德國烏柏林根空難事故

一、案例事實

2002年7月1日夜晚，在德國、瑞士邊境的小城烏柏林根近郊上空，一架東 西向俄國圖波列夫二九三七航機（以下簡稱二九三七航機），與另一架南北向DHL 國際貨運公司六一一航機，機型波音七五七（以下簡稱六一一航機），不偏不倚 意外發生致命交會相撞，兩架航機全毀，共造成七十一人罹難，事發當時還有另 一架飛往夫力德哈芬機場落地的勞埃德航空一一三五航機（以下簡稱一一三五航 機）；當晚值班的航路管制員彼得·尼爾森（Peter Nielsen）同時管制上述三架航 機。事後調查，六一一航機的機尾切過二九三七航機的機腹，把機身切成兩半，

直到2004年5月，德國空難調查機構花了一年又十個月提出最終鑑定報告，認定 造成這起空難有兩個主要原因，一是當晚值班飛航管制員彼得太晚察覺撞機的危 險，二是二九三七航機俄國飛行員不該聽從飛航管制員彼得的指示下降，應聽從 TCAS防撞系統的指示爬升。

之後俄國罹難者家屬之一維塔利卡羅耶夫（Vitaly Kaloyev）因失去自己的 妻兒悲傷過度，刺殺當夜值班的航路管制員彼得·尼爾森身亡。因卡羅耶夫氏在 犯案當時係處於心神喪失狀態，經縮短服刑役期於 2007 年 11 月 15 日釋放回國，

為整起空難悲劇畫下休止符。

二、判決

針對上述空難事件，2006 年 8 月 4 日，瑞士檢察官以殺人罪名起訴當晚天 導航管中心（Skyguide）八名值班人員， 2007 年 9 月 4 日，瑞士法院對其中三 名主管以過失殺人罪判處一年有期徒刑，得以緩刑，一名主管判處罰鍰，其他四 名被告則被宣判無罪。

三、評析

筆者認為二九三七航機與六一一航機兩航機會相撞，管制員彼得·尼爾森可 能有下列幾點過失：

（一）管制員執勤夜班時的判斷會異於日班時的判斷

日夜輪班對個人的影響易造成生理時鐘混亂，產生疲勞、心血管疾病、日 夜作息顛倒調適困擾，此外年齡愈大愈難適應輪班工作，正因為輪班生活型態作 息與一般人不同，家庭與社交生活也受到限制，管制圈中不乏晚婚未生子及女管 制員懷孕上夜班易流產情形。飛航管制的輪班作業特性需要二十四小時輪班作 業，其複雜度和變化速度遠遠超過其他需要二十四小時輪班的行業，尤其在夜班 的低航行量情況容易讓管制員失去警覺性，管制員輪值夜間時段又是處於生理時 鐘的低潮，加上管制員工作性質必須隨時保持高度警戒應變的能力，而注意力在 高度壓力下難免禁不起長時間考驗，導致工作能力降低、疲勞、警覺性降低等缺 點曝露出來，進而影響管制員的工作能力判斷。一般人的注意力集中意識有限，

當有限的心理意識狀態必須同時處理多項耗費心力工作時，尤其是在夜班違反人 類生理時鐘情形下，要持續專注處理外來的訊息及做出果斷的判斷，此時較容易 出錯。管制員對於外在環境有意識察覺多半是外在環境的客觀訊息和內心主觀想 法的組合，這意味著在面臨壓力來源時，管制員往往想當然爾傾向認定看見他們 所期望看見的結果，對沒期望或不熟悉的結果則持視而不見的態度。

（二）航管夜班值勤實際情形

一般來說，夜間航行量只要減少，航管分區作業席位就會合併，此為避免 夜班人力過剩及增加夜班管制員休息時間。之後夜班管制員就會輪流去休息室裡 休息，除非有異常緊急情形才需要提早返回管制室協助幫忙。休息室和管制室之 間的距離不會隔太遠，以便因應臨時突發狀況。通常在清晨當天上航情量增加 時，合併作業席位才會又分區管制，輪番休息完畢夜班管制員就會重回分區管制 席位執勤。因此在席位合併此段時間，執勤管制員可能要肩負資料席、雷達席合 併之工作量，對於管制員獨自一個人作業來說，在缺乏他人提醒與團隊協助下，

往往容易疏忽航機間安全隔離，但席位合併作業實務上確實是夜班管制員訓練項 目之一。

（三）耳機麥克風與話筒擴音器管制之差別

管制室中管制員管制航機發話的工具為耳機麥克風與話筒擴音器。使用耳 機麥克風與話筒擴音器各有其優缺點，有時管制室中並不是個單純安靜的環境，

背景雜音包括了機器系統運轉的聲音與來自其他人員談話的聲音，在多項聽覺過 程進行中，管制員必須專心地聆聽來自飛行員的請求訊息，因此，必須使用適當 的語音溝通工具。不同於市面上一般販售耳機麥克風，管制員所使用的耳機麥克 風之耳塞是塞進耳道裡，可以清楚且完全去除背景環境中的雜音，使管制員清楚 順暢地接受飛行員訊息，且又能接收環境部分背景聲音，反而擴音器聲源則夾雜 了許多背景環境中的其他雜音，對於管制員來說往往有分心且無法聽一次就完全 吸收訊息的缺點。在航情繁忙的時機，管制員使用耳機麥克風反倒增加了噪音的

遮蔽效果，而在不繁忙時刻使用話筒擴音器進行通話反而增加便利與舒適性。因 frequency 128.050）⁹⁰，如此一來管轄內三架航機都在同一頻率 128.050 呼叫，彼得 不至於漏聽六一一航機報告 TCAS 高度下降指示，同時又給二九三七航機下降高

90 12.3.1.3 Transfer of control and/or frequency change,Air Traffic Management, ICAO Doc. 4444, 15th edition, 2007.

91 Investigation Report,AX001-1-2/ 02,German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation

（Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung）, pp74-76,May 2004.

左、右兩螢幕輪流管制航情，他必須移到右邊隔壁 1 公尺旁螢幕管制一一三五航 機，且多次嘗試電話連絡夫力德哈芬機場塔臺，因當晚系統測試電話線不通，此 舉分散他對二九三七航機與六一一航機衝突升高航情之注意力，此段時間二九三 七航機與六一一航機逐漸接近中，備份航管系統衝突警示功能因維修中沒有警示 作用。

21:34:49 時彼得已發現兩航機衝突航情，左右隔離已經少於七浬，第一次 指示二九三七航機加快下降至高度三萬五千呎，惟二九三七航機並未口頭覆誦下 降指示。21:35:03 時彼得重複強調下降指示，他使用術語 Expedite descend（儘快 下降）而非 immediately descend（立刻下降），以當時兩架航機距離大約五點五 浬，應使用 immediately（立刻）一詞較符合當時緊急狀況，亦即已預見兩航機 可能發生碰撞卻深信其並不會發生，沒確定二九三七航機與六一一航機衝突航情 已解除，又滑向右螢幕專注地處理落地一一三五航機引導通話，因該落地航機需 要較多雷達引導航向指示。

21:35:19 時彼得專注與一一三五航機通話，漏聽六一一航機在無線電報告 TCAS 下降指示，而這正是因未戴耳機緣故且兩邊航情同時在兩個頻率波道呼 叫，是以當時彼得若聽到到六一一航機報告 TCAS 下降指示，留意到左螢幕二九 三七航機與六一一航機逼近接近碰撞，自然不會也指示二九三七航機下降高度。

此時既要顧及二九三七航機與六一一航機交叉航跡衝突航情，又要回應一一三五 落地航機呼叫，當下彼得應當了解自身陷於管制義務衝突之兩難狀態，在無法兼 顧兩邊情況下，應無需理會（Disregard）一一三五航機呼叫或回答一一三五航機 稍待再呼叫（Stand by）或將原在波道 119.920 的一一三五航機換頻率至 128.050 管制，以單一頻率波道管轄三架航機都在同一頻率 128.050，如此不致漏聽六一 一航機報告 TCAS 下降指示，當然高喊待命管制員請求協助幫忙或站在兩個螢幕 中間監視兩邊航情亦是可行之道。然而這些可被期待的作為與不作為，彼得皆未 正確地取捨行動，只選擇性地先處置一一三五航機呼叫。21:35:32 時當彼得結束 完與一一三五航機通話再度滑回左螢幕時，才發現二九三七航機與六一一航機已 經發生相撞，二九三七航機在螢幕上徒留一個紅點表示失去雷達訊號，彼得連續 三次在 21:36:01，21:36:23 及 21:37:17 時呼叫二九三七航機已無回應，六一一航機 訊號也消失在雷達螢幕上。

（八）航向引導是本案例最後關鍵解決手段

雷達管制員管制天上航機最重要的技巧就是掌握航向（即左右隔離）與高 度（即高度隔離），平時管制工作內容重點就是要用航向雷達引導出航機間前後 間隔，必要時指示航機大角度航向採取避撞措施。航路交叉點對南來北往東西穿 梭同高度航機來說就是致命交會點，一般都是改變其中之一航機之高度，利用高 度隔離彼此錯開，必要時利用航向引導航機離開航路採用左右隔離錯開。

航向引導是本案例最後關鍵解決手段，本案中彼得只有採取高度隔離處置 是怠於認知航機間高度隔離不足之潛在衝突，在當時如上圖之如此危急相撞情況 下，應指示東西向二九三七航機右轉航向三六洞立刻避讓航機（Turn right heading 360 vector for traffic immediately）， 南北向六一一航機左轉航向兩拐洞立刻避讓航 機（Turn left heading 270 vector for traffic immediately）， 利用航跡分岐（Diverge）

大角度解除衝突航情⁹²，且同時指示二九三七航機爬升或六一一航機下降，抑或 指示二九三七航機下降或六一一航機爬升，使兩者在最短時間內達成左右隔離標 準或高度隔離標準之ㄧ，或許六一一航機與二九三七航機在千鈞一髮之際，能夠 大角度分開，悲劇也許就不會發生。

航向指示是任何雷達管制員在緊要關頭都會使用的管制方式，然而彼得已 預見兩航機即將發生碰撞而確信其不發生，只採取高度隔離指示後，在此緊要關

航向指示是任何雷達管制員在緊要關頭都會使用的管制方式，然而彼得已 預見兩航機即將發生碰撞而確信其不發生，只採取高度隔離指示後，在此緊要關