等於 5.0時，胃蛋白 酶消化凝血塊的活性會降低至 40%；當 pH 等於 4.0 時，胃蛋 白酶消化凝血塊的活性會進一步降低至 70%，如圖二（Green et al., 1978）。由此可知，在pH 很酸的環境下，胃蛋白酶活性高，

會溶解凝血塊，血小板會沒有凝集功能，而當 pH 大於5.4 時，

血小板和血液中的凝血因子的功能將會恢復。因此維持胃中酸檢 值大於7有助於血小板的穩定，可以促進血小板的凝集。

組織胺H2受體拮抗劑(Histamine H2 antagonist)與氫離子幫浦 抑制劑(Proton pump inhibitor)皆廣泛地使用於抑制胃酸分泌。氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 為H⁺/K⁺-ATPase 抑 制 劑 ， 包 括 治 潰 樂

（pantoprazole）等藥物。氫離子幫浦抑制劑可以通過細胞膜，

進入胃之壁細胞(Parietal cell)，之後被分泌到分泌小管（Secretory canaliculus），在分泌小管的酸性環境下，會被質子化（Protonated）

形成 Sulfenamid的中間活性體，此中間活性體會和氫離子幫浦 的半胱胺酸殘基（Cysteine residues）上面的 Sulfhydryl groups 形 成共價鍵之結合，進而抑制胃酸 HCl 的分泌。

體外實驗發現高劑量的氫離子幫浦抑制劑可以讓胃中酸鹼 值維持在接近中性(Labenz, Peitz et al. 1997)，而且比組織胺H2受

體拮抗劑更能夠有效地抑制胃酸。因此，氫離子幫浦抑制劑在預 防潰瘍出血上，應該比組織胺H2受體拮抗劑有更好的效果。臨床 隨機分派試驗證實高劑量氫離子幫浦抑制劑比安慰劑及H2受體 拮抗劑有效的降低再出血率。因此臨床診療共識(consensus)建議 出血性潰瘍在內視鏡止血後，使用高劑量氫離子幫浦抑制劑預防 再出血(2002; Barkun, Bardou et al. 2010)。

雖然內視鏡止血治療後使用氫離子幫浦抑制劑預防潰瘍再 出血已廣為醫界接受，但氫離子幫浦抑制劑的使用劑量卻沒有共 識。有兩個前瞻性臨床試驗及一個回顧性研究認為高劑量氫離子 幫浦抑制劑比低劑量氫離子幫浦抑制劑更能夠有效的預防潰瘍 再出血(Lin, Lo et al. 2006; Simon-Rudler, Massard et al. 2007;

Wang, Ma et al. 2010)。然而，韓國研究顯示低劑量的氫離子幫浦 抑制劑一樣能夠有效的抑制胃酸，提高胃內酸鹼值，如圖三(Choi, Kim et al. 2009)。此外，有五個前瞻性研究及一個整合分析探討 不同劑量的氫離子幫浦抑制劑在預防出血性潰瘍再出血的效用 (Udd, Miettinen et al. 2001; Hung, Li et al. 2007; Andriulli, Loperfido et al. 2008; Yuksel, Ataseven et al. 2008; Cheng, Chang et al. 2009)，研究者認為高劑量或低劑量氫離子幫浦抑制劑降低 再出血的效果並無明顯差異。

過去關於高劑量或低劑量氫離子幫浦抑制劑預防潰瘍再出 血 的 研 究 有 其 缺 陷 ； 有 的 研 究 是 回 顧 性 研 究(Simon-Rudler, Massard et al. 2007)，有許多可能的干擾因子(confounding factor) 會影響結果。有些前瞻性研究有方法學上的缺陷，如：有的前瞻 性研究將非高風險出血性潰瘍(如佛瑞斯特分類IIb、IIc及III)納入 研究(Udd, Miettinen et al. 2001; Hung, Ching et al. 2005; Andriulli,

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Loperfido et al. 2008; Cheng, Chang et al. 2009)，這些再出血機率 較低的潰瘍患者可能稀釋了高劑量氫離子幫浦抑制劑的療效。此 外，有些前瞻性研究使用單一內視鏡治療方法或使用的氫離子幫 浦抑制劑、內視鏡治療方法不一致。這些都有可能造成研究結果 的分歧。