一、老人氣喘與用藥
氣喘是一種氣管慢性發炎性疾病，發作時有些可能會相當嚴重甚 至會致命，是世界各國認定的重要健康問題。全世界目前大約有三億 多人罹患氣喘 (WHO，2007)。氣喘是老人常見的疾病，其盛行率雖 比年輕人或小孩低，但其住院率與死亡率卻較其他年齡層高(Cydulka, et al., 1997; Harju, et al., 1996; Quadrelli & Roncoroni, 1998)。根據行政 院衛生署2005 年的衛生統計報告指出，65 歲以上患有「支氣管炎、
肺氣腫及氣喘」的病患，每10 萬人口死亡率為 54.65 人，居十大死 因，且死亡率較其他年齡層高。
老人氣喘的診斷方式與年輕成人不同，有些老人對於氣管收縮的 自覺性較差，在診斷上若無詳細詢問病史及作肺功能檢查，常易造成 誤診，進而影響治療與預後，浪費醫療資源。但其治療原則老人與年 輕成人相似。全球氣喘創議組織(Global Initiative For Asthma,
〔GINA〕 )制定氣喘治療指引中，依據病人的日、夜間症狀、發作 頻率、尖峰吐氣流速等，將氣喘分為輕度間歇性、輕度持續性、中度 持續性及重度持續性氣喘等四級 (GINA，2008)。氣喘藥物的治療須 依據臨床嚴重度而定，採用階梯式治療(step-care)，依序逐漸增加或 減少藥物劑量。
老人對氣喘症狀的感受力較差，常常氣喘已發作而不自知；當呼 吸道阻塞缺氧時，老人的臨床表徵較年輕人不明顯，而使得病人及家 屬，甚至醫護人員低估其嚴重性，導致治療不足，造成死亡率上升 (Banerjee, Lee, Malik, & Daly, 1987)。其他可能導致老人氣喘死亡率較
高的原因，還包括環境空氣污染增加，短效吸入型乙二型交感神經興 奮劑的濫用(Anis, et al., 2001; Blais, et al., 2001)等，所以老人氣喘疾病 用藥，絕不可等閒視之。
GINA (2008)依據藥物作用方式，將藥品分為控制藥物及緩解藥 物兩大類：
1.控制藥物(預防藥物)：
是指可降低支氣管炎症反應的藥物，或稱抗發炎藥物，為支氣管 發炎的治本藥物，必須長期每日使用，包含類固醇(Corticosteroid)及 白三烯類阻斷劑(Leukotrienes)等，且吸入式類固醇是控制氣喘的首選 藥物。
2.緩解藥物(支氣管擴張劑)
包含乙二型交感神經作用劑(β2-agonist)及抗乙醯膽鹼 (Ipratropium)等。
許多氣喘用藥都有副作用，而老人發生副作用的機率更高。老人 服用口服類固醇，其發生糖尿病、白內障、骨質疏鬆、胃出血、腎上 腺功能不全、皮膚萎縮變薄、皮下出血等疾病的比例大幅增加。此外，
老人常合併其他疾病造成多重藥物併服，譬如茶鹼類支氣管擴張劑與 其他藥物併用，常造成交互作用，而影響藥物的血中濃度；許多老人 為了預防冠狀動脈心臟病或中風而服用阿斯匹靈，可能會造成部分病 人氣喘發作；而為了控制血壓而服用的乙型交感神經阻斷劑，也常會 導致支氣管收縮而引起氣喘發作；還有老人因退化性關節炎而使用的 NSAIDs 藥物，也可能引起支氣管痙攣而引發氣喘 (國立台灣大學，
2000；GINA，2008)。故老人氣喘用藥與其他藥物併用需特別小心謹 慎。
二、老人氣喘用藥型態之探討
1. 氣喘藥物用藥型態
在國外，有學者依據疾病治療指引，評估醫師用藥的適當性，其 研究18,693 位氣喘患者，發現吸入式類固醇的使用並不普遍，僅 49.0%的患者接受過至少一種的吸入式類固醇，而有 67.1%的患者接 受至少一種乙二型交感神經作用劑的治療 (Gilberg, Laouri, Wade, &
Isonaka, 2003)。不同地方的醫師其開立吸入式氣喘藥物處方之比例不 同；例如於兒童中，在愛爾蘭及葡萄牙，其吸入式氣喘藥物的開立為 72%，而北愛爾蘭是 82%；而兒童中被處方 β2-agonist 的藥物在意大 利有24%，在西班牙為 67%。成人中開立吸入式氣喘處方在西班牙 與義大利分別有85%與 55%(Jepson, Butler, Gregory, & Jones, 2000)。
美國學者研究其門診氣喘病患的處方型態，發現醫師的處方模式 與藥物治療指南的建議不同，受到良好護理照護的老人與35 至 64 歲 的氣喘病患相比較，較少使用氣喘控制藥物 (Navaratnam, Jayawant, Pedersen, & Balkrishnan, 2008)。而英國一項針對氣喘處方模式之成本 分析的研究也發現，91%的病患接受氣喘治療指引建議的分階，屬於 第1 階及第 2 階的病人中，有 80%使用過多的吸入式 β2-agonist (Neville, et al., 1999)。
於國內，抗氣喘藥物的處方模式研究指出，分析708,624 張處方 與226,018 位病患，發現醫師處方仍以口服製劑為主，其最常使用的 藥物為茶鹼(49.7%)，且有高達 44.0%之病患接受口服短效 β2-agonist 的治療，僅3.94%與 7.79%的老人氣喘病患，分別接受吸入式類固醇 及吸入式短效乙二型交感神經興奮劑之治療。依開立吸入式抗氣喘藥
物在處方中所佔百分比而論，胸腔內科醫師顯著多於其他科醫師(陳 啟佑等，2003)。又有學者研究發現 65 歲以上的老人族群中，被處方 為口服乙二型交感神經興奮劑，有逐年下降的趨勢；且老人比較少被 處方白三烯類阻斷劑，但開立吸入式類固醇的比例有逐年上升的趨勢 (方文輝，2007)。
綜觀上述研究發現，國內外氣喘患者的用藥型態與GINA 制定之 氣喘診療指引有些不符，其原因歸咎於不同地方的醫師其開立氣喘藥 物處方之比例不同；且成本考量也是其原因之一。
2. 影響用藥型態之因素
國外學者探討影響家庭醫師處方氣喘藥物的因素，發現醫師處方 行為會受醫師專業訓練、病患疾病、病患年齡、病患性別及藥品費用 等因素影響(Roberts & Bateman, 1994; Tan, Tay, Ngoh, & Tan, 2009)。
Thomson 與 Smith (1995) 研究發現，65 歲以上病患其年齡愈 大，醫師處方Benzodiazepines 的比例愈高，其中女性病患較同齡的 男性病患易被處方較多的鎮靜劑；男性醫師處方不適當用藥的比率較 女性醫師高出20%，然而處方不適當用藥的機率與醫師年齡及畢業年 數無關。
綜觀上述國內外之研究，醫師依據病患的年齡、性別及疾病嚴重 度給予處方，而醫師的處方也受其專科別之影響，所以本研究探討用 藥型態將從病患特性、醫療機構及醫師特性三方面著手。
三、問題處方之相關探討
藥物使用得當即可發揮治療的效果，反之，即為毒。當醫師處方 不適當，如超量處方、重複用藥等，除造成資源浪費外，也會產生不 良反應，增加病患的疾病嚴重度，且老年人因罹患多種慢性病，常有 多重用藥(polypharmacy)之情形，易造成藥物與藥物間的交互作用，
進而增加問題處方的機率。
評估任何潛在的藥品交互作用時，考量的是該交互作用與臨床的 關聯性。藥品交互作用的臨床重要性，與交互作用的型態及程度相 關，且會直接影響對病人的處置。所以可能需要監測，或者是改變治 療方式，以避免發生潛在的不良後果。藥品交互作用評估包括四要 素，分別是危害等級程度（Significance Rating）、開始產生交互作用 之時間（Onset）、交互作用的潛在嚴重程度（Severity）以及臨床上 的文獻記載（Documentation）。
David S﹒Tatro 編著的 Drug Interaction Facts，目前被應用於行政 院衛生署藥品交互作用資料庫系統上，並且開放給全國醫療院所及藥 局使用。Drug Interaction Facts 將不良藥品依危害等級程度分為五級：
第一級至第三級為臨床上有意義之交互作用，須採取處理對策；第四 級為可能發生交互作用，但佐證資料不足者；第五級則為不太可能發 生交互作用或臨床上無法證實者。
Lesar, Briceland, 與 Stein (1997) 針對處方錯誤的相關性研究發 現，藥物使用過程中常見的疏失為處方開立錯誤，包含劑量錯誤(77 張，11.1%)、頻率錯誤(75 張，10.8%)、藥物名稱及劑型錯誤(79 張，
％），包含劑量錯誤、藥物重複及藥物交互作用等相關問題 (Paulino, Bouvy, Gastelurrutia, Guerreiro, & Buurma, 2004)；澳洲針對內科老人 病患的多重用藥與不適當處方研究發現，543 位老人病患中，重複用 藥有41 位(7.6%)，而超量處方有 127 位(23.4%)，可能的藥物交互作 用有356 位(65.8%)，其中多重用藥者有較高機率發生劑量錯誤的風 險 (Schuler, et al., 2008)。
Azoulay, Zargarzadeh, Salahshouri, Oraichi, 與 Berard (2005) 針 對社區長期照護機構老人潛在性不適當用藥研究，發現有829 位 (27.6%)老人至少使用ㄧ種不適當的用藥，746 位(24.9%)曾有重複用 藥的情形，研究指出病患年紀及合併症，皆會影響重複用藥之發生；
針對美國老人門診不適當用藥發現，女性發生一項以上不適當用藥的 機率較男性高，且處方品項數增加，不適當處方發生率也會增加 (Huang, et al., 2002)。
國內某區域教學醫院住院問題處方彙整報告指出，常見問題處方 以重複用藥比率為最高(39.2%)，其次是劑量錯誤(19.1%) (周世惠，
2005)；高淑真、李玉春、黃文鴻與李龍騰 (2006)分析全民健保北台 灣糖尿病門診病人用藥，研究發現，在333,414 張處方箋中，劑量有 問題之處方占4.7%，重複用藥處方占 2.9%，處方出現重度、中度不 良交互作用分別占3.02% 與 40.02%，整體 45.28%有前述三者之任ㄧ 問題處方；女性、年齡大及有合併症者，發生超量處方的機率較低，
且就醫機構的診療科別、醫院層級、屬性及合併症皆會影響問題處方 的發生率。
分析國內非成癮性止痛藥使用狀況及探討處方用藥的問題，結果
發現6.7%非成癮性止痛藥之使用劑量超過上限，不良交互作用有 14.0%，非類固醇類抗發炎藥有 6.3%發生重複用藥，不論病人特質及 醫院特性，在重複用藥及不良交互作用上，皆具有統計上顯著差異(許 育彰，2000)；針對西醫基層糖尿病不同處方箋調劑類型之用藥型態 及問題處方分析，任一問題處方發生率為 25.7%，其中超量處方發生 率為4.2%，重複用藥為 2.7%，交互作用為 19.4%，邏輯斯迴歸分析 發現問題處方在病患年齡及合併症等變項具統計顯著意義(張德安，
2008)。綜觀以上各研究結果，更佐證病患之用藥型態，如張德安(2008) 糖尿病平均用藥品項數為1.64 項、每張處方平均藥費為 944.3 元及平 均用藥天數為25.8 天；與問題處方，如賴奕菁(2003)安眠藥重複用藥 的發生率為1.91%及男性較易出現不良交互作用等關聯性。
國內學者以2003 年全民建保資料庫為材料，並以更新的 Beers 2003 準則評估潛在性不適當用藥盛行率，探討老年門診病患用藥品 質與潛在致命性藥物交互作用，結果顯示老年人平均給藥品項為3.9 項，平均給藥天數為12.6 日，至少有ㄧ項潛在性不適當用藥之盛行
國內學者以2003 年全民建保資料庫為材料，並以更新的 Beers 2003 準則評估潛在性不適當用藥盛行率，探討老年門診病患用藥品 質與潛在致命性藥物交互作用，結果顯示老年人平均給藥品項為3.9 項，平均給藥天數為12.6 日，至少有ㄧ項潛在性不適當用藥之盛行