預立醫囑的內涵與定義

施予心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是人類尋求生命 再生的機會，藉由人類文明及科技產物的置入，讓生命得以延續。然而，

對末期病人施行心肺復甦術的效果是非常有限的，即使急救後獲得暫時的 存活，能存活至出院返家的機率介於0%~2%（Ewer, Kish, Martin, Price, &

Feeley, 2001; Ferrand,E., Robert, R.,Ingrand,P., 2001）。於1974年，美國的 National Conference on Standards forCPR and Emergency Cardiac Care即明確 指出：「心肺復甦術的目的在防止非預期性的突發死亡，並不適用於末期 臨終病患」。

1969 年Dr. Louis Kutner 率先提出生前預囑（living will）的概念，1976 年美國加州通過「自然死法案（Natural Death Act），認同病人擁有對維生 醫療決定的權利；1991 年，美國聯邦政府制定「病人自決法案（Patient

拒絕或接受特定治療以及「預立醫囑（或稱預立醫療指示）」的權利，其 法案確認了臨終病人對醫療決定的自主性。2000年6 月7 日，我國公佈施 行「安寧緩和醫療條例」（2002 年12 月11 日修正），條例中明文規定，

末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或不施行心肺復甦術（安寧緩和醫 療條例，2002）。

所謂「預立醫囑（advance drective）」係指個人為其未來可能失去決定 能力的情況，預先在仍具清楚意識及自主決策能力時為自身的醫療照護做 規劃。透過預立醫療計畫的過程，經由會談與溝通，釐清病人對未來的醫 療照護的意願、偏好、價值觀以及治療目標，表達個人的期望與意願並完 成口頭或書面陳述。家屬及醫護人員都能藉由此過程更加瞭解病人對醫療 照護的期望，保障病人自主與自決的權利（蔡甫昌、潘恆嘉等，2006；楊 嘉玲、陳慶餘等，2008；Maxfieldet al., 2003）。

這些預先指示或說明的文件，包含書面立妥「生前預囑」（livingwill）

與「預立醫療委任代理人」（durable power of attorney for health care;DPAHC）。

當個人生命終末期，生前預囑可以針對可能的醫療狀況，事前作出預立醫 療指示，書面文件經見證人簽署後，拷貝備份置於病人的病歷中，有立法 保障的效力。同時也可以預立醫療委任代理人，這位醫療代理人具有法律 賦予之權力，預防萬一病人昏迷或無決定能力時，此時所可能面臨的各種 複雜醫療狀況，能由指定的代理人為病人做最佳判斷與醫療決定。（李震

川，1999；顧乃平，2002；蔡甫昌、劉家麟等，2006；Maxfield et al., 2003；

Degenholtz et al, 2004；）。然而，無論預立醫療計畫的討論過程裡所提供 的醫療照護資訊有多麼詳盡，仍可能會有事先無法考慮到的突發狀況，預 立醫療委任代理人可以減少當預立醫囑內容模糊不清時，因解讀困難所產 生的爭議。此外，預立醫療委任代理人的書面文件，亦能讓代理人對於病 患的意願提出明確的說明或證明，亦能保護自己免受其他親友在病人死後 的「事後指責」（post hoc judgments）和攻擊（Kolarik et al, 2002）。

「預立醫囑」（advance directive）的簽署，得以讓個人對將來希望接 受的醫療照護方式，以書面表達，由自己決定醫囑，在保障自己的醫療意 願能獲得遵從之餘，同時也能減輕所愛的人為自己在無決定能力狀態下，

必須作出生命決策時承受沉痛的負擔，也提供醫謢人員可遵循的依據。

(盧美秀，2006)

完善的預立醫囑簽立過程:有動機的民眾，事先面對死亡相關議題，醫 療人員將治療方針告知病人或其家屬或在病人有明確意願希望被告知時，

醫療人員有義務告知病情。病患諮詢醫護人員包括疾病預後，提供醫療上 診斷結果、對病情作適當的預測和疾病末期時可能對病患執行的醫療處置，

和病患及家屬討論之後取得「同意」，建立預立醫囑及設立醫療委任代理 人，始能完成符合病患生命意義及價值的預立醫囑。

安寧緩和醫療照護亦是預立醫囑中不可或缺的部分，但由於認知不清或是

舊有的刻板印象，導致安寧緩和醫療照護在臨床實 務 上，一直無法徹底落 實其核心價值。因此在討論預立醫囑的內涵時，實則應當對安寧療護的現 況要有所了解。在安寧緩和醫療照護上的相關研究發現，醫學教育強調學 生應具備有「知識、態度及臨床技能」三個面向的末期照顧能力(陳慶餘、

邱泰源、姚建安，2005)。有關「知識」部分，以開課講授方式進行，已落 實了極大部分，但在「態度」與「臨床技能」部分，實習顯得非常重要，

方能將安寧緩和臨床照護的核心價值「關懷照護（Caring）」落實於臨床實 務中，真正提升末期病人的照護品質。整理台灣安寧緩和醫療文獻回顧(邱 泰源、胡文郁、鄧錦慧，2002)中結論: 建議國內未來安寧緩和醫療工作推 展及研究重點為：1.持續推展死亡教育及宣導安寧緩和醫療理念。2.持續 探討本土化追求善終之道。3.適切引進信仰力量於安寧緩和醫療工作。4.

建立臨床工作倫理困境指引。5.建立癌痛及常見症狀照護指引。6.發展國 內癌末生活品質評量工具及臨床應用。7.增強心理調適及落實哀傷輔導。

8. 提昇社區醫療人員的癌末照顧能力與資源整合。9. 發掘與建立癌末照 護人才資料庫與照護團隊合作模式。10.進行成本效益分析須包括生活品質 與家庭社會成本。11.爭取合理健保給付。12. 普遍施行服務品質稽核工具。

13.安寧緩和醫療納入醫學教育必修課程。14.生命教育納入國中小學正式 課程。依據以上之結論，亦可作為將來推動預立醫囑的研究及參考方向。