安眠藥使用型態與其影響因子 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學系研究所碩士學位論文. 安眠藥使用型態與其影響因子政治. 大. 立hypnotic use and influencing factors The Patterns of ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 指導教授：楊建銘研究生：陳裕婷. i n U. v. 博士撰. 中華民國一○四年六月.

(2) 摘要研究目的：失眠影響國人身心健康甚多，藥物取向治療為當代最廣泛的失眠治療方式。研究顯示許多失眠患者，可藉由短期服用助眠藥物改善失眠，避免個體失眠慢性化，且於停藥後未有任何藥物副作用困擾。然而，臨床上仍觀察到不少個案，對助眠藥物產生依賴，需長期服用助眠藥物，此舉不僅造成醫療資源之浪費，其安全性與有效性仍受爭議。而心理因素在藥物依賴扮演重要的角色，同樣是長期服用助眠藥物，不同的助眠藥物使用者卻可能存有相異的用藥心態，因此助眠藥物使用者的用藥行為以及用藥相關心態，可能會組合成不同. 政治大解助眠藥物使用現象。故本研究旨在用量化方法探討助眠藥物使用型態之差立. 的用藥型態，而探討助眠藥物之不同使用型態與其心理機轉，有助於進一步瞭. ‧ 國. 學. 異，試圖將不同的助眠藥物使用型態進行分群，並提出可能影響助眠藥物使用型態的相關因子。. ‧. 研究方法與結果：本研究招募了 272 名曾經或目前正在服用助眠藥物的使用者. sit. y. Nat. 填寫研究問卷，透過對兩個外顯用藥行為變項（用藥總時間、用藥頻率）與六. al. er. io. 個用藥相關心理變項（對助眠藥物的渴求程度、對助眠藥物的正、負向態度、. v. n. 主觀規範、以及促進、抑制之知覺控制）的集群分析，我們將助眠藥物使用型. Ch. engchi. i n U. 態分為「慣性使用」、「矛盾依賴」、「控制使用」以及「輔助使用」四種型態。在外顯用藥行為方面，「慣性使用」集群與「矛盾依賴」集群皆展現較長的用藥時間與高頻率的使用，「控制使用」群集與「輔助使用」群集則展現較短的用藥時間與低頻率的使用。然而，四組群集皆展現其獨特的心理特徵。「慣性使用」群集對助眠藥物的渴求程度最強，正向態度比負向態度高，主觀認為重要他人支持自己服用助眠藥物，傾向持續服用助眠藥物；「矛盾依賴」群集呈現對助眠藥物正向與負向態度皆高的矛盾狀態，且主觀認為自己無法控制藥物之使用；「控制使用」群集雖也對助眠藥物出現正向、負向態度皆高的表現，但其可對藥物使用進行控制；「輔助使用」群集的個案對於助眠藥物的負向態度高於正向. I.

(3) 態度，藥物渴求程度低，且傾向避免使用助眠藥物。多項式邏輯斯回歸的分析結果則進一步顯示年齡較大、失功能睡眠信念問卷分數較高的個案，較容易落入「慣性使用」組；被診斷過情緒疾患、失眠時間較長、睡前激發程度問卷分數較高的個案，較容易落入「矛盾依賴」組；受教育年限較高的個案，較傾向落入「控制使用」組；最後，年紀較輕、失功能睡眠信念問卷分數較低的個案，則容易落入「輔助使用」組。結論：本研究結果顯示相似的用藥行為仍有相異的用藥相關心理狀態，且部分心理相關變項可能會影響助眠藥物之使用型態，故推測用藥心理與助眠藥物使. 治政大解助眠藥物使用之心理機轉，亦能將其運用於協助不同類型的安眠藥物使用者立用者的特質扮演影響用藥型態的重要因素。此結果可提供臨床工作者，初步了. 擬訂減藥處遇。. ‧ 國. 學 ‧. 關鍵字：安眠藥物、用藥心理因素、集群分析. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. II. i n U. v.

(4) Abstract Purpose：Insomnia has great impact on people's health in Taiwan. Pharmacological approaches are the most commonly used treatment for insomnia. Although short-term hypnotic use could improve sleep, however some patients use hypnotics for a prolonged period of time and have difficulty to discontinue using them. This would lead to great cost of the individuals and societies. Psychological factors have been found to play an essential role in the long-term use of other substances. Clinical observation also showed that there were individual differences in the psychological. 政治大 possible to use hypnotic-related 立 behaviors and psychological factors to categorize. aspects of medication use in spite of similar medication use behaviors. Therefore, it is. ‧ 國. 學. hypnotic users in order to further the understanding the mechanism underlying chronic hypnotic use. The purpose of this research is to identify hypnotic use patterns. ‧. by exploratory quantitative method and the characteristics associated with different. sit. y. Nat. hypnotic usage patterns.. n. al. er. io. Methods and Results: 272 previous or current hypnotic users were recruited to. i n U. v. complete a package of questionnaires. Through cluster analysis with two explicit. Ch. engchi. medication behavior variables (total duration of hypnotic use, frequency of hypnotic use) and six hypnotic-related psychological variables (craving for hypnotic, positive and negative attitudes towards hypnotic, subjective norm, facilitating and inhibiting perceived behavioral control), four hypnotic usage patterns were identified, which were “habitual use”, “paradoxical dependence”, “controlling use”, and “supplementary use”. In terms of explicit medication behaviors, “habitual use” and “paradoxical dependence” clusters both show longer time and higher frequency of hypnotic use. On the other hand, “controlling use” and “supplementary use” clusters showed similar medication use behaviors with shorter duration and lower frequency. III.

(5) of hypnotic use. In addition, the four clusters exhibited different psychological profiles. Users in “habitual use” cluster have strongest craving for hypnotic, higher positive than negative attitude toward hypnotic use, and believe that significant others support their medication behavior. Users in “paradoxical dependence” cluster showed paradoxical attitude toward hypnotics, and reported less control over their hypnotic use. Users in “controlling use” cluster also had paradoxical attitude toward hypnotic, but their craving level of hypnotic was lower than users in “paradoxical dependence” cluster. In addition, users in “controlling use” cluster feel they can control their. 政治大 negative attitude toward hypnotic, and tend to avoid taking hypnotic when possible. 立 hypnotic use. Users in “supplementary use” cluster had lowest craving level, higher. Multiple logistic regression further showed that (1) people with older age or higher. ‧ 國. 學. score on the Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale (DBAS) tend to. ‧. classified into “habitual use” cluster; (2) people with mental disorder diagnosis, long. sit. y. Nat. history of insomnia, or higher score in Pre-Sleep Arousal Scale (PSAS) tend to be. io. er. classified into the "paradoxical dependence " cluster; (3) patient with more years of education more likely fall into “controlling use” cluster, finally, (4) the hypnotic users. al. n. v i n who are younger or lower scoreC in DBAS are easier classified h e n g c h i U into the “supplementary use ” cluster.. Conclusions：The results of the current study indicates that similar medication behavior could have different hypnotic-related psychological status. Therefore, psychological factors are needed to be assessed in order to understand the process of long-term hypnotic use. The results provides a further understanding of the psychological mechanisms of hypnotic use, and also help clinician in related-field to develop insomnia treatment plan or hypnotic discontinuation program based on insomniacs’ characteristics and their psychological variable toward hypnotic use. Key words: hypnotics, hypnotic-related psychological factors, cluster analysis IV.

(6) 目次第一章緒論第一節. 研究動機………………………………………………………1. 第二章文獻回顧. 第三章. 第一節. 安眠藥物治療效用與其影響…………………………………5. 第二節. 安眠藥物使用行為與相關心理因素之變異性………………9. 第三節. 影響助眠藥物使用型態變異性之可能因素…………………21. 第四節. 研究問題與假設………………………………………………29. 研究方法. 立. 研究對象………………………………………………………30. 學. ‧ 國. 第一節. 政治大. 第三節. 測量工具………………………………………………………31. 第四節. 統計分析與預期結果…………………………………………38. y er. 參與者之人口背景學資料與特性……………………………39. al. v i n 不同助眠藥物使用型態之模型建立………………………....40 Ch engchi U n. 第三節. io. 第二節. sit. 研究結果第一節. 第五章. ‧. 研究程序………………………………………………………31. Nat. 第四章. 第二節. 影響不同助眠藥物使用型態之預測因子……………………49. 綜合討論第一節. 助眠藥物使用型態概述與探討………………………………58. 第二節. 助眠藥物使用者的認知變項與渴求程度表現………………61. 第三節. 影響助眠藥物使用型態之可能因素與臨床應用……………64. 第四節. 與過往研究理論比較…………………………………………66. 第五節. 研究限制與未來發展…………………………………………67. 參考文獻…………………………………………………………………………..68. V.

(7) 目次附錄附錄一. 自編個案基本資料問卷……………………………………80. 附錄二. 助眠藥物渴求量表……………………………………........82. 附錄三. 安眠藥物使用之計畫行為理論問卷………………………83. 附錄四. 福特壓力下失眠反應量表中文版…………………………89. 附錄五. 睡眠失功能信念及態度量表 16 題版中文版……………..90. 附錄六. 失眠嚴重程度指標中文版…………………………………92. 附錄七. 睡前激發量表中文版………………………………………93. 政治大壓力知覺量表中文版………………………………………94 立. 附錄八. 貝克憂鬱量表第二版中文版………………………………95. 附錄十. 貝克焦慮量表中文版………………………………………97. 附錄十一. 情緒調節量表………………………………………………98. 附錄十二. 三向度性格量表中文版……………………………………99. ‧. ‧ 國. 學. 附錄九. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VI. i n U. v.

(8) 表目次表 2-1. 影響安眠藥使用變異之可能因素……………….…………………...23. 表 4-1. 全體樣本特性……………….………………………………………...39. 表 4-2. 四群助眠藥物使用型態在用藥行為與心理相關變項上之比較…....47. 表 4-3. 四群助眠藥物使用型態在正向與負向態度差值之比較…………....48. 表 4-4. 全體樣本與四群助眠藥物使用型態之使用藥物類型與類數的次數分配………………………………………………………………………48. 表 4-6 表 4-7. 治政大四群助眠藥物使用型態在情緒與性格相關變項上的差異…………50 立四群助眠藥物使用型態在人口學變項上的差異……………………49. 四群助眠藥物使用型態在不同情緒疾患上的差異…………………51. 學. ‧ 國. 表 4-5. 四群助眠藥物使用型態在睡眠變項上的差異………………………52. 表 4-9. 以慣性使用為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數……………55. 表 4-10. 以矛盾控制為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數…................56. 表 4-11. 以控制使用為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數……………57. 表 5-1. 近一個月是否仍有服用助眠藥物在不同群集間的差異比較………60. y. sit. er. io. al. v i n 不同用藥型態對助眠藥物使用的意圖………………………………61 Ch engchi U n. 表 5-3. Nat. 表 5-2. ‧. 表 4-8. 不同用藥型態在不同因素上的渴求程度……………………………62. VII.

(9) 圖目次圖 2-1. 安眠藥物依賴性失眠的循環（改寫自 Morin, 1993；引自陳昌偉， 2014）………………………………………...………………………...14. 圖 2-2. 計畫行為理論（改寫自 Ajzen, 1991）………...……………………..17. 圖 2-3. Spielmen 的失眠 3P 模式（改寫自 Spielman, Caruso, Glovinsky., 1987；引自林晏瑄，2011）……………………..……………….…...28. 圖 4-1. Bayesian information criterion（BIC）指標…………………………..40. 圖 4-2. 不同分群組數之助眠藥物使用型態圖………………………………..42. 四群助眠藥物使用型態在不同分量表的 Z 分數分配圖…………….53. 學 ‧. io. sit. y. Nat. n. al. er. 圖 4-4. ‧ 國. 圖 4-3. 治政大本研究之助眠藥物使用型態最終模型………………………………..45 立. Ch. engchi. VIII. i n U. v.

(10) 第一章. 第一節. 緒論. 研究動機. 失眠是當代最常見的健康議題之一，其盛行率雖因相關研究對失眠定義以及調查對象不同而略有差異，但數值一致性的偏高。一篇針對歐美地區的回顧性研究指出有 1/3 至 1/4 的成人報告有入睡困難、睡眠維持困難或早醒等症狀（Ohayon, 2002），而台灣本土研究則發現約有 25.5％的成人曾經歷至少一項上述失眠抱怨（Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008）。而失眠患者不僅在夜間經歷輾. 政治大 2010）、認知功能（Cricco, 立Simonsick, & Foley, 2001）、工作表現都可能受到影轉難眠之痛苦，其白天情緒（Baglioni, Spiegelhalder, Lombardo, & Riemann,. ‧ 國. 學. 響，且經常演變成慢性失眠，也會增加罹患精神疾病之風險（ Perlis, Giles, Mendelson, Bootzin, & Wyatt, 1997; Ağargün, Kara, & Solmaz, 1997），而讓個案的. ‧. 生活品質下降，故失眠的治療方法是重要的臨床議題。. sit. y. Nat. 目前治療失眠的方式不論是以短期使用鎮靜助眠藥物或是非藥物（例如：. al. er. io. 失眠認知行為治療）的取向，都有足夠的實徵研究證實其療效（NIH, 2005），. v. n. 但臨床上最被廣泛使用的治療方式仍以開立助眠劑為主（Morin, Culbert, &. Ch. engchi. i n U. Schwartz, 1994）。由於，目前仍缺乏長期服用助眠藥物的安全性之療效研究，且個案報告的用藥副作用，如：記憶力受損（Savić, Obradović, Ugrešić, & Bokonjić, 2005）、感覺運動功能下降（Lord, Anstey, Williams, & Ward, 1995）、增加罹患失智症風險等（Lagnaoui et al., 2002; Bélanger, Belleville, & Morin, 2009）數量逐漸增加，故許多專家學者的共識為助眠藥物治療應以短期服用為限（NIH, 2005）。國內行政院衛生署的「苯二氮平類(Benzodiazepines)藥品用於鎮靜安眠之使用指引」也建議，開立處方應以間歇性控制短期為主（行政院衛生署，2007）。不過以助眠藥物治療失眠的臨床個案，並未都以短期間歇性的方式服用助. 1.

(11) 眠藥物，事實上助眠藥物使用行為與用藥相關心理因素在個體間存有變異性。有些個案在失眠症狀緩解後，便能停止服用物眠藥物，且未報告任何藥物副作用或依賴性（Krystal et al., 2003）。但有些助眠藥物使用者卻會演變成長期服用，其比例因各個研究的調查樣本與對長期使用的定義不同，而使數值落於 2.0-7.4%之間（謝斯婷，2011）。除上述提及之使用時間有差異外，在用藥行為方面，安眠藥物使用者間的用藥頻率也有所不同，一篇回顧性研究指出，至醫療院所接受治療的慢性失眠個案，有 56%每天服用助眠藥物，另有 41%為間斷性服藥，在間斷性服藥的樣本中，有 17%採需要時才服用並限制自身用藥次. 治政大物（Estivill, 2002），承上述得知，個案間的助眠藥物使用行為，似乎會在使用立. 數、12%為隔天有要事情才服用、另有 12%採不限制次數需要時便服用助眠藥. 長度、頻率呈現不同的型態。. ‧ 國. 學. 而相較於外顯的安眠藥物使用行為，安眠藥物使用者間的用藥相關心理因. ‧. 素卻較少被關注與研究。然而，目前已有助眠藥物的相關文獻指稱使用者之心. y. Nat. 理因素可能是影響個案是否繼續使用助眠藥物的關鍵（O’Connor, Bélanger,. er. io. sit. Marchand, Dupuis, Elie, & Boyer, 1999）。Bélanger 等人在 2009 探討助眠藥物停藥的回顧性文獻亦推論，雖然個案在服用助眠藥物後失眠情況改善，但因其對. al. n. v i n 藥物的心態（例如：害怕自己沒有能力睡好、擔心反彈性失眠）不同，可能會 Ch engchi U 導致個案難以停藥、或停藥後反覆使用，故強調助眠藥物的使用機轉，除生理以外，應納入心理因素以及兩者間的交互作用加以考量。不過目前仍較少有研究對此著墨（Bélanger et al., 2009）。. 近期一篇探究助眠藥物使用心理機轉的博士論文，以質性訪談長期安眠藥物使用者後，從使用者對助眠藥物之主觀經驗與感受角度分析此資料，並建構安眠藥物長期使用型態的理論，其提出長期安眠藥使用者可依對安眠藥物的心態不同，區分成不同的使用型態（陳昌偉，2014）。研究中指出，每晚穩定服用助眠藥物的個案，有些人對安眠藥採相當正面的態度，因此服用安眠藥時心情較平靜；另有些個案，因害怕對助眠藥物產生依賴而不想服用，卻又因無法忍 2.

(12) 受失眠之痛苦，只好繼續服用安眠藥，服用時心情常感焦慮與不安。上述例子說明，儘管個案的用藥行為相似（如：皆為長期助眠藥物使用者），但卻對藥物有截然不同的心態，故推測安眠藥使用者間的用藥心理機轉亦存在變異性。當安眠藥物使用者在用藥行為（如：用藥長度、用藥頻率）或用藥相關心理因素(如：用藥態度、對安眠藥物的渴求程度等）上呈現不同型態時，可能正反映彼此是不同類型的助眠藥物使用者。前述之差異可能會影響個案後續的用藥行為、助眠藥物減藥的成功率、健康狀態與情緒感受。然而，目前卻缺乏相關研究對此解釋，故以探索性的角度，將助眠藥物使用者的用藥行為與心理相. 治政大釐清安眠藥使用的心理機轉，以及協助長期安眠藥物使用者的減藥處遇參考。立關因素之變異組型做分群，找出影響分類的預測因子並提供量化資料，有助於. 綜合以上論述，本研究有兩個研究目的，研究目的一將以探索性集群分. ‧ 國. 學. 析，來分析安眠藥物使用者在用藥行為與用藥相關心理變項的資料，目標為建. ‧. 立不同助眠藥物使用型態之分群。因過往研究發現助眠藥物使用者的用藥型態. y. Nat. 具有行為與心理上的變異性，故在此預設不同類型的安眠藥物使用群體（每個. er. io. sit. 潛在類別）是由具有相似特徵的觀察質所組成（用藥行為與用藥相關心態，如：用藥長度、頻率、對安眠藥物的態度、對藥物的渴求程度等），並且聚斂在. al. n. v i n 一起成同為質性組群。故研究一希望透過集群分析法，找出不同類型的安眠藥 Ch engchi U 物使用型態，以初探安眠藥物用藥型態之變異分群與相關心理機轉。. 研究二目的為找出可以用以預測個案在研究目的一之所屬用藥型態的影響因子。回顧過往文獻發現，雖有研究探討安眠藥使用型態與可能影響之因素，但其多以單一變項作為使用型態的分類（如：安眠藥物使用長度、或是否減藥成功），較少將兩個以上之用藥相關變項共同納入分析，也未考慮到用藥相關心理因素，上述原因可能會過度簡化用藥型態，而導致安眠藥物使用的相關研究結果並不一致。例如有研究指出年齡、性別、婚姻以及社經地位等人口學變項，對有無藥物依賴沒有顯著差異、而過去是否曾使用過助眠藥物與人格特質則有影響（Clift1, 972）。但另有研究發現藥物使用期間、劑量、年齡、性別、 3.

(13) 是否有精神疾病與助眠藥物依賴有相關（Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006；Asplund, 2000）。雖然目前結果較不一致，但找出影響助眠藥物使用型態的因子可以瞭解不同助眠藥物使用者的特質，與窺探助眠藥物使用型態的差異原因，故仍有其重要性。在於此情況下，本研究將採探索性研究取向，較廣泛地納入過往研究曾使用的相關變項作為研究目的二之變項：包含人口學變項、情緒相關變項、性格以及睡眠相關因素，並從上述變項中，找出可以用以預測個案在研究目的一所屬用藥型態之預測因子，幫助本研究了解不同助眠藥物使用型態者的特質與相關心理狀態。. 治政大心理變項作為不同用藥型態之分群依據，以建立不同助眠藥物使用型態之模立. 總結而言，本研究目的一預計以助眠藥物使用者的用藥行為，與用藥相關. 型；而研究目的二則為找出可以預測個案於研究目的一之所屬用藥型態的預測. ‧ 國. 學. 因子。若能了解不同用藥型態之助眠藥物使用者的心理機轉，以及可能影響用. ‧. 藥型態的相關因素，或許可以幫助臨床工作者初步了解助眠藥物使用者的用藥. y. Nat. 行為成因與心理狀態，並有機會避免高危險族群使用助眠藥物，以降低安眠藥. er. io. sit. 物長期使用、藥物倚賴以及濫用的情況，也期待此結果能提供不同助眠藥物使用者較適合的減藥策略，以提高減藥成功率，降低醫療資源以及社會成本。. n. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(14) 第二章. 第一節. 文獻回顧. 安眠藥物治療效用與其影響. 失眠的盛行率高且伴隨的負向影響甚大，甚至常造成個體身心健康狀態下降（Morin et al., 2006;LeBlanc, Beaulieu-Bonneau, Mérette, Savard, Ivers, & Morin, 2007; Ohayon, Riemann, Morin, & Reynolds III, 2012），故失眠患者總希望能有效改善失眠。而目前最廣泛用來治療失眠且具實徵研究基礎的方法為藥物治療（Morin, Bélanger, & Bernier, 2004;Mendelson, 2011），其中又以苯二氮平類. 政治大. （Benzodiazepines，簡稱 BZDs）以及新一代非苯二氮平類之苯二氮平受體促進. 立. 劑（Benzodiazepine receptor agonists，簡稱 BzRAs）為當代最主要治療失眠的藥. ‧ 國. 學. 品（Saddichha, 2010）。雖然臨床上常被用來治療失眠的藥物還有抗憂鬱劑、抗精神疾病、以及組織胺類藥物。亦有些失眠個案亦會至藥局、藥房購買成藥來. ‧. 幫助睡眠。然而，上述方法多為仿單標示外使用，此外較少研究證實其助眠有. y. Nat. sit. 效性，比起 BZDs 以及 BzRAs 藥物更不建議長期使用以促進睡眠。又因過往探. n. al. er. io. 討助眠藥物使用的研究，多以 BZDs 以及 BzRAs 藥物為主，故本研究將較聚焦於 BZDs 與 BzRAs 類安眠藥物之相關研究。. Ch. engchi. i n U. v. BZDs 藥物約於 1960 年代問世，因其能有效誘導睡眠之特性，至今仍有許多失眠個案，持續使用 BZDs 藥物以治療失眠。相關療效研究指出，短期服 BZDs 藥物可以提昇個案主觀睡眠品質、縮短個案自陳入睡時間（sleep onset latency），以及半夜醒來總時間（wake after sleep onset，簡稱 WASO）。客觀多頻道睡眠記錄（Polysomnography，簡稱 PSG）結果也發現，短期服用 BZDs 藥物能讓失眠個案之睡眠效率提高、延長睡眠總時數與增進睡眠維持性（Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999）。後設分析研究亦顯示，目前多數療效研究都支持短期服用 BZDs 藥物改善睡眠之有效性與安全性（Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng & King, 2000）。因此，若個案剛經歷失眠，在其睡眠無法自然恢. 5.

(15) 復情況下，為避免失眠慢性化造成身心更大的負擔，暫時以助眠藥物來改善睡眠品質不失為一個好方法。 BZDs 藥物能幫助個案改善失眠困擾之特點，使其在醫療院所被開立的比率高且遍及各族群，嘉惠不少飽受失眠痛苦之個案。然而隨著時間演進與用藥人數增加，已有研究結果顯示 BZDs 類安眠藥品易產生耐受性、依賴性、影響睡眠結構（Busto & Sellers, 1991）、具有潛在副作用（NIH, 1984），且目前對 BZDs 藥物長期服用之安全性與有效性研究有爭議，相關研究亦缺乏。故有學者提出 BZDs 之處方應以短期使用為宜，不適合用於長期治療（Lader & Russel,. 治政大年所招開的專家共識會議中，針對 BZDs 藥物作為失眠的治療結論便是，其使立. 1993）。美國國家衛生研究院（National Instututes of Health，簡稱 NIH）於 2005. 用期間應有限制（time-limit），宜控制於 35 天以內。台灣行政院衛生署（現衛. ‧ 國. 學. 生福利部）於 2007 年所修訂之「苯二氮平類（Benzodiazepines）藥品用於鎮靜. ‧. 安眠之使用指引」便明文寫下，BZDs 藥物可能隨使用劑量增加與使用時間增. io. er. 案需要每日連續使用時，不宜超過四週。. sit. y. Nat. 長而引發之成癮性，故不建議長期使用，請臨床醫師儘量避免連續給藥，若個. 但因 BZDs 類安眠藥物有易產生耐受性與依賴的藥理特性，導致有些個案. al. n. v i n 在停藥後會出現戒斷症狀，亦有部分個案會產生明顯的反彈性失眠（在停藥後 Ch engchi U 經歷比用藥前更難入睡的狀況）（Ashoton, 1994），而反彈性失眠可能會增加個. 案對停藥以及失眠的焦慮感，故雖然有些個案可以靠短期服用助眠藥物改善睡眠，但臨床上仍有不少比例的個案會因害怕再度經歷失眠、不相信自己能不靠藥物入睡、或目前尚未釐清的生心理機轉，在醫藥指引都強烈建議助眠藥物應短期服用的狀況下，仍持續使用助眠藥物。若個案長期持續服用 BZDs 藥物，便需要面對藥物成癮與依賴的風險，此現象的相關藥理與心理機轉，目前缺乏有系統的實徵研究加以解釋與支持。不過已有不少研究指出長期服用 BZDs 藥物會產生許多問題，常見的副作用包含：白日昏沉、暈眩、頭昏眼花、認知功能下降、記憶力受損、肢體協調度不 6.

(16) 佳等（Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng & King, 2000）。亦有文獻指出，長期使用 BZDs 類藥物的年長者，有較高的風險容易跌倒、骨折與出現意識障礙（Herings, Stricker, Boer, Bakker, & Struman, 1995; Cumming & Couteur, 2003），故有研究明訂開立 BZDs 類藥物給年長者長期使用為不適當處方（Gallagher, Barry, Ryan, Hartigan, & O'Mahony, 2008）。一篇探討 BZDs 藥物對認知功能的後設分析研究發現，長期使用（平均 9.9 年）BZDs 類藥物的個案在注意力、記憶力、問題解決能力等指標上皆呈現功能缺損（Barker, Greenwood, Jackson, & Crowe, 2004），推測長期使用 BZDs 類藥物，可能對個案身心健康有負面影響。. 治政大 BZD 接受體上，不效果與 BZDs 相當。且因 BzRAs 是選擇性地僅作用在特定立相較於 BZDs 藥物，其後發展的 BzRAs 雖藥物結構不同於 BZDs，但助眠 1. 似 BZDs 藥物會作用於 BZD 其他受器上，而能減少 BZDs 藥物的副作用，故此. ‧ 國. 學. 藥物發展初起，有許多的藥廠宣稱 BzRAs 為相當安全的藥品。而 BzRAs 藥物. ‧. 也是當前經美國食品暨藥物管理局（Food and Drug Administration，簡稱 FDA）. sit. y. Nat. 公告許可用以短期治療失眠的藥物，目前常見的 BzRAs 藥物有：eszopiclone、. io. er. zolpidem、zaleplon。. 研究發現 BzRAs 對睡眠深度睡眠以及快速動眼期的影響較少，服用藥物者. al. n. v i n 的睡眠階段比例與自然睡眠腦波較相近（Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng, & Ch engchi U. King, 2000），較少出現藥物耐受性以及戒斷症狀（Roehrs & Roth, 2003），且停藥後也較不會出現明顯的反彈性失眠（Roehrs, Vogel & Roth, 1990）。綜合上述研究看來，BzRAs 在短期使用上似乎是安全性佳的藥物，且能有效幫助失眠個案改善睡眠。因上述優點，目前 BzRAs 藥物相當廣泛地應用於失眠個案上。台灣本土數據顯示 BzRAs 在鎮靜劑安眠藥物中的使用率逐年增加（吳佳璇， 2005）。不過， BzRAs 藥物之療效研究目前多為短期實驗，有些甚至只有七天（Benca, 2005），故 BzRAs 藥物仿單多會註明治療失眠期間建議以 4 週為限。而台灣行政院衛生署雖未專門對 BzRAs 類藥物制定使用指引，但建議開立 7.

(17) BzRAs 藥物須遵照 BZDs 之藥物規範，並不建議長期使用（行政院衛生署， 2007）。NIH 於 2005 年公布除 eszopiclone 外，其他 BzRAs 類藥物尚缺乏足夠的實徵研究來支持長期治療失眠的效益與安全性，故建議治療期間應為短期服用。而目前支持 eszopiclone 長期使用之藥物療效與安全性研究（Krystal et al., 2003; Roth, Walsh, Krystal, Wessel, & Roehrs, 2005; Ancoli-Israel et al., 2005），其追蹤時間不若一年，遠短於臨床個案長期使用期間（例如：如服用 BzRAs 藥物十年以上）；此外這些藥物的臨床試驗，少以「間斷使用」的方式來評估安眠藥物的療效（Holbrook et al., 2000），與臨床個案之實際用藥情形有所不同，故其. 治政大然而，在長期 BzRAs 藥物使用的安全性研究尚未被驗證之際，卻已有不少立. 長期使用之安全性與療效仍待研究釐清。. 研究報告指出，服用 BzRAs 藥物仍會產生的副作用，包含認知功能障礙. ‧ 國. 學. （Rush, Frey, & Griffiths, 1999）、肌肉不協調（Verster, Veldhuijzen, & Volkerts,. ‧. 2004）、增加年長者跌倒的風險（Landi, Onder, Cesari, Barillaro, Russo, &. y. Nat. Bernabei, 2005）等。近期的相關研究還發現，BzRAs 藥物會影響睡眠鞏固記憶. er. io. sit. 的能力（Hall-Porter, Schweitzer, Eisenstein, Ahmed, & Walsh, 2014）。且鑒於研究相繼指出 BzRAs 藥物可能會帶來潛在危險，美國 FDA 於 2013 年 1 月 10 日發. al. n. v i n 布 zolpidem 相關用藥安全警訊，內文提到有些病人於服用 zolpidem 藥物的隔天 Ch engchi U. 早上，其血中濃度仍足以影響注意力，還可能造成隔日精神損傷，故建議使用. 劑量需下降。不僅如此，近來在不同國家，皆有失眠個案在服用 zolpidem 後引發不尋常經驗的個案報告，包括癲癇發作（Rhee, Ko, Choi, & Park, 2012）、產生視聽幻覺與引起夢遊（Hoyler, Tekell, & Silva, 1996; Sharma & Dewan, 2005 Ansseau, Pitchot, Hansenne, & Gonzalez, 1992; Yang, Dollear, & Muthukrishnan, 2005），或在睡眠過程中出現異常飲食行為（Morgenthaler & Silber, 2002; Vetrugno, Manconi, & Ferini-Strembi, 2006）。以上案例雖數量不多，但經歷過的個案皆對藥物安全性感到相當地擔心，更令人擔憂的是目前學界對上述情況所涉及的藥理機轉尚不清晰。總體而言，BzRAs 藥物可能不若藥廠當初所宣稱的 8.

(18) 相當安全，且長期使用療效與安全性研究尚不足，可能引發的潛在危險問題亦令人堪慮。綜合上述，以助眠藥物短期治療失眠有其臨床效益，但因有成癮風險，且長期使用及濫用會產生許多副作用，故使用時需要特別留意。臨床上發現安眠藥使用型態與用藥心態具有變異性。而何種類型的個案能透過短期服用助眠藥物改善睡眠，且不會有藥物依賴；又是何種特質與睡眠型態的個案會長期間斷或不間斷地服用助眠藥物，便是值得探討的議題。另外，有些助眠藥物使用者雖然有相同的用藥行為，但有不同的用藥心態，有些對於服用藥物感到焦慮不. 治政大疑問是本研究所關注的重點。故本文將於第二節回顧助眠藥物之使用比例以及立安，有些則坦然接受需要長期服用，然而其背後的心理機轉仍不清楚，而上述. 藥使用者之特質與影響安眠藥物使用之相關文獻結果。. ‧. io. 一、安眠藥使用比例. er. 安眠藥物使用行為與相關心理因素之變異性. sit. y. Nat. 第二節. 學. ‧ 國. 用藥行為與用藥相關心理因素之變異性及可能心理機轉，並在第三節整理安眠. al. n. v i n 安眠藥物使用比例之相關文獻，常因國家、受試族群（如：針對老人）、研 Ch engchi U. 究方法與對安眠藥定義之不同，在數據上有所差距。研究發現智利的安眠藥物使用比例較高，其年盛行率（Past-year prevalence）為 31.4%（Busto, Ruiz,. Busto, & Gacitua, 1996）、西班牙為 23.4%（De Las Cuevas, Sanz, De La Fuente, & Cabrera, 1991）、美國則是 6.2%（Zandstra, Zitman, Furer, van de Lisdonk, & van’t Hof, 2002）。一篇針對日本 2800 位二十歲以上成年人的調查發現，男性有 3.5% 服用安眠藥物，女性則是 5.4%（Doi, Minowa, Okawa, & Uchiyama, 2000）。台灣的樣本資料可參考吳佳璇與 2005 所執行之研究計畫，其分析 2001-2004 年間台灣健保局資料，發現台灣每年安眠藥使用比例的變化不大，介於 18.02-18.94 ％之間，然而使用總量卻逐年增加。特別值得注意的是，在這筆資料中少數的 9.

(19) 個案（3.37-5.59%），卻用了總藥量 41.36-48.79% （吳佳璇，2005）。上述研究顯示，安眠藥物使用者的用藥型態可能具有變異性，而其亦是本研究關注的焦點。故以下將整理用藥行為以及用藥相關心理向度的變異性文獻。. 二、安眠藥物使用行為之變異性（一）安眠藥物使用期間過去安眠藥療效研究表示，許多失眠患者可以經由短暫服用助眠藥物改善失眠，約有 70%的助眠藥物使用者其服用助眠藥物的總期間小於四個禮拜，且. 治政大 Hollebeek, Drake, & Roth, 2002）。然而，並非所有的助眠藥物者用者都能遵守短立停藥之後並未報告任何副作用（Mellinger, Balter, & Uhlenhuth, 1985; Roehrs,. 期服藥的建議。日本一篇以存活分析研究方法來探討安眠藥物使用長度，結果. ‧ 國. 學. 顯示 60%的研究個案，於初次服藥後三個月內便不再使用助眠藥物，但仍有. ‧. 20%會服藥超過一年以上（Ishigooka, Sugiyama, Suzuki, Kobayashi, Takeuchi, &. y. Nat. Murasaki, 1998）。挪威的報告則指出於 2645 位的受訪者中，有 18.8%一生中曾. er. io. sit. 使用過安眠藥物，7.9%近期使用安眠藥物，長期助眠藥物使用者則占 4.2% （Omvik, Pallesen, Bjorvatn, Sivertsen, Havik, & Nordhus, 2010）。台灣本土研究. al. n. v i n 可回顧民國九十年，台灣管制藥品管理局策劃的科技發展研究案：「醫療院所 Ch engchi U. benzodiazepine 藥物不當使用的初步分析」，其追蹤某區域教學醫院使用 BZDs 藥物的個案六個月，發現有 56.26%的個案使用 BZD 藥物超過三個月（沈武典，2001）。另一篇台灣的回溯性研究，分析在 2001-2003 年間，3650 位首次使用安眠藥物者之處方紀錄，其結果發現四個禮拜以內醫師便停止開藥之比例為 47.67%，但另有 7.81%的人藥物處方時間超過一年（林雅竹，2004）。而年長者之安眠藥使用年數似乎更高於一般人，一篇針對 65 歲以上的年長者所做的調查研究指出，16%的受訪老人正在服用 BZDs 安眠藥物，其中 73%用藥期間超過一年以上，25%用藥總期間超過十年（Morgan, Dallosso, Ebrahim, Arie, & Fentem, 1988）。Morin 團隊在 2004 年發表的研究結果顯示，在加拿大 65 歲以 10.

(20) 上的失眠個案中，有 65%的使用安眠藥物超過一年，並多達 30%的患者持續使用達五年以上（Morin, Bastien, Guay, Radouco-Thomas, Leblanc, & Vallières, 2004）。從上述研究數據可發現，有些助眠藥物使用者僅需短期使用安眠藥物；然而有些個案的使用期間遠長於藥物指引建議的四個禮拜，超過十年的個案亦不罕見。. （二）安眠藥物使用頻率服用安眠藥的方式可分為每晚連續使用，以及間歇性使用（需要時服用）。. 治政大性服用取代連續使用（Roehrs & Roth, 2003）。此外，對於某些失眠個案而言，立有學者提出為避免成癮性產生，當個案需要長期服用助眠藥物時，建議以間歇. 並非每晚都會出現睡眠困擾，若能透過間歇性服藥的方式來助眠，不失為好方. ‧ 國. 學. 法。目前台灣衛生署頒布的安眠藥物指引，也鼓勵間歇性服藥，其內文提到. ‧. 「間斷性給藥及有療效，儘量避免連續給藥」（行政院衛生署，2007）。然而，. y. Nat. 臨床上仍有不少個案是每晚連續使用助眠藥物，台灣本土研究發現，在 3650 位. er. io. sit. 安眠藥物使用者中，有 69.3%為每天服用眠藥物（林雅筑，2004），上述資料可發現，不同個案在使用安眠藥物的頻率上確實有所變異。. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 三、助眠藥物使用者之用藥相關心理因素之變異性（一）助眠藥物使用與相關心理因素研究服用安眠藥物的療效，通常預期應來自於藥物本身的藥理作用，然而，有研究顯示，對失眠個案而言，服用助眠藥的心理作用在改善失眠上扮演相當重要的角色。一篇針對安慰劑助眠作用的後設研究，分析過往研究中不同對照組的改變程度，結果發現比起安慰劑介入之前，藥物安慰劑組（23 篇受試者共 1163 人）在介入後，於主觀入睡時間（縮短 19.55 分鐘）、WASO（減少 21.41 分鐘）、睡眠總時數（增加 31.13 分鐘）、睡眠品質（提高 6.12%）達顯著差異；客觀的 PSG 數值則在入睡耗時（減少 7.54 分鐘）與睡眠總時數（延長 18.27 分 11.

(21) 鐘）上有明顯不同（Bélanger, Vallières, Ivers, Moreau, Lavigne, & Morin, 2007）。可見，使用藥物本身對於改善失眠具有相當程度的心理作用。另一篇研究以雙盲法將受試者隨機分派至安眠藥物組以及安慰劑組，進行受試者需要時才服用安眠藥的有效性與安全性實驗（一個禮拜約 3-5 天服用助眠藥物），結果顯示雖然在服用助眠藥物的天數下，安眠藥組比安慰劑組睡得好，然而，兩組組內都發現，不論是服用助眠藥物或安慰劑，其睡眠狀態皆比起沒有服用情境佳，停藥後睡眠改善效果則無法持續（Walsh, 2002）。上述研究可推測不僅安慰劑效果存在，甚至連個案停止服用安慰劑後，助眠效果也會隨. 治政大近期一篇以後設分析方法，檢驗 13 篇（4378 位個案）探討 BzRAs（Z立. 之消失。. drugs：eszopiclone, zaleplon, & zolpidem）療效的研究結果顯示，安眠藥與安慰. ‧ 國. 學. 劑的療效，雖然在 PSG 所測得的客觀入睡耗時以及主觀入睡時間的數值都達顯. ‧. 著進步，但效果量並不大，僅在受試者年紀較輕，或服用劑量較高時，效果量. y. Nat. 才較大。（Huedo-Medina, Kirsch, lecturer, Middlemass, Klonizakis, & Siriwardena,. 服用藥物的心理作用也是不可忽視的。. al. er. io. sit. 2012）。根據上述研究推論，助眠藥物不僅僅透過藥物的生理作用來改善失眠，. n. v i n 除了服用藥物會對個案產生心理作用外，個案對於藥物的心理相關因素， Ch engchi U. 也會影響個案是否選擇繼續服用藥物。一篇研究指出，有 60%-84%曾服用過助眠藥物的研究個案，自陳因曾感受到助眠藥物的療效，若再次經歷失眠，會繼續服用助眠藥物（Ohayon et al., 1999），可見安眠藥物使用者對藥物療效的感受，會影響個案是否持續用藥，且若個案發現自己睡不好，選擇繼續服用助眠藥物來改善睡眠的想法，也普遍存於安眠藥使用者中。另外，針對停藥的文獻也支持心理作用的影響。過往有研究指出反彈性失眠常在個案停藥後發生，而高劑量、短效的安眠藥與此現象有關，上述情形可能會導致個案難以停藥，故建議個案停藥時儘量採逐步減藥法，且避免以高劑量或短效型之助眠藥物治療失眠（Roehrs et al., 1990）。不過，有研究指出，即 12.

(22) 便受試者使用的是安慰劑，在停藥後仍會出現入睡耗時延長的情況（Roehrs, Merlotti, Zorick, & Roth, 1992）。因此有學者推測，除了安眠藥物的藥理作用之外，個案本身的心理狀態（如：對睡眠的期待），也扮演著影響個案產生反彈性失眠的重要角色（Walsh & Roth, 2011）。故個案停藥後的反彈失眠，有可能是心理與藥理作用的交互影響，而此情況會讓個案懷疑自己不靠藥物能入睡的能力，以致個案在睡眠改善後仍無法順利減藥，常在停藥或持續用藥的想法間掙扎。因此，助眠藥物使用者對藥物的態度，對不靠藥物是否能入眠之自我效能與信念，以及擔心自己無法入眠等想法，都可能影響個案的用藥方式。. 治政大為了改善失眠困擾，可能還發展出服用助眠藥物的獨特心理機轉。Krakow 等人立. 不僅如此，對於某些安眠藥物使用者而言，服用助眠藥物或許已不單純是. 邀請曾於 2005-2008 年間，每天服用 BZD 安眠藥的長期使用者(平均用藥時間. ‧ 國. 學. 4.5 年)填寫問卷，其中僅有 20%相信藥物是最好解決失眠的方法，有 44.5%的. ‧. 患者對藥物療效不滿意且失眠嚴重仍屬於中度以上（Krakow, Ulibarri, &. y. Nat. Romero, 2010）。以上研究顯示，在助眠藥物對緩解失眠症狀效果有限的情況. er. io. sit. 下，仍有不低比例的個案長期服用助眠藥物，這現象可能表示，安眠藥物對藥物使用者而言，已不單純是為了解決失眠困擾，還可能是對服用助眠藥物產生. al. n. v i n 心理依賴，或受到其他心理因素的影響而持續使用助眠藥物。 Ch engchi U. 另外，減藥研究也可以用來支持服用助眠藥物有其特殊心理機轉。Morin. 等人在失眠認知行為治療（Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）合併減藥計畫的研究中，讓長期安眠藥物使用者分別以單純 CBT-I、逐步減藥法、以及合併上述兩種方法幫助個案停藥，其後追蹤三組中完全停藥者之後續用藥情形，結果發現，三個月後單純 CBT-I 組的成功減藥者僅剩 61.5%維持不服用藥物、單純逐步減藥組為 100%，合併組則為 80.9，一年過後持續停藥之百分比分別為 CBT-I 組 38.5%、逐步減藥組 83.3、合併組 70.8，兩年後則為 CBTI 組 28.9%、逐步減藥組 64.8%、合併組 64.9（Morin et al., 2005）。上述研究結果顯示，若只對長期服用助眠藥的個案給予失眠認知行為治療，就算個案學習 13.

(23) 到改善失眠的方法並減藥成功，但其再次服用助眠藥物的機率仍顯著高於其他兩組。值得去思考的是，若服用安眠藥物僅是為治療失眠，當個案已經學到有效的改善失眠技巧，只是未針對減藥進行逐步減藥法介入時，應不會提高服藥之復發率，但研究卻不支持此假設。再者，當個案已經停止服用安眠藥三個月，按理而言，停藥應已不會再對其造成戒斷症狀或是反彈性失眠，但後續一年追蹤時，CBT-I 組再次服用助眠藥物的比例依然較高，此結果可能反應服用藥物對個案而言不單純是改善失眠，且反覆用藥也不僅受到藥理作用影響，還須考量其他社會、心理因素，可惜的是探討此現象的文獻較缺乏，目前可參考. 治政大 1；改寫自 Morin, 1993；引自陳昌偉, 2014）。立. 的研究為 Morin 於 1993 年提出的安眠藥物依賴性失眠的循環現象假設（見圖 2-. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n 圖 2-1 安眠藥物依賴性失眠的循環（改寫自 Morin, 1993；引自陳昌偉, 2014） Ch engchi U 此理論提出一個很重要的觀察，個案服用安眠藥的方式是隨時間改變的歷. 程且具變化性，造成改變的因素不單是生物性的藥理反應還包含心理因素，而反覆失眠以及相信藥物具有療效，可能是個案持續用藥的關鍵因素。然而，上述假設尚未獲得實徵研究證實，且並非所有的助眠藥物使用者都會演變成長期用藥，且亦有文獻指出，長期安眠藥物使用者的劑量隨時間增加的比例並不高。一篇研究追蹤每晚連續使用 Zolpidem 的原發性失眠個案一年，結果顯示個案的服用劑量並不會隨時間而增加，反而有減少的趨勢（Roehrs, Randall, Harris, Maan, & Roth, 2011）。日本研究亦有類似發現，文獻表示研究個案中有 7.9%使用 BZD 藥物超過三年，而多數人的服用劑量不會隨時間增長而明顯改 14.

(24) 變，多都能維持在穩定劑量（Ishigooka, Sugiyama, Suzuki, Kobayashi, Takeuchi, & Murasaki, 1998）。另外還有些長時間服用助眠藥物的個案，其使用劑量甚至逐漸減少，也未經歷藥物耐受性或戒斷症狀，但仍難以停藥。因此，此理論雖能讓人初步推測助眠藥物長期使用的可能原因，但尚未解釋個體間的差異，或許此理論的單一軸線的循環模式，尚未能完整的刻畫安眠藥物使用者間的複雜心理現象與使用型態，也忽略了安眠藥物使用者間，仍存在用藥型態與用藥相關心態的變異性。綜合上述，近來已經有不少研究顯示，服用助眠藥物對安眠藥使用者而言. 治政大心理歷程可能包含著個案的決策權衡等心理認知過程，並受到個案對於安眠藥立. 有其心理意義，並扮演著影響個案是否會持續服用助眠藥物的關鍵角色。而此. 物依賴或渴求的程度影響，導致個案難以減藥或是長期服用助眠藥物。然而，. ‧ 國. 學. 目前探討此現象的實徵研究仍相對缺乏，也未有文獻對安眠藥物使用者間的用. ‧. 藥型態與心態之變異性加以解釋。故在初探助眠藥物使用者的用藥相關心理因. y. Nat. 素之際，本研究將在以下簡短回顧社會心理學領域中，常用來解釋個體決策方. er. io. sit. 式的計畫行為理論，以及物質成癮理論常論及的渴求概念，來幫助對本研究對安眠藥物使用者的心理機轉理解，與個案用藥相關心理因素之變異性的測量，. al. n. v i n 並預計用上述用藥相關心理因素變項來區辨不同類型的安眠藥物使用者。 Ch engchi U （二）計畫行為理論應用於安眠藥使用行為. 有些安眠藥物使用者，雖然會擔心使用助眠藥物的負向影響，但因其對安眠藥物的需求以及心理感受不同，在權衡利弊得失後，會進而影響個案是否繼續服用助眠藥物的行為，使不同個案間在用藥行為與用藥相關心理因素上，呈現不同的用藥組型。例如：個案因擔心自己沒有辦法不靠安眠藥物入睡，或認為自身無法承受失眠所帶來的焦慮感與負向功能影響(如：工作無法專心)，而選擇繼續服用助眠藥物。故此推測，安眠藥物的使用與否，部份可能取決於個案的認知決策歷程，且會受到不同心理向度影響。 15.

(25) 目前在社會認知領域中，已有不少理論被應用在探討健康行為的研究，其中計畫行為理論更被廣泛地運用在預測個案的健康相關行為 (如:安全性行為、物質使用等)，並獲得有效的驗證（Godin & Kok, 1996），顯示計畫行為理論所建構的心理模型，可以有信效度的刻畫個案對某行為之心理變項，且對行為有預測力，並被眾多研究應用，故本研究將以計畫行為理論當中的變項，用以對安眠藥物使用者進行分群。計畫行為理論為理性行為理論之延伸。Fishbein 和 Ajzen 於 1975 年提出理性行為理論（theory of reasoned action）（Ajzen& Fishbein, 1980; Fishbein& Ajzen,. 治政大 toward to a 算作為基礎，意圖可以從個人對此行為的「態度」（attitude 立. 1975），認為人是依照自己的「意圖」（intention）而行動，意圖則是以理性的計. behavior），以及從事此行為時所知覺到來自於重要他人的想法，稱之為「主觀. ‧ 國. 學. 規範」（subjective norm）來預測。然而，在現實生活中人們的許多行為並非是. ‧. 理性的，故 Ajzen 於 1985 年再提出「計畫行為理論」（theory of planned. y. Nat. behavior）（Ajzen, 1985, 1991）作為理性行為理論的修正與延伸。. er. io. sit. 根據計畫行為理論，行為意圖會受到三個因素所決定：（一）對行為的態度（attitude toward to a behavior），即人們對於某特定行為的態度。而態度的衡量. al. n. v i n 則是由個人的「行為信念」（個體對執行某行為後預期產生的結果）及「結果評 Ch engchi U. 價」（對行為結果的正負向評價）之乘積總和所構成(Lee and Green, 1991)，而態度又可再分為對行為的「正向態度」以及「負向態度」；（二）主觀規範（subjective norm），即重要他人對這項行為的贊同程度。主觀規範的衡量是由個人的「規範信念」（重要他人認不認同此行為）及「依從動機」（個體順從規範信念的意願）的乘積總和所組成（Fishbein, 1975, 1980; Leeand Green, 1991）。（三）知覺行為控制（perceived behavior control），係指人們知覺到自己去執行這項行為的能力程度。而知覺行為控制的衡量，是由個人所具有的「控制信念」（個體主觀認為執行某行為，在生活中會遇到的幫助或障礙）及「自覺力量」（個體評估自身是否能控制這些幫助或障礙因素）的乘積總和所構成(Ajzen, 16.

(26) 1986,1991)，後續的理論提出，知覺控制可以再細分為，「促進該行為的知覺控制」或是「抑制該行為抑制的知覺控制」。依據計畫行為理論的預測，當人們對某特定行為持有較正向的態度、較少的負向態度、主觀規範愈強，促進行為的知覺控制感愈高、抑制行為的知覺控制感愈低時，其行為的意圖會愈高，未來出現該行為的可能性也就愈高。如以下圖示。對行為的態度. 行為意圖. 主觀規範. 知覺行為控制. 立. 行為. 政治大. 圖 2-2 計畫行為理論（改寫自 Ajzen, 1991）. ‧ 國. 學. 綜合上述，運用計畫行為理論的研究結果顯示，此理論所建構的認知構念. ‧. 對於個案行為有其預測力，因本研究想藉由計畫行為理論了解個案使用安眠藥. y. Nat. 物行為背後的心理機轉，故將收集安眠藥物使用者對於服用藥物的「行為信. er. io. sit. 念」、「結果評價」、「規範信念」、「依從動機」、「控制信念」、「自覺力量」以及「行為意圖」，並使用上述測量變項，作為安眠藥物使用者在不同用藥心理變項. al. n. v i n 的依據（「正向態度」、「負向態度」、「抑 C h 、「主觀規範」、「促進行為之知覺控制」 engchi U. 制行為之知覺控制」）來進行分群。. （三）安眠藥物使用者對於助眠藥物的渴求程度服用助眠藥物的行為，可以從個體透過認知歷程決策後的選擇來解釋。然而，對於某些個案來說，物質使用卻常是衝動失控的行為表現。雖然計畫行為理論將知覺行為控制的變項納入，說明個體的許多行為是非理性的，表示安眠藥物使用者可能無法控制自己使用安眠藥物與否，但仍未能說明物質使用為何常會影響個案控制自己行為的能力，使服用助眠藥物變成是衝動、失控，難以抗拒。目前有些研究指出，某些助眠藥物使用者對安眠藥的心態（如：難以抗 17.

(27) 拒使用助眠藥物、服用完後很懊悔）與產生的戒斷症狀，類似其他物質使用者（如：酒精、毒品）常見的「渴求（craving）」狀態（Hofmann & Eichhorn, 1998;Linden, Bär, & Geiselmann, 1998; Liappas et al., 2003）。而此狀態可能與安眠藥物使用者難以停藥，或是難以控制服用安眠藥物的行為有關。目前學界對「渴求」的定義並無一致的共識，最早或許可追溯至 1948 年，有研究者以渴求形容嗎啡成癮者，在停藥後仍強烈想使用此物質的衝動與慾望 (Wikler, 1948；洪嘉璣，2003)。另有學者在分析物質成癮者的訪談、問卷資料後，以渴求詮釋藥物成癮或是停藥後想再次服用的狀態，並指出渴求狀態具有. 治政大 1987;引自 Drummond, 會驅動使用者繼續服用藥物（Baker, Morse, & Sherman, 立. 情緒意義，服藥後所伴隨的正向感受，以及停藥後的負向感受（戒斷症狀），常. 2001）。另有學者將渴求視為一種不可抗拒的衝動，會強迫個案繼續使用藥物. ‧ 國. 學. (Love, James, & Willner, 1998)。此外，也有學者從認知角度、行為層次或神經. ‧. 生理機制切入來探討渴求的意義（Tiffany, 1990），而使渴求在不同理論中的定. y. Nat. 義仍有歧異，不過渴求通常指向一種非常強烈、無法控制的渴望。目前，渴求. er. io. sit. 概念在許多物質依賴的研究中都已受到相當的重視，包含酒癮、尼古丁、鴉片等（Tiffany, & Conklin, 2000; Grimm, Hope, Wise, & Shaham, 2001）。而個案若對. al. n. v i n 特定物質產生渴求，便容易產生持續使用該物質的行為（Tiffany, 1990）。有研 Ch engchi U 究發現，在安眠藥物長期使用者中，有些人雖然每天僅服用低劑量的 BZDs 藥. 物，但卻拒絕採有藥物假期的方式(drug-holiday proposal)間歇性服藥，否則會出現明顯的找尋藥物(drug-seeking)或渴求行為(craving behavior)，且此研究者表示這樣的行為似乎獨特存在於安眠藥物使用者中，也需視為藥物依賴 (Linden et al., 1998)，故個案對安眠藥的渴求程度，應包含在探討安眠藥物者的心理使用機轉中。不過，值得注意的是，雖然安眠藥物使用者會對安眠藥產生渴求，但大部分的安眠藥使用者對藥物效果的預期與劑量改變，有別於其他物質成癮的個案。舉例來說，安眠藥物使用者常希望從藥物得到「平靜、鎮靜」的感覺來幫 18.

(28) 助入睡；而其他物質成癮者則是希望藉由藥物來獲得「亢奮、愉悅」的感受（Siegel, 1983）。另外，又因不同物質的藥理特性，許多物質成癮者常在短時間內提高物質使用劑量，只為持續得到亢奮、愉悅的感受，（Siegel, 1983）；然而多數人在服用安眠藥的過程中，可以維持穩定的劑量。故雖然目前研究藥物成癮之心理相關因素的研究不少，但因安眠藥使用者的獨特性，而難以將物質使用的渴求理論直接移植至安眠藥使用者身上。總結而言，在探討安眠藥使用心理機轉時，不可忽略個案對安眠藥物的渴求程度。然而，安眠藥使用者與其他的物質使用者在用藥型態與心態上，似乎. 治政大安眠藥物使用者對安眠藥物渴求之特殊性，而目前仍需累積實徵研究來釐清此立有本質上的差異，因此，在探討個案間對安眠藥渴求的不同程度時，也需處理. 現象。故本研究預計使用依個體對助眠藥物之渴求訪談內容，編製而成的助眠. ‧ 國. 學. 藥物渴求量表，來測量安眠藥物使用者對助眠藥物的渴求程度，並納入用藥相. ‧. 關心理變項之一，進行研究目的一之集群分析，以將安眠藥使用型態分群。. er. io. sit. y. Nat. （四）助眠藥物使用者的用藥相關心理因素之變異性. 過往安眠藥物的相關文獻，較少對個案間不同的用藥相關心理因素進行探. al. n. v i n 討與分群。然而，安眠藥物使用者對服用藥物的態度、藥物療效的評價、藥物 Ch engchi U 的渴求以及是否想停藥等變項，常在個體間呈現變異且與用藥行為互相影響而形成不同的組型，而這些不同的用藥型態可能正反應著彼此是不同類別的安眠藥使用者。目前雖然缺乏量化研究對安眠藥物使用者在用藥相關心理因素之變異現象進行驗證，但有一篇博士論文以質性研究法，對長期安眠藥物使用者的心理歷程模式進行探討與分類（陳昌偉，2014）。研究者首先對 22 位長期安眠藥物使用者進行深度訪談（平均用藥長度為 6.75 年），之後採用紮根理論方法，對訪談資料進行編碼，並抽取核心概念，再進行分類。研究者將長期安眠藥物使用分為三種使用型態，分別為「過渡情態」、「矛盾控制」以及「慣性平衡」，並指 19.

(29) 出這三種安眠藥使用型態各有其特質。研究者表示訪談資料的內容顯示，「過渡情態」的長期安眠藥物使用者，通常是低頻率且彈性的服用藥物。對此類型的個案而言，安眠藥物僅是改善睡眠的策略，屬於特殊狀況下救急的物品。當個案連續好幾天睡不好時，便會使用助眠藥物來幫助自身回復睡眠，之後可回歸到不須用藥的狀態，停藥後也較不會產生反彈性失眠與戒斷症狀。而「矛盾控制」類型的長期安眠藥物使用者，則對於安眠藥物有強烈的矛盾感，通常此類型安眠藥物使用者，會意識到自身對藥物有一定程度的心理依賴性，但又對服用安眠藥物有較負面的感受與擔心，而此衝突感會使個案對持續使用助眠藥物. 治政大「慣性平衡」類型的長期安眠藥物使用者，在訪談中常會表達出安眠藥物已經立產生心理壓力，但又因越想減藥越減不掉，而挫折與苦惱。另外，研究者指出. 是必需品、不能不吃，若不服用安眠藥，不僅會失眠還有嚴重的焦慮症狀，且. ‧ 國. 學. 安眠藥物對這類型的個案來說，常不僅是助眠，而變成使用者用以因應壓力的. ‧. 方式之一。. y. Nat. 此質性研究透過文字對助眠藥物使用者相關心理的刻畫，傳遞出個案用藥. er. io. sit. 心理因素的多變性與豐富度，並從其結果發現，用藥行為都是長期使用的個案，在對安眠藥物的感受以及使用安眠藥物的看法上，仍有不同的變異。上述. al. n. v i n 結果有助於本研究對此現象的的理解，並形成本研究之重要基石。不過，此博 Ch engchi U 士論文所使用的分類方法主要根基於訪談資料，是否能與資料導向的研究做呼. 應，仍有待後續的量化研究與之對照。故從個案的用藥行為，以及用藥相關心理因素的測驗分數作為探索性量化分群研究的依據變項有其重要性。綜合上述，助眠藥物使用者的用藥相關心理因素具有多變性，此現象或許正反映助眠藥物使用者的藥物相關心態（如：對服用藥物的渴求程度、對藥效的感受、對服用藥物態度、知覺控制等）與用藥行為常常會共同組成不同組型之變異，而有不同的用藥型態。不過，安眠藥物使用者間為何在服用助眠藥物後，會演變成不同的安眠藥物使用型態，當中心理機轉仍不清楚，或許使用者的個人特質、睡眠狀態、相關認知信念、社會資源等，都可能會影響個案的安 20.

(30) 眠藥物使用型態，而探討哪些變項會影響或可以預測安眠藥物者的用藥行為與心理因素亦是本研究目的，因此，本研究將於下一節回顧影響助眠藥物使用行為與用藥相關心理因素之變異型態的可能影響因子。. 第三節. 影響助眠藥物使用型態變異性之可能因素. 一、影響安眠藥物使用行為與用藥心態變異之可能因素回顧過往探討助眠藥物使用的文章會發現，因為每篇文章對於安眠藥物使. 治政大物使用與用藥心態變異的相關因素，做系統性且有信度的統整。Zandstra 所帶立. 用的界定、受試者收案標準、以及研究方法有差異，以至於難以對影響助眠藥. 領的研究團隊亦於文獻中提出，目前安眠藥物研究在收案標準、名詞定義與研. ‧ 國. 學. 究目的都不同，故難以回顧安眠藥使用者之特性與盛行率（Zandstra et al,. ‧. 2002)。雖然過往研究方法較無標準化，但本研究仍試圖整理相關研究並製成表. y. Nat. 格以供對照（見表 2-1）。. er. io. sit. 早期研究曾將個案分為安眠藥依賴組（使用安眠藥超過六個禮拜以上）以及未依賴組，其結果發現依賴組報告較多失眠困擾，且在「曾使用過助眠藥. al. n. v i n 物」、「共病身心疾病」的人數比例較多、於人格困擾量表（personal disturbance Ch engchi U score）填答分數較高。另外在年齡、性別、婚姻、社經地位等人口學變項上，. 兩組並無顯著差異，但研究中提到，若個案同時符合男性以及年齡小於 45 歲，便會是安眠藥長期使用的危險族群（Clift, 1972）（表 2-1 可供對照）。不過也有研究顯示，離婚、低教育程度、共病精神疾病、慢性病與長期使用 BZDs 藥物有關（Jorm, Grayson, Creasey, Waite, & Broe, 2000;Zandstra et al., 2004）。 Asplund 發表於 2000 年的研究則指出女性、自評身心狀況較差與年長者長期連續服用助眠藥物有顯著相關，並強調有別於一般認知，長期使用安眠藥物與個案的身體健康（somatic health）相關強度高於心理健康。Morin 在 2004 年的研究表示年齡、失眠嚴重度、憂鬱症狀以及焦慮特質及症狀，與使用 BZDs 藥物 21.

(31) 治療失眠有關。而個案的失眠初始年齡、較高頻率使用 BZDs 藥物以及較高的焦慮程度，則可以預測個案會長期使用 BZDs 藥物（Morin, Bélanger, & Bernier, 2004）。Morin 研究團隊於 2006 年又發表另一篇相關研究，其指出個案的使用劑量、年齡、性別、與是否有精神疾病與安眠藥物依賴有相關（Morin et al., 2006）。加拿大的研究結果表示女性、年長者、低收入、低教育水準與安眠藥與安眠藥物使用頻率較高有相關（Kassam1 & Patten, 2006）。不過亦有研究指出女性與安眠藥的長期使用僅有些微，或沒有顯著相關（Isacson, 1997; Jorm et al., 2000; Neutel, 2005）。還有其他研究結果顯示失眠、健康狀況不佳、生心理疾病. 治政大析資料結果反應年長者與共病生心疾病者，容易長期服用助眠藥物，但相較於立. 患者為長期服用助眠藥物的危險因子（Omvik et al., 2010）。台灣健保資料庫分. 女性，男性反而更容易成為長期服用者（Fang et al., 2009）。綜合上述，過去探. ‧ 國. 學. 討影響助眠藥物使用的研究多著重在人口學變項，以及共病生、心理疾患的因. ‧. 素上。整體而言，目前相關研究顯示，除共病生心理疾患以及失眠個案較容易. y. Nat. 長期服用助眠藥物外，在其他的人口學變項上的研究結果仍較並不一致。. er. io. sit. 除了上述以探討人口學變項為主的安眠藥物使用相關研究外，O’Connor 等人在安眠藥物的減藥研究中，試圖將心理因素對用藥的影響納入，此團隊以高. al. n. v i n 神經質、高負向生活事件、低生活品質、低教育水準，為個體壓力知覺程度較 Ch engchi U 高的危險因子當作理論基礎，推論上述因子可能會導致安眠藥使用者在減藥過程中，較難克服戒斷症狀以致容易復發，故將焦慮、神經質、社會支持度、心理脆弱特質、自我效能等心理相關變項納入的減藥是否成功的預測因子。結果發現，減藥失敗的個案有較高的神經質傾向、生活品質較低、自我效能較低。而原本減藥成功但於三個月內又再次服用的人，相較於成功停藥組，其因焦慮狀態所產生的退縮行為比較高、初始服用劑量也比較高（O'Connor et al., 1999; O'Connor et al., 2004）。. 22.

(32) 表 2-1. 影響安眠藥使用變異之可能因素. 作者(年份). 影響因子. 無影響因子. 研究目的. Clift(1972).. 酗酒、懷孕(負向. 性別、婚姻狀況、精. 研究將使用安眠藥超. 關)、曾使用助眠藥. 神疾病患者、曾攝取. 過六個禮拜以上定義. 物、人格困擾量表分. 咖啡因、失眠原因、. 為依賴組，將受試者. 數、失眠型態. 社會地位、人格. 分為安眠藥依賴組以及未依賴組，比較兩組在哪些向度上有差異。. Jorm et al (2000).. 性別、婚姻狀況(離. 追蹤長期安眠藥使用. 婚、喪偶)、教育程. 者，看哪些變項可以. 政治大慣、醫療亦近性、生心理疾患立. 預測個案長期使用助. 度、年紀、運動習. 共病精神疾病、年齡. 比較短期安眠藥物使. 學. ‧ 國. Zandstra et al(2004). 眠藥物. 較高、低教育程度、. 用者，與長期助眠藥. 寂寞、習慣使用迴避. 物使用者的差異. 研究探討年長者的安. 性別(女性)、自評身. sit. y. Nat. Asplund,(2000). ‧. 因應策略. io. n. al. 眠藥使用情形與哪些. er. 心狀況較差. Morin et al(2004). Ch. 年紀、教育程度、. engchi 性別、工作狀況、失. i n U. v. 因素有相關. 研究受試為長期使用安眠藥物數年的患. 眠持續時間、持續使. 者，研究目的為探討. 用 BZD 藥物時間、. 成功減藥的因素有哪. 頻率、種類(文中研. 些。文章中作者會提. 究者認為會影響個案. 出可能影響因素，以. 長期使用安眠藥物的. 及研究結果。. 因素)。失眠初始年齡、較高頻率使用 BZDs 藥物，高焦慮(上述因素能預測個案長期使用安眠藥). (續下頁). 23.

(33) 作者(年份). 影響因子. 無影響因子. 研究目的. Morin et al(2006). 年紀、婚姻狀況、教. 性別、居住地區、自. 探討哪些因素會影響. 育程度、是否退休、. 評精神健康狀況、主. 個案選擇以助眠藥物. 自評身體健康程度. 觀認定之焦慮症狀、. 來治療失眠. 主觀認定之憂鬱症狀. 物質濫用. 研究目的為找出與安. Kassam &. 性別(女性)、年紀、. Patten(2006).. 教育程度、個人經濟. 眠藥物使用頻率相關. 狀況、情緒或焦慮症. 的因子. 狀、婚姻狀態. 藥物使用頻率、年. Isacson(1997).. 找出哪些因素與使用. 性別、BZD 藥物種類. (半衰期) 政治大. 紀、藥物來源. 立. 安眠藥物一年以上有相關. 年紀、同時使用鎮靜. 找出與藥物使用頻率. 學. ‧ 國. Isacson(1997).. 劑與助眠藥物、有多. 有關的因素. 重藥物來源. 性別、年紀、抽煙者、非地區母語者、. 定義為超過兩倍的正. n. al. 醫療保險是否涵蓋藥. 常建議使用時間，研. 物、是否高中畢業、. 究目的為找出可能預. er. io. sit. Nat Omvik et al (2010). 將長期安眠藥物使用. y. 藥物使用頻率. ‧. Neutel(2005). v ni. 使用抗憂鬱劑、身體. Ch. 健康狀態差 engchi U. 測長期使用的因子. 年紀、性別、憂鬱症. 低社經地位、睡眠生. 研究對長期慢性使用. 狀、對睡眠狀況的控. 理疾患、焦慮、生活. 者的定義為使用時間. 制感差、對健康狀況. 品質. 長於半年，每週至少. 不滿意. 使用三天以上的助眠藥物. Omvik et al (2010). 年紀、對睡眠狀況的. 性別、憂鬱、對健康. 研究也分析哪些因素. 控制感差. 狀況不滿意、低社經. 會讓長期助眠藥物使. 地位、睡眠生理疾. 用者難以停藥。. 患、焦慮、生活品質 (續下頁). 24.

(34) 作者(年份). 影響因子. 無影響因子. 研究目的. Fang et al(2009). 性別(男性)、年紀、. 同時使用鴉片類藥物. 個案對長期安眠藥使. 保險類別(military,. 用的定義為，一年中. cadets, veteran 榮. 使用超過 180 天。找. 民)、合併的生理疾. 出哪些因素會與長期. 病數量、心理疾患、. 安眠藥使用有些關. 接受治療的醫療院所層級、開立處方藥者 (由精神專科醫師開立者較易長期用藥)、同時使用多種 BZD、使用藥物的藥. 政治大. 理學性質、使用藥物的原因(鎮靜或助眠. 立. 學. Fang et al(2009). ‧ 國. 或混合). 同時使用多種 BZD、. 使用者的個人或社會. 探討哪些因素與長期. 使用藥物的藥理學性. 特徵、藥物來源. 安眠藥物藥物難以停藥有關. ‧. 質、使用藥物的原因 (鎮靜或助眠或混合). sit. y. Nat. n. al. er. io. 而 Morin 等人（2005）以存活分析的研究方式追蹤，在單純 CBTi 組、單. i n U. v. 純逐步減藥組、與合併減藥策略組之成功減藥者兩年後的變化，結果發現僅教. Ch. engchi. 個案 CBTi 未合併減藥、失眠嚴重度、焦慮、憂慮程度較高、失眠的初始年齡小、減藥所需周次較多、為停藥後再復發的預測因子。而個案報告復發的原因有重大壓力事件（至親過世、離婚、即將退休）、睡眠環境不佳（床伴打鼾）以及失眠再度復發（Morin et al., 2005）。從上述研究可發現，安眠藥使用者的焦慮、憂鬱程度、壓力知覺狀態，以及情緒調節方式與社會支持等變項，都可能會影響個案的用藥型態，以及安眠藥物的減藥成功率。然而，除上述心理相關變項外，在物質成癮的研究中，成癮者的人格特質常為研究探討的主題，目前以物質濫用、情感疾患或是測量性格為主的研究中，最常被優先被挑選的問卷為三向度人格問卷（Tridimensional. 25.