空中接近事故

一、案例事實

2001年1月31日下午15時55分，一架載有四百二十七人波音七四七日航九○

七航機（以下簡稱九○七航機），與一架載有二百四十九人的DC-10日航九五八

77行政院飛航安全委員飛航事故調查報告 ASC-AOR-04-10-001，第 46-47 頁。

78依空軍基勤大（中）隊教範第03004節作業流程載明，飛安管制室負責場面設施檢查，應將有 關場面異動情況告知塔台。

79其職責為掌控航機動態並管制施工作業維護航機滑行安全，為塔台之上級單位。

航機（以下簡稱九五八航機），在日本靜岡縣上空發生空中接近事故，事發當時 出空中接近衝突警示(Conflict alert)⁸³，警告管制員需立即處理兩航機接近的危險。

教官立即說出九○七航機爬升指示，九五八航機下降指示，但卻將九○七航機誤

81航情警告避撞系統（Traffic alert and collision avoidance system，TCAS），指的是航機接收對方航 機的電波，就雙方航機的方位，相對速度，高度及距離計算有無衝突的可能性，為了預測異常 接近，採取避撞措施功能的裝置，利用航機操縱席的顯示器對飛行員指示接近狀況和高度的迴 避操作。T C A S 的 R A 架構為指示一方的航機高度上升、指示另一方的航機高度下降，雙方 的航機若進行同方向的迴避操作就違背 RA 的迴避操作指示，則增加兩航機相撞危險的可能 性。TCAS 通常對於航機間的接近警報會先發出航情警訊（Traffic alert）語音，之後則發出上 下方向的迴避措施的指示 RA，例如「Climb，climb，climb」或「Descend，desscend ，desscend 」 警訊語音，甚至情況緊急時警訊語音「Increase climb，increase climb，increase climb」或「Increase descend，increase descend ，increase descend 」，RA 根據兩航機碰撞最接近時點，建議飛行員最 大的垂直隔離，如果一方的航機發生爬升 RA，另一方的航機相對應發生下降 RA。此外，TCAS

以「業務上過失導致他人受傷」和違反「航空危險行為等處罰法（過失犯）」的 罪名起訴學生及教官。

二、判決

（一）第一審判決⁸⁴ 1.檢方的主張

為了促進安全、有序、迅速的航空交通，雷達管制員必須給予航機適當的 管制指示以確保航機間最小安全隔離空間，避免兩航機間的接觸、碰撞的危險，

負有執行業務上的注意義務。對管制員來說，給予飛行員適當的管制指示確保航 管作業規定的管制隔離，是本身應該遵守的職責，反之給予不恰當的管制指示，

造成管制隔離不足，例如在本案中學生肯定有過失，而沒有糾正錯誤的管制指示 的教官之不作為也有過失。缺乏管制隔離可說是提高航機間的接觸、碰撞的危 險，學生給予九○七航機的下降指示可說是錯誤危險的管制指示。

關於兩名管制員業務上的過失，對正在接近的兩架航機的管制隔離，應在 達到缺乏安全隔離前給予適當的航管指示，以確保兩航機間的安全隔離，即預見 兩航機有碰撞可能性，採取避撞結果迴避措施。案發當時，兩名管制員應立刻解 除九○七航機和九五八航機的接近狀態，負有確保兩航機間的安全隔離的注意義 務。學生為了確保兩航機間的安全隔離，對九五八航機給予下降指示，本來要指 示九五八航機下降至三萬五千呎，結果叫錯航機呼號，把九○七航機下降至三萬 五千呎，九○七航機覆誦下降許可下降至三萬五千呎，教官對此毫無察覺，未更

84平成 18 年 3 月 20 日東京地裁平１６（刑わ）一三二五号判決日航機ニアミス事件・第一審。

正學生口誤，也正因為學生給予九○七航機的下降的指示，觸發了九五八航機 TCAS 下降運作機制，最後任憑九五八航機和九○七航機異常接近彼此目視避 讓，導致一百多名乘客受傷，兩名管制員因此負有欠缺航機安全隔離注意義務的 過失。

2.被告的主張

本案為學生為了取得執業証照，在東京空中交通管制部進行航路管制業務 在職訓練時發生口誤之航機接近事故，不論是管制員或飛行員，既然是人就不能 完全排除口誤情況，對容易混淆的的航班呼號 現行實務上並沒有預防人為過失 的充分對策，且事故當時因 2000 年 7 月三宅島火山噴發的影響，以三宅島為中 心半徑大約十九公里的上空禁止所有航機飛行，航機較以往大幅度集中關東南方 空域，變成該區管制員過度的負擔，加上受到自衛隊、美軍機訓練排擠的影響，

民航機飛行的空域有限。

如果兩航機遵照學生的管制指示的話，航管系統衝突警示發出時兩航機最 接近時大約有一千呎的安全垂直隔離，學生對於九○七航機的下降的指示，是沒 有讓兩航機的乘客們受傷的危險行為，因此兩名管制員並沒有違反管制隔離注意 義務。另外 R A 和管制員的管制指示沒有關係，飛行員若在無線電沒報告 R A 的內容，管制員根本無從得知 R A 的內容訊息，對於九○七航機以及九五八航機 之間的 R A 避撞指示是沒有預見可能性，因此無法預見九○七航機為了避撞九五 八航機俯衝造成乘客們受傷結果，兩名管制員因此沒有過失，而該歸咎於 T C A S 設計上的缺陷。T C A S 本身就有設計問題，管制員不明白 T C A S 的 R A 的 運作機制，不能因應 T C A S 的指示而有所作為，因此管制員方面不成立過失，

且教官馬上察覺到兩航機接近，給予九五八航機、九○七航機第二次的避撞指 示，從這點來看，檢方所指管制員怠於管制隔離的注意義務是錯誤的。

3.判決

對於判斷航管指示有無實質性危險，學生對九○七航機的下降指示，既然 承認航管系統衝突警示發出時，學生確保一千呎的垂直間隔，則之後引起九○七 航機和九五八航機的接近、碰撞的危險結果，是九○七航機機長依據 RA 自行判 斷下降操作所為。依據國土交通省航空局定期發行的航空公告及日航公司內部規 定，機長除了遵照 R A 進行操作判斷為危險的場合外，應立即遵照 R A 指示操 作，九○七航機機長判斷遵照 R A 爬升是危險情形，所以不遵照 R A 逕行下降 操作，因此不能認為九○七航機乘客們受傷的結果與管制員的指示有關。

學生對九○七航機的下降的指示造成九○七航機和九五八航機異常接近，

導致乘客們受傷結果是不爭的事實，結果雖不符合管制隔離且發生不恰當口誤，

但如果沒有來自該兩航機飛行員傳達 T C A S 訊息，管制員在航管席位上根本無

從得知 T C A S 的指示狀況下，根本無法期待關於九五八以及九○七兩航機間的 避撞操作預見可能性。本件兩航機異常接近以及九○七航機乘客們的受傷的結 果，對於兩名管制員來說是沒有預見可能性或者違反注意義務，因此兩名管制員 毫無過失可言。

一審東京地方法院宣判兩名管制員無罪，檢方不服判決提出上訴。

（二）第二審判決⁸⁵ 1.檢方的主張

檢方主張爬升中九○七航機會下降正是兩名管制員所給予的指示，後續關 於九○七航機繼續下降的預見可能性是再明顯不過，兩名管制員使九○七航機下 降及之後誘發九五八航機之 TCAS 的 RA 反應，最後造成九○七航機上一百多位 乘客輕重傷具有相當因果關係。學生對九○七航機的下降指示，後續教官沒有糾 正口誤指示，對兩名管制員來說，九○七航機高度下降是可預見的。又 RA 發出 後九○七航機採取的下降操作是基於學生的航管指示，應該被理解為一個行為無 法拆成前後兩部分來判斷，因此，九○七航機的下降指示完全是按照學生的航管 指示，不能說是九○七航機機長個人獨自的判斷。

2.被告的主張

被告主張九○七航機發出 RA 上升警示之後仍繼續下降，應是九○七航機 機長自己的判斷，不應該評價為兩名管制員的管制指示所致。在九○七航機高度 下降方面，分成航機發出上升 RA 指示以前的最初的下降和 RA 發出之後的持續 地下降兩部分，前者因為是遵照學生的下降指示，對兩名管制員來說有可預見 性，但後者發出上升 RA 指示，九○七航機機長做出相反於 RA 爬升指示，是個 人獨自的判斷和學生的下降指示無關，因此主張兩名管制員無法預見九○七航機 機長後續處置行為。

3.判決

2008 年 4 月 11 日，東京高等法院推翻一審無罪判決定獻，改判學生一年有 期徒刑，緩刑三年，另教官則被判處一年六個月有期徒刑，緩刑三年，判決理由 如下：

本案應把兩航機發出 TCAS RA 和九○七航機和九五八航機兩機長之後的 現實處置結果作為前提，然後判斷兩航機幾乎相撞的預見可能性，而不是把兩航 機發出 RA 和兩航機機長其後的處置現實行為當成推論的結果。原判決對於兩名 管制員業務上無過失做無罪宣判，是嚴重誤認事實導致錯誤結果的推論，蓋法律 的生命不是邏輯而是經驗，也就是說不能用純粹的邏輯發展和演繹推理過程，而

85平成 20 年 4 月 11 日東京高裁平 18（う）一三一八号判決日航機ニアミス事件・控訴審。

是要讓法律依附社會、適應社會的需要在社會生活中發揮功能，尤其是在認定過 失、善良管理人等抽象法律概念，也都需運用和事實有密切關係之經驗法則來判 斷，否則該行為是否有實質性危險逕予抽象地推論容易陷入恣意的判斷。

九○七航機依照學生口誤指示下降，另一方面九五八航機本來要依照學生 意圖指示下降，但在幾乎同時點，反而是依照九○七航機下降誘發九五八航機 TCAS 的 RA 指示下降，這段期間九○七航機覆誦下降指示，學生誤以為是九五

九○七航機依照學生口誤指示下降，另一方面九五八航機本來要依照學生 意圖指示下降，但在幾乎同時點，反而是依照九○七航機下降誘發九五八航機 TCAS 的 RA 指示下降，這段期間九○七航機覆誦下降指示，學生誤以為是九五