第五章、 結論與建議
5.2 建議與改善
專家則認為草擬中的許多內容和項目仍需要做細節上之修改,因此在四大構 面中「表格/報告內容」分數較低,例如語意以及文字之說法需要微調,或是調 查項目以及內容並不符合法律依據,而「安全考量」以及「國際接軌」分數則相 對較高,一般來說,安全考量一定是在製作行車事故報告草擬中最先需要思考的 構面,當擬出一份行車事故報告時,就是為了藉由報告本身,來得知發生鐵路事 故後續處理有何處需要改善,才能避免事故遺憾再度發生,期望能夠保障搭乘鐵 路運輸人民之安全;至於國際接軌,參考其他國家鐵路事故表,進行比較,並將 國外有助於我國行車事故調查之項目納入我國調查內,但各國有關鐵路法所規定
的調查項目以及種類仍舊有許多差異,而且我國四大鐵路運輸單位對於事故種類 之依據也不同,如此,要將四個單位之事故列在同個事故表格中是有困難且窒礙 難行的,但藉由以上十五位專家之意見與想法,確實能夠讓本研究更深入地去探 討如何製作一份優良的行車事故報告。
附錄一、台鐵行車事故報告書
(鐵路機構名稱) 行車事故報告書
一、發生時間: 年 月 日(星期 ) 時 分 二、天候:
三、發生地點:
四、事故種類:
五、事故摘要:
六、處置過程
時間 說明
七、事故影響情形:
(一)人員傷亡情形:
(二)設備受損情形:
(三)運轉影響情形:
八、事故現場環境:
(一)路線坡度:
(二)曲線半徑:
(三)路段型態:
□
高架、□
隧道、□
平面、□
地下、□
其他:(四)周邊環境:鄰近或位於
□
平交道、□
車站、□
道路或便道、□
民宅、□
河川、
□
隧道、□
橋梁、□
邊坡、□
逃生出口、□
其他:(五)鐵路設施設備及圍籬之設置:圍籬(
□
有、□
無),監視設備(□
有、□
無),□
其他:(六)其他:
九、調查事實(第(四)至(九)項倘與當次事故無關得予免填):
(一)列車運行計畫及運轉情形:
(二)車速與速限:事發路段速限 公里/時,事發車速 公里/時。
(三)關係者之職務、資歷、操作情形及訪談紀錄:
(四)現場作業規定與落實情形:
(五)事故設施設備或車輛之型式、功能運作、檢修養護及後續檢測情形:
(六)現場相關量測:
(七)天然災害偵測資訊:
(八)民眾或旅客行為說明:
(九)其他:
十、原因分析:
十一、檢討改進事項:
十二、附件:
(一)事故地點地理位置圖
(二)路線軌道配置圖
(三)事故現場照片
(四)其他:
填寫說明
七、事故影響情
圖、路線軌道配置圖、事故所涉現場周邊環境、設施設備相 關照片等,並依當次事故狀態狀況,於圖中加註相關資料,
如軌道或道岔編號、列車運行方向、東西南北方位等。
2.鐵路機構得為佐證第九項調查事實所列內容或視需要補充 其他資料,如規章程序、設備檢修或量測記錄、車載或號誌 系統運轉操作紀錄、監視系統畫面等。
附錄二、美國事故調查表格
動 程 物
運
104.有車輛補助燈? 105.有操作補助燈?
106.頭燈照明? 107.有車輛警報器響起?
附錄三、高鐵行車事故調查三大步驟
一、訪談
台灣高速鐵路股份有限公司事件/事故訪談紀錄表
訪談編號:20yy-mm-dd-unit-01 Interview ref. no.
訪談事由:
Interview Subject
訪談日期/時間 Interview Date/Time 訪談地點 Interview Location
項目 Items 訪談人 Interviewer 被訪談人 Interviewee 姓名 Name
單位 Unit 職稱 Position 人事編號 Employee No.
聯絡電話 Telephone No.
說明:訪談目的在於協助發現真實與重建情境,並據以提出改進方案。
(The purpose of the interview is to discover the facts for reconstruction and improvement.)
陳述資訊(Statement):
說明:上述資訊為竭盡所知之真實與正確。(The above statement is true and correct to the best of knowledge.)
被訪談人意見(Interviewee’s Comments):
二、初期報告:
事件/事故編號:20yy-mm-dd-unit-01 Incident/Accident report reference No.:
事 件 / 事 Train Delay?
報 告 人
相 關 廠 商 聯 絡 人 Contact company
if involved 處 置 過 程 / 程 序
Sequence of Events
事件/事故初期報告(續頁)
簽章 Signed/chopped by:
分處主管 (視需要)
Sub Division Head (if necessary)
部主管 (視需要)
Department Head (if necessary)
單位主管 Unit Head
填表人 Prepared by
三、調查報告
事件/事故調查報告
Incident/Accident Investigation Report 編號 No.:20yy-mm-dd-Unit-0001 請於此輸入事件/事故調查報告之名稱
Please enter the title of the incident/accident investigation report
核 決 主 管 Approval Supervisor(s)
單 位 主 管 Supervisor(s)
承辦人 Originator(s)
請於此處填寫事件/事故名稱 一、 摘要
時間 年 月 日 (星期 ) 時 分 天候 地點
事件/事故類別
【請選擇最適當種類】01 人員受傷、02 車站設備/設施、03 違法違紀事 件、04 高鐵列車設備、05 維修工程車、06 號誌通訊設備、07 電力設施、
08 軌道設施、09 土木設施、10 基地與總機場設備、11 自然事件、12 列 車運行障礙、13 承包商事件、14 營運異常、15 虛驚事件、16 行車事故、
17 其他。
事件/事故摘要 報告單位 Report Unit
編號 Ref. No.
提送日期 Submit Date Unit name (1) 20yy-mm-dd-Unit-01 20yy/mm/dd Unit name (2) 20yy-mm-dd-Unit-01 20yy/mm/dd
一、事件/事故調查及原因分析 二、人員傷亡情形
三、財產損害情形
四、內部檢討與改進事項 五、相關參考資料
附錄四、台北捷運事故調查報告書
事故等級: □ 線行車事故調查報告
一、摘要
(一)時間: 年 月 日 星期 時 分 (二)天氣:
(三)事故地點 (四)事故類型:
(五)最大延誤車次/時間:
營運影響區段/中段時間:
單線雙向影響區段/運轉時間:
延誤五分鐘以上之各列車車次/延誤時間:
(六)事故摘要與防止異常再發生措施: □可控原因 □不可控原 因
1、事故摘要:
(1)事故處理過程摘要:
(2)事故原因分析摘要:
2、防止異常再發生措施:
二、事故現場狀況
五、損失評估 (1)票務損失
(2)設備設施損失
(3)受旅客影響總耽擱時間
六、列車服務應變措施
附錄五、專家問卷調查
事故表格/報告之問卷調查
親愛的受訪者您好:
我們是逢甲大學運輸科技與管理學系之專題生,感謝您花幾分鐘的時間填答 此問卷。有鑒於鐵路事故調查是為了解事故發生的真相,並從已經發生的事故或 虛驚事件中學習並且做改善,避免在未來相同或類似的意外再次發生。而調查報 告中表格之格式則是相當重要的部分,希望能夠在之後檢討和分析時,能清楚地 找出主要的問題點在哪裡,作為我國鐵路改善的依據。本卷的主要目的是想了解 您對本研究意見與看法,所以想耽誤您一些時間請教您一些問題,也希望您能點 出我們不足的部分,您所填答的所有內容僅作為政策評估及學術研究參考,絶不 對外公開個人隱私資料,敬請放心。
逢甲大學 運管系:
葉洺瑋 孫敏城 李芷瑩 楊弈倩 指導教授:葉名山 教授 敬上 聯絡方式:(04)2451-7250 轉 4690 以下為您的基本資料:
專家問卷之基本資料
第一部分:基本資料(選擇一格打√)
1. 性別:□男 □女 2. 年齡:
□20~29 歲 □30~39 歲 □40~49 歲
□50~59 歲 □60 歲以上 3. 工作的單位為:
□台鐵局 □高鐵局 □台灣高鐵公司 □台北捷運公司 4. 目前職務:……….
5. 工作年資:
研究草擬事故表格/報告重要性調查
專家建議
1、我們設計出的新表格是否有需要新增或刪除的項目?
2、我們設計出的新表格有可行性嗎?原因為何?
3、其他建議與想法
參考文獻
脫軌調查報告 10 APTA RP-M-010-98 推薦看法。
行車事故報告書格式及填寫說明修正草案。
行車保安委員會行車要點。
【1】 維基百科,自由的百科全書-2015 年費城火車出軌事故
【2】 維基百科,自由的百科全書-美國鐵路事故調查組織(NTSB)
【3】 維基百科,自由的百科全書-英國鐵路事故調查組織(RAIB)
【4】 維基百科,自由的百科全書-日本鐵路事故調查組織(JTSB)
【5】 台鐵軌道事故調查格式與資料庫之建置-葉名山 張恭文
【6】 JTSB 運輸安全委員會-日本重大鐵路事故
【7】 台鐵軌道事故調查格式與資料庫之建置-葉名山 張恭文
【8】 參加美國運輸安全委員會鐵道事故調查訓練報告書-林沛達
【10】國務院法制辦公室-鐵路交通事故處理法則
【11】國家安全生產監督管理總局-甬溫線特別重大鐵路事故調查報告
【12】NTSB 英國鐵路調查小組-鐵路事故調查報告書