2-1 腕隧道症候群之定義與診斷標準
上肢疼痛麻木是門診病人常見之主訴，其原因很多，最常見的是腕 隧道症候群(carpal tunnel syndrome, CTS)是指正中神經在壓力過高或狹 窄的腕隧道中受到壓迫如Figure 2-1所示，而導致正中神經支配區域的感 覺異常，嚴重時將造成大拇指肌肉的萎縮(Sanders, 2004; Schwartz, 1991；
郭等，1998；謝，2005)。臨床上也常發現CTS伴隨頸椎神經根病變，因 此稱之為double crush syndrome, DCS (Upton and MacComas, 1973; Mor-gan and Wilbourn, 1998; Kwon, 2006)。
Figure 2-1 腕隧道剖面
根據行政院勞工委員會2005年之我國職業疾病認定基準，其中以腕 隧道症候群之診斷標準：
1. 正中神經所支配的手掌區域出現感覺及神經功能異常或疼痛、麻痺之 自覺症狀。
2. 理學檢查出現Tinel’s sign Figure 2-2或Phalen’s test Figure 2-3呈陽性 者。
y Tinel’s sign：臨床檢查時輕輕敲打受測者腕隧道內的正中神經，如 受測者發生麻痛的感覺，表示陽性反應。
y Phalen’s test：臨床檢查時請受測者彎曲其手腕至九十度，兩手背持 續併攏約六十秒，如時間內發生手部麻痛的感覺，即表示陽性反應。
3. 經電生理學檢查證明有神經傳導延長，即確定為腕道症候群。
Figure 2-2 Tinel’s sign
Figure 2-3 Phalen’s test
但是我國卻未訂定電生理學診斷CTS的標準，江等 (2003)僅以正中 神經傳導潛伏期大於4ms為診斷標準，而1997年美國電學診斷學會之診斷 標準須符合下列之條件:
y 受測者手部體表溫度控制在32 oC。
y 針對正中神經與尺神經之感覺神經傳導檢查，採用測定刺激與紀錄電 極距離皆為14公分時，兩條神經波峰潛期差異大於0.4 ms。
y 針對正中神經以第二或第三指至手腕之感覺神經傳導速度小於40 m/sec 如Figure 2-4。
y 掌部中間至手腕之混合神經傳導速度小於40 m/sec。
y 外展拇指肌測得運動潛期大於3.5 ms，(刺激電極距紀錄電極為6公分) 如Figure 2-5。
Kwon et al. (2006)研究神經傳導標準，符合下列條件者定義為罹患 CTS。
y 手部體表溫度控制在 32 oC。
y 外展拇指肌測得之運動潛期大於 4.2 ms，(刺激電極距紀錄電極 8 公
分)。
y 掌部中間至手腕之感覺神經傳導潛期大於 3.7 ms(刺激電極距紀錄電 極為7 公分)。
目前各國定義罹患CTS 神經傳導指標有所不同，因此在神經傳導檢 查訂定診斷之標準仍有待釐清。
Figure 2-4 感覺神經傳導量測示意圖
Figure 2-5 運動神經傳導量測示意圖
比較神經傳導及理學檢查結果，
Miedany et al. (2008)研究指出臨床門
診就診者異常神經傳導佔76.3%(n=232)，發現前臂有症狀和腱鞘炎者有 51.3%，而 Tinel’s sign、Phalen’s test、Reverse Phalen’s test 及 carpal tunnel compression test 診斷為陽性者，與前臂有症狀、腱鞘炎及隨神經傳導檢 查速度越慢者越容易達到統計上顯著意義(p＜0.05)，而 Tinel’s sign、Phalen’s test、Reverse Phalen’s test 呈陽性者，與診斷為 CTS 及腱鞘炎敏 感度與特異性皆達統計上顯著意義，且以腱鞘炎更具代表性。國內學者 以問卷調查144 位在醫事課、行政部及服務組之工作人員盛行率分別為 66.2%、24.1%及 48.6%；醫師問診之盛行率分別為 51.6%、37.0%及 50.0%；
理學檢查之盛行率分別為37.1%、29.6%及 25.0%；神經傳導檢查異常之 盛行率分別為15.3%、20.5%及 35.5%。另以神經傳導檢查為診斷標準，
問卷之敏感度為48.0%而特異性為 45.3%，醫師問診之敏感度為 59.1%而
中，麻木針刺感覺與神經傳導檢查的相關性高且達統計上顯著意義(p＜
0.05)，而與神經綜合分級呈現正相關(r=0.40)，卻與感覺神經傳導速度呈 現負相關(r=-0.56)，手部疼痛及無力與神經傳導檢查的相關性則未達統計 上顯著意義，因此針刺麻木感在診斷上較具臨床意義(趙等，2004)。雖然 我國有訂定診斷CTS 的標準，但臨床自覺症狀為自我感知，難以量化，
且診斷工具的使用與標準仍有待釐清。
2-2 問卷設計
目前國內使用評估疼痛的方法，大多採用自我報告，例如:視覺類比 (visual analogue scale)、數字量表(numerical scale)或臉譜量表(face rating scale)。當疼痛是主觀的經驗感受時，只能藉由個案自我報告才能正確評 一致性值高，使用Cronbach’s Alpha 檢試達 0.91(趙等，2004)。波士頓腕 隧道量表(Boston carpal tunnel questionnaire, BCTQ)，為目前國際通用之 CTS 症狀及功能評估量表，但無中文版可使用，其中文問卷訂定以英中
香港中文版問卷之建立，為香港患者提供一個客觀評估工具，為國 際間以及文化族群提供交流平台，在治療措施提供一套標準方法(霍等，
2007)，但香港與我國的語言以及文化背景並不相同的，不能完全適用，
而國內學者評估 CTS 自覺症狀，也多參考國外問卷翻譯而成(江等，
2003；趙等，2004)，未能有系統發展本土問卷。中文版 BCTQ 雖採用泛 文化改編程序，改善其語言與文化背景的不同，但卻非我國自行研擬之 問卷，是否能廣泛適用，仍為有待進一步驗證(劉等，2008)。
2-3 腕隧道症候群之風險因子分析
過去研究指出探討工作族群使用滑鼠與鍵盤的風險因子，若右手每 週使用滑鼠20 小時以上有可能增加罹患 CTS，另外在右手每週使用鍵盤 30 小時以上也可能增加 CTS 風險，發現同時有針刺麻木感之盛行率為 10.9%(n=6943)，經臨床醫師診斷後盛行率為 4.8%，同時具有夜間症狀者 盛行率為1.4%，而發生率為 0.9%(Andersen et al., 2003)。但是，
Atroshi et
al. (2007)提出，比較每天使用鍵盤大於 4 小時和沒有使用鍵盤者，結果 發現 2003 個參與者，隨使用鍵盤時間增加盛行率有下降趨勢＜1 小時/天(p=0.93)；1～4 小時/天(p=0.55)；＞4 小時/天(p=0.52)，因此發現密集 的使用鍵盤並無較高的CTS 風險。另外國內學者黃等 (2003)提出醫院 45 位書記每日工作超過6 小時之發生率為 16.7 % (15/90 手)，與打電腦時常 維持的手腕角度呈中度正相關(r=0.46；p=0.02)，而與神經傳導呈負相關 (r=-0.48；p=0.001)，同時在手腕伸展超過 20 度以上較容易罹患 CTS，三 種研究結論不盡相同。
要的風險因子。另外 Kryger et al. (2003)利用問卷探討每星期使用滑鼠 25-30 小時，及每星期使用鍵盤 20 小時以上，會導致上肢肌肉疼痛的風 險，同時發現工作時具有時間壓力及 A 型人格特質也都是有增加上肢疼 痛的風險。Karlqvist et al. (1996)探討電腦使用也發現相同結果，表示每 星期最少使用電腦5.6 小時即有上肢不適症狀，以上三者研究認為電腦使 用時間與CTS 風險息息相關，但使用時間之長短仍未有定論。
Andersen et al. (2003)指出女性較男性有高出 7.4 倍罹患風險，而
Atroshi et al. (2007)及 Cavit Boz et al. (2004)認為，BMI 為其風險因子，但
性別不是其風險因子。另外，身體質量比 BMI、手腕厚實比 WR＞0.7、手腕圓周長等亦為CTS 之風險因子，另女性風險因子較多，包括年齡、
身高、體重與BMI 等(Moghtaderi et al., 2005)。比較國內研究發現，以問 卷調查醫事課及服務組(OR=4.3、OR=4.62)高於行政部，而理學檢查及神 明顯較高的盛行率(Atroshi et al., 1999)，Roquelaure et al. (2008)發現職業 類型較低職等的白領階級(女性)及藍領階級也呈現高盛行率，進而分析其
而醫事課人員是作業多屬於重複性，而長期使手腕處於重複動作下，易 產生疾病。
Andersen et al. (2003)分別探討使用滑鼠與鍵盤的相關性及影響，再 觀察其盛行率。過去國內外學者多探討使用電腦的影響，發現每星期使 用滑鼠20小時以上有增加罹患CTS的風險，且比使用鍵盤嚴重，文中也提 到作業環境及人因工程的重要性，同時試圖探討人格特質可能帶來的影 響，但是個案是以職業族群為對象，篩選並區分為專業技師及機械技師，
卻未加以說明此二者工作型態或是職業類型為何，另外在分析風險因子 是設定logistic regression model分析時，統計檢定其適合度為(p=0.31)，亦 表示模式設定為佳，但是在分析過程是以其中10個為主要風險因子，卻 未說明何者為主要的風險因子。
Atroshi et al. (2007)進一步探討工作族群使用鍵盤的影響，以隨機抽
樣進行，回顧四週前手部狀況，再經醫師診斷和電神經生理學檢查，檢 查時利用雙盲方式以減少人為干擾，問卷篩檢後有症狀者經過臨床診斷 確認分類為：典型 CTS、可能 CTS、不像 CTS，但是在電神經生理學檢 查判定標準為正中神經及尺神經傳導速度≧0.8 毫秒，此一標準過於簡 易，只比較＜1 hours/天、1～4 hours/天和＞4 hours/天，卻未比較其敲打 鍵盤速度。另一方面，國外已有多篇文獻證實DCS的論點(Seller et al., 1983;
Nemoto et al., 1987; Dahlin and Lundborg, 1990;Dellon and Mackinnon, 1991; Olmarker and Rydevik, 1992)，而臨床上二者會伴隨彼此發生。Kwon et al. (2006)探討頸椎神經根的病變與相關因子，以回溯式病歷回顧法，
但樣本數小(n=277)，不能代表任一個族群，針對罹患DCS者分別診斷其 C6、C7、C8位置，但根據人體神經皮節反應，顯示C5在上肢分布管理感 覺及運動上具重要性，而女性比男性有較高的罹患CTS風險(Andersen et
因子未考慮，進一步以ANOVA分析C6、C7、C8結果未達統計上顯著意 Cronbach’s Alpha 達 0.91，未能完全適合本土需求。
蘇等 (2004)探討醫院各科醫師對於診斷 CTS 之依據，針對被診斷 CTS 患者(n=1050)檢視是否符合 CTS 收案標準。其研究結果顯示每位 CTS 平均接受 1.6 種的診斷檢查，其中以電生理檢查的次數最高(516 次)，其 次為理學檢查(Tinel’s sign 350 次；Phalen’s test 102 次)，又以電生理檢查 為診斷標準，測試理學檢查敏感性，發現Tinel’s sign 為 91.3%，Phalen’s test 為72.7%，但未表示其特異性、偽陽性、偽陰性、陽性預測值及陰性預測 值，亦可能表示理學檢查於臨床診斷過程未能完整執行檢查或是未作資 料紀錄。
Table 2-1 文獻中腕隧道症候群及上肢症狀感知與理學檢查之風險因子分析
參考文獻 研究目的 上肢症狀之風險因子
Andersen et al.
(2003)
1. 臨床就診者(n=232)發現，Tinel’s sign、Phalen’s test、Reverse Phalen’s test、carpal tunnel compression test 為陽性者，與前臂有 症狀、腱鞘炎及隨神經傳導檢查越嚴重者速度越慢者越容易達
1. 研究顯示某醫學中心的書記(n=45)其理學檢查:Tinel’s sign 敏感 度 70.0%、特異性 90.0%；Phalen’s test 敏感度 66.7%、特異性 88.9%
Table 2-2 文獻中腕隧道症候群及個人特質之風險因子分析
參考文獻 研究目的 人口學及社經之風險因子
Andersen et al.
(2003)
探討使用滑鼠與鍵盤的相關性 及盛行率
1. 由 3500 工作場所挑選 9480 人參與調查，年齡 OR 1.4(95%
CI=1.1-1.9)、女性 OR 7.4(95% CI=2.9-19)、抽菸 OR 1.2(95%
CI=1.0-1.5)、臨床疾病 OR 2.1(95% CI=1.5-2.9)
Kryger et al.
CI=1.0-2.2)、女性 OR 2.2(95% CI=1.5-3.1)、臨床疾病 OR 1.7(1.1-2.8)
2. 低社會支持 OR 1.2(95% CI=1.0-1.6)、工作時具有時間壓力
OR 1.4(95% CI=1.0-2.0)
Boz et al.
(2004)
探討 BMI 及性別之相關 1. 臨床就診者(n=198)發現，女性 CTS 者之風險以 BMI OR 1.12(95% CI=1.048-1.198)、wrist index OR 1.157(95%
CI=1.099-1.219)
2. 男性 CTS 者之風險以 BMI OR 1.257(95% CI=1.073-1.471)