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第二章 文獻探討
本章第一節先探討家庭照顧者與其面臨的照顧負荷，從文獻中爬梳台灣家庭 照顧之情境脈絡；第二節則針對遊戲化設計的概念、設計框架、實際案例做整體 性介紹。
家庭照顧者與照顧負荷
照顧負荷
照顧負荷（caregiver burden）指涉因承擔照顧工作與責任，對照顧者的身體 狀況、心理狀態、社會關係與經濟來源等面向造成負面衝擊，如睡眠受干擾、負 面情緒高漲、社交孤立、收入來源緊縮等 (Etters et al., 2008; 邱啟潤 et al., 2002)。
106 年老人狀況調查指出，42.86%的家庭照顧者表示自己曾因執行照顧工作引發 身心不適的情形，21.32%的家庭照顧者卻因為忙於照顧而沒有就醫 (衛生福利部, 2018)。Schulz & Beach（1999）調查發現照顧者的罹病率、死亡率都高過於未擔 任照顧者。
儘管如此，許多家庭照顧者在忙碌之餘，未曾警覺到自己身體狀況的異樣或 情緒的變化 (Gallant & Connell, 1997)。研究指出，時間資源匱乏是造成家庭照顧 者選擇性忽略自我的因素之一，不論是外出透透氣、參加情緒之持團體、或壓力 調適課程都需要額外花費時間、精力，使得照顧者望之卻步 (Davidhizar, 1992)。
除此之外，周圍的人將照顧者視為人力資源，非同樣需要協助的案主 (陳正芬, 2013)。家庭照顧者則以為承擔照顧工作是義務，忙著照顧被照顧者都來不及了，
何來餘力關心自己，根本沒有選擇的餘地 (Killeen, 1989)——王增勇稱這種狀態 為「被角色吃掉的自我」 (王增勇, 2011)。
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照顧者需求
Wiet（2005）以 Maslow（1943）的需求層次理論為基礎，提出照顧者需求金 字塔如圖1，從有形的基本需求，到無形的心理需求，依序分為：有助於決策的 資訊（Help me make better decision）、簡化照顧任務（Simplify my job）、安心
（Peace of mind）、屬於自己的時間（Time for me）。
在 Wiet 的照顧者需求金字塔中，低層次的需求主要和被照顧者有關，照顧 者希望可以藉由外部資訊的輔助及環境的改善，得以將照顧工作做得更好，讓被 照顧者接受有品質的照護，只要被照顧者安好就好。照顧者需求中高層次者，和 照顧者自身之心理狀態有關，只要少一點牽掛，便多一些安心。最終，照顧者能 夠更有效地安排照顧工作，同時留予自身足夠的時間與空間，方能找回自我 (Wiet, 2005)。實際上，不同層級的需求也可能同時出現，不必然要完全滿足下級 的需求，上級需求才因應而生。惟基本需求較容易覺察，不表示高層次的需求不 被存在或不被需要 (Knowles, 1980; Maslow, 1943)。
圖 1 需求金字塔
資料來源：Wiet, S. G. (2005). Future of caring for an aging population: Trends, technology, and caregiving. In Studies in Health
Technology and Informatics (Vol. 118, pp. 220–230). Scopus.
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邱啟潤、許淑敏、與吳淑如（2003）將照顧者的需求分成「個人方面的需求」
和「照顧病患的需求」。照顧病患的需求，以經濟補助為最迫切的共同需求。其 他諸如提升照顧技巧的資訊、申請社會福利補助相關之重要訊息的獲取，亦為家 庭照顧者所重視。至於照顧者個人方面的需求，能維持家庭照顧者社交動能者，
如外出透透氣、參加情緒支持團體、壓力調適課程等，是重要且有助益的。
家庭照顧者關懷協會基於多年服務家庭照顧者的經驗，提出照顧者的需求有 階段性差異：「新手照顧者」剛剛承接照顧職責，對照顧工作的不熟悉，尚未調 適好的心理狀態，亟需補照顧知識之不足、提升照顧技巧。「在職照顧者」會面 臨到難以兼顧被照顧者、工作、及自己的家庭的窘境，無奈地選擇離職，埋下日 後經濟負荷的不定時炸彈。擁有多年的照顧資歷的「資深照顧者」，在照顧工作 上泎得心應手，然而長期下來累積大量心裡負荷，卻未妥善因應，此時需要情緒 支持，以維持心理平衡。
本研究以為，家庭照顧者的需求隨著照顧資歷增加，由基本需求轉向進階需 求，由照顧病患的需求轉向照顧者個人方面的需求 (邱啟潤 et al., 2003)，相應的 支持性服務方案則由勞務性支持漸次轉向心理性支持。整合不同的照顧者需求理 論如圖 2 所示。
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圖 2 照顧者需求
支持性服務措施
面對身體、心理、社會關係與經濟等不同層面的壓力與負荷，家庭照顧者亟 需各種支持，如勞務性、心理性、經濟性、及就業性支持服務 (呂寶靜與陳景寧, 1997)，透過支持性服務的介入，可以滿足家庭照顧者的需求、降低照顧負荷造成 的衝擊。有鑑於此，2017 年衛福部正式將家庭照顧者與被照顧者同列為「長期照 顧服務法」的服務對象，擴大支持性服務的範疇。
Cheng, Lam, Kwok, Ng, & Fung（2013）的研究指出，照顧負荷增加會增強家 庭照顧者的沮喪感，直接施以勞務性支持措施，有助於減輕沮喪感。另一方面，
倘若照顧者本身擁有較高的自我效能（self-efficacy），面對被照顧者的行為問題 及自身煩心的想法時，對自己可以克服困境有足夠的信心，能緩解照顧負荷帶來 的負面影響 (Bandura, 1982; Cheng et al., 2013)。協助家庭照顧者不妨從心理層面 著手，引導他們因應壓力及負面情緒，更見支持成效 (Cheng et al., 2013)。
資料來源：研究者自行整理繪製
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（well-being），是一種需要高度自律並持續學習的行為 (Orem et al., 2001; World Health Organization, 2009; 劉惠瑚 & 陳玉敏, 2004)。具體的自我照顧行動如：保 持充足且高品質的睡眠、攝取均衡的營養、安排時間進行休閒活動、維繫有愛的 親密關係等 (Cook-Cottone & Guyker, 2018)。將自我照顧落實於生活中能夠提升 生活品質，透過正向循環激勵個人持續地自我照顧 (Orem et al., 2001; 劉惠瑚與
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擇自我犧牲。此時，需由外部力量介入，改變家庭照顧者對自我照顧的重要性的 認知態度，體認自我照顧的重要性不亞於照顧家人，以期家庭照顧者進一步採取 積極的自我照顧行動，投入時間與精力在追求個人方面的需求的滿足，改善生活 品質，避免淪為「第二個病人」。
從遊戲到遊戲化設計
遊戲化設計概覽
遊戲化（Gamification）一詞的出現，最早可以回溯到 2002 年，由英國的遊 戲開發者Nick Pelling 所提出，最初指涉將類遊戲設計的元素融入電子商務的使 用者介面，使得交易過程既有趣又有效率 (Marczewski, 2013)；卻直到 2010 下半 年，遊戲化的概念才真正開始備受各界關注 (Deterding, Dixon, Khaled, & Nacke, 2011)。
知名同儕審查引文資料庫Scopus 截至 2019 年 12 月 31 日止，共計收錄了 5,911 筆在 2011 年到 2019 年間發表的與 "GAMIFICATION" 相關的文獻資料，
其中有相當比例發表於人機互動或相關領域。由圖3 可以觀察到，遊戲化設計的 相關文獻數量逐年增加，年增率近乎是3 倍。圖 4 顯示 2011 到 2012 年間相關文 獻的成長力道趨緩，推測相關研究已有飽和的趨勢，遊戲化已然是一個成熟的研 究主題。
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為接受的定義是由 Deterding et al.（2011）提出的：「將遊戲設計的元素應用於 非遊戲的情境中」。常見的非遊戲應用情境包括：教育與學習、醫療與健康、商2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
0%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
資料來源：整理自Scopus 資料庫
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沈浸感（immersion）、征服感（mastery）、自主感（autonomy），實現使用者價 值 (Hamari & Koivisto, 2013; 周郁凱, 2017)。Hamari et al.（2014）回顧 2014 年 以前的遊戲化實證研究，其中 22 項量化研究的結果均顯示，使用遊戲化設計有 助於達成目標成果（target outcome），如態度調整、行為改變、績效提升等 (Hamari et al., 2014)。成功的背後，無非是因為遊戲化設計抓住了使用者的心理。如若某 項任務符合個人價值觀和信念，便會擬定計畫以達成該目標，繼而獲得報償、取 得成果，以此滿足心理需求，作為決策之依據或行動的驅力 (Ryan & Deci, 2000)。
遊戲化（gamification）與遊戲（game）、嚴肅遊戲（serious game）、玩樂
（play）間界線模糊，所涵蓋之範疇彼此相互重疊 (Deterding, Dixon, et al., 2011;
Koster, 2013)。玩樂，乃遊戲、嚴肅遊戲與遊戲化設計之共同基礎，係基於自主 動機之自願行為，俾使行為者感到愉悅、暢快的體驗過程 (Deterding, Dixon, et al., 2011; Nathan et al., 2012)。
遊戲、嚴肅遊戲、遊戲化設計三者同樣具有一套邏輯性的規則系統，依循規 則的特定行為能獲得酬賞（rewards）。不同的是，嚴肅遊戲、遊戲化設計具有娛 樂以外的、存在於現實生活中的主要目標，與真實世界緊密連結，有趣的體驗是 附加價值，或者說是引人入勝的策略。反觀遊戲，打造有趣的體驗過程即是主要 目的 (Deterding et al., 2011; Hamari et al., 2014)。
嚴肅遊戲、遊戲化設計間的分野則在系統環境的完整度：嚴肅遊戲乃是完整、
有限的形式系統，按設有明確起點和終點的腳本進行，參與者透過反覆練習可以 掌握模式 (Koster, 2013)。相對的，只要使用遊戲設計元素作誘因，便可稱之為遊 戲化設計，設計上更有彈性空間 (Deterding, 2011; Koster, 2013; Schacht & Schacht, 2012)。
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最普遍的遊戲設計元素有，徽章、排行榜、成就、分數（points, leaderboards,
＆ badges, BLPs），用以紀錄使用者的狀態和遊戲進度，如點數、等級、排行榜，
激發使用者產生追求高分、晉級成就感的慾望，屬於激勵外在動機之獎酬驅動的 遊戲化（Reward-based Gamification）(Hamari & Eranti, 2011; Nicholson, 2012)。外 在動機雖能在短時間內有效吸引使用者，一旦獎勵消失，使用者再無動機，其行 動可能隨時終止 (Deci & Ryan, 1991)。
相對於獎酬驅動的遊戲化，另一類型的遊戲設計元素 Nicholson（2015）稱 之為意義驅動的遊戲化（Meaningful Gamification），使用的遊戲元素諸如，故事 敘事、自由選擇、互動性、反思，其他還有化身、競爭與合作、即時回饋等。意 義驅動的遊戲化設計連結情感體驗，賦予玩家更多自由探索的空間，提升其內在 動機——自主感（autonomy）、勝任感（competence）、和連繫感（relatedness），
使得使用者出於行為本身所帶來的源自內心的滿足感而採取行動 (Deci & Ryan, 1991)。
八角框架（Octalysis Framework）
八角框架是周郁凱（2017）提出的遊戲化設計框架，如圖 5 所示。該框架歸 納成功的遊戲之所以動人的關鍵，列出八項能夠驅動使用者採取行動或做出決策 的核心動力（core drives）：（一） 重大使命（Epic Meaning & Calling）、（二）
成就感（Development & Accomplishment）、（三） 賦能與創造力（Empowerment of Creativity & Feedback）、（四） 所有權（Ownership & Possession）、（五）
社會影響力（Social Influence & Relatedness）、（六） 稀缺性（Scarcity & Impatience）、
（七） 好奇心與不確定性（Unpredictability & Curiosity）、（八） 損失避免（Loss
& Avoidance）。周郁凱指出，行動的背後如若無八項動力之中任一項，缺乏動機
& Avoidance）。周郁凱指出，行動的背後如若無八項動力之中任一項，缺乏動機