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第一章 緒論
失眠是現代人常見的健康抱怨之ㄧ，過去流行病學研究調查指出，國外失眠
的盛行率介於 10%~20%(Ford & Kamerow, 1989；Kim, Uchiyama, Okawa, & Liu et al., 2000; Pallesen, Nordhus, Niesen, & Johnson, 2001；Ohayon, 2002 )，台灣地區 失眠盛行率則介於 10%~25%，與國外相似，其中最常見的失眠類型為入睡困難 (7.6%~14.6%)，其次為早醒(4.1%~13.9%)及睡眠維持困難(3.9%~13.4%) (Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008; Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005)。長期失眠除 了造成夜間睡眠的困擾外，也造成病患的生活品質下降、憂鬱症風險上升及白天 認知功能受損(Annie, Catherine, Celyne, & Charles, 2000)，同時也增加政府的醫療 負擔(Morgan, Dixon, Mathers, Thompson, & Tomeny, 2003)。當失眠患者就醫時，大部分仍是以藥物治療為主(Hajak & on behalf of the, 2001; Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006; Ohayon, Caulet, Priest, &
Guilleminault, 1997; Ohayon & Hong, 2002)，也使得失眠患者使用助眠劑的比例偏 高，在一般成人當中就約有3%~10%在使用助眠劑(Ohayon & Caulet, 1996)。雖然 藥物有短期效果，但因為助眠劑可能會產生許多副作用，如：會改變睡眠結構(增 加第1階段及第2階段的睡眠，減少慢波睡眠)(Parrino & Terzano, 1996)、夢遊及失 憶(Ganzoni, Santoni, Chevillard, Sebille, & Mathy, 1995; Praplan-Pahud, Forster, Gamulin, Tassonyi, & Sauvanet, 1990; Tsai et al., 2009)，且長期服用可能會出現對 藥物的耐受性與依賴性(Gillin, Spinweber, & Johnson, 1989; Soldatos, Dikeos, &
Whitehead, 1999)，因此在2008年美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine；AASM)對於失眠患者在助眠劑的臨床使用原則(clinical guideline)中建 議使用助眠劑應屬短期治療策略，在治療2至4星期後，是否持續用藥則須經由醫 師再評估。另外，長期藥物治療方面，目前只有3種助眠劑(eszopiclone、ramelteon、
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zolpidem extended - release)有研究支持在持續治療3至6個月下，相同劑量仍有療 效，無明顯耐藥性及副作用的問題，但持續治療超過半年以上的時間，至今則未 有充足的臨床證據支持其效用及安全性(Mayer et al., 2009; Krystal, Erman,
Zammit, Soubrane, & Roth, 2008; Krystal et al., 2003; Perlis, McCall, Krystal, &
Walsh, 2004)。
然而，目前很多助眠劑使用者的使用時間都超過建議的使用時間長度，由於 減藥後的戒斷症狀，如：反彈性的失眠(入睡時間增加、睡眠持續時間減少、醒 來時間增加)常常是會讓病人再次去用藥(Gillin et al., 1989)，因此為了使病人降低 受到助眠劑的副作用及成癮依賴的影響，所以相繼出現一些減藥的計畫。從過去 研究顯示失眠患者若使用逐步減藥的方式來進行減藥，會出現較少的反彈性失眠 症狀(Belleville, Guay, Guay, & Morin, 2007; Greenblatt, Harmatz, Zinny, & Shader, 1987)，這類型的方式是目前較被支持及廣泛運用的減藥計畫。
從過去研究結果來看，逐步減藥計畫可幫助38%~64%(Baillargeon et al., 2003;
Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)的長期失眠患者停止使用助眠劑，並減少 在減藥的過程中可能發生的戒斷症狀(如：反彈性失眠、焦慮等)，雖然已有顯著 的效果，但還可能有更加改善的空間。過去研究也曾在減藥過程加入失眠的認知 行為治療(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia；CBT-I)以了解其對於長期失眠 患者減少助眠劑使用及維持停藥的效益，而從治療一結束後的助眠劑使用情形來 看，研究結果並不一致，有兩個研究結果顯示同時進行CBT-I與減藥計畫的組別 在停藥人數的比例上顯著高於只進行減藥計畫的組別(Baillargeon et al., 2003;
Morin et al., 2004)，而在另一個的研究中，則未看到此顯著差異(Belleville et al., 2007)。然而再從追蹤結果發現，同時進行CBT-I與減藥計畫的組別與只進行減藥 計畫的組別在長期追蹤停藥成效上並未達顯著差異(Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)。因此Morin等人認為CBT-I原本就是針對失眠困擾所設計的，對於減
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少助眠劑此部分應屬於間接，所以對於失眠患者減藥來說，最重要的因素仍應為 減藥計畫。
除了減藥計畫的不同對於減藥成效可能有影響之外，從失眠患者執行減藥的 過程中，也發現一些影響減藥成功與否的因素，整體來說可以分為 3 類：藥物因 素(如：初始的使用劑量、藥物依賴、藥物使用的時間長度等；Baillargeon et al., 2003; Gorgels et al., 2006; Voshaar et al., 2006)、心理因素(如：自我效能、高減藥 動機，也就是減藥開始前病人靠自己將使用劑量大幅降低等；Belanger, Morin, Bastien, & Ladouceur, 2005; Voshaar et al., 2006)與其他因素(減藥計畫的有無、酒 精使用與否、性別等；Voshaar et al., 2006)。然而過去研究失眠患者在減少助眠 劑的使用上，著重心理因素的仍是相對少見，先前研究曾建議可以朝人格、共病、
動機(Baillargeon et al., 2003)及用藥型態、準備好作改變的程度、自我效能、痛苦 程度(Belleville et al., 2007)等變項作為未來研究的變項。這些變項當中的自我效 能(self efficacy)在許多健康行為改變研究中，經常是重要的預測變項，不僅可有 效預測戒菸(Baer, Holt, & Lichtenstein, 1986; Condiotte & Lichtenstein, 1981;
Keller, Nigg, Jakle, Baum, & Basler, 1999)及減重(Linde, Rothman, Baldwin, &
Jeffery, 2006)的成功與否，過去研究也顯示出自我效能與助眠劑減藥的成功與否 有顯著相關(Belanger et al., 2005; O'Connor et al., 2004)，且在臨床上發現，因為患 者害怕長期服用助眠劑可能產生的副作用及成癮依賴會對身體造成傷害，所以在 心理上是想減藥的，卻又擔心自己沒辦法減藥，故行為上是繼續用藥的，顯現出 患者在減藥上的自我效能可能是偏低的。因此，若能提升患者減藥時的自我效 能，則將可能有助於減藥成效。
綜上所述，由於失眠的盛行率相當高，且失眠患者使用助眠劑的比例也偏 高，因此眾多長期使用助眠劑的失眠患者除了可能需承受長期失眠所帶來的痛苦 之外，同時也需面臨或擔心長期使用助眠劑可能產生的副作用及成癮依賴問題。
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從過去失眠患者進行助眠劑減藥的研究中，可看到不同的減藥計畫方案，如：只 進行逐步減藥計畫、CBT-I 加上逐步減藥計畫等，但減藥成效並未令人滿意。除 了有無進行逐步減藥計畫明顯影響減藥成效之外，影響減藥成功與否的因素也不 少，但目前大多數研究仍以藥物因素為主，心理因素相對較少。在眾多心理因素 當中，自我效能(self efficacy)在許多健康行為改變研究中，經常是重要的預測變 項，且過去研究也指出自我效能與減藥成效是有顯著相關的。因此，本研究從 Bandura(1977)提出的增進自我效能的 4 個方式(成就表現、替代經驗、言語說服、
情緒激發)當中設計一套提升減藥自我效能策略，使失眠患者在進行逐步減藥計 畫之前及過程中，能夠持續提升或維持其在減藥上的自我效能，以增加對於減藥 計畫的執行力，使減藥成效能有所提升。