提升減藥自我效能策略對原發性失眠患者在助眠劑逐步減藥成效的影響 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學心理學系碩士論文. 指導教授:楊建銘博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 提升減藥自我效能策略對原發性失眠患者. ‧. 在助眠劑逐步減藥成效的影響 Nat. io. sit. y. The Effect of a Self-Efficacy Enhancement Strategy on. n. al. er. Hypnotic Tapering in Patients with Primary Insomnia. Ch. engchi. i n U. v. 研究生:曾承翔撰中華民國 99 年 12 月.

(2) 致. 謝. 這一學期終於要結束我的碩士之旅了，雖然是一段非常漫長及辛苦的過程，但我從未想過要放棄，因為一路上到處都有我的貴人在幫助我，包括：指導教授、研究所同學、學長姐、睡眠研究室的大家、長庚許世杰醫師、兩位口試委員、實習的同伴、球隊的學弟們，以及我最親愛的家人及女朋友，有你們大家在背後鼓勵並支持我，我很幸福!!. 政治大床上的知識以外，我從其身上學到很多做事的態度及實事求是的精神更是我莫大立接下來我要一一感謝大家，首先，感謝楊建銘老師四年多來的指導，除了臨. 的收穫。感謝長庚精神科許世杰醫師的大力協助，讓我得以順利收案，謝謝長庚. ‧ 國. 學. 精神科劉嘉逸醫師及輔大臨床心理系王鵬智老師願意擔任我的口試委員，並給我. ‧. 在研究上諸多具有建設性的建議。. y. Nat. er. io. sit. 感謝政大睡眠研究室的大家，首先是盈希學姐，在我研究過程當中給我很多建議及解決我很多大大小小的問題，其次是我的好同學彥霖及雅雯詹學姐，在研. al. n. v i n 究等各方面只要我有需要都會給予我最大的協助，再來是失眠組的同伴們，包括 Ch engchi U. 昌偉學姐、涵茵學姐、明潔、佳琤、琬渝、裕婷，妳們都給我在研究上最直接且有效的建議，還有每次碰到都會關心我研究進度的晏瑄、鈺宸、映妤、哲虹等學弟妹，妳們的關心我都有感受到，最後也謝謝在我兩次口試都自發性的來協助我做記錄的偉誠。. 感謝祝福我口試順利的各位，有你們的祝福我口試真的挺順利的，也祝福往後將要口試的同學及學弟妹一個個都比我還要更順利。. 最後，感謝我的家人給我無條件的支持，沒有給我任何壓力，讓我在這求學.

(3) 過程中都無後顧之憂，還有在我實習後一路陪伴我的偉婕，除了研究撰寫的協助，更重要的是心理上的支持，讓我可以持續保有完成論文的動力，謝謝妳。. 2010/12. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(4) 摘要. 研究背景與目的：2008 年美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine) 對於失眠患者在助眠劑的臨床使用原則中(clinical guideline)，建議初次藥物治療的時間以 2 至 4 週較為適宜，後續是否繼續用藥則須專業醫師的重新評估，以降低身體對於藥物的依賴性及副作用的風險，但實際上許多失眠患者因擔心停用助眠劑就無法入眠，因此仍長期使用助眠劑。目前臨床上大都採用逐步減藥的方式協助患者降低助眠劑的使用，除了藥物因素會影響減藥成效之外，從心理因素來. 政治大藥計畫加上提升減藥自我效能策略與單獨逐步減藥計畫對於原發性失眠患者在立. 看，在過去研究指出自我效能會影響健康行為的改變，因此本研究將比較逐步減. ‧. ‧ 國. 學. 減藥上的成效。. 研究方法：本研究的原發型失眠患者共 48 人(男 17 人，女 31 人，平均年齡 46.8. sit. y. Nat. 歲，平均使用助眠劑 66.7 個月)，被分為兩組進行 10 週的減藥介入計畫，一組為. al. er. io. 自我效能提升組(n=24)，受試者減藥前先接受為期兩週的提升減藥自我效能策. v. n. 略，再進行 8 週的逐步減藥計畫，另一組為單純減藥組(n=24)，受試者只進行 8. Ch. engchi. i n U. 週的逐步減藥計畫。受試者每週均需填寫睡眠日誌、單題減藥自我效能量尺，以瞭解睡眠參數、減藥自我效能及助眠劑使用之情況。. 研究結果：減藥成效方面，自我效能提升組在減少劑量的百分比顯著高於單純減藥組(自我效能提升組=78.62%；單純減藥組=64.10%)，且自我效能提升組在減藥前後劑量的改變也顯著高於單純減藥組(自我效能提升組=4.35 顆/週；單純減藥組=3.22 顆/週)，自我效能提升組在停藥人數的百分比上雖未顯著高於單純停藥組(自我效能提升組=29.2%；單純減藥組=16.7%)，但就整體結果來看均較為支持自我效能提升組在減藥的成效上是優於單純減藥組。減藥自我效能方面，在控制.

(5) 住第 1 週的減藥自我效能後，提升減藥自我效能策略造成的減藥自我效能改變量仍可以有效解釋 21.9%的減藥百分比。. 研究結論：自我效能提升組增加的提升減藥自我效能策略能有助於個案在執行逐步減藥計畫的成效，另外，提升減藥自我效能策略造成的減藥自我效能改變量是減藥百分比有效的預測因子。因此，減藥自我效能對於減藥成效來說，確實是一個可以著力的部分。. 政治大. 關鍵字：原發性失眠症、減藥、自我效能、助眠劑. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) The Effect of a Self-Efficacy Enhancement Strategy on Hypnotic Tapering in Patients with Primary Insomnia. Cheng-Hsiang Tseng. Abstract. Introduction：According to the 2008 clinical guidelines for insomnia by the. 政治大 short-term use for 2 to 4 weeks. However, many insomnia patients have difficulty to 立 American Academy of Sleep Medicine proposed, hypnotic use is recommended for. stop hypnotic use. In clinic practices, gradual tapering is usually applied in helping. ‧ 國. 學. patients to reduce the hypnotic use. Previous studies have shown that self-efficacy of. ‧. the patients are associated with medication tapering. The present study examine the. sit. y. Nat. effect of the institution of a self-efficacy enhancement strategy prior to gradual. io. al. er. tapering plan on hypnotic tapering in patients with primary insomnia.. n. v i n Methods：Forty-eight patients with C hprimary insomniaU(17 men, 31 women；mean age engchi. of 46.8 years；mean duration of hypnotics use of 66.7 months) were assigned to two groups: a self-efficacy enhancement group and a tapering group. Patients in the self-efficacy enhancement group (n=24) underwent a two-week self-efficacy enhancement strategy prior to an eight-week gradual tapering plan. Patients in the tapering group (n=24) participated in the eight-week gradual tapering plan only. The main outcome measures were sleep parameters from sleep diary, a single-item tapering self-efficacy rating scale, number of pills taken per week, and percentage of dosage reduction..

(7) Results：The percentage of dosage reduction of patients in the self-efficacy enhancement group was significantly more than those in the tapering group (the self-efficacy enhancement group = 78.62%；the tapering group = 64.10%). The number of pills taken per week also showed significantly more reduction for patients in the self-efficacy enhancement group than those in the tapering group (the self-efficacy enhancement group = 4.35 pills per week；the tapering group = 3.22 pills per week). However, the percentage of drug-free patients at the end of the programs in the self-efficacy enhancement group was not significant different from those in the. 政治大 16.7%). Overall, the effect of hypnotic tapering in the self-efficacy enhancement 立. tapering group (the self-efficacy enhancement group = 29.2%；the tapering group =. group was better than those in the tapering group. In addition, linear regression. ‧ 國. 學. showed that the tapering self-efficacy data showed that, after controlling baseline. ‧. tapering self-efficacy, the change of tapering self-efficacy following the first two. io. al. er. dosage reduction up to 21.9%.. sit. y. Nat. weeks of self-efficacy enhancement strategy can explain the variation of percentage of. n. v i n Conclusions：The institution ofCself-efficacy enhancement strategy can increase the hengchi U. efficacy of gradual tapering plan for hypnotics. In addition, the level of tapering. self-efficacy enhanced by the self-efficacy enhancement strategy is a good predictor for dosage reduction. This is a useful strategy that can be applied in clinical settings.. Key word：Primary insomnia; Tapering; Self efficacy; Hypnotic.

(8) 目次. 第一章緒論………………………………………………………………………1. 第二章文獻探討第一節失眠的流行病學研究………………………………………………….5 第二節原發型失眠症的藥物治療…………………………………………….6. 政治大第四節減藥相關因子…………………………………………………………11 立第三節減藥計畫……………………………………………………………….8. ‧ 國. 學. 第五節自我效能………………………………………………………………13 (一)自我效能來源…………………………………………………………14. ‧. (二)提升減藥自我效能策略………………………………………………17. sit. n. al. er. io 第三章研究方法. y. Nat. 第六節研究架構與假設………………………………………………………17. Ch. engchi. i n U. v. 第一節研究對象………………………………………………………………19 第二節研究工具………………………………………………………………20 第三節研究程序………………………………………………………………21 第四節資料分析………………………………………………………………24. 第四章研究結果第一節受試者的人口學變項及其減藥前臨床特徵…………………………27 第二節人口學變項、睡眠參數與減藥百分比的相關………………………30 第三節助眠劑的使用…………………………………………………………31.

(9) 第四節睡眠資料……………………………………………………………....34 第五節減藥自我效能……………………………………………………........36. 第五章研究討論第一節減藥相關結果…………………………………………………………39 第二節減藥自我效能預測減藥百分比………………………………………41 第三節研究限制與未來展望…………………………………………………42. 政治大. 參考文獻…………………………………………………………………….……46. 立. ‧ 國. 學. 附錄. 附錄一睡眠日誌………………………………………………………………53. ‧. 附錄二減藥策略的療效研究…………………………………………………54. y. Nat. n. al. er. io. sit. 附錄三成功減藥案例…………………………………………………………55. Ch. engchi. i n U. v.

(10) 表目次. 表 3-3-1. 研究程序與工具使用時間……………………………………………….22 表 3-3-2. 提升減藥自我效能提升策略內容摘要………………………………….24 表 4-1-1. 自我效能提升組、單純減藥組之人口學變項及其減藥前臨床特徵….28 表 4-1-2. 自我效能提升組、單純減藥組之使用藥物種類的人次分配………….29 表 4-1-3. 自我效能提升組、單純減藥組之使用藥物數量的人數分配………….30 表 4-2-1. 人口學變項與減藥百分比之相關……………………………………….31. 政治大表 4-3-1. 自我效能提升組、單純減藥組減藥前後之助眠劑使用劑量.................33 立表 4-2-2. 睡眠參數與減藥百分比之相關………………………………………….31. ‧ 國. 學. 表 4-3-2. 自我效能提升組、單純減藥組之減藥百分比及停藥人數分配……….34 表 4-4-1. 自我效能提升組、單純減藥組減藥前後之睡眠參數………………….35. ‧. 表 4-5-1. 自我效能提升組、單純減藥組在減藥計畫前、中、後的減藥自我效能..37. sit. y. Nat. 表 4-5-2. 減藥自我效能改變量與減藥百分比之階層迴歸……………………….38. al. er. io. 表 5-3-1. 自我效能提升組、單純減藥組在抗憂鬱劑使用與否的減藥百分比….43. v. n. 表 5-3-2. 自我效能提升組、單純減藥組在使用不同類型助眠劑的減藥百分比.44. Ch. engchi. i n U.

(11) 圖目次. 圖 4-5-1. 自我效能提升組、單純減藥組在減藥計畫前、中、後的減藥自我效能..37. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(12) 第一章. 緒論. 失眠是現代人常見的健康抱怨之ㄧ，過去流行病學研究調查指出，國外失眠的盛行率介於 10%~20%(Ford & Kamerow, 1989；Kim, Uchiyama, Okawa, & Liu et al., 2000; Pallesen, Nordhus, Niesen, & Johnson, 2001；Ohayon, 2002 )，台灣地區失眠盛行率則介於 10%~25%，與國外相似，其中最常見的失眠類型為入睡困難 (7.6%~14.6%)，其次為早醒(4.1%~13.9%)及睡眠維持困難(3.9%~13.4%) (Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008; Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005)。長期失眠除. 政治大. 了造成夜間睡眠的困擾外，也造成病患的生活品質下降、憂鬱症風險上升及白天. 立. 認知功能受損(Annie, Catherine, Celyne, & Charles, 2000)，同時也增加政府的醫療. ‧ 國. 學. 負擔(Morgan, Dixon, Mathers, Thompson, & Tomeny, 2003)。. ‧. 當失眠患者就醫時，大部分仍是以藥物治療為主(Hajak & on behalf of the,. y. Nat. sit. 2001; Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006; Ohayon, Caulet, Priest, &. n. al. er. io. Guilleminault, 1997; Ohayon & Hong, 2002)，也使得失眠患者使用助眠劑的比例偏. i n U. v. 高，在一般成人當中就約有3%~10%在使用助眠劑(Ohayon & Caulet, 1996)。雖然. Ch. engchi. 藥物有短期效果，但因為助眠劑可能會產生許多副作用，如：會改變睡眠結構(增加第1階段及第2階段的睡眠，減少慢波睡眠)(Parrino & Terzano, 1996)、夢遊及失憶(Ganzoni, Santoni, Chevillard, Sebille, & Mathy, 1995; Praplan-Pahud, Forster, Gamulin, Tassonyi, & Sauvanet, 1990; Tsai et al., 2009)，且長期服用可能會出現對藥物的耐受性與依賴性(Gillin, Spinweber, & Johnson, 1989; Soldatos, Dikeos, & Whitehead, 1999)，因此在2008年美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine；AASM)對於失眠患者在助眠劑的臨床使用原則(clinical guideline)中建議使用助眠劑應屬短期治療策略，在治療2至4星期後，是否持續用藥則須經由醫師再評估。另外，長期藥物治療方面，目前只有3種助眠劑(eszopiclone、ramelteon、 53.

(13) zolpidem extended - release)有研究支持在持續治療3至6個月下，相同劑量仍有療效，無明顯耐藥性及副作用的問題，但持續治療超過半年以上的時間，至今則未有充足的臨床證據支持其效用及安全性(Mayer et al., 2009; Krystal, Erman, Zammit, Soubrane, & Roth, 2008; Krystal et al., 2003; Perlis, McCall, Krystal, & Walsh, 2004)。. 然而，目前很多助眠劑使用者的使用時間都超過建議的使用時間長度，由於減藥後的戒斷症狀，如：反彈性的失眠(入睡時間增加、睡眠持續時間減少、醒. 政治大受到助眠劑的副作用及成癮依賴的影響，所以相繼出現一些減藥的計畫。從過去立. 來時間增加)常常是會讓病人再次去用藥(Gillin et al., 1989)，因此為了使病人降低. 研究顯示失眠患者若使用逐步減藥的方式來進行減藥，會出現較少的反彈性失眠. ‧ 國. 學. 症狀(Belleville, Guay, Guay, & Morin, 2007; Greenblatt, Harmatz, Zinny, & Shader,. ‧. 1987)，這類型的方式是目前較被支持及廣泛運用的減藥計畫。. y. Nat. er. io. sit. 從過去研究結果來看，逐步減藥計畫可幫助38%~64%(Baillargeon et al., 2003; Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)的長期失眠患者停止使用助眠劑，並減少. al. n. v i n 在減藥的過程中可能發生的戒斷症狀(如：反彈性失眠、焦慮等)，雖然已有顯著 Ch engchi U. 的效果，但還可能有更加改善的空間。過去研究也曾在減藥過程加入失眠的認知. 行為治療(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia；CBT-I)以了解其對於長期失眠患者減少助眠劑使用及維持停藥的效益，而從治療一結束後的助眠劑使用情形來看，研究結果並不一致，有兩個研究結果顯示同時進行CBT-I與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上顯著高於只進行減藥計畫的組別(Baillargeon et al., 2003; Morin et al., 2004)，而在另一個的研究中，則未看到此顯著差異(Belleville et al., 2007)。然而再從追蹤結果發現，同時進行CBT-I與減藥計畫的組別與只進行減藥計畫的組別在長期追蹤停藥成效上並未達顯著差異(Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)。因此Morin等人認為CBT-I原本就是針對失眠困擾所設計的，對於減 2.

(14) 少助眠劑此部分應屬於間接，所以對於失眠患者減藥來說，最重要的因素仍應為減藥計畫。. 除了減藥計畫的不同對於減藥成效可能有影響之外，從失眠患者執行減藥的過程中，也發現一些影響減藥成功與否的因素，整體來說可以分為 3 類：藥物因素(如：初始的使用劑量、藥物依賴、藥物使用的時間長度等；Baillargeon et al., 2003; Gorgels et al., 2006; Voshaar et al., 2006)、心理因素(如：自我效能、高減藥動機，也就是減藥開始前病人靠自己將使用劑量大幅降低等；Belanger, Morin,. 政治大精使用與否、性別等；Voshaar et al., 2006)。然而過去研究失眠患者在減少助眠立. Bastien, & Ladouceur, 2005; Voshaar et al., 2006)與其他因素(減藥計畫的有無、酒. 劑的使用上，著重心理因素的仍是相對少見，先前研究曾建議可以朝人格、共病、. ‧ 國. 學. 動機(Baillargeon et al., 2003)及用藥型態、準備好作改變的程度、自我效能、痛苦. ‧. 程度(Belleville et al., 2007)等變項作為未來研究的變項。這些變項當中的自我效. y. Nat. 能(self efficacy)在許多健康行為改變研究中，經常是重要的預測變項，不僅可有. er. io. sit. 效預測戒菸(Baer, Holt, & Lichtenstein, 1986; Condiotte & Lichtenstein, 1981; Keller, Nigg, Jakle, Baum, & Basler, 1999)及減重(Linde, Rothman, Baldwin, &. al. n. v i n Jeffery, 2006)的成功與否，過去研究也顯示出自我效能與助眠劑減藥的成功與否 Ch engchi U. 有顯著相關(Belanger et al., 2005; O'Connor et al., 2004)，且在臨床上發現，因為患者害怕長期服用助眠劑可能產生的副作用及成癮依賴會對身體造成傷害，所以在心理上是想減藥的，卻又擔心自己沒辦法減藥，故行為上是繼續用藥的，顯現出患者在減藥上的自我效能可能是偏低的。因此，若能提升患者減藥時的自我效能，則將可能有助於減藥成效。. 綜上所述，由於失眠的盛行率相當高，且失眠患者使用助眠劑的比例也偏高，因此眾多長期使用助眠劑的失眠患者除了可能需承受長期失眠所帶來的痛苦之外，同時也需面臨或擔心長期使用助眠劑可能產生的副作用及成癮依賴問題。 3.

(15) 從過去失眠患者進行助眠劑減藥的研究中，可看到不同的減藥計畫方案，如：只進行逐步減藥計畫、CBT-I 加上逐步減藥計畫等，但減藥成效並未令人滿意。除了有無進行逐步減藥計畫明顯影響減藥成效之外，影響減藥成功與否的因素也不少，但目前大多數研究仍以藥物因素為主，心理因素相對較少。在眾多心理因素當中，自我效能(self efficacy)在許多健康行為改變研究中，經常是重要的預測變項，且過去研究也指出自我效能與減藥成效是有顯著相關的。因此，本研究從 Bandura(1977)提出的增進自我效能的 4 個方式(成就表現、替代經驗、言語說服、情緒激發)當中設計一套提升減藥自我效能策略，使失眠患者在進行逐步減藥計. 政治大計畫的執行力，使減藥成效能有所提升。立. 畫之前及過程中，能夠持續提升或維持其在減藥上的自我效能，以增加對於減藥. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(16) 第二章. 文獻探討. 第一節失眠的流行病學研究. 失眠是常見的心理健康問題之ㄧ，但由於不同研究對失眠的定義不盡相同，使得失眠盛行率的範圍有很大的歧異，根據 2007 年 Roth 針對不同失眠定義的盛行率所做的整理，從各國家或各區域其母群抽出的成人樣本當中，主要抱怨有. 政治大分研究也將早醒與睡眠品質不好納入失眠症狀之中，盛行率約有 30%，如：台灣立一種或多種的失眠症狀，如：入睡困難、睡眠維持困難、睡眠無恢復性，其中部. 的 25%(Kao et al., 2008)、義大利的 27.2%(Ohayon & Smirne, 2002)、加拿大的. ‧ 國. 學. 29.9%(Morin et al., 2006; )、美國的 35.5%(Ohayon, 2008)及 36.3%(Roth et al.,. ‧. 2006)。其次，在 2005 年美國國家衛生研究院(National Institutes of Health；NIH). y. Nat. 指出失眠診斷需增加由於失眠症狀所造成的白天功能受損或痛苦(distress)此條. er. io. sit. 件，而符合此標準的失眠盛行率則一般約為 10%，如：葡萄牙的 10.1%(Ohayon & Paiva, 2005)。最後，若使用更嚴格的診斷標準，如：DSM-IV，額外增加的條件. al. n. v i n 為失眠症狀至少持續一個月，且需排除是因為其他睡眠疾患、精神疾患、或其他 Ch engchi U. 一般性醫學狀況或物質使用的直接生理效應所造成，而符合此標準的失眠盛行率則仍有約 6%左右，如：德國的 4%(Hajak & on behalf of the, 2001)、南韓的 5% (Ohayon & Hong, 2002)、義大利的 7%(Ohayon & Smirne, 2002)。. 綜上所述均明顯指出失眠問題不論是以何種標準來定義，盛行率皆相當高，因此是不容忽視的健康議題。. 5.

(17) 第二節原發型失眠症的藥物治療. 由於失眠的盛行率高，一般成人就約有 3%~10%在使用助眠劑(Ohayon & Caulet, 1996)，因此在失眠患者族群當中使用助眠劑的比例相對更高。常見的助眠藥物就有好幾十種，大都作用於苯二氮平受體，助眠藥物的屬性即為此受體的促進劑(benzodiazepine receptor agonists)，其中包括新一代的非苯二氮平結構藥物 (zolpidem、zopiclone、zaleplon 等)以及傳統的苯二氮平藥物(estazolam、 flurazepam、quazepam、temazepam、triazolam 等)，而這兩類型藥物則主要是在. 政治大. 半衰期長短及藥物作用位置有所差異(Korpi, Mattila, Wisden, & Luddens, 1997)。. 立. ‧ 國. 學. 傳統的苯二氮平藥物在西元約 1960 年開始用於治療失眠，這類型的藥物半衰期的範圍很廣泛，從數小時(如：triazolm)甚至到數天(如：flurazepam)都有，. ‧. 然而半衰期的長度與其殘餘效果是有相關的，半衰期較長的安眠藥物在隔日白天. sit. y. Nat. 可能會有殘餘效果(如：白天嗜睡、頭暈眼花、頭暈等)，特別若是每晚使用更易. n. al. er. io. 造成其在血中濃度的上升而導致跌倒、車禍等意外發生，也可能影響認知表現. v. (Gorenstein & Gentil, 1983)，故短效型的安眠藥物是較為被建議使用的。新一代. Ch. engchi. i n U. 的非苯二氮平結構藥物大都為短效型，半衰期從 1 小時(如：zaleplon)到 6 小時 (如：eszopiclone)不等，故也減少殘餘效果對於失眠患者隔日白天的影響。. 傳統的苯二氮平藥物與新一代的非苯二氮平結構藥物都是作用在 GABAa 受器，GABAa 受器又分成很多次型態(subtype)，新一代的非苯二氮平結構藥物作用的次型態位置較為專一，如：zolpidem 只作用於α1，此位置與鎮定安眠及記憶功能相關，而傳統的苯二氮平藥物作用的次型態位置較多(如：α1、α2、α3、 α5)，部分位置則與認知、心理運動功能相關，故可以解釋可能會有認知及心理動作功能受損的副作用出現(Korpi et al., 1997)。. 6.

(18) 除了上述提及的殘餘效果、認知與心理運動功能受損之外，過去研究指出傳統的苯二氮平藥物也會改變睡眠結構，增加第 1 階段及第 2 階段的睡眠，減少慢波睡眠及快速動眼期睡眠(Parrino & Terzano, 1996)。然而，新一代的非苯二氮平結構藥物並非完全無副作用，從 1990 年使用至 2009 年陸續有由於 zolpidem 引起的前向失憶(anterograde amnesia)或夢遊(sleep walking)的個案報告(Tsai et al., 2009)及 3 個臨床研究(Ganzoni et al., 1995; Praplan-Pahud et al., 1990; Tsai et al., 2009)，第 1 個臨床研究指出 93 個手術病人使用 zolpidem 20 mg 與 midazolam 15 mg 相較於安慰劑(zolpidem 20 mg 與 midazolam 15 mg=45%；安慰劑=7%)明顯出. 政治大 1972 個使用 zolpidem 的失眠患者當中約有 1.1%的病人報告曾有出現過前向失憶立. 現較多前向失憶(Praplan-Pahud et al., 1990)，第 2 個在瑞士地區的臨床研究指出. 或夢遊的副作用(Ganzoni et al., 1995)。第 3 個則是 2009 年在台灣地區的研究指. ‧ 國. 學. 出 255 個以 zolpidem(平均劑量 10 mg)治療失眠症狀的精神科病人當中(包括：精. ‧. 神分裂症、情緒疾患、睡眠疾患、焦慮疾患等)，有 5.1%的病人報告曾有過前向. y. Nat. 失憶或夢遊的副作用(Tsai et al., 2009)。雖然只以原發性失眠患者為研究對象的臨. 險性存在，故目前已較被廣為注意及重視。. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 床研究報告仍相對較少，但由於新一代的非苯二氮平結構藥物的副作用仍有其危. i n U. v. 助眠藥物除了有副作用之外，還有長期使用可能造成的成癮依賴問題，因此美國食品衛生藥物管理局(Food and Drug Administration；FDA)在 2005 年前針對分類為助眠劑的藥物都有標示建議使用時間長度，大都以短期治療為原則，美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine；AASM)對於失眠患者在助眠劑的臨床使用原則中(clinical guideline)建議在治療 2 至 4 星期後，醫師須再評估是否需要持續用藥。然而，由於美國國家衛生研究院認為失眠是長期的疾患，故需要長期的治療，也使得美國食品衛生藥物管理局在 2005 年通過 3 個新藥 (eszopiclone、ramelteon、zolpidem extended-release)並不需標示建議使用時間長度此限制，但實際上可支持新一代的非苯二氮平結構藥物的長期治療的實徵研究仍 7.

(19) 是相對較少，只有少數良好實驗控制的研究指出給予失眠患者新一代的非苯二氮平結構藥物治療(如：zolpidem、eszopiclone、ramelteon)，在持續 3 至 6 個月的治療下，相同劑量的藥物仍有效用，且停止使用後無明顯的反彈性失眠或成癮依賴問題，而常見的副作用為頭痛、焦慮及食慾降低等(Mayer et al., 2009; Krystal et al., 2008; Krystal et al., 2003; Perlis et al., 2004)，因此，目前大部份的助眠藥物仍是被建議短期使用，雖然少部份被認為可以長期服用，但若持續治療超過半年以上的時間，則未有充足的臨床證據支持其效用及安全性。. 政治大可能產生的副作用及長期使用下可能形成的成癮依賴問題，會使失眠患者想要停立綜上所述，不論是傳統的苯二氮平藥物或新一代的非苯二氮平結構藥物，其. 藥，但長期使用後突然停藥可能出現的戒斷症狀(withdraw symptom)與反彈性失. ‧ 國. 學. 眠(rebound insomnia)，卻使失眠患者再持續服藥，因此當患者想減藥時，後續提. ‧. 及的逐步減藥計畫是可以在失眠患者進行減藥時有效降低戒斷症狀及反彈性失. n. al. er. io. sit. y. Nat. 眠所造成的干擾。. 第三節減藥計畫. Ch. engchi. i n U. v. 目前在臨床實務及研究上，被廣為使用的助眠劑減藥計畫為系統性減藥法 (systematic discontinuation)，也稱作逐步減藥法(gradual tapering )。首先給病患逐步減藥的計畫表，說明將藉由約 8 至 10 週的治療時間來達到減藥或停藥的目標，由於減藥計畫表是個人化的，因此會針對病患使用藥物的類型、劑量及頻率做不同的設計。減藥計劃表的設計一般依以下原則：(1)目標設定，每週開始都會給予當週目標；(2)當病患使用的助眠劑超過一種類型以上，先幫其穩定使用單一種類；(3)每一至兩週減少一定比例的原使用劑量(如：25%)，直到最低有效劑量. 8.

(20) 為止；(4)加入不用藥的夜晚並逐漸增加天數；(5)進一步討論並計劃哪些夜晚可用藥或完全停藥，而且，此減藥計畫具有時間限制的本質，因此特別強調時間的設定(Voshaar et al., 2001)。. 從過去研究結果來看，此減藥計畫可幫助 38%~64%(Baillargeon et al., 2003; Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)的長期失眠患者停止使用助眠劑，並減少在減藥的過程中可能發生的戒斷症狀(如：反彈性失眠、焦慮等)。然而，上述停藥成功率可能受到受試者流失率高或受試者動機高的影響而產生高估或低估的. 政治大失率相對較高，原有的 30 位受試者在減藥過程中就已流失了 6 位，但因為其中立. 偏誤。首先，在 Baillargeon 等人(2003)的研究中，只有進行減藥計畫的組別其流. 5 位願意繼續填寫資料，故研究者仍將未完成減藥計畫的 5 人納入成為受試者，. ‧ 國. 學. 而使得停藥成功率可能因此降低成 38%。另外，在 Belleville 等人(2007)的研究. ‧. 中，研究者使用兩階段篩選受試者，在第 1 階段的電訪中 176 位可能的受試者除. y. Nat. 了不符合受試標準的 65 人外，還有 41 位也拒絕參加，且在進入第 2 階段臨床衡. er. io. sit. 鑑過程的 70 位可能的受試者中，除了不符合受試標準的 12 人外，又有 5 位也拒絕參加，所以最後僅剩 53 位。而在進行減藥計畫過程中，未有任何受試者流失，. al. n. v i n 顯示最終進入研究的受試者其減藥的動機可能較高，而使得停藥成功率可能因此 Ch engchi U 高達 64%。. 過去研究也曾加入失眠的認知行為治療(CBT-I)以了解其對於長期失眠患者減少助眠劑使用及維持停藥的效益，而從治療一結束後的助眠劑使用情形來看，研究結果並不一致，首先，在 Baillargeon 等人(2003)的研究中，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上顯著高於只進行減藥計畫的組別(CBT-I 與減藥計畫組=77%；減藥計畫組=38%)，另外，在 Morin 等人(2004)的研究中，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上也顯著高於只進行減藥計畫的組別(CBT-I 與減藥計畫組=85%；減藥計畫組=48%)，兩研究均顯示加入 9.

(21) CBT-I 對於長期失眠患者停藥的幫助相當顯著。然而，在 Belleville 等人(2007) 的研究中，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別相較於只進行減藥計畫的組別在停藥人數的比例上並未達顯著差異(CBT-I 與減藥計畫組=72.7%；減藥計畫組=64 %)，顯示加入 CBT-I 對於長期失眠患者停藥並未有明顯的幫助。. 雖然加入 CBT-I 對於長期失眠患者在進行減藥計畫的停藥成效的研究結果並不一致，但是 CBT-I 在長期失眠患者進行減藥計畫時，對於睡眠指標的改善的研究結果則是一致的。首先，在 Morin 等人(2004)的研究中，從睡眠日誌的主觀. 政治大與減藥計畫的組別及只進行 CBT-I 的組別，相較於只進行減藥計畫的組別，在總立睡眠指標上變化可發現，在治療前及治療一結束後的比較上，同時進行 CBT-I. 醒時間(total wake time)上都顯著降低的比較多。另外，在 Belleville 等人(2007). ‧ 國. 學. 的研究中，從睡眠日誌的主觀睡眠指標上則是看到同時進行 CBT-I 與減藥計畫的. ‧. 組別，相較於只進行減藥計畫的組別，在睡眠效率(sleep efficiency；SE)及總醒. io. er. (insomnia severity index；ISI)的進步也是顯著的。. sit. y. Nat. 時間(total wake time；TWT)的改善上都是達顯著的，並且在睡眠嚴重度指標. al. n. v i n 由於長期失眠患者在停止使用助眠劑後是很有可能再次使用的，因此過去研 Ch engchi U. 究大部份會進行半年至一年的追蹤，追蹤結果發現加入 CBT-I 對於長期失眠患者在進行減藥計畫的停藥成效也不一致。有研究顯示在第 3 個月追蹤時，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上顯著高於只進行減藥計畫的組別 (CBT-I 與減藥計畫組=67%；減藥計畫組=34%)，且在第 12 個月追蹤時，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別在停藥人數的比例上仍顯著高於只進行減藥計畫的組別(CBT-I 與減藥計畫組=70%；減藥計畫組=24%)，顯示加入 CBT-I 幫助停藥的效益可維持長達一年以上，但此研究因為沒有安慰劑組(placebo group)，因此無法排除其他混淆變項(如：患者受到團體的支持與注意、治療師與患者的期待等)的影響，所以增加的成效不能完全歸因到 CBT-I(Baillargeon et al., 2003)。然 10.

(22) 而，其他兩個研究顯示，同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別，相較於只進行減藥計畫的組別，雖然在治療一結束後停藥人數比例上是顯著較高的，但在追蹤階段，前組別的停藥人數比例下降，而後組別的停藥人數比例不變，因此兩組停藥人數比例差距變小，而分別在第 6 個月及第 12 個月的追蹤時，兩組的停藥人數比例已皆未有顯著差異存在，此結果顯示同時進行 CBT-I 與減藥計畫的組別其優勢隨時間下降，可能是因為受試者在 CBT-I 之中的行為治療的執行力逐漸降低所導致(Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)。. 政治大劑，加入CBT-I的介入方式，對於治療一結束及追蹤階段，對於停止助眠劑使用立綜上所述，只進行減藥計畫約可幫助1/3~2/3的長期失眠患者停止使用助眠. 是否有增加的效益，研究結果則不一致，但對於睡眠的改善則有相當一致的結. ‧ 國. 學. 果。由於這方面的研究相對較少，且結果未有一致性，但從Morin等人一系列對. ‧. 長期失眠患者的減藥研究發現，加入CBT-I對於減藥可能是有效的，但是復發率. y. Nat. 可能也高，可能是因為CBT-I可減低減藥過程中出現的失眠症狀及焦慮，但治療. er. io. sit. 結束後受試者對於行為治療的執行力降低。而且CBT-I原本就是針對失眠困擾設計的，對於藥物的影響應屬於間接，也就是說，此療法改善失眠後，藥物使用劑. al. n. v i n 量才可能跟著下降；換句話說，對於失眠患者減藥最重要的成分之ㄧ為減藥計 Ch engchi U. 畫，而非CBT-I，Belleville等人(2007)的研究也認為減藥計畫及CBT-I是在處理不同的問題，減藥計畫主要是處理減藥上的問題，而CBT-I則是針對失眠上的問題。. 第四節減藥相關因子. 除了減藥計畫的不同可能會影響減藥成效之外，從失眠患者執行減藥的過程中，過去研究也發現一些影響減藥成功與否的因素，但研究對象主要單以失眠患. 11.

(23) 者的研究相對較少(Baillargeon et al., 2003)，大多數則是以長期服用苯二氮平類藥物(BZD)的患者為研究對象，當中包括：失眠患者、焦慮患者等(Gorgels et al., 2006; Voshaar et al., 2006; Voshaar et al., 2003)，雖然研究對象不盡相同，但其大都是以苯二氮平類藥物(BZD)為主所進行的減藥計畫研究，並且大多著重在探討藥物相關的因素。過去研究指出「初始的使用劑量」可解釋減藥結果中13.7%的變異量 (Voshaar et al., 2006)，若將初始的使用劑量分成高劑量組(高於5mg/day diazepam equivalent)與低劑量組，則勝算比(odds ratio)為0.07，顯著影響減藥成功與否 (Baillargeon et al., 2003)，「藥物依賴」也可解釋減藥結果中4.8%的變異量(Voshaar. 政治大的成敗相對比為0.2，也是顯著影響減藥結果(Gorgels et al., 2006)。其它因素中，立 et al., 2006)，再從「藥物使用的時間長度」來看，超過10年組相對於低於10年組. 影響力最大的為「減藥計畫的有無」，可解釋減藥結果中18.9%的變異量，「酒. ‧ 國. 學. 精使用與否」則可解釋減藥結果中8.2%的變異量(Voshaar et al., 2006)，而「性別」. ‧. 的勝算比為0.7(Gorgels et al., 2006)。因此，上述的研究結果顯示通常藥物使用劑. io. er. 在進行減藥時需要較長時間且較難成功。. sit. y. Nat. 量高、藥物依賴性高、藥物使用時間長、無執行減藥計畫、使用酒精者及女性，. al. n. v i n 相較於藥物因素，心理相關的因素是較少被探討的，過去研究指出「高減藥 Ch engchi U. 動機」(減藥開始前病人靠自己將使用劑量降低至原使用劑量 50%以下)可解釋減藥結果中 12.5%的變異量(Voshaar et al., 2006)，而另一個較被重視的心理變項則為自我效能(Belanger et al., 2005; O'Connor et al., 2004)。在探討自我效能與 BZD 的減藥相關研究中，O'Connor 等人(2004)針對 33 名至少持續服用 8 週 BZD 為抗焦慮劑或助眠劑的焦慮症病人或失眠病人進行 20 周的減藥計劃研究指出，成. 功減藥組及未成功減藥組在減藥計畫前，兩組人的減藥自我效能分數沒有顯著差異，但在完成減藥計畫後成功減藥組的減藥自我效能卻有顯著的提高，針對成功減藥組 3 個月後的追蹤發現，復發的個案減藥自我效能分數有顯著的下降，甚至低於減藥計畫前的分數，而未復發的個案其減藥自我效能則有逐漸升高的趨勢。 12.

(24) 另有 Morin 等人(2005)針對 52 名老年人的失眠患者進行 10 週的減藥計畫，研究中將受試分成單純減藥組及 CBT-I 合併減藥組，並要求個案每週自評減藥自我效能分數，結果顯示單純減藥組及 CBT-I 合併減藥組在治療結束後，兩組人的減藥自我效能分數未有顯著差異，然而，相較於未成功停藥組，成功停藥組的個案在第 10 週的減藥自我效能顯著較高，此臨床結果說明自我效能不是依個案接受的治療計畫變化，而是依照停藥是否成功而有所變化，另外，研究也指出成功停藥組及未成功停藥組在減藥計畫前的減藥自我效能分數是沒有顯著差異的。此研究的減藥計畫後的減藥自我效能與減藥結果有顯著相關此結果則是與上. 政治大互相影響所致，因此當個案知覺到成功的減藥後，其減藥自我效能也隨之提升，立述研究一致，顯示可能是因為在減藥過程中，個案的減藥自我效能與減藥成效會. 而提升的自我效能也會去影響減藥成效。. ‧ 國. 學 ‧. 然而，過去減藥自我效能與減藥相關的研究只著重在現象的觀察，故僅能說. y. Nat. 明減藥自我效能對於減藥可能是重要的影響因素，而目前尚未有研究進一步去探. er. io. sit. 討是否能藉由提升減藥自我效能來增加減藥成效，因此這是本研究欲探討的範疇。研究者從 Bandura(1977)提出的增進自我效能的 4 個方式(成就表現、替代經. al. n. v i n 驗、言語說服、情緒激發)當中設計一套提升減藥自我效能策略，使失眠患者在 Ch engchi U. 進行逐步減藥計畫之前及過程中，能夠持續提升或維持其在減藥上的自我效能，同時也能增加失眠患者對於減藥計畫的執行力，以期在減藥計畫結束後，對於失眠患者在減藥成效上能有所提升。. 第五節自我效能. 根據 Bandura 的定義，自我效能為個人在面臨各種情境下能夠產生特定行為. 13.

(25) 的自信能力。自我效能會持續影響行為的開始與維持階段：在開始階段，自我效能會影響行為的選擇；在維持階段，自我效能會影響個人願意付出多少努力以及面對各種阻礙與困難時，能夠繼續堅持下去的程度(Bandura, 1977)。. 自我效能對健康行為的影響(如：減重、戒菸等)在許多研究中均已被證實。自我效能的程度可以用來預測行為的開始與維持，也就是說自我效能是個體願不願意從事健康行為以及會不會復發的有效預測因子。在針對體重過重的個案 (87%為女性)進行 8 週的減重計畫研究發現，自我效能與減重行為有高相關，自. 政治大期間，自我效能愈高，體重控制行為與體重改變也愈高(Linde et al., 2006)。立. 我效能在減重計畫期間能夠預測體重控制行為與體重改變，也就是說在減重計畫. ‧ 國. 學. 在針對吸菸者進行的戒菸計畫研究發現，計劃介入後的自我效能可以有效預. ‧. 測復發情況，也就是說高自我效能者復發率較低，低自我效能者較容易復發(Baer. y. Nat. et al., 1986; Condiotte & Lichtenstein, 1981)。在針對老年人的健康行為研究也發. er. io. sit. 現，運動、飲食、體重控制、吸煙、喝酒此 5 項健康相關行為，都與自我效能有相關，有高自我效能的老年人在這 5 項健康相關行為的表現上，都優於低自我效. al. n. v i n 能的老年人(Grembowski et al.,C 1993)。另外，從跨階段模式理論來看吸菸者處於 hengchi U. 不同階段與自我效能的關係，發現隨著越靠近成功階段，自我效能也越來越高，顯示出自我效能與戒菸行為的高相關(Keller et al., 1999)。因此，若能提高失眠患者的減藥自我效能，則有可能可以提升減藥的成功率。然而，如何提升及維持病患自我效能，應從 Bandura(1977)提出人們如何建構自我效能開始。. (一) 自我效能來源 Bandura(1977)提出自我效能信念主要是由以下 4 個主要的訊息來源所建構的：(1)成就表現(performance accomplishments)、(2)替代經驗(vicarious experience)、(3)言語說服(verbal persuasion)、(4)情緒激發(emotion arousal)。任何 14.

(26) 已知的影響，可以透過各式各樣的形式出現，在其中可能包含一種或是多種有關效能訊息的來源，而從這些來源獲得的資訊，只有在我們解釋為自己能力的指標時才有影響，分為上述 4 點簡述如下：. 1.. 成就表現(performance accomplishments) 成就表現指的是個人行為表現結果或是過去熟悉的經驗。成就表現是最具影. 響力的效能訊息來源，因為它提供個人成功與否最具權威性的證據。成功經驗會對個人效能建立起一種強韌性的信念，但失敗則相反，失敗會對個人效能產生損. 政治大成就表現產生最強與最具類化性的效能信念。成功經驗通常會提高個人效能信立. 害，特別是發生在效能感尚未建立穩固時更是如此。相較其他 3 個來源的影響，. 念，重複的失敗則會降低它，特別是在事件的早期發生失敗，若同時無法將失敗. ‧ 國. 學. 歸因為努力不足，或是不利的外在環境所造成的更是如此。雖然成功經驗是個有. ‧. 力的說服者，但不必然一定會提高個人效能，相對來說失敗也並非一定會降低個. y. Nat. 人效能，因為效能的改變主要是受到訊息的認知處理歷程，也就是說個人如何解. er. io. sit. 釋表現比表現本身重要。同理，相同的成功經驗可能會使個人效能提高、降低、或是不受影響。相較過去經驗，因為效能判斷包含更多訊息，所以個人知覺到的. al. n. v i n 效能被認為對於行為結果是更好的預測因子。過去研究曾以提升大學生數學能力 Ch engchi U 的自我效能為目的，其提升自我效能策略中運用成就表現為來源，進行方式為受試者完成一組難度適中的數字序列測驗後，控制組未得到任何回饋，而實驗組得到正向的回饋，結果得到正向回饋的受試者，對於未來選擇數學相關課程能得高分的信心是顯著較高的。此一結果說明正向的成就表現是有可能提升自我效能的 (Luzzo, Hasper, Albert, Bibby, & Martinelli, 1999)。. 2.. 替代經驗(vicarious experience) 人們不是只有靠成就表現此單一訊息來源來評斷自身的能力，效能評估有部. 份是透過模範者的成就所影響的，稱之為替代經驗。對大部分的活動來說，沒有 15.

(27) 適當的絕對標準，所以當人們想知道自己能力時，常常需要從旁去做比較。當個人認為表現優於團體標準時，效能信念則會增強，反之則減弱。常被當作比較對象的有同學、同事、競爭對手、甚至在不同情況下卻付出相同努力的人。模範行為所伴隨的結果必須是清楚的，因為這樣可以傳達更多有關效能的訊息。多變化的模範比單一的模範來得有說服力，因為當不同特徵的人都可以成功的完成任務時，對於觀察者而言，就產生了一個合理的基礎去增進自我效能感。另外，當模範者與觀察者的相似性愈高，觀察者對於結果較不易做其他的歸因，就容易提高自我效能感。過去研究曾以提升戒菸的自我效能為目的，其提升自我效能策略當. 政治大籍來提供替代學習的來源，結果特徵相似性高的戒菸書籍，提升受試者自我效能立. 中，使用與受試者特徵(性別、年齡、工作型態…等等)的相似性高或低的戒菸書. 的程度顯著較高(Webb, Simmons, & Brandon, 2005)。另外，產後哺乳的母親觀看. ‧ 國. 學. 成功哺乳的影片，會有較高的哺乳自我效能，這也是藉由提供替代學習的來源所. y. Nat. io. sit. 言語說服(verbal persuasion). er. 3.. ‧. 達成的結果(Kingston, Dennis, & Sword, 2007)。. 言語說服是一個被廣為使用的方式，因為它是簡單且容易進行的。它是一個. al. n. v i n 增強人們擁有達成任務所需能力的信念之方法。當陷入困難時，重要他人表現對 Ch engchi U 你能力的相信會比懷疑你的能力，更容易使自己維持效能感。單純的口語說服對. 效能感的提升是很有限的，但是在合理範圍內給予正向的評價是可以促進自我改變的。說服的訊息如果可以使個體有充分理由去相信時，個體就會透過行動展現出成果來。過去研究也指出產後哺乳的母親若有先生或母親的讚美，則會有較高的哺乳自我效能，這可能是藉由提供言語說服及成就表現的來源所達成的 (Kingston, Dennis, & Sword, 2007)。. 4.. 情緒激發(emotion arousal) 人們某種程度上也會根據自己的生理狀態(如：心跳速率與呼吸)所傳達的訊 16.

(28) 息來判斷自身的能力。在有壓力的情境下，人們常會將生理上的激發解釋成不祥的預兆，因為高激發通常會干擾表現。相較於高激發狀態，當人們沒有感受到嫌惡激發時，人們較易期待結果是成功的。效能的生理指標不單只限於生理激發，例如：當活動涉及力量與精力的展現時，疲勞、疼痛、喘氣都是低效能的指標。. (二) 提升減藥自我效能策略經由上一小節可清楚了解自我效能來源為何，且透過研究證實是可以藉由前 3 個來源去提升自我效能，而第 4 個來源目前則未有相關文獻明顯佐證其效力，. 政治大. 因此本研究將使用前 3 個來源來設計策略內容。. 立. 本研究的提升減藥自我效能策略，將應用到Bandura的3個訊息來源(成就表. ‧ 國. 學. 現、替代經驗、言語說服)，提升個案減藥自我效能以達到助眠劑減量的成效。. ‧. 此提升失眠患者減藥自我效能的策略，包括兩部份，分別為：「減藥計畫的認識」與「減藥成功個案的討論」，前者主要透過言語說服及成就表現此兩訊息來源，. y. Nat. io. sit. 呈現失眠藥物的減藥計畫及其臨床研究證據，後者主要透過替代經驗及言語說服. n. al. er. 此兩訊息來源，呈現過去成功減藥的案例，目的均為提升患者對於減藥的自信心以改變健康行為。. Ch. engchi. i n U. v. 第六節研究架構與假設. 回顧過去相關文獻，國外有關失眠患者執行減藥計畫後停藥的成功率為 38%~ 64%(Baillargeon et al., 2003; Belleville et al., 2007; Morin et al., 2004)，因此還可能有改善的空間。過去許多文獻指出自我效能這項構念在健康行為改變上扮演重要的角色，因此本研究想藉由自行設計的提升減藥自我效能策略協助失眠患. 17.

(29) 者提升減藥自我效能，使其在減藥計畫的執行中，能夠更有效及確實，以提高失眠患者在減藥上的成效。. 因此研究目的主要為探討減藥前提升減藥自我效能是否有助於逐步減藥計畫的成效。本研究將受試者分成兩組，第一組為自我效能提升組，主要接受本研究自行設計的提升減藥自我效能策略及逐步減藥計畫；第二組為單純減藥組，主要接受逐步減藥計畫。. 政治大藥前的減藥自我效能提升，因此在減藥上的成效會顯著的優於單純減藥組。具體立本研究假設自我效能提升組因為額外接受提升減藥自我效能策略，使其在減. 假設如下：. ‧ 國. 學. 1. 相較於單純減藥組，自我效能提升組有較高的平均減藥百分比｛〔(減藥前劑. ‧. 量-減藥後劑量) /減藥前劑量〕×100%｝及平均每週使用劑量的減少較多。. y. Nat. 2. 相較於單純減藥組，自我效能提升組的停藥人數比率較高。. n. al. er. io. sit. 3. 提升減藥自我效能策略造成的減藥自我效能改變量，能有效解釋減藥百分比。. Ch. engchi. 18. i n U. v.

(30) 第三章研究方法. 第一節研究對象. 本研究個案來自北部某醫學中心精神科、睡眠障礙門診，篩選出符合本研究目的之原發性失眠患者參與，患者需經臨床醫師晤談評估符合 DSM-IV-TR 原發型失眠(Primary Insomnia )的診斷，其主要診斷標準為患者抱怨有入睡困難、維持睡眠困難或睡眠無恢復性，且此症狀已持續 1 個月以上，其次，此睡眠障礙已造成臨床上顯著痛苦、損害社會或職業功能，另外，此睡眠障礙需排除是由於其. 政治大. 它睡眠相關疾患、精神相關疾患、物質使用或一般性醫學狀況的直接生理效應所. 立. 造成。除此之外，患者仍需經臨床醫師晤談評估，排除有睡眠相關疾患或精神相. 學. ‧ 國. 關疾患共病的情形。. ‧. 此外，患者目前的失眠症狀在藥物治療後需達到穩定的狀態，即至少 4 星期. y. Nat. 助眠劑使用劑量沒有增加，並於門診時經臨床醫師評估後可以開始減少助眠劑使. io. sit. 用者。臨床醫師初步篩選出合適患者並告知可參與本研究計畫後，再轉介於予研. al. n. 與本研究：. er. 究者詳細說明研究流程與目的，並確認患者同時也符合以下的條件後，即邀請參. (1) 年齡介於 18~65 歲。. Ch. engchi. i n U. v. (2) 學歷為國小畢業以上，能夠自行填寫問卷及評估量表。 (3) 在過去 3 個月當中，使用助眠劑超過 50%的天數，每星期至少使用 3 次。 (4) 非輪班工作者，此類型人的工作特性容易引發晝夜節律性的睡眠問題。 (5) 以 BZD 類或 BZRA 類藥物為助眠劑。若合併抗憂鬱劑使用者，抗憂鬱劑僅提供減緩失眠所造成的情緒症狀，且能配合在減藥期間不改變抗憂鬱劑治療劑量。 (6) 為求減藥程序的一致性，使用單種助眠劑者劑量以 1 顆為限，使用兩種助眠劑者各為 0.5 顆。. 19.

(31) 本研究共由醫師轉介 77 名受試者，分別為單純減藥組 44 名及自我效能提升組 33 名。在 44 名單純減藥組的受試者當中有 3 人因為身體狀況而停止減藥(1 人因腸胃發炎、1 人因骨折跌倒、1 人因婦科問題)，3 人因為失眠症狀惡化而停止減藥(1 人因壓力因素、1 人因感冒、1 人因減藥加重焦慮症狀)，14 人在研究期間不願意配合填寫睡眠日誌與問卷，合計共排除 20 人，故此組別最後共有 24 名個案資料可供分析。在 33 名自我效能提升組的受試者當中有 4 人失眠症狀惡化而停止減藥(皆因壓力因素)，5 人在研究期間不願意配合填寫睡眠日誌與問卷，合計共排除 9 人，故此組別最後共有 24 名個案資料可供分析。. 第二節研究工具. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 一、睡眠日誌(Sleep Diary)(合併藥物使用日誌及單題減藥自我效能量尺). ‧. 「睡眠日誌」(附錄 1)在本研究中主要用以了解患者減藥歷程中睡眠狀態的變化及助眠劑使用狀況。患者在早上起床後評估前一晚的睡眠狀態，睡眠日誌所. y. Nat. sit. 提供的參數包括入睡所需時間(sleep-onset latency,簡稱 SOL；躺床後試圖睡覺，. n. al. er. io. 直到睡著為止的時間)、入睡後醒來總時數(wake after sleep onset,簡稱 WASO；入. i n U. v. 睡後整晚醒來的時間總數)、總睡眠時數(total sleep time,簡稱 TST；實際睡著的時. Ch. engchi. 間，由睡眠日誌中總躺床時間減去入睡時間及入睡後醒來總時數)、睡眠效率 (sleep efficiency,簡稱 SE；躺床總時間除以睡眠總時間的百分比)，並以 5 點量表評估夜間睡眠品質與白天嗜睡程度。參與本研究的患者在開始進行減藥前，需先填寫 1 週的睡眠日誌以建立基礎值(baseline)，在 8 週的減藥過程以及追蹤的 1 星期也都必須填寫，合計共需填寫 10 週。. 「藥物使用日誌」是為了解病患每日藥物使用狀況及減藥進度，當中包含藥物的使用類型、每天使用劑量，若有減藥所產生的不舒服及任何戒斷症狀也請個案ㄧ併記錄在日誌中。在本研究進行的過程，病患須每日詳盡填寫助眠藥物使用的狀況。. 20.

(32) 「單題減藥自我效能量尺」，是參照 Belanger 等人在 2005 年自我效能與減藥相關研究中的測量方式，於 8 週減藥的過程中，每週測量個案減藥自我效能的強度，當為每位受試者設定下週的減藥目標後，再請個案評估並記錄對於下週能夠完成目標的減藥自我效能的強度。本研究減藥自我效能的評估，請個案自評對每週減藥的信心程度，由 0%到 100%，0%代表對於能否達成接下來一週的減藥目標「一點信心也沒有」，100%則是代表對於能否達成接下來一週的減藥目標「充滿信心」。題目如下：『您對於完成下週減藥目標的信心程度為何? 0%代表一點信心也沒有；100%代表充滿信心，請從 0~100 選則一個最適合您目前信心程度的數字。』. 立. 第三節研究程序. 政治大. ‧ 國. 學. 整體研究時間共計 10 週，於門診中經臨床醫師評估後符合診斷與納入條. ‧. 件，研究者將向個案解釋本研究的目的與流程，待其同意參與之後，填寫基本資. y. Nat. sit. 料，教導個案填寫睡眠日誌及相關問卷。單純減藥組及自我效能提升組皆需進行. n. al. er. io. 「減藥計畫」，首先，在第 1 週(門診)設定第 2 週減藥的劑量，減藥過程中另需. i n U. v. 回診兩次，分別在第 5 週與第 10 週，除了需要回收個案在家填寫的日誌外，在. Ch. engchi. 兩次回診時間均提供與「電話追蹤」相同的訊息，並調整及訂定下週的減藥計畫，不教導任何行為改變的技巧。另外，只有自我效能提升組會在前兩週進行「提升減藥自我效能策略」。整體 10 週將進行的研究程序與工具使用時間如表 3-3-1 所示。. 21.

(33) 表 3-3-1 研究程序與工具使用時間第. 第. 第. 第. 第. 第. 第. 第. 第. 第. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 週. 週. 週. 週. 週. 週. 週. 週. 週. 週. 自我效能問卷. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. 睡眠日誌. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. 減藥計畫. 計畫. 減少劑量百分. 12.5 0%. 比. 能. 門診. 提. 電話追蹤. 減藥. 立. 識. io. 純. 減藥計畫. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. 12.5. 0%. 電話追蹤. ~. 37.5. 25%. 25%. 組門診. v. v n C hv v v U engchi. 減藥劑量百分比. 100. 100. %. %. 1. v v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. v. y. al. n. 睡眠日誌. 計畫. 75%. ~. ‧. Nat. 單. 75%. v. 自我效能問卷. 藥. 50%. v. 效能減藥個案的討策略論. 減藥. ~. 減藥計畫的認. 自我. 減. 50%. 政治 v大 (v) v v v (v) v. v. ‧ 國. 組. ~. 87.5. 62.5. 學. 提升. 25%. 25%. 效. 升. ~. 37.5. ~ 50%. v v. 50%. v. v. sit. 我. 減藥. er. 自. v. i vv. 87.5. 62.5 ~. 75%. 75%. v. (v). (v). v. ~. 100. 100. %. %. v v. v. v. 註 1：第 5 週若無法回診，可以選擇在第 6 週回診. 減藥計畫過去研究採用的減藥方式，大部分研究請個案在減藥的過程中，每週與治療者見面，進行約 10~15 分鐘的討論，討論內容包括檢視前一週減藥的概況、失眠症狀的改變程度、了解個案是否有身體的不適等(Morin et al.,2005; Belanger et. 22.

(34) al.,2005)。近期針對失眠患者所作的減藥研究，調整患者回診時間為兩次，分別在第 5 週、第 10 週，未回診的時間則以電話追蹤方式進行(Belleville et al., 2007)，亦有類似過去每週回診的療效。本研究採取 Belleville 等人(2007)的減藥方式，程序如下： 1. 每個禮拜的開始設定當週的減藥目標。 2. 若使用兩種以上的藥物幫助睡眠，協助其減少劑量至可使用單一種藥物。 3. 每兩週減少 25%的劑量，直到最低劑量到達為止，原則上會設定減藥時間的基準點：第 3 週結束前減少 25%的劑量、第 5 週結束前減少 50%的劑量、第 9 週結束前減少 100%的劑量。. 政治大戒斷症狀來調整，於設定減藥目標時與病患討論不使用藥物的日子，並立. 4. 當達到最低治療劑量即加入不使用藥物的夜晚，可視病患準備程度以及. ‧ 國. ‧. 電話追蹤. 學. 事先設定哪幾天用藥或是不用藥。. 電話追蹤時間大約為 5~10 分鐘，主要目的係進行受試者下週減藥目標的調. Nat. sit. y. 整及訂定，可回答病患詢問藥物相關問題及藥物的衛教，但不提供任何行為改變. al. er. io. 的技巧。在電話追蹤過程中需提醒受試者填寫當週應完成的問卷，在第 4 週、第. n. 9 週時提醒個案下週須回診。. 提升減藥自我效能策略. Ch. engchi. i n U. v. (1) 減藥計畫的認識由研究者向受試者進行減藥計畫的講解(附錄2)，目的為使受試者了解並相信減藥策略，內容包括助眠劑的減藥原則、減藥前的準備工作、逐步減藥策略及其臨床研究證據。本研究將透過失眠藥物衛教使病人有正確的用藥觀念，減少對藥物的擔心，並了解逐步減藥的成效，進而增加後續減藥的信心。另外，並向受試者強調過去失敗的減藥經驗可能是由於沒有正確的減藥策略所致，以減少其受過去失敗經驗的負面影響。此為利用Bandura自我效能理論的「言語說服」與「成就表現」來源。此部份進行約30分鐘。 23.

(35) (2) 減藥個案的討論由研究者向受試者以影片及紙本方式呈現成功減藥患者的經驗談(附錄3)，目的為透過模範(modeling)使受試者了解在減藥過程中可能發生的真實歷程而有所心理預期，也透過與模範執行相同的減藥策略增加受試者對於能成功減藥的信心。個案討論內容包括成功減藥患者分享長期失眠的感受、減藥期間的感受、最好的經驗、最差的經驗、如何持續減藥、想要告訴減藥的人的話，並由研究者與病患進行相關討論。成功減藥患者經驗談是經由研究者與臨床個案訪談後改編而成，製成個案影片播出。紙本部份進行時會從受試者本人所填寫的基本資料中的. 政治大的基本資料，以增加兩者的相似性。此為利用Bandura自我效能理論的「替代經立. 性別、年齡、職業、失眠年數、使用助眠劑年數等，佯裝為另一位成功減藥患者. 驗」與「言語說服」來源。此部份進行約30分鐘。提升減藥自我效能策略內容摘. ‧ 國. 學. 要如表3-3-2所示。. ‧. 表 3-3-2. y. Nat. n. al. 內容摘要. 第1週. i n U. v. 減藥計畫的認識：失眠藥物的減藥計畫及臨言語說服、成就表現床研究證據。. 第2週. Ch. 理論依據(訊息來源). er. io. 執行時間. sit. 提升減藥自我效能策略內容摘要. engchi. 減藥個案的討論：呈現成功減藥患者的經驗替代經驗、言語說服談. 第四節資料分析. 資料分析程序將分成兩個部份，第 1 部份目的為確認兩組在人口學變項與. 24.

(36) 減藥前臨床特徵的差異，以獨立樣本 t 檢定及卡方檢定分析上述變項的差異。第 2 部份則針對不同研究假設進行驗證。. 本研究第 1 項研究目的是想驗證除了逐步減藥計畫之外，若同時再給予提升減藥自我效能策略是否可使減藥成效表現更好，而由於減藥成效有 3 個不同的依變項，因此為了瞭解自我效能提升組與單純減藥組在減藥成效上的差異，分析方式將根據依變項的性質採用其合適的統計檢定，首先，當依變項為減藥百分比(%) 時，使用獨立樣本 t 檢定，分析組別(自我效能提升組及單純減藥組)在減藥百分. 政治大數分析，分析組別(自我效能提升組及單純減藥組)與時間(第 1 週及第 10 週)在助立. 比上的差異，其次，當依變項為助眠劑使用劑量(顆/週)時，使用 2 因子混合變異. 眠劑使用劑量上的主要效果及交互作用效果，使用 t 考驗(單尾)進行交互作用的. ‧ 國. 學. 事後比較，以 Bonferroni 法校正其 α 值，最後，當依變項為完全停藥人數時，使. ‧. 用卡方檢定分析兩組(自我效能提升組及單純減藥組)在完全停藥人數比率是否. sit. y. Nat. 有所差異。另外，再以減少劑量百分比達 50%與否為切截點(Baillargeon et al.,. io. er. 2003)，將兩組(自我效能提升組及單純減藥組)個案再分成顯著減藥組(減藥百分比高於 50%)及未顯著減藥組(減藥百分比低於 50%)，當依變項為各小組的人數. al. n. v i n 時，使用卡方檢定分析兩組(自我效能提升組及單純減藥組)在顯著減藥與否此變 Ch engchi U. 項，人數比率是否有所差異。. 第 2 項研究目的是想瞭解提升減藥自我效能策略對於減藥百分比有多少的解釋力，因為減藥自我效能主要有 3 個測量的時間點，第 1 個為第 1 週的自我效能(SE1)，為提升減藥自我效能策略尚未實行之時，第 2 個為第 2 週的自我效能 (SE2)，為提升減藥自我效能策略介入結束且開始減藥之時，第 3 個為第 10 週 (SE10)，為追蹤階段之時，由於主要探討提升減藥自我效能策略造成的減藥自我效能改變與減藥成效的關係，因此將 SE2-SE1 表示尚未開始減藥前，提升減藥自我效能策略造成的自我效能改變量，再將 SE10-SE2 表示減藥開始至結束的自 25.

(37) 我效能改變量，故自我效能有 3 個變項：SE1、SE2-SE1、SE10-SE2，本研究根據研究目的使用階層迴歸為統計方法，以減藥百分比(%)為依變項，先將 SE1 此變項放入階層迴歸，再將主要探討的 SE2-SE1 此變項放入階層迴歸，以瞭解在扣除 SE1 對於依變項的解釋力後，SE2-SE1 對依變項能增加多少的解釋力，最後再將 SE10-SE2 此變項放入階層迴歸進行分析。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 26. i n U. v.

(38) 第四章研究結果. 第一節受試者的人口學變項及其減藥前臨床特徵. 本研究收案人數共 77 人，排除不符合收案標準的個案 29 人(自我效能提升組 9 名；單純減藥組 20 名)，自我效能提升組有 24 人(女性 15 名與男性 9 名)，單純減藥組也有 24 人(女性 16 名與男性 8 名)，共計有 48 人納入統計分析，本. 政治大 p＝.103)。同樣再以卡方檢定檢驗性別的比例分配上有無差異，結果顯示也未達立. 研究以卡方檢定檢驗兩組個案流失的比率，結果顯示未達顯著差異(χ2(1)=2.655，. 顯著差異(χ2(1)=.091，p＝.763)。其他的人口學變項及其減藥前臨床特徵如表 4-1-1. ‧ 國. 學. 所示。人口學變項方面，年齡及教育年數於統計考驗均未達顯著差異。減藥前臨. ‧. 床特徵方面，包括失眠持續時間、助眠劑使用時間、每週使用劑量、減藥自我效. y. Nat. 能、睡眠參數(入睡所需時間、入睡後醒來總時間、總睡眠時數、睡眠效率)等變. n. er. io. al. sit. 項於統計考驗也均未達顯著差異。. Ch. engchi. 27. i n U. v.

(39) 表 4-1-1 自我效能提升組、單純減藥組之人口學變項及其減藥前臨床特徵組別自我效能提升組. 單純減藥組. (n=24). (n=24). 變項. Mean. SD. Mean. SD. t值. p值. 年齡(年). 48.29. 9.92. 45.37. 8.60. 1.088. .282. 教育(年). 12.83. 3.19. 13.04. 3.01. -.233. .817. 失眠持續時間(月). 103.17. 60.59. 86.33. 112.24. .647. .521. 48.74. 53.83. 71.47. 1.454. .153. 5.56. 1.74. 5.46. 1.69. .210. .834. 52.50. 17.32. 61.67. 26.48. -1.419. .163. Nat. 19.92. 46.07. 34.29. 29.34. 58.12. 立. SOL1(分). y. 40.90. io. 45.45. TST1(分). 387.07. SE1(%). 81.72. al. n. WASO1(分). C52.98 h. sit. 睡眠參數. ‧. 減藥自我效能(%). 學. 使用劑量(顆/週). 79.50. ‧ 國. 使用期間(月). -.636. .528. 49.54. -1.072. .289. 84.18 U i e n g401.55 h c. -.702. .487. .993. .326. 8.06. 78.94. er. 助眠劑. 政治大. v ni. 10.99. 註 1：SOL 表示入睡時間、WASO 表示入睡後醒來總時間、TST 表示總睡眠時數、SE 表示睡眠效率。. 減藥前藥物種類及使用狀況. 本研究個案在助眠劑的使用種類人次分配如表 4-1-2 所示，由於部分個案助眠劑合併抗憂鬱劑的使用，故以統計人次表示，自我效能提升組內使用短或中效助眠劑者 21 人次、使用長效助眠劑者 3 人次、合併使用抗憂鬱劑者 9 人次，單. 28.

(40) 純減藥組內使用短或中效助眠劑者 22 人次、使用長效助眠劑者 5 人次、合併使用抗憂鬱劑者 10 人次。. 表 4-1-2 自我效能提升組、單純減藥組之使用藥物種類的人次分配組別. 變項藥物種類. 立. 短、中效助眠劑. 33 人次. 37 人次. 政治大 21 3. ‧ 國. 抗憂鬱劑. 單純減藥組. 9. 22. 學. 長效助眠劑. 自我效能提升組. 5 10. ‧. 註：各組人數實為 24 人，但因為部分個案同時使用兩種助眠劑或單種助眠劑及抗憂鬱劑，故統計量以人次表示之。. sit. y. Nat. io. er. 本研究個案在助眠劑的使用數量人數分配如表 4-1-3 所示，因為個案用藥的. al. 類別並未重複，故以統計人數及百分比表示，自我效能提升組內只使用單種助眠. n. v i n Ch 劑者有 11 名(45.8%)、使用兩種助眠劑者有 i U e n g c4h名(16.7%)、單種助眠劑合併抗憂鬱者劑使用者有 9 名(37.5%)，單純減藥組內只使用單種助眠劑者有 9 名(37.5%)、使用兩種助眠劑者有 5 名(20.8%)、單種助眠劑合併抗憂鬱者劑使用者有 10 名 (41.7%)。. 29.

(41) 表 4-1-3 自我效能提升組、單純減藥組之使用藥物數量的人數分配組別. 變項. 自我效能提升組. 單純減藥組. (n=24). (n=24). 人數(百分比). 人數(百分比). 11 (45.8%). 9 (37.5%). 藥物使用單種助眠劑. 治政 4 (16.7%) 大. 兩種助眠劑. 立. 單種助眠劑+抗憂鬱劑. 5 (20.8%). 9 (37.5%). 10 (41.7%). ‧. ‧ 國. 學. 第二節人口學變項、睡眠參數與減藥百分比的相關. er. io. sit. y. Nat 人口學變項與減藥百分比的相關. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 人口學變項與減藥百分比的相關如表 4-2-1，結果顯示減藥百分比與失眠問題持續時間有達顯著負相關(r = -.361，p<.05)，顯示失眠問題持續越久則減少劑量百分比越低。減藥百分比與用藥持續時間有達顯著負相關(r = -.289，p<.05)，顯示用藥時間持續越久則減少劑量百分比越低。減藥百分比與減藥前劑量有達顯著負相關(r = -.369，p<.05)，顯示減藥前劑量越高則減少劑量百分比越低。其他變項則與減藥百分比皆未達顯著相關。. 30.

(42) 表 4-2-1 人口學變項與減藥百分比之相關性別. 分比. r p值. 失眠問題. 用藥持. 減藥前. 減藥經. 程度. 持續時間. 續時間. 劑量. 驗有無. 年齡. 變項減藥百. 教育. -.033. -.151. .195. -.361. -.289. -.369. -.166. .823. .305. .183. .012*. .047*. .010*. .261. *p＜.05. 政治大. 睡眠參數與減藥百分比的相關. 立. ‧ 國. 學. 睡眠參數與減藥百分比的相關如表 4-2-2，結果顯示第 1 週所有的睡眠參數與減藥百分比皆未達顯著相關。. ‧ sit. y. Nat. 表 4-2-2. io. 減藥百分比. 1. a lSOL Ch -.077. n. 變項 r p值. WASO2. er. 睡眠參數與減藥百分比之相關. TST3. SE4. -.133. -.013. .132. .371. .932. .375. n U engchi. .605. iv. 註 1：SOL 表示入睡時間；註 2：WASO 表示入睡後清醒總時間；註 3：TST 表示入睡總時間；註 4：SE 表示睡眠效率。. 第三節助眠劑的使用. 兩組減藥前後的助眠劑使用狀況. 31.

(43) 本研究兩組個案減藥前(第 1 週)與減藥後(第 10 週)的助眠劑使用狀況如下，由於有個案在未滿 8 週即達成停藥的狀態，因此減藥期間此變項，自我效能提升組平均為 7.83 週(SD=.48)，單純減藥組平均為 7.54 週(SD=1.28)，未達顯著差異 (t(46)=1.041，p=.303)。在減藥百分比上，自我效能提升組平均為 78.62%(SD = 18.26)，單純減藥組平均為 64.10%(SD=32.27)，達顯著差異(t(46)=1.918，p<.05)。在助眠劑使用劑量上，如表 4-3-1 所示，使用 2 因子混合變異數分析，以組別(自我效能提升組及單純減藥組)為獨立因子與時間(第 1 週及第 10 週)為相依因子，結果顯示組別(F(1,46)=1.108，p=.298)此效果項未達顯著差異，而時間(F(1,46)=. 政治大著差異，而因為時間此效果項達顯著，使用 t 考驗進行事後比較，以 Bonferroni 立. 244.949，p<.001)、時間×組別的交互作用(F(1,46)=5.483，p<.05)此兩效果項均達顯. 法校正其 α 值為.05/2(.025)，結果顯示自我效能提升組在第 10 週的助眠劑使用劑. ‧ 國. 學. 量上顯著小於第 1 週(t(23)=14.037，p<.001)，單純減藥組在第 10 週的助眠劑使用. ‧. 劑量上也顯著小於第 1 週(t(23)= 8.669，p<.01)。另外，因為交互作用此效果項也. y. Nat. 達顯著，使用 t 考驗進行事後比較，以 Bonferroni 法校正其 α 值為.05/2(.025)，. er. io. sit. 結果顯示自我效能提升組在第 1 週的助眠劑使用劑量與單純減藥組未達顯著差異(t(46)= -.210，p=.834)，而自我效能提升組在第 10 週的助眠劑使用劑量則顯著. n. al. Ch. 小於單純減藥組(t(46)= 2.027，p=.024)。. engchi. 32. i n U. v.