全民健保老人氣喘用藥型態及問題處方之探討; The Prescription Pattern and the Inappropriate Prescriptions of elderly asthma in ambulatory care of National Health Insurance

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHASEP-037. 全民健保老人氣喘用藥型態及問題處方之探討 The Prescription Pattern and the Inappropriate Prescriptions of elderly asthma in ambulatory care of National Health Insurance. 指導教授：黃光華. 博士. 研究生：鄭啟在. 撰. 中華民國九十八年七月.

(2) 摘要背景與目的：老人發生氣喘的機率雖較年輕人低，但其住院率及死亡率卻遠高於其他年齡層，又老人氣喘病患常使用多重藥物，易出現問題處方，本研究目的擬探討全民健保老人氣喘用藥型態及問題處方。方法：採次級資料分析，資料來源為 2002 到 2005 年「全民健康保險學術研究資料庫」之系統抽樣檔，65 歲以上老人就診符合 ICD-9-CM 前三碼為 490-496 之門診氣喘案件。氣喘用藥採 ATC 藥理分類分七類；用藥型態包含用藥品項數、用藥費用及給藥天數；問題處方包括超量處方、重複用藥及交互作用。結果：老人氣喘處方箋四年共 11,179 張，總用藥品項數為 64,549 筆，平均用藥品項數為 5.77 項；氣喘用藥品項共 20,543 筆，氣喘平均用藥品項數為 1.84 項。平均每張處方總藥費為 922.75 元，用藥天數 17.27 天；氣喘用藥費用為 361.66 元。氣喘藥品使用率方面，常用的是茶鹼佔 39.31%、口服乙二型交感神經作用劑 28.26%，少用的是吸入式類固醇佔 2.33%、白三烯類阻斷劑 0.56%。經統計檢定，用藥型態與機構特性、醫師特性及病患特性具顯著差異。問題處方中超量處方有 1,096 張，發生率為 9.8％，重複用藥為 1,683 張(15.1％)，交互作用為 482 張(4.3％)，任一問題處方比率 26.2%。經邏輯斯迴歸檢定病患性別、合併症等變項與問題處方，具顯著差異。結論：在老人氣喘用藥型態方面，用藥品項數、費用及天數仍偏高；而超量處方、重複用藥及交互作用等任一問題處方之發生率高達 26.2％，老人氣喘用藥安全議題值得醫療相關單位注意。關鍵字：老人氣喘、用藥型態、問題處方、超量處方、重複用藥 i.

(3) Abstract. Background and Purpose : The risk of asthma occurrance in the elderly is lower than young people, but the hospitalization rate and mortality rate is far higher than that of other age groups. Elderly Asthma patients often use polypharmacy , the purpose of this study was to explore prescription patterns and the inappropriate prescriptions of elderly asthma in ambulatory care of National Health Insurance.. Methods: Secondary data analysis was applied in the elderly asthma patients aged over 65 years with the first three digits of ICD code ranging from 490 to 496 within years 2002-2005 . The data were extracted from the database of National Health Research Insurance . The asthma medications were classed into seven categories by Anatomical Therapeutic Chemical Classification System(ATC). Medication prescription patterns were including the number of drugs, expense and administration duration. Inappropriate prescriptions included over-dosage, duplicated medication, and drug-drug interaction.. Results: The prescription of elderly asthma were 11,179 sheets, the total number of medications is 64,549, including 20,543 with asthma medications. The mean number of medications per prescription is 5.77 items ; in which 1.84 are directly used for treating asthma .The averaged expense and the duration of administration are NT$ 922.75 and 17.27 days ; the expense of asthma medication is NT$ 361.66. Utilization of asthma drugs, the most frequently used is xanthine (39.31%), the second ii.

(4) is Oral β2-agonists (28.26%), and only 2.33% and 0.56 % of patients received inhaled steroids and Leukotrienes.. By the statistical test, significant differences are found in prescription patterns with regards to agencies characteristics, physician characteristics and patient characteristics. For inappropriate prescriptions, the frequencies of over-dosage, duplicated medication, and drug-drug interaction are 1,096 (9.8%), 1,683 (15.1%), and 482 (4.3%), any inappropriate prescription is 26.2 %. By logistic regression test, significant differences are found in inappropriate prescriptions with regards to patient’s gender, complications.. Conclusion: The Prescription Patterns in the elderly asthma, the number of medicines, the expense of medicines and the number of days are still high; and over-dosage, duplicated medication, and drug-drug interaction, any inappropriate prescription is up to 26.2 %. The Relevant units should pay attention to drug safety issues of the elderly asthma.. Keyword: elderly asthma, prescription patterns, the inappropriate prescriptions, over-dosage, duplicated medication. iii.

(5) 致謝. 著墨於“致謝”這一頁，也代表著我的碩士生活將劃下句點。能夠順利完成論文而畢業，絕非只靠我個人的努力，而應歸功於許多人的指導與協助；特別是我的指導教授-黃光華老師，如果沒有黃老師的耐心、細心，再加不棄不捨的精神，那就沒有可順利畢業的我。千言萬語都無法形容我對黃老師您的感激，我要大聲地對您說：「黃老師，我真的非常感恩您」。同時也要感謝口試委員洪錦墩老師與葉玲玲老師對論文的審閱與指導，您們的寶貴意見將使我的論文能更完整。. 這二年的碩士求學過程，謝謝給予我指導且關心我的系上所有老師們，戴前所長、蔡文正所長、林妍如老師、陳永福老師、龍紀萱老師、謝淑惠老師、郝宏恕老師、馬作鏹老師、王中儀老師，還有藥學系的老師們，感謝您們。還有班上的所有同學與系辦婉菁小姐，謝謝您們這兩年來的相伴求學，感謝老天給我與您們相識的緣份。. 還要感謝我的工作伙伴們，阿廖姐、世昌、玫蘋、藥庫的同仁們給予的鼓勵與幫忙，謝謝您們的協助。最後由衷感謝我的家人給予我無怨無悔的支持，謝謝您們。. 鄭啟在中華民國九十八年七月. iv.

(6) 目錄摘要 ................................................................................................... i ABSTRACT ...................................................................................... ii 致謝 ................................................................................................... iv 目錄 ................................................................................................... v 表目錄 ............................................................................................... vii 圖目錄 ............................................................................................... viii 第一章緒論 ................................................................................... 1 一、研究背景與動機 ............................................................... 1 二、研究目的 ........................................................................... 3 第二章文獻探討 ............................................................................. 4 ㄧ、老人氣喘與用藥................................................................ 4 二、老人氣喘用藥型態之探討 ............................................... 6 三、問題處方之相關探討........................................................ 8 四、ATC 分類系統 .................................................................. 11 第三章研究設計與方法 ................................................................. 14 一、研究架構 ........................................................................... 14 二、研究對象與資料來源 ....................................................... 15 三、研究步驟 ........................................................................... 18 四、測量方法或研究變項操作型定義 ................................... 19 五、分析方法 ........................................................................... 23 第四章結果 ..................................................................................... 24 一、老人門診氣喘處方樣本特性之分佈 ............................... 24 二、老人氣喘門診處方用藥型態 ........................................... 27 三、病患特性與用藥型態之相關分析 ................................... 31 v.

(7) 四、醫療機構特性與用藥型態之相關分析 ........................... 33 五、醫師特性與用藥型態之相關分析 ................................... 36 六、老人氣喘就醫特性與問題處方之相關性 ....................... 38 七、問題處方之邏輯斯迴歸分析 ........................................... 43 第五章討論 ..................................................................................... 49 ㄧ、老人氣喘門診處方箋數之基本特性 ............................... 49 1.病患特性 ................................................................................ 49 2.醫療機構特性 ........................................................................ 50 3.醫師特性 ................................................................................ 50 二、用藥型態探討 ................................................................... 51 三、就醫特性對用藥型態之影響 ........................................... 52 1. 病患特性對用藥型態之影響 .............................................. 52 2. 醫療機構特性對用藥型態之影響 ...................................... 52 3. 醫師特性對用藥型態之影響 .............................................. 53 四、老人氣喘就醫特性對問題處方之影響 ........................... 54 1.超量處方 ................................................................................ 54 2.重複用藥 ................................................................................ 55 3.交互作用 ................................................................................ 55 第六章結論與建議 ......................................................................... 56 ㄧ、結論 ................................................................................... 56 二、建議 ................................................................................... 59 三、研究限制 ........................................................................... 61. 參考文獻 ................................................................................... 62. vi.

(8) 表目錄表 2-1 Fenoterol 之 ATC 各層次編碼.............................................. 12 表 2-2 ATC 十四大藥理分類............................................................ 12 表 3 變項界定與操作型定義 .......................................................... 22 表 4-1 老人門診氣喘處方樣本特性之分佈................................... 26 表 4-2-1 老人氣喘用藥類別............................................................ 27 表 4-2-2 老人氣喘用藥品項數、用藥費用及給藥天數 ............... 28 表 4-2-3 老人氣喘用藥類別費用之分佈 ........................................ 30 表 4-3 病患特性與用藥型態之相關分析....................................... 32 表 4-4 醫療機構特性與用藥型態之相關分析............................... 35 表 4-5 醫師特性與用藥型態之相關分析....................................... 37 表 4-6 老人氣喘就醫特性與問題處方之相關性........................... 42 表 4-7 問題處方影響因素之邏輯斯迴歸分析................................ 48. vii.

(9) 圖目錄圖 3-1 研究架構 ................................................................................ 14 圖 3-2 資料處理流程 ........................................................................ 18. viii.

(10) 第一章. 緒論. 一、研究背景與動機美國研究指出氣喘是老人常見的慢性呼吸道疾病，會影響病人的生活品質，且為老人醫療資源使用的主要原因(Arif, Rohrer, & Delclos, 2005)。. 世界衛生組織 (World Health Organization 〔WHO〕, 2007) 評估指出，在 2005 年全世界就有二十五萬五千人死於氣喘。氣喘目前雖非為我國十大死因之一，但於 65 歲以上老人族群中，氣喘其死亡率卻位居第十位 (行政院衛生署，2005)。有鑑於此，老人氣喘疾病，值得我們更關心與研究。. 依據中央健康保險局 2008 年統計顯示，65 歲以上老人佔人口 10.4 % 左右，但其醫療費用約佔全部醫療費用的 44.2%；藥費的支出又佔醫療費用的大部份。我國藥品消費支出佔國民醫療保健支出之比率，歷年來多介於 21 %～25 %間。以 2008 年全民健保申報資料為例，該年總藥品費用為 1,251 億元，其門診藥費為 1,023 億元，住院藥費為 228 億元，而總藥費佔率為 25.2 % (中央健保局，2009)；相較於以 2007 年全民健保申報資料為例，該年總藥品費用為 1,170 億元，其總藥費佔率為 24.7 % (中央健保局，2008)。2008 年其總藥費佔 25.2 %，相較於歷年的 21 %～25 %有逐年增加的趨勢，且相較於歐美國家的 10 %左右，差距仍甚大。顯示近年來健保局雖對醫療費用調控措施不斷，但其成效仍不彰，藥費佔率仍居高不下。. 1.

(11) 依據國民健康局 2007 年「中老年人身心社會生活狀況長期追蹤調查」顯示，八成以上老人自述至少有ㄧ種慢性病，五成老人自述有三項以上之慢性病。老年人因罹患多種慢性病，需長期使用多種藥物，故有多重用藥(polypharmacy)的情形發生，且易出現藥品劑量太高、重複用藥及藥物與藥物間的交互作用(drug-drug interaction)等問題處方的現象，而問題處方(inappropriate prescription)的發生率，老人較年輕人高(黃盈翔、盧豐華，2003)，所以老年人用藥安全實在不容忽視。. 國內有關研究探討氣喘用藥型態發現，16 歲以下的兒童最常使用的藥物是口服乙型支氣管擴張劑，而吸入式類固醇僅佔 3.1 至 11.0%。最常見的兩類用藥組合分別是口服乙型支氣管擴張劑合併茶鹼及乙型支氣管擴張劑合併口服類固醇(孫海倫、呂克桓、高雅慧， 2005)。發現國人氣喘用藥仍以口服製劑為主，其中 51.34%的氣喘患者使用口服 β2-agonist；僅 15.43%及 10.86%的氣喘患者，分別使用吸入式短效 β2-agonist 及吸入式類固醇(何逸人，2006)。綜合以上研究發現，老人氣喘相關用藥研究仍然缺乏，且無法得知醫師處方型態及不適當處方之相關影響因素。. 本研究希望能補目前研究之不足，探討老人氣喘的用藥型態及問題處方。期盼研究結果能促使醫界重視老人氣喘的處方品質，進而對國內衛生主管機關的老人氣喘照顧計劃有所建議。. 2.

(12) 二、研究目的本研究希望藉由分析健保門診的申報資料，暸解氣喘藥物在不同病人、不同醫療機構及不同醫師特質的使用狀況，且找出處方中可能存在的問題，並加以討論。. 具體研究目的： 1.探討全民健保老人氣喘之用藥型態； 2.探討全民健保老人氣喘之問題處方； 3.分析老人氣喘用藥型態之影響因素； 4.分析老人氣喘用藥之問題處方的影響因素。. 3.

(13) 第二章. 文獻探討. 一、老人氣喘與用藥氣喘是一種氣管慢性發炎性疾病，發作時有些可能會相當嚴重甚至會致命，是世界各國認定的重要健康問題。全世界目前大約有三億多人罹患氣喘 (WHO，2007)。氣喘是老人常見的疾病，其盛行率雖比年輕人或小孩低，但其住院率與死亡率卻較其他年齡層高(Cydulka, et al., 1997; Harju, et al., 1996; Quadrelli & Roncoroni, 1998)。根據行政院衛生署 2005 年的衛生統計報告指出，65 歲以上患有「支氣管炎、肺氣腫及氣喘」的病患，每 10 萬人口死亡率為 54.65 人，居十大死因，且死亡率較其他年齡層高。老人氣喘的診斷方式與年輕成人不同，有些老人對於氣管收縮的自覺性較差，在診斷上若無詳細詢問病史及作肺功能檢查，常易造成誤診，進而影響治療與預後，浪費醫療資源。但其治療原則老人與年輕成人相似。全球氣喘創議組織(Global Initiative For Asthma, 〔GINA〕 )制定氣喘治療指引中，依據病人的日、夜間症狀、發作頻率、尖峰吐氣流速等，將氣喘分為輕度間歇性、輕度持續性、中度持續性及重度持續性氣喘等四級 (GINA，2008)。氣喘藥物的治療須依據臨床嚴重度而定，採用階梯式治療(step-care)，依序逐漸增加或減少藥物劑量。老人對氣喘症狀的感受力較差，常常氣喘已發作而不自知；當呼吸道阻塞缺氧時，老人的臨床表徵較年輕人不明顯，而使得病人及家屬，甚至醫護人員低估其嚴重性，導致治療不足，造成死亡率上升 (Banerjee, Lee, Malik, & Daly, 1987)。其他可能導致老人氣喘死亡率較. 4.

(14) 高的原因，還包括環境空氣污染增加，短效吸入型乙二型交感神經興奮劑的濫用(Anis, et al., 2001; Blais, et al., 2001)等，所以老人氣喘疾病用藥，絕不可等閒視之。 GINA (2008)依據藥物作用方式，將藥品分為控制藥物及緩解藥物兩大類： 1.控制藥物(預防藥物)：是指可降低支氣管炎症反應的藥物，或稱抗發炎藥物，為支氣管發炎的治本藥物，必須長期每日使用，包含類固醇(Corticosteroid)及白三烯類阻斷劑(Leukotrienes)等，且吸入式類固醇是控制氣喘的首選藥物。 2.緩解藥物(支氣管擴張劑) 包含乙二型交感神經作用劑(β2-agonist)及抗乙醯膽鹼 (Ipratropium)等。許多氣喘用藥都有副作用，而老人發生副作用的機率更高。老人服用口服類固醇，其發生糖尿病、白內障、骨質疏鬆、胃出血、腎上腺功能不全、皮膚萎縮變薄、皮下出血等疾病的比例大幅增加。此外，老人常合併其他疾病造成多重藥物併服，譬如茶鹼類支氣管擴張劑與其他藥物併用，常造成交互作用，而影響藥物的血中濃度；許多老人為了預防冠狀動脈心臟病或中風而服用阿斯匹靈，可能會造成部分病人氣喘發作；而為了控制血壓而服用的乙型交感神經阻斷劑，也常會導致支氣管收縮而引起氣喘發作；還有老人因退化性關節炎而使用的 NSAIDs 藥物，也可能引起支氣管痙攣而引發氣喘 (國立台灣大學， 2000；GINA，2008)。故老人氣喘用藥與其他藥物併用需特別小心謹慎。. 5.

(15) 二、老人氣喘用藥型態之探討 1. 氣喘藥物用藥型態在國外，有學者依據疾病治療指引，評估醫師用藥的適當性，其研究 18,693 位氣喘患者，發現吸入式類固醇的使用並不普遍，僅 49.0%的患者接受過至少一種的吸入式類固醇，而有 67.1%的患者接受至少一種乙二型交感神經作用劑的治療 (Gilberg, Laouri, Wade, & Isonaka, 2003)。不同地方的醫師其開立吸入式氣喘藥物處方之比例不同；例如於兒童中，在愛爾蘭及葡萄牙，其吸入式氣喘藥物的開立為 72%，而北愛爾蘭是 82%；而兒童中被處方 β2-agonist 的藥物在意大利有 24%，在西班牙為 67%。成人中開立吸入式氣喘處方在西班牙與義大利分別有 85%與 55%(Jepson, Butler, Gregory, & Jones, 2000)。. 美國學者研究其門診氣喘病患的處方型態，發現醫師的處方模式與藥物治療指南的建議不同，受到良好護理照護的老人與 35 至 64 歲的氣喘病患相比較，較少使用氣喘控制藥物 (Navaratnam, Jayawant, Pedersen, & Balkrishnan, 2008)。而英國一項針對氣喘處方模式之成本分析的研究也發現，91%的病患接受氣喘治療指引建議的分階，屬於第 1 階及第 2 階的病人中，有 80%使用過多的吸入式 β2-agonist (Neville, et al., 1999)。. 於國內，抗氣喘藥物的處方模式研究指出，分析 708,624 張處方與 226,018 位病患，發現醫師處方仍以口服製劑為主，其最常使用的藥物為茶鹼(49.7%)，且有高達 44.0%之病患接受口服短效 β2-agonist 的治療，僅 3.94%與 7.79%的老人氣喘病患，分別接受吸入式類固醇及吸入式短效乙二型交感神經興奮劑之治療。依開立吸入式抗氣喘藥. 6.

(16) 物在處方中所佔百分比而論，胸腔內科醫師顯著多於其他科醫師(陳啟佑等，2003)。又有學者研究發現 65 歲以上的老人族群中，被處方為口服乙二型交感神經興奮劑，有逐年下降的趨勢；且老人比較少被處方白三烯類阻斷劑，但開立吸入式類固醇的比例有逐年上升的趨勢 (方文輝，2007)。. 綜觀上述研究發現，國內外氣喘患者的用藥型態與 GINA 制定之氣喘診療指引有些不符，其原因歸咎於不同地方的醫師其開立氣喘藥物處方之比例不同；且成本考量也是其原因之一。. 2. 影響用藥型態之因素國外學者探討影響家庭醫師處方氣喘藥物的因素，發現醫師處方行為會受醫師專業訓練、病患疾病、病患年齡、病患性別及藥品費用等因素影響(Roberts & Bateman, 1994; Tan, Tay, Ngoh, & Tan, 2009)。. Thomson 與 Smith (1995) 研究發現，65 歲以上病患其年齡愈大，醫師處方 Benzodiazepines 的比例愈高，其中女性病患較同齡的男性病患易被處方較多的鎮靜劑；男性醫師處方不適當用藥的比率較女性醫師高出 20%，然而處方不適當用藥的機率與醫師年齡及畢業年數無關。. 綜觀上述國內外之研究，醫師依據病患的年齡、性別及疾病嚴重度給予處方，而醫師的處方也受其專科別之影響，所以本研究探討用藥型態將從病患特性、醫療機構及醫師特性三方面著手。. 7.

(17) 三、問題處方之相關探討藥物使用得當即可發揮治療的效果，反之，即為毒。當醫師處方不適當，如超量處方、重複用藥等，除造成資源浪費外，也會產生不良反應，增加病患的疾病嚴重度，且老年人因罹患多種慢性病，常有多重用藥(polypharmacy)之情形，易造成藥物與藥物間的交互作用，進而增加問題處方的機率。. 評估任何潛在的藥品交互作用時，考量的是該交互作用與臨床的關聯性。藥品交互作用的臨床重要性，與交互作用的型態及程度相關，且會直接影響對病人的處置。所以可能需要監測，或者是改變治療方式，以避免發生潛在的不良後果。藥品交互作用評估包括四要素，分別是危害等級程度（Significance Rating）、開始產生交互作用之時間（Onset）、交互作用的潛在嚴重程度（Severity）以及臨床上的文獻記載（Documentation）。. David S﹒Tatro 編著的 Drug Interaction Facts，目前被應用於行政院衛生署藥品交互作用資料庫系統上，並且開放給全國醫療院所及藥局使用。Drug Interaction Facts 將不良藥品依危害等級程度分為五級：第一級至第三級為臨床上有意義之交互作用，須採取處理對策；第四級為可能發生交互作用，但佐證資料不足者；第五級則為不太可能發生交互作用或臨床上無法證實者。. Lesar, Briceland, 與 Stein (1997) 針對處方錯誤的相關性研究發現，藥物使用過程中常見的疏失為處方開立錯誤，包含劑量錯誤(77 張，11.1%)、頻率錯誤(75 張，10.8%)、藥物名稱及劑型錯誤(79 張， 11.1%)等。歐洲社區藥師審視出院病患用藥，發現 108 個問題（24.0. 8.

(18) ％），包含劑量錯誤、藥物重複及藥物交互作用等相關問題 (Paulino, Bouvy, Gastelurrutia, Guerreiro, & Buurma, 2004)；澳洲針對內科老人病患的多重用藥與不適當處方研究發現，543 位老人病患中，重複用藥有 41 位(7.6%)，而超量處方有 127 位(23.4%)，可能的藥物交互作用有 356 位(65.8%)，其中多重用藥者有較高機率發生劑量錯誤的風險 (Schuler, et al., 2008)。. Azoulay, Zargarzadeh, Salahshouri, Oraichi, 與 Berard (2005) 針對社區長期照護機構老人潛在性不適當用藥研究，發現有 829 位 (27.6%)老人至少使用ㄧ種不適當的用藥，746 位(24.9%)曾有重複用藥的情形，研究指出病患年紀及合併症，皆會影響重複用藥之發生；針對美國老人門診不適當用藥發現，女性發生一項以上不適當用藥的機率較男性高，且處方品項數增加，不適當處方發生率也會增加 (Huang, et al., 2002)。. 國內某區域教學醫院住院問題處方彙整報告指出，常見問題處方以重複用藥比率為最高(39.2%)，其次是劑量錯誤(19.1%) (周世惠， 2005)；高淑真、李玉春、黃文鴻與李龍騰 (2006)分析全民健保北台灣糖尿病門診病人用藥，研究發現，在 333,414 張處方箋中，劑量有問題之處方占 4.7%，重複用藥處方占 2.9%，處方出現重度、中度不良交互作用分別占 3.02% 與 40.02%，整體 45.28%有前述三者之任ㄧ問題處方；女性、年齡大及有合併症者，發生超量處方的機率較低，且就醫機構的診療科別、醫院層級、屬性及合併症皆會影響問題處方的發生率。. 分析國內非成癮性止痛藥使用狀況及探討處方用藥的問題，結果. 9.

(19) 發現 6.7%非成癮性止痛藥之使用劑量超過上限，不良交互作用有 14.0%，非類固醇類抗發炎藥有 6.3%發生重複用藥，不論病人特質及醫院特性，在重複用藥及不良交互作用上，皆具有統計上顯著差異(許育彰，2000)；針對西醫基層糖尿病不同處方箋調劑類型之用藥型態及問題處方分析，任一問題處方發生率為 25.7%，其中超量處方發生率為 4.2%，重複用藥為 2.7%，交互作用為 19.4%，邏輯斯迴歸分析發現問題處方在病患年齡及合併症等變項具統計顯著意義(張德安， 2008)。綜觀以上各研究結果，更佐證病患之用藥型態，如張德安(2008) 糖尿病平均用藥品項數為 1.64 項、每張處方平均藥費為 944.3 元及平均用藥天數為 25.8 天；與問題處方，如賴奕菁(2003)安眠藥重複用藥的發生率為 1.91%及男性較易出現不良交互作用等關聯性。. 國內學者以 2003 年全民建保資料庫為材料，並以更新的 Beers 2003 準則評估潛在性不適當用藥盛行率，探討老年門診病患用藥品質與潛在致命性藥物交互作用，結果顯示老年人平均給藥品項為 3.9 項，平均給藥天數為 12.6 日，至少有ㄧ項潛在性不適當用藥之盛行率為 23.9%，而每萬個老年就醫人次中，約有 30 人次被處方潛在致命性藥品交互作用之用藥組合 (郭世禎等，2005)，可見老人用藥交互作用的潛在嚴重性，實在不容忽視。. 由上述國內外之研究顯示，若病人同時使用多種藥物，其接受不適當用藥的風險將提高。而老人因生理機能逐漸退化，同時患有多種慢性病的比例相當高，因此老人較易出現多重用藥的問題。由於服用藥物種類多，出現任一問題處方的機率也會隨之上升，因此老人族群的用藥安全問題更是需要謹慎把關。. 10.

(20) 四、Anatomical Therapeutic Chemical(ATC)分類系統 1.ATC 分類系統簡介挪威人藉由修改自歐洲製藥市場研究協會(European Pharmaceutical Market Research Association ; EPhMRA )分類系統而發展出 Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)分類，也因而發展 defined daily dose (DDD)來當作計量單位。. ATC / DDD 系統是作為藥物使用研究的工具，進而增進藥物使用的品質，其中有一部分目的是藥物耗用量統計的表現及比較，另一方面是研究藥物耗用量是否與合併症的產生具有相關性。另外，在 ATC / DDD 系統的藥物分類，並非作為使用上的建議，也不能做為藥物療效抉擇之參考 (WHO，2007；孫銘聰，2008)。. 在 ATC 系統中，主要依據藥品作用器官或系統及其療效和特性所做的分類系統。在 ATC 系統當中分成五個層級，在第一層以器官分類主要分為十四類，第二層和第三層是依據療效/藥理分類，第四層是依療效/藥理/成份來分類，第五層乃是藥品成份來分類。如以氣喘藥 Fenoterol 為例，依 ATC 藥理分類系統的完整編碼為 R03AC04，各層次編碼如表 2-1 所示。. 11.

(21) 表 2-1 Fenoterol 之 ATC 各層次編碼. ATC Code. 說明. R (1st level, anatomical group). Respiratory System. R03 (2nd level, therapeutic subgroup). Drugs For Obstructive Airway Disease. R03A (3rd level, pharmacological subgroup). Adrenergic,Inhalants. R03AC (4th level, chemical subgroup). Selective beta-2-adrenoreceptor Agonists. R03AC04 (5th level, chemical substance). Fenoterol. Data source: WHO : ATC/DDD index 2008. 若依據 ATC 第一層「器官」分類，可分為十四類，各類代表之作用器官，如表 2-2 所示：表 2-2 ATC 十四大藥理分類 Anatomical Therapeutic Chemical(ATC)14 大分類 A. Alimentary tract and metabolism. B. Blood and blood forming organs. C. Cardiovascular system. D. Dermatologicals. G. Genito urinary system and sex hormones. H. Systemic hormonal preparations, excl. sex hormones and insulins. J. Antiinfectives for systemic use. L. Antineoplastic and immunomodulating agents. M. Musculo-skeletal system. N. Nervous system. P. Antiparasitic products， insecticides and repellents. R. Respiratory system. S. Sensory organs. V. Various. Data source: WHO : ATC/DDD index 2008. 12.

(22) 2.使用 ATC / DDD 分類系統之相關研究 ATC / DDD 分類系統常被用於探討用藥型態，研究者使用 DDD 評估藥物耗用量的趨勢，進行不同族群的比較。國內外不乏學者引用探討用藥型態及問題處方之研究。如國內學者利用 ATC / DDD 分類系統，應用全民健保非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs)及降血脂藥品處方劑量之分析，發現新劑型非類固醇抗發炎劑的金額成本高於其他的 NSAIDs (高雅慧，2001)。. 郭士禎等(2005)利用 ATC / DDD 分類系統將健保局給付之藥品編碼，探討老人藥品使用之型態與品質，並以 Drug Interaction Facts 為依據，分析潛在致命性藥品交互作用之情形。李惠玲(1999)探討全民健保藥品利用與分配的研究報告，以 ATC Code 為基礎，分析各醫事服務機構的藥品費用與頻次之分佈。. Natsch et al. (1998)透過 ATC / DDD 分類系統監視抗生素的使用；Haupt, Krigsman, 與 Nilsson( 2008)探討瑞典病人持續使用 Asthma / COPD 藥物的比例，藉由計算病人使用 ATC / DDD 分類系統第二層(R03)藥物的次數，分析各年齡層使用 Asthma / COPD 藥物的狀況；Maziak et al. (2002) 亦使用 ATC / DDD 分類系統，藉由收集家長問卷，分析過去一年兒童氣喘用藥及輔助藥物使用的狀況。. 國內相關的用藥型態與問題處方研究，大多採用高雅慧、郭垂文及洪輝榮於 2003 年所編訂之健保給付藥品 ATC 代碼對照檔。透過此對照檔之藥品代碼與處方醫令明細檔做連結，並歸納相對應之藥品及 ATC 藥理分類。未來利用 ATC / DDD 分類系統，協助研究者探討藥物之利用，應為一不可或缺的分類工具。. 13.

(23) 第三章. 研究設計與方法. 一、研究架構. 病患特性性別年齡合併症. 用藥型態用藥品項數用藥費用給藥天數. 醫療機構特性權屬別層級別教學醫院健保分局別. 問題處方超量處方藥物交互作用重複用藥. 醫師特性性別年齡專科別年資. 圖 3-1 研究架構. 14.

(24) 二、研究對象與資料來源 1.研究對象本研究採用次級資料分析，擷取 2002 至 2005 年健保資料中年齡大於 65 歲之老人，且任一主、次診斷欄位符合 ICD-9-CM 前三碼為 490-496 之氣喘門診案件。. 2.資料來源本研究之資料來源係向國家衛生研究院(國衛院)申購 2002 年至 2005 年之「全民健保學術研究資料庫｣之檔案，其內容包括「醫事機構基本資料檔(HOSB)｣、「醫事人員基本資料檔(PER)｣、「門診處方及治療明細檔(CD)｣、「門診處方醫令明細檔(OO)｣、「藥品主檔(DRUG) ｣等。其中「門診處方及治療明細檔(CD)｣與「門診處方醫令明細檔(OO) ｣之資料，係由系統比例抽樣以 500 筆抽取 1 筆之資料庫。. 茲將本研究資料之變項使用分述如下： A. 醫事機構基本資料檔(HOSB)：擷取資料欄位為「醫事機構代號」、「特約類別」、「型態別」、「教學成本註記」、「縣市區碼」等變項。 B. 醫事人員基本資料檔(PER)：擷取資料欄位包括「醫事人員身分證號」、「出生日期」、「執業場所」、「醫事人員類別」、「分局別」、「性別」等變項。 C. 門診處方及治療明細系統抽樣檔(CD)：擷取資料欄位為「費用年月」、「申報類別」、「醫事機構代號」、「申報日期」、「案件分類」、「流水號」、「特定治療項目代. 15.

(25) 號」、「就醫科別」、「出生日期」、「國際疾病分類號」、「給藥日份」、「用藥明細金額小計」、「性別」等變項。 D. 門診處方醫令明細系統抽樣檔(OO)：擷取資料欄位包括「費用年月」、「申報類別」、「醫事機構代號」、「申報日期」、「案件分類」、「流水號」、「醫令類別」、「藥品代號」、「總量」、「金額」等變項。 E. 藥品主檔(DRUG)：擷取資料欄位為「藥品代碼」、「藥品名稱」、「藥理分類」、「含量」、「含量單位」等變項。. 3.研究工具 A.健保給付藥品 ATC 代碼對照檔從健保局網站下載用藥品項檔，與高雅慧、郭垂文及洪輝榮於 2003 年所編定的「健保給付藥品 ATC 代碼對照檔」做連結，以取得所有健保氣喘用藥的 ATC Code；並查詢世界衛生組織藥物統計整合中心 (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)所制定的標準日劑量 (Defined daily dose, DDD)。. 利用此檔之藥品代碼與「門診處方醫令明細檔(OO)｣做連結，轉換健保代碼，以取得藥品名稱與藥理分類，據此以統計各藥理分類之費用與用藥型態等項目。. B.衛生署藥品交互作用資料庫管理資訊系統行政院衛生署於 92 年 7 月規劃建置之「藥物交互作用資料庫管理資訊系統｣，可讓醫事人員，如醫師、藥師等做線上查詢，並提供醫療院所院內用藥之比對結果，以供其結合院內 HIS 系統，讓臨床第. 16.

(26) 一線人員能及時的查詢並警示交互作用的發生，俾使民眾能在最安全的情況下用藥。本研究透過藥品交互作用資料庫管理資訊系統，以取得會與氣喘用藥產生臨床上第ㄧ至第三級交互作用的藥物品項。. C.全球氣喘創議組織(GINA)制定的氣喘指引世界衛生組織和美國國家衛生院於 1993 年邀請各國氣喘專家研討氣喘防治之道，隨後這些專家組成經常性的組織 GINA (Global Initiative for Asthma)理事會，編寫氣喘診療指引，供各國醫護人員參考。本研究參考 GINA 的氣喘診療指引，以取得相關的氣喘用藥品項與治療指引。. 17.

(27) 三、研究步驟醫事機構主檔(HOSB) 1.利用「型態別」將醫事機構分為「公立」、「私立」及「法人」三類。. 藥品主檔(DRUG) 1.利用藥品代碼與「健保給付藥品 ATC 代碼對照檔」連結，藉以產生各藥品相對應之 ATC 代碼。. 醫事人員主檔(PER) 1.篩選出「醫事人員」類別為醫師之樣本。 2.利用「執業場所」與醫事機構主檔之「醫事機構代號」連結，藉以合併 HOSB 檔與 PER 檔。. 門診處方醫令明細檔(OO) 1.以藥品代碼與藥品主檔(DRUG) 連結，建立各門診處方醫令藥品使用之 ATC 代碼。. 門診處方及治療明細檔(CD) 1.扣除牙醫及中醫就醫科別。 2.扣除案件分類為 11~29 之處方箋。 3.篩選出符合 acode_icd9 為 490~496 之氣喘病患處方箋。 4.篩選年齡為 65 歲以上之老人病患。 5.以醫事機構代碼及流水號等變項合併 HOSB 檔、CD 檔、及 OO 檔。. 氣喘病患用藥型態 1.依 ATC 藥理分類將氣喘用藥分為七大類。 2.計算各氣喘用藥類別之用藥品項數、用藥費用及給藥天數等用藥型態。 3.比較在不同病患特性、醫師特性及機構特性下，氣喘用藥形態之差異。. 氣喘用藥問題處方 1.分析超量處方、重複用藥及交互作用等問題處方發生之頻率。 2.比較及探討在不同特性下，影響各類問題處方發生之因素。. 圖 3-2 資料處理流程. 18.

(28) 四、測量方法或研究變項操作型定義本研究測量方法，概分為兩部份進行量化之研究，第一部份探討老人氣喘用藥型態，並分析病患特性、醫療機構特性及醫師特性對用藥型態之影響；第二部份計算超量處方、藥物交互作用及重複用藥等問題處方發生率，並分析病患特性、醫療機構及醫師特性與問題處方之相關性。. 本研究之氣喘藥品分類，係參考 GINA (2008)，並依據 WHO 公告之 ATC 藥理分類原則，將藥品分成七類： (1)副交感神經抑制劑(Anticholinergics)：係指 ATC 第四層為 R03BB 之藥物。 (2)吸入式乙二型交感神經作用劑(Inhaled β2-agonists)：係指 ATC 第四層為 R03AA、R03AB、R03AC、R03AH 與 R03AK 之藥物。 (3)口服乙二型交感神經作用劑(Oral β2-agonists)：係指 ATC 第四層為 R03CA、R03CB、R03CC 與 R03CK 之藥物。 (4)吸入式類固醇(Inhaled corticosteroids)：係指 ATC 第四層為 R03BA 之藥物。 (5)口服類固醇(Oral corticosteroids)：係指 ATC 第四層為 H02AB 之藥物。 (6)白三烯類阻斷劑(Leukotrienes)：係指 ATC 第四層為 R03DC 之藥物。 (7)茶鹼(Xanthine)：係指 ATC 第四層為 R03DA 之藥物。. 19.

(29) 1.重要變項解釋 A.病患特性 (a)性別：分男性及女性，屬類別變項。 (b)年齡：分四組，65 至 70 歲、71 至 75 歲、76 至 80 歲及 ≧81 歲，屬序位變項。 (c)合併症：分有合併症及無合併症，屬類別變項。 B.醫療機構 (a)權屬別：分公立、私立及法人，屬類別變項。 (b)層級別：分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所，屬類別變項。 (c)教學醫院：分教學醫院及非教學醫院，屬類別變項。 (d)健保分局別：分台北分局、北區分局、中區分局、南區分局、高屏分局與東區分局，屬類別變項。 C.醫師特性 (a)性別：分男性及女性，屬類別變項。 (b)年齡：依「醫事人員基本資料檔(PER)」所載之出生日期換算為年齡，並分為≦30 歲、31 至 40 歲、41 至 50 歲、51 至 60 歲與≧61 歲，屬序位變項。 (c)專科別：分為不分科、家醫科、內科、耳鼻喉科與其他科，屬類別變項。 (d)醫師年資：分為≦10 年、11 至 20 年、21 至 30 年與≧31 年，屬序位變項。 D.用藥型態 (a)用藥品項數：處方開立之品項數，包含總品項數及氣喘各類別用藥之品項數，屬連續變項。. 20.

(30) (b)用藥費用：氣喘用藥費用及總用藥費用，屬連續變項。 (c)給藥天數：單一處方之給藥天數，屬連續變項。 E.問題處方 (a)超量處方：每日處方用藥劑量超過該藥品的標準日劑量 (Defined daily dose，DDD)1.5 倍，即認定為超量處方。每日劑量為每顆藥品之劑量乘以每次的數量，再乘以每日使用次數。藥品劑量範圍常介於標準日劑量至極量(2 至數倍之標準日劑量) 之間，若以藥品之標準日劑量為劑量基準，會造成高估劑量過高的發生率，若以藥品之極量為劑量基準，則會低估劑量過高的發生率，因此本研究的超量處方劑量基準為 1.5 倍的標準日劑量。 (b)藥物交互作用：同一處方箋中，有藥物會與氣喘用藥產生臨床上第一至第三級的交互作用。 (c)重複用藥：同一處方使用兩種以上同一類別之氣喘用藥，如同時服用口服類固醇 Betamethasone 與 Dexamethasone，就是重複用藥。但是使用不同種類藥物，如乙二型交感神經作用劑與茶鹼類或其他類別併用，或併用口服類固醇與吸入式類固醇，則不屬重複用藥。. 21.

(31) 2.變項界定與操作型定義表 3 變項界定與操作型定義變項名稱. 屬性. 操作型定義. 自變項 (1)病患特性性別年齡. 類別序位. A 男性，B 女性 A 65 至 70 歲，B 71 至 75 歲，C 76 至 80 歲 D ≧81 歲 A 有合併症，B 無合併症. 合併症 (2)醫療機構特性權屬別層級別. 類別類別類別. 教學醫院健保分局別. 類別類別. (3)醫師特性性別年齡. 類別序位. 專科別. 類別. 年資. 序位. 依變項 (1)用藥型態用藥品項數用藥費用給藥天數 (2)問題處方超量處方藥物交互作用重複用藥. 連續. A 公立，B 私立，C 法人 A 醫學中心，B 區域醫院，C 地區醫院 D 基層診所 A 教學醫院，B 非教學醫院 A 台北分局，B 北區分局，C 中區分局 D 南區分局，E 高屏分局，F 東區分局 A 男性，B 女性 A ≦30 歲，B 31 至 40 歲，C 41 至 50 歲 D 51 至 60 歲，E ≧61 歲 A 不分科，B 家醫科，C 內科，D 耳鼻喉科 E 其他科 A ≦10 年，B11 至 20 年，C21 至 30 年 D ≧31 年. 連續連續. 處方開立之品項數，包含總品項數及氣喘各類別用藥之品項數氣喘用藥費用，以及總處方箋用藥費用單一處方之給藥天數. 類別類別類別. A 是，B 否 A 是，B 否 A 是，B 否. 22.

(32) 五、分析方法 1.統計分析軟體本研究資料係以 SAS for Windows 9.1 版套裝軟體進行除錯、連結及分析。. 2.統計分析描述性統計以次數、百分比及平均值等，分析病患特性、醫療機構特性、醫師特性、用藥型態等變項之相關性。. 推論性統計方面，則以 t-test、ANOVA 等統計方法，分析病患特性、醫療機構特性及醫師特性與用藥型態之間的相關性；以 χ2 test 分析各自變項與問題處方發生與否的相關性；並以邏輯斯迴歸分析氣喘問題處方之影響因素。. 本研究醫師特性之醫師年資及年齡兩變項間原憂慮有共線性，故以變異數膨脹因子(Variance Inflation Factor)評估，業經證實無共線性問題，故兩變項均同時以回歸模式分析。. 23.

(33) 第四章結果(Results) 一、老人門診氣喘處方樣本特性之分佈研究資料是「門診處方及治療明細檔(CD 檔)」，經由財團法人國家衛生研究院以 500 抽 1 的系統抽樣方式得到的檔案。以表 4-1 呈現 2002 年至 2005 年四年間，老人門診氣喘處方有 11,179 張，病患特性、機構特性與醫師特性之分佈。. 1.病患特性 A.性別處方中，男性有 7,404 張(66.23%)，幾乎是女性 3,775 張(33.77%) 的 2 倍。 B.年齡四個病患年齡層中，71~75 歲有 3,080 張(27.55%)最多，81 歲以上有 2,474 張(22.13%)最少。 C.合併症無合併症之老人有 1,411 張(12.62%)，有合併症之老人有 9,768 張(87.38%)。. 2.醫療機構特性 A.權屬別私立醫療機構處方最多，有 5,070 張(45.35%)，而公立醫療機構最少，有 2,808 張(25.12%)。 B.層級別區域醫院及地區醫院處方最多，分別是 3,029 張(27.10%)及 3,026 張(27.07%)，處方最少是醫學中心，有 2,364 張(21.15%)。. 24.

(34) C.教學醫院非教學醫院有 4,907 張(43.89%)，教學醫院有 6,272 張 (56.11%)。 D.健保分局別台北分局處方最多，有 3,002 張(26.85%)，其次是中區分局，有 2,146 張(19.20%)，再依序是高屏分局、南區分局、北區分局，而東區分局處方最少，有 430 張(3.85%)。. 3.醫師特性 A.性別男性醫師開立處方有 10,534 張(94.23%)，遠高於女性醫師之 645 張(5.77%)。 B.年齡開立處方的醫師中，41~50 歲有 4,928 張(44.08%)最多，30 歲以下有 128 張(1.15%)最少。 C.專科別整體而言，內科 7,806 張(69.83%)最多，再依序為不分科、家醫科、其他科，而耳鼻喉科有 97 張(0.87%)最少。 D.年資醫師年資中，10 年以下有 9,403 張(84.11%)最多，31 年以上最少。. 25.

(35) 變項名稱病患特性性別男性女性年齡 65 至 70 歲 71 至 759 歲 76 至 80 歲 ≧81 歲合併症無有醫療機構特性權屬別公立私立財團法人層級別醫學中心區域醫院地區醫院基層診所教學醫院否是健保分局別台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局醫師特性性別男性女性年齡 ≦30 歲 31 至 40 歲 41 至 50 歲 51 至 60 歲 ≧61 歲專科別不分科家醫科內科耳鼻喉科其他科年資 ≦10 年 11 至 20 年 21 至 30 年 ≧31 年合計. 表 4-1 老人門診氣喘處方樣本特性之分佈 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 N % N % N % N %. 合計. %. 68.07 1,807 66.48 1,810 65.30 1,873 65.10 31.93 911 33.52 962 34.70 1,004 34.90. 7,404 3,775. 66.23 33.77. 27.13 30.05 24.43 18.39. 24.37 26.00 24.82 24.82. 2,880 3,080 2,745 2,474. 25.76 27.55 24.55 22.13. 325 2,487. 11.56 317 11.66 365 13.17 404 14.04 88.44 2,401 88.34 2,407 86.83 2,473 85.96. 1,411 9,768. 12.62 87.38. 757 1,187 868. 26.92 689 25.35 641 23.12 721 25.06 42.21 1,269 46.69 1,302 46.97 1,312 45.60 30.87 760 27.96 829 29.91 844 29.34. 2,808 5,070 3,301. 25.12 45.35 29.53. 23.33 29.27 26.28 21.12. 20.40 27.18 24.33 28.08. 2,364 3,029 3,026 2,760. 21.15 27.10 27.07 24.69. 39.76 1,232 45.33 1,264 45.60 1,293 44.94 60.24 1,486 54.67 1,508 54.40 1,584 55.06. 4,907 6,272. 43.89 56.11. 25.46 16.75 18.67 17.85 17.67 3.59. 29.27 15.02 19.53 15.57 16.86 3.75. 3,002 1,804 2,146 1,898 1,899 430. 26.85 16.14 19.20 16.98 16.99 3.85. 2,641 171. 93.92 2,560 94.19 2,618 94.44 2,715 94.37 6.08 158 5.81 154 5.56 162 5.63. 10,534 645. 94.23 5.77. 39 1,032 1,256 370 115. 1.39 37 1.36 31 1.12 21 0.73 36.70 915 33.66 849 30.63 778 27.04 44.67 1,203 44.26 1,183 42.68 1,286 44.70 13.16 422 15.53 535 19.30 626 21.76 4.09 141 5.19 174 6.28 166 5.77. 128 3,574 4,928 1,953 596. 1.15 31.97 44.08 17.47 5.33. 301 278 2,043 17 173. 10.70 319 11.74 315 11.36 360 12.51 9.89 315 11.59 341 12.30 359 12.48 72.65 1,902 69.98 1,911 68.94 1,950 67.78 0.60 19 0.70 28 1.01 33 1.15 6.15 163 6.00 176 6.35 174 6.05. 1,295 1,293 7,806 97 686. 11.58 11.57 69.83 0.87 6.14. 2,424 345 38 5. 86.20 2,415 88.85 2,245 80.99 2,319 80.60 12.27 268 9.86 470 16.96 492 17.10 1.35 30 1.10 50 1.80 60 2.09 0.18 5 0.18 7 0.25 6 0.21. 9,403 1,575 178 23. 84.11 14.09 1.59 0.21. 24.31 2,772 24.80 2,877 25.74 11,179. 100. 1,914 898 763 845 687 517. 656 823 739 594 1,118 1,694 716 471 525 502 497 101. 2,812. 702 728 691 597. 572 702 771 673. 728 469 524 466 426 105. 25.15 2,718. 25.83 26.78 25.42 21.96. 714 759 653 646. 21.04 25.83 28.37 24.76. 549 722 816 685. 26.78 17.26 19.28 17.14 15.67 3.86. 716 432 535 482 491 116. 26. 25.76 27.38 23.56 23.30. 19.81 26.05 29.44 24.71. 25.83 15.58 19.30 17.39 17.71 4.18. 701 748 714 714. 587 782 700 808. 842 432 562 448 485 108.

(36) 二、老人氣喘門診處方用藥型態 1.用藥品項數 A.用藥類別符合本研究之全民健保老人氣喘處方箋四年共有 11,179 張，內含處方藥品 64,549 項，其中氣喘用藥品項數 20,543 項，佔所有品項數之 31.82%。醫師最常開立之氣喘藥物類別為茶鹼 (Xanthine)，有 8,075 項(39.31%)，再依序為口服乙二型交感神經作用劑(Oral β2-agonists)、口服類固醇(Oral corticosteroids)、吸入式乙二型交感神經作用劑(Inhaled β2-agonists)及副交感神經抑制劑 (Anticholinergics)等，白三烯類阻斷劑(Leukotrienes)有 116 項(0.56%) 最少，詳如表 4-2-1。. B.品項數四年共有 11,179 張處方箋，有 64,549 項，每張處方箋平均用藥品項數為 5.77 項，氣喘平均用藥品項數為 1.84 項，詳如表 4-2-2 所示。. 表 4-2-1 老人氣喘用藥類別氣喘藥物類別. 總品項數. %. Xanthine. 8,075. 39.31. Oral β2-agonists. 5,806. 28.26. Oral corticosteroids. 2,716. 13.22. Inhaled β2-agonists. 2,489. 12.12. Anticholinergics. 862. 4.20. Inhaled corticosteroids. 479. 2.33. Leukotrienes. 116. 0.56. 合計. 20,543. 100. 27.

(37) 表 4-2-2 老人氣喘用藥品項數、用藥費用及給藥天數. 2002 年. Anticholinergics Leukotrienes. Oral. Inhaled. Oral. Inhaled. Xanthine. 項目. 全部用藥. 氣喘用藥. N. 2,812. 2,812. 239. 38. 1,468. 485. 651. 173. 2,019. 品項數. 16,599. 5,340. 248. 38. 1,535. 527. 721. 174. 2,097. 平均項數. 5.90. 1.90. 1.04. 1.00. 1.05. 1.09. 1.11. 1.01. 1.04. 費用. 2,565,711. 946,083. 57,875. 31,967. 247,945. 242,695. 40,285. 104,246. 221,070. 平均費用. 912.42. 336.44. 242.15. 841.24. 168.90. 500.40. 61.88. 602.58. 109.49. β2-agonists β2-agonists corticosteroids corticosteroids. 給藥天數. 2003 年. N. 2,718. 2,718. 196. 24. 1,407. 524. 619. 112. 1,846. 品項數. 15,982. 5,007. 199. 24. 1,452. 589. 704. 112. 1,927. 平均項數. 5.88. 1.84. 1.02. 1.00. 1.03. 1.12. 1.14. 1.00. 1.04. 費用. 2,546,528. 941,662. 45,954. 24,457. 212,955. 363,731. 28,815. 62,811. 202,939. 平均費用. 936.91. 346.45. 234.46. 1,019.04. 151.35. 694.14. 46.55. 560.81. 109.93. 給藥天數. 2004 年. N. 2,772. 2,772. 189. 27. 1,386. 589. 584. 103. 1,910. 品項數. 16,119. 5,080. 194. 27. 1,437. 682. 654. 103. 1,983. 平均項數. 5.81. 1.83. 1.03. 1.00. 1.04. 1.16. 1.12. 1.00. 1.04. 費用. 2,636,348. 1,055,557. 85,702. 27,226. 191,544. 456,893. 32,854. 60,282. 201,056. 平均費用. 951.06. 380.79. 453.45. 1,008.37. 138.20. 775.71. 56.26. 585.26. 105.26. 給藥天數. 28. 天數. 平均天數. 46,582. 16.57. 46,913. 17.26. 48,236. 17.4.

(38) 表 4-2-2 老人氣喘用藥品項數、用藥費用及給藥天數(續). 2005 年. Anticholinergics Leukotrienes. Oral. Inhaled. Oral. Inhaled. Xanthine. 項目. 全部用藥. 氣喘用藥. N. 2,877. 2,877. 217. 27. 1,346. 599. 575. 90. 2,007. 品項數. 15,849. 5,116. 221. 27. 1,382. 691. 637. 90. 2,068. 平均項數. 5.51. 1.78. 1.02. 1.00. 1.03. 1.15. 1.11. 1.00. 1.03. 費用. 2,566,783. 1,099,722. 126,074. 29,725. 190,591. 468,026. 27,221. 51,840. 206,245. 平均費用. 892.17. 382.25. 580.99. 1,100.93. 141.60. 781.35. 47.34. 576.00. 102.76. β2-agonists β2-agonists corticosteroids corticosteroids. 給藥天數總處方箋數. 11,179. 11,179. 841. 116. 5,607. 2,197. 2,429. 478. 7,782. 全部品項數. 64,549. 20,543. 862. 116. 5,806. 2,489. 2,716. 479. 8,075. 平均用藥品項數. 5.77. 1.84. 1.02. 1.00. 1.04. 1.13. 1.12. 1.00. 1.04. 全部費用. 10,315,370. 4,043,024. 315,605. 113,375. 843,035. 1,531,345. 129,175. 279,179. 831,310. 平均費用. 922.75. 361.66. 375.27. 977.37. 150.35. 697.02. 53.18. 584.06. 106.82. 天數. 平均天數. 51,362. 17.85. 193,093. 總合計天數. 17.27. 平均天數. 29.

(39) 2.氣喘用藥費用與天數 A.氣喘用藥類別之費用本研究之全部藥品費用為 10,315,370 元，氣喘藥品費用為 4,043,024 元，佔總藥費的 39.19%。其中藥費支出最高的是吸入式乙二型交感神經作用劑之 1,531,345 元，佔 37.88%，再依序為口服乙二型交感神經作用劑、茶鹼、副交感神經抑制劑、吸入性類固醇、口服類固醇，而白三烯類阻斷劑之藥費為 113,375 元(2.80%)最少，詳如表 4-2-3 所示 B.氣喘用藥費用之分析本研究老人氣喘門診處方箋共有 11,179 張，每張處方箋的平均用藥費用為 922.75 元，氣喘平均用藥費用為 361.66 元，詳如表 4-2-2 所示。 C.給藥天數老人氣喘病患平均每張處方箋的給藥天數為 17.27 天，詳如表 4-2-2 所示。. 表 4-2-3 老人氣喘用藥類別費用之分佈氣喘藥物成分別. 費用(元). %. Inhaled β2-agonists. 1,531,345. 37.88%. Oral β2-agonists. 843,035. 20.85%. Xanthine. 831,310. 20.56%. Anticholinergics. 315,605. 7.81%. Inhaled corticosteroids. 279,179. 6.91%. Oral corticosteroids. 129,175. 3.20%. Leukotrienes. 113,375. 2.80%. 4,043,024. 100.00%. 合計. 30.

(40) 三、病患特性與用藥型態之相關分析表 4-3 呈現病患特性與用藥型態之相關性，並以 t-test 與 ANOVA 檢定病患特性與用藥型態是否有統計上的差異；若有顯著差異，再以 Bonferroni 事後檢定分析。. 1.用藥品項數病患特性中，僅性別未達統計上顯著差異；在病患年齡方面，81 歲以上之用藥品項數大於 65 至 70 歲及 71 至 75 歲；有合併症的用藥品項數大於無合併症者。. 2.用藥費用僅病患年齡未達統計上顯著差異；男性病患的用藥費用大於女性病患；有合併症的用藥費用大於無合併症者。. 3.給藥天數在給藥天數方面，病患性別、年齡及合併症，皆達統計上顯著差異；在性別方面，男性病患的給藥天數大於女性病患；65 歲至 70 歲的病患給藥天數小於 71 至 75 歲及 76 至 80 歲；有合併症者的給藥天數大於無合併症者。. 31.

(41) 表 4-3 病患特性與用藥型態之相關分析用藥品項數. 變項名稱. 平均值. 統計值. 用藥費用平均值. t =-0.7. 病患性別 5.76. 978.45. 女性 b. 5.79. 813.49 F=4.64**. a. 5.72. 71 至 75 歲 b c. 65 至 70 歲. 76 至 80 歲 ≧81 歲. d. d>a,b. 平均值. t =8.1**. 男性 a. 病患年齡. 統計值. 給藥天數. a>b. t =6.63** 17.77. F=0.91. F=4.00* 16.66. 5.70. 943.93. 17.49. 5.81. 931.92. 17.51. 5.90. 900.15. 17.45. t =-25.3**. 無a. 4.43. 有b. 5.97. b>a. t =-22.7** 510.24 982.33. * p＜0.05，**p＜0.001. 32. a>b. 16.31. 910.76. 合併症. 統計值. b>a. b,c>a. t =-14.4** 13.51 17.82. b>a.

(42) 四、醫療機構特性與用藥型態之相關分析表 4-4 呈現醫療機構特性與用藥型態的相關性。醫療機構特性包括權屬別、層級別、教學醫院及健保分局別等四項，以 t-test 與 ANOVA 檢定醫療機構特性與用藥型態是否有統計上的差異；若有顯著差異，再以 Bonferroni 事後檢定分析。. 1.用藥品項數用藥品項數與醫療機構的權屬別、層級別、教學醫院及健保分局別，皆達統計上顯著差異。在權屬別中，公立醫療機構的用藥品項數小於私立及財團法人醫療機構；地區醫院的用藥品項數大於區域醫院，且兩者的用藥品項數皆大於醫學中心及基層診所；教學醫院的用藥品項數大於非教學醫院；中區分局的用藥品項數大於其他分局，北區分局的用藥品項數最少。. 2.用藥費用用藥費用與醫療機構的權屬別、層級別、教學醫院與健保分局別，皆達統計上顯著差異。財團法人醫療機構的用藥費用大於公立醫療機構又大於私立醫療機構；醫學中心的用藥費用大於其餘三組；教學醫院之用藥費用大於非教學醫院；台北分局及北區分局的用藥費用大於其他四分局，高屏分局的用藥費用最少。. 3.給藥天數給藥天數與醫療機構的權屬別、層級別、教學醫院與健保分局別，皆達統計上顯著差異。財團法人醫療機構的給藥天數大於公立醫療機構，又大於私立醫療機構；醫學中心的給藥天數最多，基層診所的給藥天數最少；教學醫院之給藥天數大於非教學醫院；台北分局的. 33.

(43) 給藥天數大於其他五個分局，且北區分局的給藥天數大於中區、南區及高屏分局。. 34.

(44) 表 4-4 醫療機構特性與用藥型態之相關分析變項名稱. 用藥品項數平均值. 統計值. 用藥費用平均值. F=23.9**. 權屬別. 統計值. 給藥天數平均值. F=730.6**. F=908.2**. a. 5.53. 私立 b. 5.83. 530.64. 12.79. 5.89. 1,387.43. 21.79. 公立. 財團法人. c. b,c>a. 1,084.46. F=64.8**. 層級別. c>a>b. 20.05. F=775.0**. 5.54. 區域醫院 b. 5.94. 1,240.80. 20.59. 地區醫院 c. 6.12. 685.16. 13.28. 基層診所 d. 5.42. 319.97. 12.55. t =-2.2*. 教學醫院否a. 5.72. b. 5.81. 是. 1,523.08. b>a. 430.6. b>a. 1,276.9. t =-47.1** 12.19. b>a. 21.25 F=16.6**. 956.35. 18.14. b>c,d,e. 6.13. 929.69. 16.07. 南區分局 d. 5.84. 874.89. 16.26. 高屏分局 e. 5.64. 766.11. 15.74. 東區分局 f. 5.51. 822.59. 17.22. 北區分局 b. 5.23. 中區分局 c. * p＜0.05，**p＜0.001. 35. a,b>c,d,f>e. F=37.3** a>b,c,d,e,f. 5.75. 1,041.27. a>b>c>d. 19.23. 台北分局 a. c>d,a,e>b. 23.65. t =-49.2**. F=19.4**. 健保分局別. a>b>c>d. c>a>b. F=791.8**. 醫學中心 a. c>b>a,d. 統計值.

(45) 五、醫師特性與用藥型態之相關分析表 4-5 呈現醫師特性與用藥型態之相關性。醫師特性包括性別、年齡、專科別與醫師年資等四項，以 t-test 及 ANOVA 檢定醫師特性與用藥型態是否有統計上的差異；若有顯著差異，再以 Bonferroni 做事後檢定。. 1.用藥品項數用藥品項數與醫師年齡及專科別，皆達統計上顯著差異。30 歲以下的醫師用藥品項數大於 51 至 60 歲的醫師；其他科醫師開立的用藥品項數最多，內科醫師、家醫科醫師及不分科醫師的用藥品項數均大於耳鼻喉科醫師。. 2.用藥費用用藥費用與醫師年齡、專科別及年資，皆達統計上顯著差異。30 歲以下的醫師用藥費用最高；在醫師專科別中，內科的用藥費用最高，不分科最低，其他科大於家醫科及耳鼻喉科的用藥費用；年資 11 至 20 年醫師的用藥費用最高。. 3.給藥天數給藥天數與醫師性別、年齡、專科別及年資，皆達統計上顯著差異。女性醫師的給藥天數大於男性醫師；醫師年齡中，31 至 40 歲醫師的給藥天數最多，61 歲以上最少，41 至 50 歲大於 51 至 60 歲；在醫師專科別中，內科的給藥天數最多，其他科及家醫科的給藥天數大於不分科與耳鼻喉科；年資 11 至 20 年醫師的給藥天數大於年資 10 年以下及 21 至 30 年的醫師。. 36.

(46) 表 4-5 醫師特性與用藥型態之相關分析變項名稱. 用藥品項數平均值. 統計值. 用藥費用平均值. t =1.32. 性別. 統計值. 給藥天數平均值. t =-0.87. t =-2.45*. 男性 a. 5.78. 920.76. 17.20. 女性 b. 5.66. 955.05. 18.30. F=2.5*. 年齡. F=83.6**. 6.28. 31 至 40 歲 b. 5.80. 1,112.62. 19.07. 41 至 50 歲 c. 5.77. 919.12. 17.53. 51 至 60 歲 d. 5.69. 731.35. 15.39. 5.79. 373.03. 10.28. ≧61 歲. e. 1,240.58. F=17.8**. 專科別. a>b>c>d. 18.24. F=224.1**. 5.56. 家醫科 b. 5.65. 512.73. 13.91. c. 5.81. 1,102.03. 19.04. 耳鼻喉科 d. 4.59. 392.70. 10.00. 其他科 e. 6.18. 913.19. 14.66. 內科. e>c,b,a>d. 295.24. F=0.63. 年資. c>e>b,d>a. 11.89. F=21.9**. 5.78. 893.32. 11 至 20 年 b. 5.71. 1,120.09. 19.23. 21 至 30 年 c. 5.86. 702.44. 15.01. 5.61. 1,142.83. 15.22. ≧31 年. d. * p＜0.05，**p＜0.001. 37. c>e,b>a,d. F=21.4**. ≦10 年 a. b>a,c. b>c>d>e. F=188.8**. a. 不分科. b>a. F=102.1**. ≦30 歲 a. a>d. 統計值. 16.99. b>a,c.

(47) 六、老人氣喘就醫特性與問題處方之相關性本研究老人氣喘就醫特性與問題處方之相關性，如表 4-6 所示，本研究處方箋總數為 11,179 張。. 1.超量處方超量處方有 1,096 張，發生率為 9.8%。 A.合併症無合併症的超量處方發生率為 13.0%，有合併症為 9.3%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 B.醫療機構權屬別私立醫療機構的發生率較高(12.2%)，公立醫療機構的發生率較低(7.3%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 C.醫療機構層級別基層診所的超量處方發生率為 14.4%，地區醫院為 9.5%，區域醫院為 7.8%，醫學中心為 7.4%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 D.教學醫院非教學醫院的超量處方發生率較教學醫院高，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 E.健保分局別高屏分局的超量處方發生率最高(12.7%)，中區分局的發生率最低(7.2%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 F.醫師性別男性醫師超量處方的發生率為 10.0%，女性醫師為 6.7%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。. 38.

(48) G.醫師專科別不分科的超量處方發生率最高(16.1%)，耳鼻喉科最低(6.2%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。. 2.重複用藥重複用藥處方箋有 1,683 張，發生率為 15.1%。 A.病患性別男性病患重複用藥的發生率為 16.6%，女性病患的發生率為 12.0%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 B.病患年齡 65 至 70 歲的病患發生率較高(16.7%)，再依序為 76 至 80 歲 (15.7%)、71 至 75 歲(15.0%)及 81 歲以上(12.5%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 C.合併症無合併症的重複用藥發生率為 19.8%，有合併症為 14.4%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 D.醫療機構權屬別財團法人醫療機構的發生率為 17.2%，其次公立機構為 16.4%，私立醫療機構為 13.0%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 E.醫療機構層級別醫學中心重複用藥的發生率(17.9%)較高，再依序為區域醫院 (16.4%)、地區醫院(15.6%)及基層診所(10.6%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 F.教學醫院. 39.

(49) 教學醫院重複用藥的發生率為 17.1%，非教學醫院為 12.4%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 G.健保分局別台北分局的發生率較高(17.1%)，再依序為北區分局 (16.4%)、高屏分局 (14.7%)、南區分局(13.9%)、東區分局(13.5%)及中區分局(12.8%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 H.醫師專科別內科重複用藥的發生率為 16.5%，耳鼻喉科的發生率為 10.3%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 I.醫師年資 11 至 20 年重複用藥的發生率為 18.4%， 10 年以下為 14.6%、 21 至 30 年為 9.6%，而 31 年以上的發生率為 8.7%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。. 3.交互作用交互作用處方箋有 482 張，發生率為 4.3%。 A.合併症有合併症的交互作用發生率為 4.5%，無合併症為 3.3%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 B.醫師年齡 41 至 50 歲的醫師交互作用發生率最高(5.0%)，61 歲以上的發生率最低(2.2%)，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。 C.醫師專科別耳鼻喉科的交互作用發生率為 5.2%，其他科為 4.8%、內科為. 40.

(50) 4.7 %、家醫科為 3.5%，而不分科為 2.6%，經卡方檢定，具有統計上顯著差異。. 41.

(51) 表 4-6 老人氣喘就醫特性與問題處方之相關性變項名稱. 超量處方 N. %. 男性. 699. 女性. χ2. 重複用藥 N. %. 9.4%. 1,232. 397. 10.5%. 65 至 70 歲. 291. 71 至 75 歲. 318. 76 至 80 歲. 271. 9.9%. 216. 19.7%. 184. 13.0%. 280. 19.8%. 912. 9.3%. 1,403. 14.4%. 有醫療機構權屬別. χ2. 任一問題處方. 16.6%. 319. 4.3%. 2,005. 27.1%. 7,404. 451. 12.0%. 163. 4.3%. 922. 24.4%. 3,775. 10.1%. 482. 16.7%. 127. 4.4%. 812. 28.2%. 2,880. 10.3%. 462. 15.0%. 143. 4.6%. 824. 26.8%. 3,080. 431. 15.7%. 126. 4.6%. 736. 26.8%. 2,745. 308. 12.5%. 86. 3.5%. 555. 22.4%. 2,474. 46. 3.3%. 454. 32.2%. 1,411. 436. 4.5%. 2,473. 25.3%. 9,768. 3.3. 43.1**. 4.5. 5.6. 29.0**. 60.2**. %. 0.0. 20.4**. 19.1**. N. 總處方數. %. 病患年齡. 無. 交互作用 N. 病患性別. ≧81 歲合併症. χ2. 4.3*. 32.0**. 1.9. 公立. 206. 7.3%. 459. 16.4%. 116. 4.1%. 700. 24.9%. 2,808. 私立. 617. 12.2%. 658. 13.0%. 210. 4.1%. 1,342. 26.5%. 5,070. 財團法人. 273. 8.3%. 566. 17.2%. 156. 4.7%. 885. 26.8%. 3,301. 95.1**. 醫療機構層級別. 62.9**. 5.4. 醫學中心. 174. 7.4%. 423. 17.9%. 99. 4.2%. 626. 26.5%. 2,364. 區域醫院. 237. 7.8%. 496. 16.4%. 149. 4.9%. 786. 26.0%. 3,029. 地區醫院. 288. 9.5%. 472. 15.6%. 132. 4.4%. 799. 26.4%. 3,026. 基層診所. 397. 14.4%. 292. 10.6%. 102. 3.7%. 716. 25.9%. 2,760. 否. 629. 12.8%. 609. 12.4%. 191. 3.9%. 1,287. 26.2%. 4,907. 是. 467. 7.5%. 1,074. 17.1%. 291. 4.6%. 1,640. 26.2%. 6,272. 89.9**. 教學醫院. 47.8**. 60.4**. 健保分局別. 3.7. 23.9**. 8.4. 台北分局. 235. 7.8%. 512. 17.1%. 116. 3.9%. 778. 25.9%. 3,002. 北區分局. 186. 10.3%. 296. 16.4%. 67. 3.7%. 495. 27.4%. 1,804. 中區分局. 155. 7.2%. 274. 12.8%. 94. 4.4%. 476. 22.0%. 2,146. 南區分局. 227. 12.0%. 263. 13.9%. 102. 5.4%. 536. 28.2%. 1,898. 高屏分局. 241. 12.7%. 280. 14.7%. 83. 4.4%. 533. 28.0%. 1,899. 東區分局醫師性別. 52. 12.1%. 58. 13.5%. 20. 4.7%. 112. 26.1%. 430. 9.6**. 1.3. 0.0. 男性. 1,053. 10.0%. 1,576. 15.0%. 454. 4.3%. 2,773. 26.3%. 10,534. 女性. 43. 6.7%. 107. 16.6%. 28. 4.3%. 154. 23.9%. 645. 34. 26.6%. 128. 7.5. 醫師年齡 ≦30 歲. 6. 4.7%. 7.2 29. 22.7%. 17.7** 6. 4.7%. 31 至 40 歲. 344. 9.6%. 547. 15.3%. 157. 4.4%. 945. 26.4%. 3,574. 41 至 50 歲. 486. 9.9%. 743. 15.1%. 244. 5.0%. 1,307. 26.5%. 4,928. 51 至 60 歲. 188. 9.6%. 277. 14.2%. 62. 3.2%. 483. 24.7%. 1,953. ≧61 歲醫師專科別. 72. 12.1%. 87. 14.6%. 13. 2.2%. 158. 26.5%. 596. 不分科. 208. 16.1%. 347. 26.8%. 1,295. 家醫科. 136. 10.5%. 152. 內科. 665. 8.5%. 1,286. 耳鼻喉科. 6. 6.2%. 10. 其他科. 81. 11.8%. ≦10 年. 924. 50.0**. 77.2** 135. 10.4%. 14.2* 34. 2.6%. 11.8%. 45. 3.5%. 305. 23.6%. 1,295. 16.5%. 365. 4.7%. 2,064. 26.4%. 7,806. 10.3%. 5. 5.2%. 20. 20.6%. 97. 100. 14.6%. 33. 4.8%. 191. 27.8%. 686. 9.8%. 1,375. 14.6%. 413. 4.4%. 2,429. 25.8%. 9,403. 9.6%. 289. 18.4%. 65. 4.1%. 457. 29.0%. 1,575. 19.7**. 0.4. 醫師年資. 3.3. 11 至 20 年. 151. 21 至 30 年. 18. 10.1%. 17. 9.6%. 3. 1.7%. 35. 19.7%. 178. ≧31 年. 3. 13.0%. 2. 8.7%. 1. 4.4%. 6. 26.1%. 23. 1,096. 9.8%. 1,683. 15.1%. 482. 4.3%. 2,927. 26.2%. 11,179. 合計. * p＜0.05，**p＜0.001. 42.

(52) 七、問題處方之邏輯斯迴歸分析以邏輯斯迴歸比較不同病患、不同醫院及不同醫師特質，其有無問題處方之勝算比(odds ratio)是否有顯著差異，詳如表 4-7 所示。 1.超量處方 A.病患性別以男性為參考組，女性發生率較高，但不具有統計上顯著差異。 B.病患年齡以 65 至 70 歲為參考組，71 至 75 歲及 76 至 80 歲發生率高， 81 歲以上發生率低，但皆不具有統計上顯著差異。 C.合併症以無合併症為參考組，在控制其他變項後，有合併症超量處方發生率較低，其勝算比為 0.75 (95%C.I.=0.63-0.90)。 D.醫療機構權屬別以私立醫療機構為參考組，在控制其他變項後，公立醫療機構超量處方發生率較低，其勝算比為 0.72(95%C.I.=0.59-0.88)。 E.醫療機構層級別以基層診所為參考組，醫學中心及區域醫院發生率較高，但皆不具有統計上顯著差異。 F.教學醫院以教學醫院為參考組，在控制其他變項後，非教學醫院超量處方發生率較高，其勝算比為 1.64(95%C.I.=1.22-2.21)。 G.健保分局別以台北分局為參考組，在控制其他變項後，北區分局、南區分局、高屏分局及東區分局超量處方發生率較高，其勝算比分別為. 43.

(53) 1.30、1.49、1.55 及 1.43 (95%C.I.=1.05-1.60、1.22-1.82、1.27-1.88 及 1.03-1.98)。中區分局發生率較低，但不具有統計上顯著差異。 H.醫師性別以男性醫師為參考組，在控制其他變項後，女性醫師超量處方發生率較低，其勝算比為 0.72(95%C.I.=0.52-0.99)。 I.醫師年齡以 61 歲以上為參考組，在控制其他變項後，31 至 40 歲超量處方發生率較高，其勝算比為 1.24 (95%C.I.=1.01-1.52)。41 至 50 歲及 51 至 60 歲發生率較高，但皆不具有統計上顯著差異。 J.醫師專科別以家醫科為參考組，在控制其他變項後，不分科及其他科超量處方發生率較高，其勝算比分別是 1.36 及 1.40 (95%C.I.=1.06-1.73 及 1.03-1.91)。內科發生率較高，但不具有統計上顯著差異。 K.醫師年資以 10 年以下為參考組，11 至 20 年、21 至 30 及 31 年以上發生率高，但皆不具有統計上顯著差異。. 2.重複用藥 A.病患性別以男性為參考組，在控制其他變項後，女性重複用藥發生率較低，其勝算比為 0.85 (95%C.I.=0.75-0.96)。 B.病患年齡以 65 至 70 歲為參考組，在控制其他變項後，71 至 75 歲及 81 歲以上重複用藥發生率較低，其勝算比分別是 0.85 及 0.77. 44.

(54) (95%C.I.=0.73-0.99 及 0.65-0.91)。76 至 80 歲發生率低，但不具有統計上顯著差異。 C.合併症以無合併症為參考組，在控制其他變項後，有合併症重複用藥發生率較無合併症低，其勝算比為 0.72(95%C.I.=0.62-0.85)。 D.醫療機構權屬別以私立醫療機構為參考組，公立醫療機構重複用藥發生率較高，財團法人醫療機構發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。 E.醫療機構層級別以基層診所為參考組，在控制其他變項後，地區醫院重複用藥發生率較高，其勝算比為 1.53(95%C.I.=1.22-1.92)。醫學中心及區域醫院發生率較高，但皆不具有統計上顯著差異。 F.教學醫院以教學醫院為參考組，非教學醫院重複用藥發生率較高，但不具有統計上顯著差異。 G.健保分局別以台北分局為參考組，在控制其他變項後，中區分局及南區分局重複用藥發生率較低，其勝算比為 0.72 及 0.80 (95%C.I.=0.60-0.86 及 0.67-0.96)。北區分局、高屏分局及東區分局發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。 H.醫師性別以男性醫師為參考組，女性醫師發生率高，但不具有統計上顯著差異。 I.醫師年齡. 45.

(55) 以 61 歲以上為參考組，在控制其他變項後，31 至 40 歲重複用藥發生率較低，其勝算比為 0.78 (95%C.I.=0.64-0.93)。30 歲以下及 51 至 60 歲發生率高，但皆不具有統計上顯著差異。 J.醫師專科別以家醫科為參考組，不分科及其他科發生率較低，內科及耳鼻喉科發生率較高，但皆不具有統計上顯著差異。 K.醫師年資以 10 年以下為參考組，在控制其他變項後，11 至 20 年重複用藥發生率較高，其勝算比為 1.28(95%C.I.=1.08-1.50)。21 至 30 年及 31 年以上發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。 3.交互作用 A.病患性別以男性為參考組，在控制其他變項後，女性交互作用發生率較高，其勝算比為 1.28 (95%C.I.=1.05-1.58)。 B.病患年齡以 65 至 70 歲為參考組，71 至 75 歲及 76 至 80 歲交互作用發生率較高，81 歲以上發生率低，但皆不具有統計上顯著差異。 C.合併症以無合併症為參考組，在控制其他變項後，有合併症交互作用發生率較高，其勝算比為 1.68(95%C.I.=1.21-2.32)。 D.醫療機構權屬別以私立醫療機構為參考組，公立及財團法人醫療機構交互作用發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。 E.醫療機構層級別. 46.

(56) 以基層診所為參考組，醫學中心、區域醫院及地區醫院交互作用發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。 F.教學醫院以教學醫院為參考組，非教學醫院交互作用發生率較高，但不具有統計上顯著差異。 G.健保分局別以台北分局為參考組，在控制其他變項後，南區分局交互作用發生率較高，其勝算比為 1.49 (95%C.I.=1.11-2.00)。北區分局發生率較低，中區分局、高屏分局及東區分局發生率較高，但皆不具有統計上顯著差異。 H.醫師性別以男性醫師為參考組，女性醫師交互作用發生率低，但不具有統計上顯著差異。 I.醫師年齡以 61 歲以上為參考組，30 歲以下、31 至 40 歲及 51 至 60 歲交互作用發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。 J.醫師專科別以家醫科為參考組，不分科交互作用發生率較低，內科、耳鼻喉科及其他科發生率較高，但皆不具有統計上顯著差異。 K.醫師年資以 10 年以下為參考組， 11 至 20 年及 21 至 30 年交互作用發生率較低，但皆不具有統計上顯著差異。. 47.

(57) 表 4-7 問題處方影響因素之邏輯斯迴歸分析變項名稱病患性別(參考組：男性) 女性病患年齡(參考組：65 至 70 歲) 71 至 75 歲 76 至 80 歲 ≧81 歲合併症(參考組：無) 有醫療機構權屬別(參考組：私立) 公立財團法人醫療機構層級別(參考組：基層診所) 醫學中心區域醫院地區醫院教學醫院(參考組：是) 否健保分局別(參考組：台北分局) 北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局醫師性別(參考組：男性) 女性醫師年齡(參考組：≧61 歲) ≦30 歲 31 至 40 歲 41 至 50 歲 51 至 60 歲醫師專科別(參考組：家醫科) 不分科內科耳鼻喉科其他科醫師年資(參考組：≦10 年) 11 至 20 年 21 至 30 年 ≧31 年 C值 χ2 樣本數. OR 1.04. 超量處方 (95% C.I.). OR. OR. 交互作用 (95% C.I.). 0.85* (0.75-0.96). 1.28* (1.05-1.58). (0.92-1.29) (0.89-1.26) (0.75-1.10). 0.85* (0.73-0.99) 0.90 (0.77-1.06) 0.77* (0.65-0.91). 1.09 1.09 0.90. 0.75* (0.63-0.90). 0.72* (0.62-0.85). 1.68* (1.21-2.32). 0.72* (0.59- 0.88) 0.94 (0.75-1.18). 1.06 0.97. (0.88-1.27) (0.80-1.17). 0.93 0.81. (0.68-1.26) (0.59-1.12). 1.04 1.01 0.81. 1.20 (0.85-1.68) 1.29 (0.94-1.77) 1.53* (1.22-1.92). 0.63 0.76 0.79. (0.36-1.10) (1.45-1.27) (0.56-1.14). 1.64* (1.22-2.21). 1.09. (0.85-1.39). 1.17. (0.78-1.75). 1.30* 0.83 1.49* 1.55* 1.43*. 0.94 0.72* 0.80* 0.89 0.87. (0.78-1.12) (0.60-0.86) (0.67-0.96) (0.75-1.07) (0.63-1.19). 0.88 1.13 1.49* 1.31 1.41. (0.63-1.23) (0.83-1.53) (1.11-2.00) (0.97-1.79) (0.84-2.35). 0.72* (0.52-0.99). 1.04. (0.82-1.33). 0.88. (0.28-1.34). 0.72 1.24* 1.12 1.02. (0.31-1.68) (1.01-1.52) (0.93-1.35) (0.76-1.38). 1.07 0.78* 0.86 1.29. (0.65-1.78) (0.64-0.93) (0.72-1.02) (0.97-1.72). 0.86 0.93 1.27 0.69. (0.34-2.15) (0.67-1.31) (0.94-1.72) (0.37-1.30). 1.36* 1.06 0.52 1.40*. (1.06-1.73) (0.85-1.32) (0.22-1.22) (1.03-1.91). 0.96 1.03 1.10 0.89. (0.73-1.27) (0.82-1.26) (0.54-2.28) (0.65-1.22). 0.67 1.18 1.74 1.03. (0.41-1.08) (0.82-1.70) (0.64-4.69) (0.62-1.72). 1.01 1.06 1.04. (0.83-1.23) (0.63-1.78) (0.30-3.59). 1.28* (1.08-1.50) 0.68 (0.39-1.17) 0.69 (0.14-3.42). 0.86 0.66 1.72. (0.64-1.16) (0.20-2.17) (0.21-14.3). 0.78 1568.06** 11179. 0.79 541.58** 11179. 1.09 1.06 0.91. (0.91-1.19). 重複用藥 (95% C.I.). (0.70-1.54) (0.70-1.45) (0.65-1.01). (1.05-1.60) (0.67-1.03) (1.22-1.82) (1.27-1.88) (1.03-1.98). 0.64 221.04** 11179. * p＜0.05，**p＜0.001. 48. (0.84-1.40) (0.84-1.42) (0.67-1.21).