常用於中風病人之認知評估工具介紹及其基本心理計量特性比較

綜合以上文獻回顧發現：評估模式以靜態、正式且可同時評估多種認 知功能的整體性評估套組較佳，且須檢驗工具用於不同類型病人的心理計 量特性。以下將以「曾用於中風病人之靜態、正式的認知評估套組以及其 基本心理計量特性驗證研究」為目標進行資料庫搜尋，以找出常用於中風 病人之認知評估工具及其基本心理計量特性如信、效度驗證狀況。

本研究合併使用醫學標題詞彙 (MeSH term)與關鍵字搜尋近十年 (2002-2012 年)於 MEDLINE 資料庫發表之文獻，由所得的摘要或全文確認 文獻中使用之認知評估工具，文獻篩選條件如下：(1) 以中風病人為對象，

排除對象為混和診斷的研究；(2) 使用靜態／正式之評估套組；(3) 若使用 之認知評估工具為非英文版本則予以排除。篩選出來之評估工具再進一步 搜尋其基本心理計量特性方面的研究資料。搜尋結果得六個常用於中風病 人之認知評估工具，各工具簡介與基本心理計量特性驗證資料分述如下：

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1. 羅文斯坦職能治療認知評量 Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment ,LOTCA

LOTCA 是由 Itzkovich 等人於 1989 年發展，是職能治療師使用來 評估中風或腦傷病人病後之認知功能的標準化認知評估套組。LOTCA 評估內容分為四個領域，含 20 個子測驗，施測內容包含：定向力、

知覺、視覺動作整合與思考運轉。每個子測驗皆有其計分方式，除了 3 個分類測驗，計分是從 1 到 5 分；以及 2 個定向力測驗，計分從 1 到 8 分，其餘測驗計分方式都是 1 至 4（由低到高），總分範圍為 22 到 91 分 (Itzkovuch, Elazar, & Aberbuch, 1990)。LOTCA 須由受過訓練 的職能治療師進行施測，施測過程約需 45 分鐘，可提供病人處理日 常及職能任務的能力與失能的資訊；然而 LOTCA 評估較為費時，對 病人及施測者負擔較大 (Zwecker et al., 2002)。

於 LOTCA 作者所發表之首篇研究中，LOTCA 用於腦傷病人具有 良好施測者間信度 (ρ=0.82-0.97)，且內在一致性高 (Cronbach’s α

=0.85)；Su 等人以台灣版 LOTCA 應用於中風病人，發現 LOTCA 之 內容效度中等，因素分析結果發現 LOTCA 包含之層面可僅以兩個因 素解釋 (Katz, Itzkovich, Averbuch, & Elazar, 1989; Su et al., 2000)。

2. 簡短式心智檢核量表 Mini-Mental State Examination, MMSE

MMSE 由 Folstein 等人於 1975 年發展，是目前最常被使用於成年 病人的認知篩檢工具，有助於判斷病人是否需要後續神經心理學評估。

MMSE 量表內容主要評量五大層面：定向力（Orientation, 10 分），

分為空間和時間各 5 分、訊息登錄（Registration, 3 分）、注意力與簡 單計算（Attention and Calculation, 5 分）、回憶（Recall, 3 分）、語言 及建構力（Language and Constructional ability, 9 分），共 11 題，總分 30 分，常用界斷分數為 23 分（即患者得分 23 分或 23 分以下表示有

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認知缺損的問題）。施測時間約需 5-10 分鐘。MMSE 量表目前廣泛 被使用在精神科與復健領域，且應用對象多元 (M. F. Folstein, Folstein,

& McHugh, 1975; M. F. Folstein, Folstein, S. E., & Fanjiang, G., 2001)。

心理計量特性方面，Koh 與 Hsueh 以文獻回顧比較 MMSE、

CAMCOG 和 NCSE 三種認知篩檢工具用於中風病人之心理計量特性，

發現只有 MMSE 有信度和診斷效度的驗證資料，其他兩種評估工具 都缺乏應用於中風病人之心理計量特性驗證 (Koh & Hsueh, 2005)。

Zwecker 等人於 2002 年以 66 位中風一週內住院，於急性期後轉復健 病房中風病人為對象，比較 MMSE、LOTCA、FIM-cog (cognitive subscale of FIM)預測出院時功能獨立量表 (Functional Independence Measure, FIM)中動作功能的程度，三認知評估工具的評估結果與動作 功能之組內相關係數 (Inter-class Correlation, ICC)接近，LOTCA 的稍 微高出一些，但 LOTCA 評估較為費時，對病人及施測者負擔較大；

而 FIM-cog 評估內容為個案的理解、表達、社交互動、問題解決以及 記憶，臨床人員需對個案有一定程度的了解，才較足以判斷個案在每 種能力的程度，故較不適合臨床人員初次接觸個案時使用；相較之下，

MMSE 施測簡單，省時且不需專業訓練，因此 Zwecker 認為 MMSE 較適合用於對中風病人的初評 (Zwecker et al., 2002)。

3. 蒙特利爾認知評估 Montreal Cognitive Assessment, MoCA

MoCA 為 Nasreddine 於 2003 年發展之量表 (Nasreddine et al., 2005)，用來快速篩選輕度認知損傷個案。量表包含不同向度的認知功 能：視覺空間建構 (Visuospatial constructional ability)與執行

(Executive)功能（5 分）、命名（Naming, 3 分）、記憶力（不計分）、

注意力（6 分）、語言能力（3 分）、抽象概念（Abstraction, 2 分）、

延遲記憶（Delayed recall, 5 分）與定向力（6 分）。完成整個量表的

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時間約為 10 分鐘。總分為 30 分。英文原版的測試結果顯示取得 26 分或以上為正常。MoCA 已翻譯為多國版本，台灣版由蔡佳芬及傅中 玲翻譯（可於http://www.mocatest.org/取得），但目前無台灣地區常 模和心理計量特性驗證資料。

Toglia 等人以輕微亞急性中風病人為研究對象，同時對病人施測 MMSE 與 MoCA 比較兩者與出院時動作功能的相關性。發現 MoCA 的天花板效應較 MMSE 不明顯，可篩檢出的病人比 MMSE 多（MoCA 之敏感度為 89%；MMSE 為 63%），且較 MMSE 的內在一致性為高

（MoCA 與 MMSE 之 Cronbach’s α分別為 0.78 與 0.60），與出院時 動作功能的相關性也較強（MoCA 與 MMSE 之 Pearson’s r 分別為 0.40 與 0.30）。因此，Toglia 等人認為 MoCA 比 MMSE 適合用於輕微認 知損傷的亞急性中風病人 (Toglia et al., 2011)。

4. Rotterdam Cambridge Cognitive Examination, R-CAMCOG

R-CAMCOG 為 de Koning 等人於 2000 年所發展的認知篩檢測驗。

R-CAMCOG 包含四個主要評估領域：定向力、記憶、抽象思考和知 覺，總分為 49 分，施測時間約 10 分鐘 (de Koning, Dippel, van Kooten,

& Koudstaal, 2000)。目前未有台灣翻譯版本。

2008 年 te Winkel-Witlox 等人的研究中比較社區中風病人入院時 與出院一年的 R-CAMCOG、MMSE、FIM-cog 分數，發現 R-CAMCOG 較另外兩工具適用於社區中風病人 (te Winkel-Witlox et al., 2008)。

5. Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised, ACE-R

ACE-R 發展之適用對象為社區之失智症個案，但修訂後亦可用於 偵測中風病人之認知損傷狀況。ACE-R 共分為五個次量表，分別為注 意力與定向力（18 分）、記憶力（26 分）、流利度（Fluency, 14 分）、

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語言能力（26 分）、視覺空間知覺（Visuospatial perception, 16 分），

是以 MMSE 施測之向度為基礎，增加每向度之題數，並加入語言流 利度與視覺空間知覺評估項目，總分共 100 分。每個次量表有各自的 常模可供對照，但目前對於 ACE-R 的界斷分數仍有爭議 (Mioshi, Dawson, Mitchell, Arnold, & Hodges, 2006)，且 ACE-R 目前無台灣版。

Morris 等人於 2012 年發表的研究中發現 ACE-R 用於復健病房住 院之中風病人時，診斷效度較差，敏感性、特異性、陽性預測值、陰 性預測值皆低於標準，亦低於 MMSE，顯示 ACE-R 可能不適用於復 健住院期間的中風病人 (Morris, Hacker, & Lincoln, 2012)。

6. FIM-cognition, FIM-cog

FIM-cog 為 FIM 的其中一個次量表，是常用於臨床復健之觀察型 評估工具。FIM-cog 評估內容共包含 5 個項目：表達、理解、記憶、

社交互動以及問題解決能力；每個項目的評分為 1 至 7 分，由完全依 賴至完全獨立，總分範圍為 5 至 35 分。

過去研究顯示 FIM-cog 對於輕微認知損傷較不敏感；此外，由於 FIM-cog 是屬於臨床觀察型的評估工具，臨床人員需對個案有一定程 度的了解，並須具備足夠施測與臨床經驗，才較足以判斷個案在每種 能力的程度 (te Winkel-Witlox et al., 2008; Zwecker et al., 2002)。

比較上述認知評估工具與相關研究（見表一）後，發現：

1. 多數認知評估工具缺乏用於中風病人之心理計量驗證資料。除 MMSE 和 MoCA 外，其他工具雖有被研究者應用於以中風病人 為對象之臨床研究中，但卻缺乏針對中風病人之心理計量特性驗 證，無法確定評估結果是否準確或可靠。而比較 MoCA 與 MMSE 之心理計量特性驗證資料，雖 MoCA 用於急性中風病人之診斷

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效度較 MMSE 稍佳，但 MMSE 具備良好的信度驗證資料，MoCA 則尚未有相關驗證。

2. 評估工具施測內容與中風病人常見之認知損傷不完全符合。由文 獻回顧發現，中風病人因為中風而導致之認知損傷以定向力、注 意力、記憶力、視知覺與建構力及語言能力最為常見 (Tatemichi et al., 1994; van Zandvoort et al., 2005)。上述之認知評估工具中，

LOTCA 之評估項目僅符合定向力及視知覺與建構力，其餘較偏 重於思考運轉的評估；R-CAMCOG 缺乏注意力及語言能力的評 估；FIM-cog 則是欠缺定向力、注意力與建構能力的項目。於上 述六種認知評估工具中，MMSE、MoCA 和 ACE-R 所評估的內 容符合中風病人常見之認知損傷，較適用於評估中風病人之認知 損傷。

3. 選擇評估工具需考量其臨床實用性，包括使用評估工具的成本花 費、評估時間、訓練時間與評估步驟簡單或繁複等 (Fasoli, 2007)。

於上述評估工具中，LOTCA 施測時需購買工具套組，價格昂貴，

且其評估時間最長（45 分鐘以上），此外，施測者須經過訓練方 可進行施測；而 FIM-cog 需要對病人有全面性的了解，施測者 需經過訓練且具備足夠經驗，否則較難以執行。其餘工具中，

ACE-R 之評估內容雖符合中風病人常見之認知損傷類型，然而 其用於中風病人之診斷效度較 MMSE 差，施測與計分較 MMSE 繁瑣。於上述六種評估工具中，MMSE 施測的時間最短，且評 估步驟精簡，對病人的負擔相對較小；施測與計分簡單、不需特 殊訓練課程、需準備之工具也較為簡便，對臨床評估人員負擔亦 較小。

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綜合上述結果，MMSE 是最精簡、所需的施測時間最短、評估內容符 合中風病人可能有的認知損傷類型、施測與計分簡單且具備良好的基本心 理計量特性的認知評估工具，可能是上述工具中最適合用於臨床評估中風 病人認知功能之工具。然而，除了優點之外，從過去研究亦可發現 MMSE 於使用上有些限制，於心理計量特性也尚未經完整驗證，仍需進一步研究，

因此本研究將繼續針對 MMSE 進行文獻回顧與整理。

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