影響助眠藥物使用型態變異性之可能因素

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眠藥物使用型態，而探討哪些變項會影響或可以預測安眠藥物者的用藥行為與 心理因素亦是本研究目的，因此，本研究將於下一節回顧影響助眠藥物使用行 為與用藥相關心理因素之變異型態的可能影響因子。

第三節 影響助眠藥物使用型態變異性之可能因素 一、影響安眠藥物使用行為與用藥心態變異之可能因素

回顧過往探討助眠藥物使用的文章會發現，因為每篇文章對於安眠藥物使 用的界定、受試者收案標準、以及研究方法有差異，以至於難以對影響助眠藥 物使用與用藥心態變異的相關因素，做系統性且有信度的統整。Zandstra 所帶 領的研究團隊亦於文獻中提出，目前安眠藥物研究在收案標準、名詞定義與研 究目的都不同，故難以回顧安眠藥使用者之特性與盛行率（Zandstra et al, 2002)。雖然過往研究方法較無標準化，但本研究仍試圖整理相關研究並製成表 格以供對照（見表 2-1）。

早期研究曾將個案分為安眠藥依賴組（使用安眠藥超過六個禮拜以上）以 及未依賴組，其結果發現依賴組報告較多失眠困擾，且在「曾使用過助眠藥 物」、「共病身心疾病」的人數比例較多、於人格困擾量表（personal disturbance score）填答分數較高。另外在年齡、性別、婚姻、社經地位等人口學變項上，

兩組並無顯著差異，但研究中提到，若個案同時符合男性以及年齡小於 45 歲，

便會是安眠藥長期使用的危險族群（Clift, 1972）（表 2-1 可供對照）。不過也有 研究顯示，離婚、低教育程度、共病精神疾病、慢性病與長期使用 BZDs 藥物 有關（Jorm, Grayson, Creasey, Waite, & Broe, 2000;Zandstra et al., 2004）。

Asplund 發表於 2000 年的研究則指出女性、自評身心狀況較差與年長者長期連 續服用助眠藥物有顯著相關，並強調有別於一般認知，長期使用安眠藥物與個 案的身體健康（somatic health）相關強度高於心理健康。Morin 在 2004 年的研 究表示年齡、失眠嚴重度、憂鬱症狀以及焦慮特質及症狀，與使用 BZDs 藥物

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治療失眠有關。而個案的失眠初始年齡、較高頻率使用 BZDs 藥物以及較高的 焦慮程度，則可以預測個案會長期使用 BZDs 藥物（Morin, Bélanger, & Bernier,

2004）。Morin 研究團隊於 2006 年又發表另一篇相關研究，其指出個案的使用

劑量、年齡、性別、與是否有精神疾病與安眠藥物依賴有相關（Morin et al., 2006）。加拿大的研究結果表示女性、年長者、低收入、低教育水準與安眠藥與 安眠藥物使用頻率較高有相關（Kassam1 & Patten, 2006）。不過亦有研究指出女 性與安眠藥的長期使用僅有些微，或沒有顯著相關（Isacson, 1997; Jorm et al.,

2000; Neutel, 2005）。還有其他研究結果顯示失眠、健康狀況不佳、生心理疾病

患者為長期服用助眠藥物的危險因子（Omvik et al., 2010）。台灣健保資料庫分 析資料結果反應年長者與共病生心疾病者，容易長期服用助眠藥物，但相較於 女性，男性反而更容易成為長期服用者（Fang et al., 2009）。綜合上述，過去探 討影響助眠藥物使用的研究多著重在人口學變項，以及共病生、心理疾患的因 素上。整體而言，目前相關研究顯示，除共病生心理疾患以及失眠個案較容易 長期服用助眠藥物外，在其他的人口學變項上的研究結果仍較並不一致。

除了上述以探討人口學變項為主的安眠藥物使用相關研究外，O’Connor 等 人在安眠藥物的減藥研究中，試圖將心理因素對用藥的影響納入，此團隊以高 神經質、高負向生活事件、低生活品質、低教育水準，為個體壓力知覺程度較 高的危險因子當作理論基礎，推論上述因子可能會導致安眠藥使用者在減藥過 程中，較難克服戒斷症狀以致容易復發，故將焦慮、神經質、社會支持度、心 理脆弱特質、自我效能等心理相關變項納入的減藥是否成功的預測因子。結果 發現，減藥失敗的個案有較高的神經質傾向、生活品質較低、自我效能較低。

而原本減藥成功但於三個月內又再次服用的人，相較於成功停藥組，其因焦慮 狀態所產生的退縮行為比較高、初始服用劑量也比較高（O'Connor et al., 1999;

O'Connor et al., 2004）。

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Zandstra et al(2004) 共病精神疾病、年齡 較高、低教育程度、

Asplund,(2000) 性別(女性)、自評身

心狀況較差

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Kassam &

Patten(2006).

Isacson(1997). 藥物使用頻率、年

紀、藥物來源

Isacson(1997). 年紀、同時使用鎮靜

劑與助眠藥物、有多

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Fang et al(2009)

Fang et al(2009)

性別(男性)、年紀、

保險類別(military, cadets, veteran 榮 民)、合併的生理疾

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Personality Questionnaire，簡稱 TPQ），此問卷假設人格分成尋求刺激（novelty seeking）、逃避傷害（harm avoidance）、酬賞依賴（reward dependence）。研究 發現，失眠嚴重度與逃避傷害呈現正相關與刺激尋求與酬賞依賴呈現負相關

（An & Chung, 2012）。而迴避傷害傾向亦與與較嚴重 BZD 戒斷症狀有正相關

（Schweizer, Rickels, De Martinis, Case, & Garcia-Espana, 1998）。在其他安眠藥 使用者特質的相關研究，因所選用評估工具與招募的受試者族群不同，使結果 不一致也並未相互支持，但普遍而言安眠藥物使用者之神經質分數皆有較高的 傾向（Nicholas & Hammond., 1992; Nordfjæ rn, Bjerkeset, Moylan, Berk, & Gråwe, 2013）。

綜合上述，人口學變項、失眠嚴重度、情緒、壓力知覺程度以及人格特質 都可能會影響其用藥型態。故若能找出預測用藥型態的因子，便有機會釐清助 眠藥物長期使用或依賴的危險因子，可於個案因失眠而前來求診之際，避免給 於助眠藥物，改以非藥物的治療方式取代。

不過，目前探討安眠藥物使用之影響因子的研究結果仍不一致，可能是過 去研究僅將所有安眠藥使用者，簡化為長期或非長期、依賴與非依賴，抑或是 成功停藥組以及失敗組，而這樣簡略的分類方法並未能涵蓋安眠藥物使用者之 用藥型態與心態的變異性，也可能會錯失安眠藥物使用者間的細微差異。然 而，目前仍無較切確的理論可以加以解釋與說明安眠藥物使用的變異性，故安 眠藥使用者的心理機轉值得更細緻的探究與分析，且找出預測不同用藥型態的 影響因子也有其重要性。

在較初探與開創性的研究過程中，本研究希望較全面的納入可能影響用藥 型態的變項作為預測因子。而助眠藥物的使用型態常與個案的失眠病程有關，

若個案只是短暫經歷失眠，通常不會服用助眠藥物或僅於短時間內服用助眠藥 物。然而，當個案演變成慢性失眠，便可能常在是否藥以服用助眠藥物來改善 睡眠的想法中掙扎，此外，研究也發現長時間服用助眠藥物的個案，仍有不少 比例持續有失眠困擾(Krakow, Ulibarri, & Romero, 2010)。因此，探討影響安眠

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藥物使用型態之可能影響因子時，必須考量個案的睡眠狀況與失眠病程，故本 研究將簡短回顧與助眠藥物較相近的失眠相關研究以及 Spielman 等人（1987）

提出可以解釋失眠病程發展的 3P 模式。幫助本研究更廣泛的納入會影響助眠藥 物使用型態的相關因子。

二、失眠病程的發展理論與相關研究

Spielmen 從失眠病程的發展角度切入，主張失眠成因不應僅單看促發失眠 的事件，而須考量失眠個案在失眠前的睡眠脆弱特性，以及導致失眠慢性化的 原因，故將影響失眠的因素依病程區分成：前置因子(predisposing factor)、誘發 因子(precipitating factor)及持續因子(perpetuating factor)三個層面，進而提出失眠 3P 模式（如圖 2-3），(Spielman, Caruso, & Glovinsky, 1987; Spielman, 1986)，此 模式目前在臨床上，被廣泛地應用失眠個案的病理概念化，以下將就 3p 因子以 及相關失眠研究做介紹。

（一）前置因子（predisposing factor）

前置因子指的是個案在失眠初發之前，便穩定存在的個人特質或社會因 子，而使個案較容易產生失眠。例如：共病精神疾病、社經地位較低、輪班工 作者、情緒調節能力較差等（Bastien, Vallières, Morin, 2004; Vahtera et al., 2007;

Vander, Ruiter, Lichstein, 2008）。擁有前置因子不一定會導致失眠，但有較高的 睡眠脆弱特質，而使個案睡眠容易受影響。

（二）促發因子（precipitating factor）

促發因子指的是促使個案失眠發生的誘發因素，而知覺壓力較高、經歷重 大壓力事件（如：離婚、喪失親人、工作）等都為失眠患者常見的促發因子

（Healey et al., 1981），讓個案產生暫時性失眠。

（三）持續因子（perpetuating factor）

持續因子指的是導致暫時性失眠演變為慢性失眠的因素，例如：對失眠的 不良信念（Morin, 1993; Carney & Edinger, 2006）、不當的因應行為（Harvey,

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2002）以及過度的生理激發狀態（Bonnet & Arand, 1995, 1996, 1997）。舉例來 說，當失眠患者對睡眠有不切實際的期待時，容易從事保護睡眠的安全行為

（認定睡滿八小時精神才會好，所以提早就寢），但自己的睡眠狀態卻不如預期 時（提早躺床反而睡不著），這些失功能信念（睡不著，明天精神一定會很糟）

同時會反過來提升個案在情緒、認知與生理的激發程度（焦慮、擔心），造成入 睡困難，反而形成失眠個案的惡性循環，以上情形，常讓個案在壓力事件已經 消除後，仍持續有失眠困擾。

圖 2-3 Spielmen 的失眠 3P 模式

（改寫自 Spielman, Caruso, Glovinsky., 1987；引自林晏瑄, 2011）

總體來說，個案擁有易產生失眠的前置因子並不必然會產生失眠，若個案 經歷重大壓力事件，此狀態可能為個案失眠之促發因子，讓個案的睡眠困擾超 過閾值，導致急性失眠。然而，有些人在壓力緩解之後，睡眠便慢慢地回復，

但另有部分失眠個案在短期失眠時，為了因應睡眠困擾而產生安全行為，或對 睡眠產生不適應想法(維持因子)，導致生理過度激發，而持續失眠。

綜合上述，個案的睡眠脆弱特質、對睡眠的不良信念、睡前激發程度都可 能會影響失眠的歷程。而安眠藥使用型態常與個案的失眠病程有關，此外，助 眠藥物的原理正是抑制個案的中樞神經的邊緣系統，以及皮質興奮作用，以達 到鎮靜、安眠，降地個體睡眠激發程度的作用，故前述因子可能會影響安眠藥

綜合上述，個案的睡眠脆弱特質、對睡眠的不良信念、睡前激發程度都可 能會影響失眠的歷程。而安眠藥使用型態常與個案的失眠病程有關，此外，助 眠藥物的原理正是抑制個案的中樞神經的邊緣系統，以及皮質興奮作用，以達 到鎮靜、安眠，降地個體睡眠激發程度的作用，故前述因子可能會影響安眠藥