用藥疏失類型的現況

本節將依據用藥疏失發生階段、處方錯誤、調劑錯誤與給藥錯誤四個部分 與其他研究進行比較。

一、依據用藥疏失發生階段

文獻指出 3-37%用藥疏失發生在處方時期，5-58%用藥疏失發生在分配時 期，5-58%用藥疏失發生在執行時期，17-21%用藥疏失發生在監測時期(Miller, et al., 2007)。也就是說各個時期的發生率並不一致。本研究用藥疏失分類依序為 調劑錯誤(54.5%)、處方開立錯誤(29.9%)、處方輸入錯誤(8.3%)、其他(3.8%)、

不符合健保規定(3.2%)、給藥錯誤(0.1%)、監測錯誤(0.1%)、服藥順從性錯誤 (0.1%)、藥物變質。與其他研究之比較如下說明(見表 14)：

1.本研究與其他兩項研究皆顯示病人監測發生率皆低於 1%，可能是因為目前未 能著重臨床病房藥師制度及臨床藥師調劑藥物繁忙，監測病人用藥情形，以致 於監測錯誤率偏低。

2.本研究與其他兩項研究皆可以發現處方開立錯誤是發生率頗高的用藥疏失類 型，這可能是因為醫師處方開立錯誤會被護理人員或藥師發現而通報為用藥疏 失事件。

3.本研究比其他兩項研究出現較高的調劑錯誤發生率，可能是因為本研究為藥師 主動通報用藥疏失，所以調劑錯誤率偏高，但是也可以發現本研究大多數的調 劑錯誤皆於交付病人之前就已發現，故藥師較願意通報用藥疏失事件。

4.本研究與莊美華等(2003)皆發現護理人員給藥錯誤率偏低 0-0.1%，但是 Kaushal, et al.(2001)則發現護理人員給藥錯誤率達 13%。(Sheu, et al., 2008)指

出我國護理人員通報用藥疏失的案件之中93.8%無副作用、6.6%為輕微的不良 後果、9.6%為嚴重反應、休克或死亡的不良後果，也就說護理人員通報的多 數疏失事件為無醫療糾紛，但是護理人員給錯藥物幾乎會造成病人輕微致嚴重 的傷害，再加上我國保守的國情因素，這些可能就是為何本國研究之給藥錯誤 發生率比外國研究低的原因。

表14

用藥疏失時期相關研究之比較

研究者 處方開

立 轉錄 護理人員給 藥

藥師調 劑

病人監 測

本研究 29.9% 未調查 0.1% 54.5% 0.1%

Kaushal et al.(2001) 74% 10% 13% 0.97% 0.65%

莊美華等(2003) 42% 未調查 0% 1% 0%

另外，Otero, et al. (2008)針對兒科病人用藥疏失的橫斷性研究，發現在2002 年17.3%屬於處方開立、8.4%屬於給藥時期，在2004年則為9.2%屬於處方開立時 期，5.9%屬於給藥時期。Dollarhide, et al. (2007) 分析72件藥物事件也發現41.6%

屬於處方開立時期、16.7%屬於執行時期。Kaushal, et al.(2001)也發現74%屬於 處方開立時期、13%屬於執行時期。莊美華等(2003)也發現42%屬於處方開立時 期、0%屬於執行時期。與本研究發現相同，皆顯示處方錯誤發生率比給藥錯誤 發生率還高。這可能是因為醫師處方開立錯誤會被護理人員或藥師發現而通報 為用藥疏失事件，而護理人員的疏失事件只要病人無嚴重傷害且不自行通報就 不會被其他人得知。

但是Ford, Killebrew, Fugitt , Jacobsen & Prystas(2006)以腫瘤科病房為對象 所做的給藥錯誤研究，發現21%屬於處方開立錯誤、41%屬於護士給藥錯誤、10%

屬於藥局分配錯誤，與本研究之結果不相同，但是本研究對象包含住院各科別、

門診與急診，進一步分析針對腫瘤科病房用藥疏失個案後發現27.7%屬於處方開

立錯誤、0.2%屬於護士給藥錯誤、55.5%屬於調劑錯誤，顯示本研究與Ford, et al.(2006)結果不同，這可能是也與本研究用藥疏失個案為藥師主動通報有關。

二、處方錯誤

本研究之處方開立錯誤依序為劑量錯誤(33.4%)、重複用藥(16.8%)、天數錯 誤(15.3%)、其他(11.4%)、頻率錯誤(8.0%)、藥物錯誤(6.6%)、劑型錯誤(5.8%)、

途徑錯誤(1.5%)、病人會過敏(0.6%)、病人錯誤(0.3%)、遺漏疏忽(0.2%)；而處 方輸入錯誤則依序為劑量錯誤(34.8%)、藥物錯誤(15.5%)、天數錯誤(10.5%)、頻 率錯誤(8.6%)、其他(8.0%)、途徑錯誤(7.3%)、遺漏疏忽(5.4%)、重複用藥(3.3%)、

劑型錯誤(3.2%)、病人錯誤(1.6%)、時間錯誤(1.7%)。

在開立處方錯誤方面最常見之三項錯誤，鄭明智(2004)之研究為藥品劑量錯 誤、藥物交互作用及藥物錯誤；周世惠(2005)之研究為重複用藥、劑量錯誤、其 他；莊美華等(2003)之研究為重複用藥、劑量錯誤與頻率錯誤；Lesar, et al.(1997) 之研究為劑量錯誤、劑型錯誤、給予過敏藥物。以上顯示本研究最常見的劑量 錯誤與重複用藥，與鄭明智(2004)、周世惠(2005)、莊美華等(2003)、Lesar, et al.(1997)研究相同。然而，Otero, et al. (2008)2002 年與 2004 年兒科病人之研究 皆為處方時間遺漏、頻次錯誤與處方遺漏，與本研究不同，可能因對象為兒童。

在處方輸入錯誤方面，鄭明智(2004)之研究以數量錯誤和藥品錯誤為主；莊 美華等(2003)之研究前三名為遺漏疏失、藥物錯誤、其他；李紋慧(2005)之研究 前三名為數量錯誤、用法錯誤、劑量錯誤。與本研究之結果略為相同，為劑量 錯誤或藥物錯誤。

表15

處方錯誤相關研究之比較

研究者 第一名 第二名 第三名

開立錯誤 劑量錯誤 重複用藥 天數錯誤

本研究 輸入錯誤 劑量錯誤 藥物錯誤 天數錯誤

開立錯誤 重複用藥 劑量錯誤 頻率錯誤 莊美華等(2003)

輸入錯誤 遺漏疏失 藥物錯誤 其他 開立錯誤 劑量錯誤 藥物交互作

用 藥物錯誤 鄭明智(2004)

輸入錯誤 數量錯誤 藥品錯誤

李紋慧(2005) 數量錯誤 用法錯誤 劑量錯誤

周世惠(2005) 重複用藥 劑量錯誤 其他

Lesar, et al.(1997)

劑量錯誤 劑型錯誤 給予過敏藥 物 2002 年 處方時間遺漏 頻次錯誤 處方遺漏 Otero, et al.(2008)

2004 年 處方時間遺漏 頻 次 錯

誤 處方遺漏

三、調劑錯誤

本研究發現調劑錯誤以數量錯誤(70.7%)最常見，其次依序為藥物錯誤 3,001 件(21.2%)、劑量錯誤 332 件(2.3%)、劑型錯誤 483 件(3.4%)、遺漏疏忽 188 件 (1.3%)、其他 58 件(0.4%)、病人錯誤 50 件(0.4%)、標示錯誤 37 件(0.3%)。

本研究發現最常見前三項調劑錯誤，與陳瑞瑩(2005)、鄧維茜(2006)研究發 現相同，卻與Bates, et al. ( 1995)、Ford, et al.(2006)的研究發現不同，這可能是 因為本研究與陳瑞瑩(2005)、鄧維茜(2006)研究對象相同，是經藥師主動通報用 藥疏失之個案，所以數量錯誤與藥名錯誤是最常見；而Bates, et al. ( 1995)的個 案為藥師通報或護士回顧病歷，與本研究之對象不同，所以最常見疏失為漏發 藥 (53%)、劑量錯誤 (15%)；而 Ford, et al.(2006)的個案為腫瘤科之病人，也與 本研究對象不同，所以最常見疏失為時間的不適當、劑量錯誤、發錯藥與給予 不相容藥物。

表16

調劑錯誤相關研究之比較

研究者 第一名 第二名 第三名

陳瑞瑩(2005) 數量錯誤 藥名錯誤 劑量錯誤

鄧維茜(2006) 數量錯誤 藥名錯誤 漏拿藥品

Roberts, et al.(2002) 藥物錯誤 劑量錯誤

用藥指導錯誤 數量錯誤

Bates, et al. ( 1995) 漏發藥 劑量錯誤 頻次錯誤 Ford, et al.(2006)

發藥時間不適當 劑量錯誤 藥物錯誤 不相容藥物

四、給藥錯誤

本研究給藥錯誤用藥疏失之個案過少，無法與其他研究進行比較分析，不 過，本研究最常見給藥錯誤之疏失為藥物錯誤(88.9%)，Tang, et al. (2007)研究也 發現藥物錯誤為常見給藥錯誤之一，其他研究則發現未給藥或劑量錯誤為常見 給藥錯誤的類型(Ford, et al., 2006；Otero, et al., 2008)。

護理人員最常見的給藥錯誤用藥疏失類型為藥物錯誤，可能是因為Tang, et al.(2007)指出護理人員最常因個人疏忽(86.1%)、工作負荷量大(37.5%)、新護士 (37.5%)、對藥物不熟悉(31.9%)出現給藥錯誤。而這最有可能是導致護理人員未 能正確核對藥物的名稱而出現給予病人錯誤藥物之疏失。

表17

給藥錯誤相關研究之比較

研究者 第一名 第二名 第三名

本研究 藥物錯誤 其他 沒有給藥

病人錯誤 Ford, et al.(2006) 劑量錯誤 藥物漏發 劑量錯誤 Tang, et al.(2007) 劑量錯誤 藥物錯誤 時間錯誤 2002 未給藥 錯誤頻率 錯誤劑量 Otero, et al.(2008)

2004 未給藥 錯誤劑量 錯誤輸液速度