研究動機與重要性

本章共分四節。第一節為研究動機與重要性。第二節為研究目的。第 三節為研究問題與假設。第四節為名詞界定。

第一節研究動機與重要性

台灣於2010年，65歲以上人口佔總人口比例已達10.7％。依據行政院經濟 建設委員會人口推估，2017年台灣邁入高齡社會，高齡者所佔比例由7%增 加一倍至14%時間僅需24年。因此國人所謂的「壽終正寢」或是歐美國家所 指的Good Death(好死)，成為一個重要的議題:都指出『善終』是每個人期 待的死亡境界。我國於2000年6月7日由總統公佈施行「安寧緩和醫療條例」， 成為亞洲第一個「自然死」立法的國家，健保署將癌症安寧居家與安寧住 院納入試辦之後更往前進一步。末期病患對象自2009年9月起新增成八大類，

給予慢性疾病末期的病人能有選擇安寧療護的機會。八大類重症末期，如 失智症末期、嚴重腦傷末期、肝疾病末期、慢性肺阻塞疾病末期、心衰竭 末期、腎衰竭末期等等。該條例的制定是為了尊重不可治癒末期病人之醫 療意願及保障其權益，同時協助醫療人員在面對末期病人的臨終照顧時，

有可遵循的醫療照護法則。但台灣簽署選擇安寧緩和醫療暨不施行心肺復 甦術（Do-Not-Resuscitate order,DNR）與國外相比，均在病情較嚴重且 接近臨終者時(黃惠美，2005；Huang, 2008)。在國外藉由預立醫囑（Advance

directive）的簽署，讓患者在自己無法親身參與或無能力決定治療方式時 可使家屬及醫護人員有依循的依據。預立醫囑是病患諮詢醫護人員、家庭 成員及其餘重要人等之意見，對自己將來可能將接受之醫療照護方式預作 決定（楊嘉玲, 2008 ;AdvancedDirectives Seminar Group, 1992）。跟

「預立醫囑」相關的名稱有living will，advance care planning 及醫療 委任代理人（durable power of attorney for healthcare）。

依據「安寧緩和醫療條例」規定，有關於選擇安寧緩和醫療意願書與不施 行心肺復甦術的執行，應該是在病人已得到充分的病情告知之下，依據自 己的意願，由「本人」簽署「意願書」，以表達其選擇安寧緩和醫療與臨 終時不施行心肺復甦術之意願(胡文郁、楊嘉玲，2009)。但在臨床實務中，

進行治療目標與照護方式的討論時，卻少見主動將病人納入，經常是由家 屬代理決定，或常見雖然病人意識清楚，但家屬認為沒有必要告知病情，

在未徵詢病人的意願下，自行代為簽署「意願書」；或未確認病人意願下，

家屬為病人決定不施行心肺復甦術，自行簽署「不施行心肺復甦術同意書」。 不僅不符合程序，最終皆未能確認是否其為符合病人自身所期望接受的末 期醫療照護方式。(蔡甫昌、潘恆嘉、黃天祥，2006)

2004年健保安寧住院或安寧居家療護服務癌症病人約5,700名，約佔當年癌 症死亡人數16％，遠低於澳洲68.2％、美國25%、加拿大22％等。從台灣大 學附設醫院回溯性調查研究發現，轉入加護病房到簽署DNR約經11-13天，

從DNR簽署到病患死亡時間僅剩2.0-3.5天(胡文郁、楊嘉玲，2009)。不施 行心肺復甦術多數為醫療團隊與家屬共謀下完成，病患本人參與決策過程 比例偏低。在觀察護理之家住民有簽署不施行心肺復甦術的比例約20% ， 其中九成是由家屬代為簽署（Liu, 1999; Huang, 2008）。即使是具行為 能力、意識清楚的癌症患者，病患本人簽署DNR佔17.9％，其餘82.1%是由 家屬代為簽署(蔡秀芬、林佳靜、詹秀妹，2002；Huang, 2008)。

行政院衛生福利部2013年5月15日公告五種表單，「不施行心肺復甦術同意 書」、「不施行維生醫療同意書」、「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇 意願書」、「醫療委任代理人委任書」及「撤回預立安寧緩和醫療暨維生 醫療抉擇意願聲明書」。除「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生 醫療同意書」，其餘三種具有「預立醫囑」效力。與國外不同的是，並沒 有討論關於維生系統及人工方式給予食物、水分或抗生素的使用與否(柯莉 珊、胡文郁，2005)。目前台灣安寧照顧協會協助民眾申辦「預立選擇安寧 緩和醫療意願註記健保IC卡」，自2006年7月截至2011年2月為止,，送件至 衛生福利部轉健保署登錄註記的人數有:60232人；完成健保IC卡登錄註記 手續的民眾人數有: 59322人。5年的努力，預立醫囑的人數仍舊無法有大 突破，更不用說真正對於末期病人及家屬的助益。以致大大減少真正善終 的機會。在對於民眾推廣預立醫囑觀念之際，於第一線臨床照護病患及家 屬的醫護人員觀念的推廣也很重要。我們發現對於醫護人員的教育及研究

已有不少，但此一觀念在醫護人員或醫院中的真正普及仍有待加強(黃俊逢、

周希諴、呂宗學等，2003)。有鑑於這十幾年來在安寧療護及預立醫囑上有 更多的更新，醫學生是即將接手的一線臨床人員，因此本研究探討進入臨 床前的醫學生對於預立醫囑的經驗、認知與態度及預立醫囑的教育需求。

以期在推廣預立醫囑及安寧療護上更能有所益。