第五章 結論與建議
第二節 建議
一、對未來研究之建議:
(一)研究方法:
本研究採量化研究方法，然而預立醫囑所牽涉的層面及影響因素相當 廣泛。限於人力、財力及時間，並未同時採用質性研究。為了解研究對象 對預立醫囑在認知、態度及教育需求上更詳盡的相關因子，未來可再加入 質性研究或教育介入實驗等方向發展。
(二)研究族群:
本研究之研究對象僅限於全國四所公私立大學醫學系四年級、五年級 學生，研究結果的推論範圍受到限制。將來的研究範本可進一步擴大至其
他年級或其他學系學生。另外，更可考慮針對其他族群做預立醫囑的認知、
態度之影響因子及教育需求的進一步探討；如長照機構住民、福利機構人 員等，進一步推廣預立醫囑的概念。
(三)研究問卷:
目前在國內外因尚無太多針對醫學生預立醫囑的相關研究，本研究對 於問卷的設計及量表的選擇僅能參考相關或類似族群在緩和醫療研究上所 使用的資料。本研究問卷為初次使用，未來仍需要相關研究多次測試，以 建立研究工具之信效度。在問卷設計上，可針對預立醫囑態度或教育需求 細項之內容作更詳盡的題目編排。
另外，傳統文化影響人面對生命的態度，現今許多關於預立醫囑的知識 大多為國外文獻知識的轉移，由國內所發展出的相關知識為少數。建議在 日後的問卷設計上可多加入在地文化因素影響作探討。
二、 對學校課程安排之建議:
(一) 預立醫囑教育課程制定:
預立醫囑教育內容相當多元，根據本研究之分析可以了解到有大多數 的學生認為在預立醫囑的學習是不足的。筆者建議將來在課程安排部分可 依不同年級規劃不同的教學目標與計劃。低年級課程可以配合至醫院及機 構參訪，加入對於生命的想法，如何看待死亡，認識預立醫囑內涵、法源、
現況等基本知識為主。高年級可以配合至醫院見習加入情境演練、角色扮 演等方法練習處理醫療極限(如維生器的撤除)、病情告知技巧、自我情緒 處理等為主。進入實習後，實際學習向病人解說預立醫囑內容。制定課程 時，須加以考量教材的選擇、實施方式、融入本土文化，隨時依學生背景 因素做彈性調整，為將來正式成為一線臨床工作人員做預備。
(二) 加強預立醫囑等相關議題師資培訓
末期臨終照護及安寧療護日益受重視，因此如何推廣預立醫囑也將成 為一個重要的課題。然而這些相關的教育所涵蓋的面向是相當的多元。綜 觀目前的相關醫學教育對此議題缺乏系統性的規劃，較為忽視溝通、倫理、
本土化等議題，缺乏學理與實務兼具的師資。建議透過專業訓練及辦理研 習，加強師資培訓。獲得正確的知識與教學技能，融合於教學中，以提升 學生的概念。
參考文獻
一、 中文部分
王淑貞、范聖育、章淑娟、張智容、王英偉(2013)。推動預立醫療自主計 畫之宣導—初探。安寧療護雜誌，18(2)，p129-141
方慧芬、張惠玉、林佳靜(2009)。末期病人面臨預立醫囑、生前預囑之現 況及與生命自覺之倫理議題。護理雜誌，56(1)，17-22。
呂幸蓉、翁秀霞、謝伶瑜(2011)。探討急重症護理人員參與病患末期決策 之經驗。台灣重症照護醫學，12，p175-181。
李震山（1999）。從生命權與自決權之關係論生前預囑與安寧照護之法律 問題。中正大學法學集刊，2，325-350。
林慧美、楊嘉玲、陳美妙、邱泰源、胡文郁(2011)。住院病人簽屬預立醫 囑指示的意願及接受宣導的意象。安寧療護雜誌，16(3)，p281-295。
邱泰源、胡文郁、鄧錦慧(2002)。癌末期病人之照護體系：台灣安寧和緩 和醫療文獻之回顧。台灣醫學，6(3)，p332-339。
胡文郁、邱泰源、呂碧鴻、陳慶餘、謝長堯、陳月枝(2001)。醫護人員對
「安寧緩和醫療條例」之教育需求。醫學教育，5 (1)，21-32。
胡文郁、邱泰源、陳慶餘（2004）。癌症末期真相告知指引之訂定：癌末 患者、家屬、醫師及護理人員的態度和行為意向觀點。國民健康局 92 年 科技研究發展計畫（DOH92-HP-1508）。
胡文郁、蔡甫昌、鄭安理（2007）。癌末病情告知指引。台北市：行政院 衛生署國民健康局。
胡文郁、楊嘉玲（2009）。生命末期之病情告知與預立照護計畫。護理雜 誌，56（1），23-28。
柯莉珊、胡文郁、邱泰源（2005）。提供癌末病患人工營養與水分之反思。
安寧療護，10（2），125-138。
張慧玉(2009)。探討終末病患照護中有關預立醫囑、生前預囑之現況及倫 理法律問題。臺北醫學大學護理學研究所碩士論文，台北市。
張惠雯(2011)。彰化某醫院家醫科門診病人對預立醫囑知識及態度之研究。
國立成功大學醫學院老年學研究所碩士論文，台南市。
陳慶餘、邱泰源、胡文郁、姚建安(2005)。緩和醫療照護臨床技能之醫學 教育。國科會科學教育計劃。2005/8~2008/9。
黃俊逢、周希諴、呂宗學、林宜柏、洪逸茹、袁素娟、蔡宗博（2003）。
台灣中部某醫學中心之醫師與護士對於安寧緩和醫療態度之研究。中 山醫學雜誌，14（2），215-220。
黃惠美、郭碧照、胡中傑、謝玉玲、黃曉峰（2005）。台中某社區民眾之 安寧療護知識及其影響因素。安寧療護，10（4），371-383。
黃錦鳳（2007）。加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影 響。臺北醫學大學護理學研究所碩士論文，台北市。
楊嘉玲、陳慶餘、胡文郁（2008）。醫療預立指示。安寧療護雜誌，13（1），
30-41。
詹美珠、李淑秋、胡瑞桃（2005）。加護病房護理人員對 DNR 態度及其照 顧病患相關因素探討。安寧療護，10（3），272-285
蔡秀芬、林佳靜、陳品玲、黃璉華、詹秀妹（2002）。癌症病患病情告知 現況與探討。腫瘤護理雜誌，2（1），17-27。
蔡甫昌、方震中、楊尚儒、顏瑞昇、石崇良（2008）。急診醫療倫理議題 探討。台灣醫學，12 (2)，221-130。
蔡甫昌、劉珈麟、朱怡康（2006）。醫師協助自殺與安樂死的倫理法律議 題。台灣醫學，10（5），641-651。
蔡甫昌、潘恆嘉、吳澤玫、邱泰源、黃天祥（2006）。預立醫療計畫之倫 理與法律議題。台灣醫學，10（4），517-36。
謝伶瑜(2011)。醫護人員預立醫囑知識與相關因素之探討。長庚護理，22(2)，
p153-162。
謝伶瑜、林淑英、江姿瑢(2010)。護理人員推行預立醫囑之知識、態度、
經驗與自信。護理暨健康照護研究，6(4)，p280-288。
鄒海月、王守容、何裕芬（1999）。癌症末期病患家屬對「不予急救」之 態度及其相關因素之初探。榮總護理，16（4），344-356。
盧美秀（2006）。護理倫理與法律。台北市：華杏。
蘇文浩（2006）。癌末病患的醫療倫理。哲學與文化，33（4），5-15。
顧乃平、李從業（2002）。預立指示及倫理考量。護理雜誌，49（6）
18-25。
二、英文部分
Bravo, G., Dubois, M. F.,Wagneur, B. (2008). Assessing theeffectiveness of interventions to promote advance directivesamong older adults: a systematic review and multi-level analysis.Social Science & Medicine,
67(7), 1122-1132.
Browning, A. M. (2006). Exploring advanced directives. Journal ofChristian
Nursing, 23(1), 34-39.
Catt, S., Blanchard, M., Addington-Hall, J., Zis, M., Blizard, R., &King, M.
(2005). Older adults' attitudes to death, palliativetreatment and hospice care.
Palliative Medicine, 19(5),402-410. .
Chao, C. S. (2002). Physicians’ attitudes toward DNR of terminally illcancer patients in Taiwan. Journal of Nursing Research, 3(10),161-167.
Crego,P.J., & Lipp.E.J.,(1998). Nurses knowledge of advance directives.
Amedican Journal of Critical Care. 7(3), 218-223.
Davis, B. A., Burns, J., Rezac, D., Dillard, B., Kieffner, E., Gargus, J.et al.
(2005). Family stress and advanced directives: acomparative study. Journal
of Hospice and Palliative Nursing,7(4), 219-227.
Degenholtz, H. B., Rhee, Y., & Arnold, R. M. (2004). Briefcommunication: the relationship between having a living will anddying in place. Annals of
Internal Medicine, 141(2), 113-117,I40.
Douglas, R., & Brown, H. N. (2002). Patients’ attitudes towardadvance directives. Journal of Nursing Scholarship, 34(1), 61-65.
Ersoy, N., & Gündoğmuş, Ü. N. (2003). A study of the ethical sensitivity of physicians in Turkey. Nursing Ethic,10(5),472-484.
Ersek, M., Kagawa-Singer, M., Barnes, D., Blackhall, L., & Koenig, B.A.
(1998). Multicultural considerations in the use of advancedirectives.
Oncology Nursing Forum, 25, 1683-1690.
Ewer, M.S., Kish, S. K., Martin, C. G., Price, K. J., & Feeley, T. W.(2001).
Characteristics of cardiac arrest in cancer patients as apredictor of survival after cardiopulmonary resuscitation. Cancer,92(7), 1905- 1912.
Ferrand, E., Robert, R., Ingrand, P., Lemaire, F., & French LATAREAGroup.
(2001).Withholding and withdrawal of life support inintensive-care units in France: a prospective survey. Lancet,357(9249), 9-14.
Hofmamm, J. C., Wegner, N. S., Davis, R. B., Teno, J., Connors, A. F.,Desbiens, N., et al. (1997). Patient preferencesforcommunication with physicians about end-of-life decisions.Annals of Internal Medicine, 127(1), 1-12.
Huang, C. H., Hu, W. Y., Chiu, T. Y., & Chen, C. Y. (2008). Thepracticalities of terminally ill patients signing their own DNRordersa study in Taiwan.
Journal of Medical Ethics, 34, 336-340.
Jezewski, M. A., Brown, J., Wu, Y. W., Meeker, M. A., Feng, J. Y., &Bu,
X.(2005). Oncology nurses' knowledge, attitudes, andexperiences regarding advance directives. Oncology NursingForum, 32(2), 319-327.
Keating, D. T., Nayeem, K., Gilmartin, J. J., & O’Keeffe, S. T. (2005).Advance directives for truth disclosure. Chest, 128(2),1037-1039.
Kolarik, R. C., Arnold, R. M., Fischer, G. S., & Tulsky, J. A. (2002).Objectives for advance care planning. Journal of PalliativeMedicine, 5(5), 697-704.
Liu, J. M., Lin, W. C., Chen, Y. M., Wu, H. W., Yao, N. S., Chen, L.T., &
Whang-Peng, J.(1999). The status of thedo-not-resuscitate order in Chinese clinical trial patients in acancer centre. Journal of Medical Ethics, 25, 309-314.
New York City's elderly population. Archives ofInternal Medicine, 164(22), 2421-2426.
Maxfield, C. L., Pohl, J. M., & Colling, K. (2003). AdvanceDirectives: A Guide for Patient Discussions. Nurse Practitioner,28(5), 43-47.
Nicolasora, N., Pannala, R., Mountantonakis, S., Shanmugam, B.,DeGirolamo, A., Amoateng-Adjepong, Y., et al. (2006). If asked,hospitalized patients will choose whether to receivelife-sustaining therapies. Journal of Hospital
Medicine, 1(3),161–167.
Sam, M., & Singe, P.A. (1993). Canadian outpatients and advancedirectives:
poor knowledge and little experience but positiveattitudes. Canadian
Medical Association Journal,148(9),1497-1502.
Sahm, S., Will, R., & Hommel, G. (2005). Attitudes towards andbarriers to writing advance directives amongst cancer patients,healthy controls, and medical staff. Journal of Medical Ethics,31(8), 437-440.
Scherer, Y., Jezewski, M. A., Graves, B.,Wu, Y.W., Bu, X. (2006).Advance Directives and End-of-Life Decision Making Survey ofCritical Care Nurses’
Knowledge, Attitude, and Experience.Critical Care Nurse, 26(4), 30-40.
Schiff, R., Rajkumar, C., & Bulpitt, C. (2000). View of elderly peopleon living will: Interview study. British Medical Journal, 17(320),1640-1641.
Silverman, H. J., Tuma, P., Schaeffer, M. H., & Singh, B.
(1995).Implementation of the patient self-determination act in a
hospitalsetting. An initial evaluation.Archives of Internal Medicine,155(5), 502-510.
Skrifvars, M. B., Hilden, H. M., Finne, P., Rosenberg, P. H., & Castren,M.
(2003). Prevalence of do not attempt resuscitation’ order andliving wills among patients suffering cardiac arrest in foursecondary hospital.
Resuscitation, 58, 65-71.
Thorevska, N., Tilluckdharry, L., Tickoo, S., Havasi, A., Amoateng-Adjepong, Y., & Manthous, C. A.(2005). Patients' understandingof advance directives and cardiopulmonary resuscitation. Journalof Critical Care, 20(1), 26-34.
.
附錄一、專家效度問卷
第二部份認知、經驗與態度
第二題、
□非常願意□願意□沒意見□不願意□非常不願意
4. 您認為在進入臨床前，了解更多這方面的資訊是重要的嗎？
□非常重要□重要□沒意見□不重要□非常不重要 (勾選重要者請 再回答下列問題)
5. 您認為安寧療護與預立醫囑應列為必修課程?
□是□沒意見□否
6. 您認為將來進入臨床實習時，應該將安寧療護與預立醫囑列入實習 課程
□應該□沒意見□不應該
7. 您認為這樣的醫學教育資訊適合於幾年級教授？
其他：專家們針對整份問卷的其他建議（需要增加的項目）：
感謝您的撥冗指導，敬祝平安如意
附錄二 預試問卷
第二部份認知、經驗與態度
我的預立醫囑內容會傾向：
□5 其他_____________________
第五題、
第三部分醫學教育相關議題
1. 上大學以來，課堂上有安排預立醫囑的相關課程嗎?
□有□沒有□沒印象
2 您認為現有醫學教育中可再增加以下哪部份的相關資訊？(可複選)
□1 維生器的撤除
□2 如何預立醫療委任代理人
□3 末期病人的定義
□4 預立醫囑介入的適當時機
□5 病情告知的技巧
□6 面對這類病人，自我情緒處理的技巧
□7 情境演練
□8 其他，請說明
□9 不需要
3 您認為這樣的醫學教育資訊適合於幾年級教授？(可複選)
□一年級□二年級□三年級□四年級□五年級 四、
以下問題請依程度回答 1 表示非常同意 5 表示非常不同意
1 2 3 4 5 1. 我認為目前的醫學教育在預立醫囑方面的學習是足夠的
2. 我認為在進入臨床前，了解更多預立醫囑這方面的資訊是重要的
3. 我認為預立醫囑相關的課程內容應融入必修課程?
4. 我認為”學習向病人宣導預立醫囑” 應列入臨床實習時的課程之一
感謝您的撥冗指導，敬祝平安如意
附錄三正式問卷
第二部份預立醫囑認知、經驗與態度
第二題、
□5 其他_____________________
第五題
6. 即使醫師不同意我的預立醫囑，我可以相信醫師會依照我的預立醫囑執行。
附錄四問卷專家效度名單
附錄四問卷專家效度名單