第二章 文獻探討
第三節 減藥計畫
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是相對較少，只有少數良好實驗控制的研究指出給予失眠患者新一代的非苯二氮 平結構藥物治療(如：zolpidem、eszopiclone、ramelteon)，在持續 3 至 6 個月的 治療下，相同劑量的藥物仍有效用，且停止使用後無明顯的反彈性失眠或成癮依 賴問題，而常見的副作用為頭痛、焦慮及食慾降低等(Mayer et al., 2009; Krystal et al., 2008; Krystal et al., 2003; Perlis et al., 2004)，因此，目前大部份的助眠藥物仍 是被建議短期使用，雖然少部份被認為可以長期服用，但若持續治療超過半年以 上的時間，則未有充足的臨床證據支持其效用及安全性。
綜上所述，不論是傳統的苯二氮平藥物或新一代的非苯二氮平結構藥物，其 可能產生的副作用及長期使用下可能形成的成癮依賴問題，會使失眠患者想要停 藥，但長期使用後突然停藥可能出現的戒斷症狀(withdraw symptom)與反彈性失 眠(rebound insomnia)，卻使失眠患者再持續服藥，因此當患者想減藥時，後續提 及的逐步減藥計畫是可以在失眠患者進行減藥時有效降低戒斷症狀及反彈性失 眠所造成的干擾。
第三節 減藥計畫
目前在臨床實務及研究上，被廣為使用的助眠劑減藥計畫為系統性減藥法
(systematic discontinuation)，也稱作逐步減藥法(gradual tapering )。首先給病患逐 步減藥的計畫表，說明將藉由約 8 至 10 週的治療時間來達到減藥或停藥的目標，由於減藥計畫表是個人化的，因此會針對病患使用藥物的類型、劑量及頻率做不 同的設計。減藥計劃表的設計一般依以下原則：(1)目標設定，每週開始都會給 予當週目標；(2)當病患使用的助眠劑超過一種類型以上，先幫其穩定使用單一 種類；(3)每一至兩週減少一定比例的原使用劑量(如：25%)，直到最低有效劑量
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為止；(4)加入不用藥的夜晚並逐漸增加天數；(5)進一步討論並計劃哪些夜晚可 用藥或完全停藥，而且，此減藥計畫具有時間限制的本質，因此特別強調時間的 設定(Voshaar et al., 2001)。
從過去研究結果來看，此減藥計畫可幫助 38%~64%(Baillargeon et al., 2003;
Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)的長期失眠患者停止使用助眠劑，並減少 在減藥的過程中可能發生的戒斷症狀(如：反彈性失眠、焦慮等)。然而，上述停 藥成功率可能受到受試者流失率高或受試者動機高的影響而產生高估或低估的 偏誤。首先，在 Baillargeon 等人(2003)的研究中，只有進行減藥計畫的組別其流 失率相對較高，原有的 30 位受試者在減藥過程中就已流失了 6 位，但因為其中 5 位願意繼續填寫資料，故研究者仍將未完成減藥計畫的 5 人納入成為受試者，
而使得停藥成功率可能因此降低成 38%。另外，在 Belleville 等人(2007)的研究 中，研究者使用兩階段篩選受試者，在第 1 階段的電訪中 176 位可能的受試者除 了不符合受試標準的 65 人外，還有 41 位也拒絕參加，且在進入第 2 階段臨床衡 鑑過程的 70 位可能的受試者中，除了不符合受試標準的 12 人外，又有 5 位也拒 絕參加，所以最後僅剩 53 位。而在進行減藥計畫過程中，未有任何受試者流失，
顯示最終進入研究的受試者其減藥的動機可能較高，而使得停藥成功率可能因此 高達 64%。
過去研究也曾加入失眠的認知行為治療(CBT-I)以了解其對於長期失眠患者 減少助眠劑使用及維持停藥的效益，而從治療一結束後的助眠劑使用情形來看，
研究結果並不一致，首先，在 Baillargeon 等人(2003)的研究中，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上顯著高於只進行減藥計畫的組別(CBT-I 與減藥計畫組=77%；減藥計畫組=38%)，另外，在 Morin 等人(2004)的研究中，
同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上也顯著高於只進行減藥 計畫的組別(CBT-I 與減藥計畫組=85%；減藥計畫組=48%)，兩研究均顯示加入
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CBT-I 對於長期失眠患者停藥的幫助相當顯著。然而，在 Belleville 等人(2007) 的研究中，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別相較於只進行減藥計畫的組別在停 藥人數的比例上並未達顯著差異(CBT-I 與減藥計畫組=72.7%；減藥計畫組=64
%)，顯示加入 CBT-I 對於長期失眠患者停藥並未有明顯的幫助。
雖然加入 CBT-I 對於長期失眠患者在進行減藥計畫的停藥成效的研究結果 並不一致，但是 CBT-I 在長期失眠患者進行減藥計畫時，對於睡眠指標的改善的 研究結果則是一致的。首先，在 Morin 等人(2004)的研究中，從睡眠日誌的主觀 睡眠指標上變化可發現，在治療前及治療一結束後的比較上，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別及只進行 CBT-I 的組別，相較於只進行減藥計畫的組別，在總 醒時間(total wake time)上都顯著降低的比較多。另外，在 Belleville 等人(2007) 的研究中，從睡眠日誌的主觀睡眠指標上則是看到同時進行 CBT-I 與減藥計畫的 組別，相較於只進行減藥計畫的組別，在睡眠效率(sleep efficiency；SE)及總醒 時間(total wake time；TWT)的改善上都是達顯著的，並且在睡眠嚴重度指標 (insomnia severity index；ISI)的進步也是顯著的。
由於長期失眠患者在停止使用助眠劑後是很有可能再次使用的，因此過去研 究大部份會進行半年至一年的追蹤，追蹤結果發現加入 CBT-I 對於長期失眠患者 在進行減藥計畫的停藥成效也不一致。有研究顯示在第 3 個月追蹤時，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上顯著高於只進行減藥計畫的組別 (CBT-I 與減藥計畫組=67%；減藥計畫組=34%)，且在第 12 個月追蹤時，同時進 行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上仍顯著高於只進行減藥計畫的 組別(CBT-I 與減藥計畫組=70%；減藥計畫組=24%)，顯示加入 CBT-I 幫助停藥 的效益可維持長達一年以上，但此研究因為沒有安慰劑組(placebo group)，因此 無法排除其他混淆變項(如：患者受到團體的支持與注意、治療師與患者的期待 等)的影響，所以增加的成效不能完全歸因到 CBT-I(Baillargeon et al., 2003)。然
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而，其他兩個研究顯示，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別，相較於只進行減藥 計畫的組別，雖然在治療一結束後停藥人數比例上是顯著較高的，但在追蹤階 段，前組別的停藥人數比例下降，而後組別的停藥人數比例不變，因此兩組停藥 人數比例差距變小，而分別在第 6 個月及第 12 個月的追蹤時，兩組的停藥人數 比例已皆未有顯著差異存在，此結果顯示同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別其優 勢隨時間下降，可能是因為受試者在 CBT-I 之中的行為治療的執行力逐漸降低所 導致(Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)。
綜上所述，只進行減藥計畫約可幫助1/3~2/3的長期失眠患者停止使用助眠 劑，加入CBT-I的介入方式，對於治療一結束及追蹤階段，對於停止助眠劑使用 是否有增加的效益，研究結果則不一致，但對於睡眠的改善則有相當一致的結 果。由於這方面的研究相對較少，且結果未有一致性，但從Morin等人一系列對 長期失眠患者的減藥研究發現，加入CBT-I對於減藥可能是有效的，但是復發率 可能也高，可能是因為CBT-I可減低減藥過程中出現的失眠症狀及焦慮，但治療 結束後受試者對於行為治療的執行力降低。而且CBT-I原本就是針對失眠困擾設 計的，對於藥物的影響應屬於間接，也就是說，此療法改善失眠後，藥物使用劑 量才可能跟著下降；換句話說，對於失眠患者減藥最重要的成分之ㄧ為減藥計 畫，而非CBT-I，Belleville等人(2007)的研究也認為減藥計畫及CBT-I是在處理不 同的問題，減藥計畫主要是處理減藥上的問題，而CBT-I則是針對失眠上的問題。