第二章 文獻探討
第二節 抑制缺損與成癮機制
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第二節 抑制缺損與成癮機制
抑制缺損（或高衝動性）和 SUD 之間的高相關該如何解釋？Arce 和
Santisteban（2006）認為應從自我控制的角度切入，Loewenstein（1996）認為個 體常常會做一些違反自身的利益的事，即使他們充份了解自己行為的後果，物質 濫用便是最好的例子，彷彿個體失去了知識與行為之間的環節，失去了將知識轉 換為行為的能力。Bechara、Noel 與 Crone（2006）認為物質成癮發生時，個體 失去意志力，失去了自我約束與毅力。許多學者在解釋 SUD 成癮理論中，皆包 含了抑制缺損（或高衝動性）這個概念。
壹、Bechara、 Noel 與 Crone 的成癮模式
「成癮」（addiction）指的是一再試圖控制卻失敗、即使導致了不愉快的結 果卻無法停止的行為特徵模式（Goodman,1990）。Bechara、Noel 與 Crone（2006）
認為物質成癮發生時，個體無法衡量長期的得失來做決定，這種狀況發生於兩個 各自獨立的系統之間的不平衡：一，依賴杏仁核的衝動系統（impulsive system）
過於活躍；二，依賴前額葉系統的反思系統（reflective system）的功能不足。
衝動系統是依照立即回饋做決策，以自動化網絡聯結的方式貯存訊息，運作 的速度快、不費力，依循習慣與直覺原則，相關的腦區為杏仁核（amygdala）。
反思系統則是依照選擇的長程影響做出決策，以符號表徵的方式貯存，依循 邏輯推理原則，因為受限於工作記憶的處理容量，訊息處理的速度慢且費力。反 思系統又可分為決策與衝動控制兩個歷程。決策涉及個體提取行為後果相關的訊 息，並在行為前審慎思考，其運作歷程緩慢，相關腦部構造為前額葉中腹側
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（ventromedial prefrontal cortex）的前區，可經由愛荷華賭博作業（Iowa Gambling Task）了解；衝動控制歷程指對於強勢行為（pre-potent act）或強勢想法（pre-potent thought/ image）的抑制，前者為運動衝動控制，後者為知覺衝動控制。運動衝動 控制的相關腦區為前額葉中腹側的後半，也就是前扣帶迴（anterior cingulate cortex），過去曾以停止訊號作業、go/no-go 作業等來偵測個體衝動控制上的缺損；
知覺衝動控制的相關腦區為側眼眶額葉（lateral orbitofrontal）和額葉背側區
（dorsolateral prefrontal cortex），過去以威斯康辛卡片分類作業（Wisconsin Cark Sorting Task）或測試注意力轉換的作業來了解該歷程。
Bechara、Noel 與 Crone 認為，成癮者有可能是上述其中一個歷程出了問題：
當下行上、依賴杏仁核的酬賞衝動系統的機制過於活躍時，有可能干擾甚至宰制 上行下的機制而影響決策，或個體的反思系統功能不足，因此失去了啟動與未來 相關表徵能力，無法做出正確的決定。
在衝動系統過於活躍時，酬賞的吸引力被異常地誇大，或是個體對於酬賞會 過度敏感，因此對物質相關刺激分配較多注意力資源，產生選擇性注意力，或稱 為注意力偏誤。研究證據顯示異常的杏仁核－紋狀腦腹側路徑活動，會導致個體 過度處理物質相關刺激的吸引力；如酒精成癮者在酒精史楚普叫色作業（Stroop Task）中，較易受到酒精相關字的干擾而叫色反應較慢；功能性造影技術也顯示 物質相關刺激會增加成癮者的杏仁核的活動。衝動系統過於活躍的理論，大致上 與 Robinson 與 Berridge（1993, 2001, 2003）所提出的誘因敏感化模型（incentive sensitization model）吻合：此模型假設個體在使用成癮物質後導致體內的酬賞系 統（多巴胺酬賞系統）過度敏感化，因此對於提供誘因的線索（例如物質相關刺 激），個體產生需求感（wanting），伴隨著注意力偏誤與自動化主觀渴求
（craving）。
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物質成癮也有可能與反思系統的缺損有關，即決策或衝動控制任一歷程出了 問題。舉例來說，成癮者在使用藥物前可能會考慮到對家庭的影響而決定停止藥 物，涉及的是決策的歷程；但曝露在物質相關的環境或同儕影響下，成功克制住 用藥的衝動則涉及了衝動控制，若失敗了，則導致個體用藥的想法（為知覺衝動）， 或甚至想都不想，即產生用藥的行為（為行為衝動）。Crone 等人（2003,引自 Bechara、Noel & Crone，2006）研究物質成癮者在停止訊號作業上的表現，以及 Noel 等人（2005, 2007）研究酒精成癮者在 go/no-go 作業上的表現，結果也都支 持物質成癮者在控制能力上具有某種缺損。Bechara、Noel 與 Crone 的成癮認知 路徑本文整理如下圖 2-1。
圖 2-2-1 Bechara、Noel 與 Crone 的成癮模式
物質成癮
衝動系統過於活 躍(酬賞的吸引力被 異地誇大或是個體對
於酬賞會過度敏感) 反思系統功能不足
決策系統缺損 衝動控制缺損
用藥的想法
（認知衝動）
用藥的行為
（行為衝動）
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貳、Field 和 Cox 的雙向激發模型
Field 和 Cox（2008）所提出的成癮行為的整合模式如圖 2-3，其中除了損 害抑制缺損這一要素外，另外包含了主觀渴求、注意力偏誤、物質可取得性與壓 抑渴求的企圖，茲簡述此模型中各要素於下。
首先，渴求被視為一種主觀的、伴隨著驅向行為的動機與情緒狀態，是物質 成癮與濫用行為的主要特徵。不同的學者對渴求提出不同的定義與解釋理論，為 具有多面向度而非單一向度的構念，它不應該只是急性戒斷症狀的一部份，個體 在停止使用物質很長一段時間後，仍感受到使用物質的動機，因此早期學者們認 為其間必有古典制約的學習歷程涉入，但對於條件化刺激與條件化反應的內容，
以及從條件化反應如何產生渴求，他們提出不同的主張，之後的學者為解釋此條 件化反應與渴求之間的關係，引用了更多認知觀點，如 Marlatt（1985）的結果 預期模型或 Baker 等人（1987）的雙向情緒模型（引自 Tiffany, S. T., 1990）。
「注意力偏誤」在 SUD 的範疇指的是與物質相關的刺激較能吸引到有物質 使用經驗者的注意力，此選擇性注意力如何發展出來，可以由個體的動機狀態或 是古典制約兩方面來解釋。過往研究顯示動機會普遍影響注意力等認知歷程，與 個體心情一致或關心的事物在其認知處理上具有一種優先性。因此使用物質的動 機可能會增加個體對於物質相關刺激的處理，此增加的注意力又反過來促進想使 用物質的感受，彼此增強。而經由古典制約，受試者對於反覆與物質配對的刺激，
會分配較多的注意力資源，因此注意力偏誤可視為古典制約中的條件化反應，由 於條件化刺激與非條件化刺激的反覆配對後，個體在條件化刺激出現時，接下來 會對接下來的非條件化刺激的發生期待，因此產生了注意力偏誤。相關理論中較 為著名的為 Robinson 和 Berridge（1993）的誘因敏感化理論：隨著物質使用的次
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數增加，體內的多巴胺系統敏感化（意指反應逐漸增強），致使物質本身（或其 相關線索）變得較為突出（salient）而有強烈的動機性特徵，對個體具有吸引力，
個體會對該物質感受到想要（wanting），獲得並使用該物質成為行為的重要目 的。
按 Robinson 和 Berridge 的誘因敏感化理論的預測，主觀渴求和注意力偏誤 兩者之間應該有緊密的關連（正相關），兩者都只是潛在多巴胺系統被敏感化的 表現，兩者都會促進物質的尋求行為，其他的學者如 Ryan（2002,引自 Field 和 Cox, 2008）也是主張注意力偏誤和主觀渴求之間具有雙向激發的關係。
另外 Baker（1987, 引自 Field 和 Cox, 2008）等人的雙向情緒模型，指出由 相關線索所促發的渴求系統，主要是由正向或負向兩種情緒所主導，因此情緒狀 態（例如渴求）會改變相關線索所具有的誘因價值；Tiffany（1990）的渴求模式 預測物質使用行為自動化後，相關線索也會被優先而自動化地處理，在自動化行 為執行受阻，渴求產生時，個體會有意識地尋求完成此物質使用，此時物質相關 刺激便特別容易引起個體的注意。
因此無論是以誘因敏感化理論來解釋注意力偏誤，以認知模型或自動化模型 來解釋渴求，都是預測注意力偏誤和渴求兩者之間會有正向激發：也就是當渴求 增加時，物質相關刺激會變得更具突顯性；個體若較為注意物質相關刺激，則其 主觀渴求會增加。此雙向激發的模型亦受到許多實證研究的支持，發現增加的渴 求與增加的注意力偏誤具有正相關，例如 Field 等人（2004, 引自 Field 和 Cox, 2008）。因此在 Field 和 Cox（2008）所提出的整合模式中，主觀渴求與注意力偏 誤兩者間具有雙向激發的特性。
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叁、注意力偏誤與物質成癮
由前述 Bechara、Noel 與 Crone（2006）、Field 和 Cox 的成癮模式（ 2008）
可知，對於物質相關刺激的注意力偏誤，與抑制缺損同樣是物質成癮者的重要特 徵之一。Waters 與 Feyerabend（2006）提到成癮者對於成癮相關刺激會產生非自 主、被動且容易被個體選擇的自動化注意力偏誤，這種注意力偏誤對個體的成癮 造成下列三種影響：（１）相較於日常生活中其他的刺激，成癮者較容易注意到 成癮物質相關刺激；（２）將注意力聚焦於成癮物之後，在成癮個體身上啟動一 連串自動化行為，以接近獲取成癮物質；（３）對希望保持戒斷者而這，此種注 意力偏誤會對其正常的生活功能造成障礙，形成干擾。由此可知，注意力偏誤與 成癮者的生活是緊密聯結、習習相關的。
解釋物質使用者對物質相關刺激的注意力偏誤最重要的理論為 Robinson 與 Berridge（1993,2003）提出誘因敏感化理論，隨著物質使用的次數增加，藥物改 變了個體的神經系統的神經化學反應，體內的多巴胺系統被敏感化（意指反應逐 漸增強），致使物質本身（或其相關線索）變得較為凸顯而有強烈的動機性特徵，
解釋物質使用者對物質相關刺激的注意力偏誤最重要的理論為 Robinson 與 Berridge（1993,2003）提出誘因敏感化理論，隨著物質使用的次數增加，藥物改 變了個體的神經系統的神經化學反應，體內的多巴胺系統被敏感化（意指反應逐 漸增強），致使物質本身（或其相關線索）變得較為凸顯而有強烈的動機性特徵，