中 華 大 學 碩 士 論 文
題目：某一北部醫學中心用藥疏失之現況探討
系 所 別：科 技 管 理 研 究 所 學號姓名：E09603016 李 瑞 文 指導教授：賀 力 行 博 士
中華民國九十八年一月
謝 辭
很高興有這個機會能重回校園當學生，學習第二專長。一年多來，工作、
學業的壓力，除自己兢兢業業設法完成外，本研究論文得以完成更要感謝曾經 鼓勵、協助及支持我的人。首先，要感謝我的指導教師賀力行博士，他以清晰 的思路在研究的過程中提供指導及修改意見，啟發引導我把工作業務作為研究 方向，使我獲益良多。另要感謝藥學部主任及同仁們協助，使得研究資料收集 得以順利進行。以及感謝同學、同事及好友的精神支持及協助，才得以解決論 文進行中所遭遇的困難，終而完成本論文。
最後，更要感謝我親愛的家人（太太與父母親），因你們的高度包容體諒與 默默付出，我才能無後顧之憂，全力投入學業及工作，並如期順利畢業，將此 榮耀與你們共享。
李瑞文 謹識於中華科管所 中華民國 98 年 1 月
摘 要
病人安全日漸受到重視，研究卻顯示國內外用藥疏失發生率仍高，為僅次 於跌倒之醫療安全事件，本研究目的在於探討用藥疏失之現況，本研究採回溯 性設計，研究對象為2007 年 1 月-12 月某一北區醫學中心已通報用藥疏失之個 案，共得2,5934 筆用藥疏失通報數，以制定性問卷收集研究資料，問卷內容包 括病人的資料、處方醫師的資料、用藥疏失的藥物種類、用藥疏失的分類，利 用卡方檢定進行分析。結果：用藥疏失分類前三名為調劑錯誤(54.5%)、處方開 立錯誤(29.9%)、處方輸入錯誤(8.3%)，分別以數量錯誤(70.7%)、劑量錯誤 (33.4%)、劑量錯誤(34.8%)最常見。最常見用藥疏失的藥物種類為心血管藥物 (13.1%)、止痛藥(13.1%)、中樞神經藥物(11.7%)、抗生素(11.6%)、腸胃道藥物 (9.9%)。病人之年齡(p=0.017)、性別(p=0.002)與就醫型態(p<0.0001)以及醫師科 別也與(p<0.0001)與用藥疏失類別具有相關性。本研究結果初步支持病人與醫師 因素會影響用藥疏失發生的種類。
關鍵詞：用藥疏失、醫學中心
Abstract
Patient safety is gradually emphasized in recent years but researches found the prevalence of medicine errors was still high and was the second medical safety event besides falling. The purpose of this study is to explore medication error in a medical center. This study used a retrospective design. Patients were the cases who were identified as medication errors in a medical center in Northern Taiwan in 2007 and a number of 25934. Data were obtained through chart review. Study variables included patients’basic demographic factors, prescribing doctors’ departments, medicines of medication errors and types of medication errors. And data analysis is through descriptive and Chi-square analysis.
Result：The most prevalence of types of medciation errors were dispensing error (54.5%), prescribing errors (29.9%) and inputing prescribe errors (8.3%). Their most prevalent errors in order were amount error (70.7%), dosage errors (33.4%) and dosage errors (34.8%). The most prevalent medicine types of medication errors were cardiovascular drugs (13.1%), analgesic drugs (13.1%), central nerve drugs (11.7%), antibiotics (11.6%) and gastrointestinal drugs (9.9%). Patients’ age (p=0.017), sex (p=0.002) and medical pattern (p<0.0001), and doctors’department (p<0.0001) is associated with types of medication errors. This study premilary support patients’ and doctors’ factors affect types of medication errors.
Key words: medicine error, medical center hospital
目 錄
摘要………..…….i
Abstract………...…..ii
目錄……….iii
表次………..….v
圖次……….vi
第一章 緒論...1
第一節 研究動機與研究問題的重要性...1
第二節 研究目的...6
第三節 研究架構...7
第二章 文獻探討...8
第一節 用藥疏失的定義...8
第二節 用藥疏失的類型與常見用藥疏失的藥物...8
第三節 用藥疏失與病人特性之關係...15
第四節 用藥疏失與醫師特性之關係...20
第三章 研究方法...22
第一節 研究對象與場所...22
第二節 研究步驟...22
第三節 變項測量...23
第四節 研究限制...28
第五節 研究倫理考量...29
第六節 資料處理與統計分析...29
第四章 問卷結果與分析...30
第一節 發生用藥疏失之病人及處方開立之醫師...30
第二節 用藥疏失的類型...33
第三節 常見用藥疏失的藥物...37
第四節 病人屬性與用藥疏失的相關性...38
第五節 醫師屬性與用藥疏失的相關性...43
第五章 討論...45
第一節 用藥疏失類型的現況...45
第二節 用藥疏失的藥物種類...50
第三節 年齡與用藥疏失類型之間的關係...51
第四節 性別與用藥疏失類型之間的關係...52
第五節 就醫型態與用藥疏失類型之間的關係...54
第六節 科別與用藥疏失類型之間的關係...55
第六章 結論與建議...57
第一節 結論...57
第二節 建議...57
參考文獻...59
附錄...67
表 次
表1 用藥疏失於該年每月發生... 22
表2 病人基本屬性因素描述... 31
表3 處方開立醫師科別之描述... 32
表4 用藥疏失類型的描述... 34
表5 用藥疏失類型--處方開立錯誤的描述... 35
表6 用藥疏失類型—處方輸入錯誤的描述... 35
表7 用藥疏失類型—調劑錯誤的描述... 36
表8 用藥疏失類型—給藥錯誤的描述... 36
表9 常見用藥疏失藥物之描述... 37
表10 用藥疏失類型與年齡的差異性... 39
表11 用藥疏失類型與性別的差異性... 40
表12 用藥疏失類型與就醫型態的差異性... 42
表13 用藥疏失類型與科別的差異性... 44
表14 用藥疏失時期相關研究之比較... 46
表15 處方錯誤相關研究之比較... 48
表16 調劑錯誤相關研究之比較... 49
表17 給藥錯誤相關研究之比較... 49
表18 用藥疏失藥物種類相關研究之比較... 51
表19 病人的性別與就醫型態之比較... 54
表20 病人的性別與醫師科別之比較... 54
圖 次
圖1 研究架構圖... 7
第一章 緒論
第一節 研究動機與研究問題的重要性
2.9%-10.8%病人曾經歷醫療不良事件，導致3.7%-16.6%病人出現嚴重的不 良後果以及0.7%-16.6%病人永久殘障或死亡(Leape, et al., 1991；Oyebode, 2006；Thomas, et al., 2000；Vincent, Neale & Woloshynowych, 2001)。而藥物治 療為目前醫療的主要方式，正確用藥可以治療疾病，反之則可能危及生命(林淑 貞、簡守信，2007)。根據台灣通報系統三年統計顯示用藥疏失事件導致1%重度 傷害、3%中度傷害、1%重度傷害至死亡，但是高達3%無法判定傷害嚴重程度 和4%未填寫傷害嚴重程度(石崇良、林仲志、廖熏香、楊漢湶與翁惠瑛，2007)，
9.6%真正的給藥疏失甚至導致嚴重藥物反應、昏迷或死亡(Sheu, Wei, Chen, Yu
& Tang, 2008)，財團法人醫療改革基金會也依據研究推估台灣有爭議性處方達 662萬筆，每年可能因藥物不良反應死亡人數為8,374人，門診病人因藥品不良反 應導致疾病與死亡的金額支出為36億美元(財團法人台灣醫療改革基金會，
2002)。Institute of Medicine(IOM)1999年報告更指出1983-1993年所有用藥疏失導 致死亡的案件成長2.57倍，每年因醫療疏失死亡人數為44,000至98,000，每年因 用藥疏失死亡卻超過7,000人。美國於1995年因藥物導致傷害或死亡醫療費用約 766億美元(Johnson & Bootman, 1995)，不僅如此，用藥疏失也增加病人4.6天的 平均住院天數及增加病人額外花費約5,857美元(Kilbridge & Classen, 2002)，
23.7%慢性病人因用藥疏失而必須至急診就醫、住院或死亡(Lin, Liao, Cheng, Wang & Hsueh, 2008)。所以用藥疏失不僅影響病人的身體及心理，也導致直接 與間接的醫療費用之金錢損失。
然而高達76.4%用藥疏失發生的因素不僅有一個(Tang, Sheu, Yu, Wei &
Chen, 2007)，以人為疏失(63%)與工作因素(20%)為主(石崇良等，2007)，這些因 素包括病人故意與非故意不遵從醫囑用藥，包括忘記服藥、重複用藥、自行服 用非醫囑之其他藥物、拿錯藥物，以及不了解藥物效能與服用錯誤；處方開立
階段出現字跡潦草不易判讀、溝通不良且未再確認醫囑，以及醫師處方鍵入錯 誤以致出現錯誤用藥、重複用藥、小數點或單位或滴速錯誤、藥物劑量頻率錯 誤、藥品交互作用與適應症不符使用等，或未考慮病人年齡、體重、性別、肝 腎功能、過敏史等特殊情形；藥師調劑時則未發現醫囑不合理或錯誤、調劑錯 誤、發藥給錯誤的病人或未能落實用藥指導；護理人員則為轉錄醫囑錯誤、缺 乏專業藥物治療的知識、未能落實用藥指導、健康及壓力等個人因素而疏忽或 未依標準作業；進用藥品之命名、型態、包裝或標籤太相近易渾淆，藥品儲存 環境(如溫度)和方式不當致藥品變質、資訊系統傳輸錯誤、不良的工作環境(照 明設備不足、噪音、不當人力編制、藥物供補及管理機制)等系統管理之疏漏；
以及工作人員健康、工作負荷、壓力、缺乏完整的教育訓練等其他因素(余莉香，
2004；洪愫徽，2007；程金贏、劉淑娟，2004；Lesar, Briceland & Stein, 1997)。
雖然文獻針對以上可能導致用藥疏失的因素提出諸多預防用藥疏失的方法 (程金贏、劉淑娟，2004；陳奕帆、陳妙文、鄭恩宗，2007；張智誠、黃寶華、
李典錕，2007；張美智，2004；葉冠樂、廖慧燕、黃光永，2007；梁育彰、呂 欣茹與林俊宏，2007；楊雅清、林俊龍、張守智，2007；顏瑜萱、陳香吟、李 友專、龍安靖與邱文達，2004；Conroy, et al., 2008；Lucian, et al., 1998；Miller, Robinson, Lubomski, Rinke & Pronovost, 2007；Taylor, 2007；Walsh, Kaushal &
Chessare, 2005)，用藥疏失通報檢討後也發現高達31.6%藥物事件是可以預防的 (Bates, et al., 1997)，臨床藥師、電腦醫囑與電腦給藥記錄系統分別可以預防 95%、68%、18%用藥疏失(Kaushal, et al., 2001)，研究也證實針對問題處方進行 改善方案後重複用藥、劑量錯誤與交互作用之錯誤率逐漸降低(黃靖淳，2007)，
而且藥師雙重確認又可將錯誤率自0.035%降至0.01%(Spencer & Smith, 1993)。
不 過 ， 國 外 資 料 竟 顯 示 美 國 聯 邦 藥 物 食 品 管 理 局(Food and Drug Adminstration, FDA) 自 1992 年 起 獲 得 近 三 萬 筆 自 願 性 藥 物 疏 失 通 報 (FDA, 2007)，三成醫療不良事件為藥物(Nuckol, Bell, Liu, Paddock, & Hilborne, 2007)，
1.5%-19%病人出現用藥疏失(Bond, Rachl & Franke, 2001；Dean, Schachter, Vincent & Barber, 2002；Leape, et al., 1991)，甚至高達31%病人曾經歷用藥疏失，
12%病人至少發生兩類的用藥疏失(Fortesxue, et al., 2003)，20%病人至少發生三 筆以上的用藥疏失(Kaushal, et al., 2001)，用藥疏失發生率也自千分之3.13至 57(Bates, et al., 1995；Kaushal et al., 2001；Lesar, et al., 1997；Lesar, Briceland &
Stein, 1997) ， 針 對 兒 科 病 人 所 做 研 究 也 指 出 用 藥 疏 失 發 生 率 1.2%-11.4%(Fahrenkopf, et al., 2008；Otero, Leyton & Mariani, 2008)，另外Ford, Killebrew, Fugitt, Jacobsen and Prystas(2006)於2003-2004年針對某一大型社區醫 院腫瘤科病房藥名、劑量、途徑、時間錯誤，以及給予過敏或交互作用之藥物 等給藥錯誤之前瞻性研究，也發現141筆給藥錯誤(medication administration error)，發生率0.04%。而且每22.7小時與每19.73入院次數就會發生一次用藥疏 失(Bond, Rachl & Franke, 2001)。顯示國外用藥疏失的問題至今未根本解決。
我國也不例外，在2002年發生北城醫院錯打肌肉鬆弛劑導致嬰兒一死六 傷，同年12月崇愛診所錯給降血糖藥錯藥導致122名病人誤服以及一名女嬰死 亡，2003年台北某醫院又將眼用藥膏錯給成香港腳藥膏，2005年嘉義某醫院將 退燒藥水5cc錯給錠劑5粒，2006年台北某醫院將黃體素「得胎隆」(Duphaston) 錯給成腸胃藥「肚痊寧」(Duspatalin)等多起藥物醫療疏失的事件後開始重視病 人用藥安全的議題，研究卻顯示用藥疏失問題依舊存在。2004年至2006年台灣 病人安全通報系統之10664 件安全通報事件分析後發現26%為藥物事件，僅次 於跌倒(28%)(石崇良等，2007)。僅分析2005年1月1日至2006年12月31日期間台 灣病人安全通報系統通報之10,664 件醫療不良事件通報也發現藥物事件高達三 成(高純琇、石崇良、廖熏香、楊漢湶、翁惠瑛，2007)。財團法人台灣醫療改革 基金會於2000年11月醫療品質民意調查中發現0.4％民眾表示藥物的數量和藥袋 上的說明不同，250個處方中就有一個是錯誤的，發生率約千分之四(財團法人 台灣醫療改革基金會，2002)。1997年9月至 1998年6月醫療院所門診使用降血
糖藥物且符合糖尿病及糖尿病相關併發症診斷碼之35,981位健保身分病人，劑量 錯誤或重複用藥率竟高達7.6%(高淑真、李玉春、黃文鴻與李龍騰，2006)。回溯 分析2002年國內某一地區教學醫院藥師主動發現或被動告知之門診、急診與住 院病人用藥疏失，發現用藥疏失發生率為千分之2.4(莊美華、林俊龍、王昱豐、
曹文龍、梁育彰，2003)。2003年3月至8月某醫院門診處方醫令鍵入錯誤及藥師 調劑錯誤之研究也發現錯誤率為千分之3.42(余莉香，2004)。戴慶玲、陳一伶、
王郁青、李浩銓與李炳鈺(2006)於93年8月1日至94年1月31日針對高雄長庚醫院 腎功能不全患者藥物不良反應進行研究發現4,912 筆處方，其中64 筆(12.8%) 具有爭議性。另外公藥管理經改善方案處置後仍未能完全改善公藥管理之安全 (王金蓮、黃春梅、廖孟雪與林秀蓉，2006)。以上種種顯示台灣醫療界仍存在用 藥安全的問題。
確認錯誤與從錯誤中學習為促進醫療安全的方法(Schulman & Kim, 2000)，
唯有透過醫療異常事件通報可進行即時調查與分析而修正潛在錯誤，進而有效 預防類似事件的反覆發生(石崇良等，2007；Sullivan & Spooner, 2008)，有助於 建構用藥安全的環境(蘇麗如、黃雪莉、簡迪娟，2007)，但是台灣自2004 年始 著手規劃以匿名、自願、無責、保密、共同學習等原則定位的台灣病人安全通 報系統(Taiwan Patient-Safety Reporting System, TPR)，鼓勵醫療機構及醫療人員 個人通報其所見所聞或親身經歷之異常事件資訊，至今卻僅4成醫院參加，研究 也顯示護士因害怕、權力制度、保留面子、品質管理與同儕關係等的工作環境 因素而不願通報用藥疏失(Chiang & Pepper, 2006)，實際上僅通報62.5%給藥疏失 與50.7%幾近疏失(Sheu, et al., 2008)。國外研究也有相同發現，4%用藥疏失必須 通報，實際上卻只有0.2%用藥疏失通報(Franklin, et al., 2007)，也因感覺有醫療 疏失訴訟的事件不會正式通報導致僅65%依循正式管道通報(Garbutt, et al., 2007)。由此可知實際上國內外用藥疏失發生情形應該更高，是一個值得重視的 嚴重醫療危機。
我國行政院衛生署雖然於2003年2月成立病人安全委員會推動各項病人安 全工作，首重目標為提高用藥安全，制定加強落實正確給藥程序、確立病人用 藥過敏史、加強慢性病人用藥安全、確實檢討用藥品項及進藥流程、鼓勵醫院 改善作業流程、避免藥品標示相似、加強改善藥品標籤等具體性的策略，但是 一項利用翻譯ISMP(Institute for Safe Medication Practices)Medication Safety Self Assessment 2004版本問卷並修改後調查53家台灣的南部醫院，卻發現在環境因 素與人員配置型態、溝通藥物醫囑、藥物標準化儲存及分配、藥物標籤包裝命 名等方面只有6成左右完全執行率，但於病人教育與資訊、品管及危機處理、醫 療人員勝任與教育、藥品容器取得、使用與監測、藥物資訊等方面未達四成 (Chuang, Lin, Wang, Chung & Chan, 2007)，但是國外醫院的病人用藥安全計劃完 整執行率為74.4%(Longo, Hewett, Ge & Schubert, 2005)，相比較之下顯示台灣醫 院用藥安全執行率差的原因。而且醫改會根據相關法令與衛生署91年5月8日行 政命令要求的13項必須標示項目分析民眾郵寄92年6月到12月間實際看病所拿 到的8,202份藥袋，結果只有5.1％符合衛生署標準(財團法人台灣醫療改革基金 會，2004)。抽樣訪查2003年3月執業於臺灣本島醫院、診所及藥局之1994位執 業藥事人員也發現僅81.2%提供用藥諮詢，高達46.4%診所和46.8％藥局調劑人 員不是由藥事人員親自執業，僅醫院藥事人員親自執業比率達89.5%(莊瑞蓉，
2004)。綜合以上所述可知台灣在病人用藥安全上仍是執行不力。
然而用藥疏失導致的醫療糾紛與社會救助等無形社會成本難以估計，必須 以降低用藥疏失為病人安全之首要目標，國外進行用藥疏失現況之研究已經多 年，我國卻因國情因素導致有關本國醫院之用藥疏失情形未透明化，希望藉由 本研究將某一醫學中心用藥疏失現況透明化，獲得臨床醫師、藥師與護士等醫 療人員重視用藥疏失的議題，並可依據研究結果得知發生用藥疏失病人與醫師 高危險群，以及高警訊之用藥疏失藥物，以上資訊將有助於日後規劃臨床醫療 人員教育與修訂藥物標準流程，而教育規劃與制定流程有助於建構用藥安全的
環境(蘇麗如等，2007)。加上國內多數之研究僅以門診或住院部門病人進行用藥 疏失發生情形之描述，唯有莊美華等(2003)研究包含門急診及住院病人卻未分析 用藥疏失發生與病人與或醫師屬性之間的相關性，因此引起本人的動機想要進 行「某一北部醫學中心用藥疏失之現況探討」的研究，分析用藥疏失發生與病 人或醫師屬性之間的相關性，描述用藥疏失的類型與藥物種類，藉此了解用藥 疏失的現況。
第二節 研究目的
綜上所述，藉由探討目前用藥疏失的現況將有助於確認錯誤以及從錯誤中 學習，進而建立標準流程、提高用藥安全與促進醫療安全。因此本研究之目的 如下：
1. 探討病人的年齡、性別、就醫形態與用藥疏失之間的相關性。
2. 探討處方開立醫師的科別與用藥疏失之間的相關性。
3. 瞭解用藥疏失的類型。
4. 瞭解用藥疏失的藥物種類。
5. 提供醫院在建構用藥防誤機制之參考。
第三節 研究架構
根據文獻查證與本研究目的，所以本研究之架構如下：
圖1 研究架構圖
處方開立醫師的科別 內科
外科 一般專科
用藥疏失藥物種類 心血管藥物 中樞神經藥物 抗生素
抗感染 腸胃道藥物 止痛藥 其他 用藥疏失類型
處方開立錯誤 處方輸入錯誤 調劑錯誤
不符合健保規定 給藥錯誤
藥物變質 監測錯誤
服藥順從性錯誤 其他
病人的基本屬性因素 年齡
0-64 歲
≧65 歲 性別
男 女 就醫形態
門診 急診 住院
第二章 文獻探討 第一節 用藥疏失的定義
『用藥疏失』(Medication errors)被廣泛定義為在開立、分配及給予藥物的 階段任何引起不良後果與否的錯誤(Wiliam, 2007)，包括給錯藥物或劑量、給藥 途徑錯誤、給錯病人或給錯時間(Oyebode, 2006)。美國國家用藥疏失通報及預 防協調審議委員會(NCCMERP，The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention)則定義『用藥疏失』為藥物經醫療專業人員作業 交付病人或消費者之使用過程中，任何可預防導致藥物不當使用或病人傷害的 事件皆稱之，它的發生可能與專業醫療行為、健康照護產品、程序以及系統相 關，包括開立醫囑、醫囑溝通、產品標籤、包裝、藥物命名、製造過程、調劑 藥物、給藥、病人教育、適時監測、病人使用(NCCMERP, 2008)。也就是說，
藥物進用、庫存、醫師處方、藥師調劑、住院時護理人員給藥或是門診病人自 行服用等藥物管理及使用流程中任何可能影響病人用藥安全的事件都可稱為用 藥疏失，包括處方開立疏失、調劑疏失、給藥疏失、病人用藥疏失等(林淑貞、
簡守信，2007)。
第二節 用藥疏失的類型與常見用藥疏失的藥物
一、用藥疏失的分類
疏失可分為給藥時期、分配時期、 開立時期、 轉錄時期、藥物監測時期 (Suresh, Horbar, Plsek, Gray & Edwards, 2004)。用藥疏失可以依據發生的時期分 類為開立、分配與給藥階段(Wiliam, 2007)，而 ASHP(American Society of Hospital Pharmacy)進一步將用藥疏失分為 11 種，包括處方開立錯誤、漏發藥、給藥時 間錯誤、未授權給藥、劑量或劑型錯誤、藥物調配方式錯誤、給藥方式錯誤、
藥物變質錯誤、監測不當或錯誤、服藥順從性錯誤及其他(ASHP, 1993)。
莊美華等(2003)依據國內醫療環境特色修改ASHP藥物疏失分類，第一類為
處方開立錯誤，包括病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤、劑型錯誤、頻率錯誤、
病人過敏、重複用藥、其他，第二類為處方輸入錯誤，包括病人錯誤、藥物錯 誤、劑量錯誤、劑型錯誤、頻率錯誤、時間錯誤、遺漏疏忽、其他，第三類為 調劑錯誤，包括病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤、劑型錯誤、遺漏疏忽、調配 錯誤、標示錯誤、其他)，第四類為給藥錯誤，包括病人錯誤、藥物錯誤、劑量 錯誤、途徑錯誤、頻率錯誤、時間錯誤、沒有給藥、其他，以及藥物變質、監 測錯誤、服藥順從性錯誤、不符合健保幾付規定、其他等類，共計九類。
李紋慧(2005)門診藥局問題處方之研究則分類為數量錯誤、用法錯誤、劑量 錯誤、其他、重複開立、藥名錯誤、不符合健保規定、交互作用。陳瑞瑩(2005) 與鄧維茜(2006)也利用ASHP藥物疏失分類之調劑錯誤類型進行研究。Lesar, Lomaestro and Pohl(1997)則分類為劑量錯誤、劑型錯誤、給予過敏藥物等。Bates, et al. ( 1995)則分類為漏發藥 、劑量錯誤 、頻次錯誤 與給藥途徑 。
由以上所述得知，ASHP分類較為完整，也較為多人使用，普遍地用於用藥 疏失或調劑錯誤之研究。
(一)用藥疏失相關研究之現況
本段將先針對分為開立、轉錄、分配、執行、監測時期等時期之研究論述 研究發現，接著再針對醫師開立處方錯誤、藥師調劑錯誤、護士給藥錯誤之研 究進行論述研究之發現。
1.開立、轉錄、分配、執行、監測時期等時期之研究
Fortesxue, et al. (2003) 指出開立、轉錄、分配、執行、監測時期發生至少 一項用藥疏失之錯誤。研究文獻分析也發現用藥疏失發生在處方時期(3-37%)、
分配時期(5-58%)、執行時期(5-58%)、監測時期(17-21%)(Miller, et al., 2007)。
Otero, Leyton and Mariani(2008)針對新生兒及兒科加護中心、綜合兒科病房 之橫斷性研究發現，2002 年用藥疏失發生情形 17.3%屬於處方開立、8.4%屬於 給藥時期，2004 年用藥疏失情形則為 9.2%屬於處方開立，5.9%屬於給藥時期。
Dollarhide, Rutledge, Weinger & Dresselhaus(2007)分析 2,311 天研究期間四 家大學附設醫院185 位醫生與 119 位護士使用攜帶式電腦通報 72 件藥物事件，
發生階段在處方開立有30 件(41.6%)、轉錄有 9 件(12.5%)、分配有 7 件(9.7%)、
執行有12 件(16.7%)、延遲有 5 件(6.9%)、幫浦有 2 件(5.7%)、其他有 5 件(6.9%)。
Ford, Killebrew, Fugitt , Jacobsen and Prystas(2006)2003-2004 年針對某一大 型社區醫院腫瘤科病房藥名、劑量、途徑、時間錯誤，以及給予過敏或交互作 用之藥物等之給藥錯誤前瞻性研究，發現 21%為處方開立錯誤、38%為護士或 藥局分配錯誤、41%為護士給藥錯誤、3 件(2%)給藥錯誤導致藥物不良反應。
Suresh, Horbar, Plsek, Gray and Edwards(2004)針對 54 家醫院 739 位醫療人 員利用匿名疏失通報系統通報1230 件疏失，最常見疏失類別為錯誤藥物、劑量 或計畫，錯誤的營養品或血品滴注速度(47.2%)。
Kaushal, et al. (2001)分析 1999 年 4 月至 5 月六週於兩所學校附設醫院 1120 位病人前瞻性研究發現大部份用藥疏失發生在劑量錯誤(28%)，其次為給藥途徑 錯誤(18%)、給藥紀錄單轉錄錯誤(14%)、日期錯誤(12%)、給藥頻率錯誤(9.4%)、
藥名錯誤(1.3%)、錯誤病人(0.16%)，錯誤發生的時期為處方開立時期(74%)、轉 錄時期(10%)、護理人員給藥時期(13%)、藥師調劑時期(0.97%)、病人監測時期 (0.65%)。
莊美華等(2003)依據國內醫療環境特色修改 ASHP 藥物疏失分類進行研究 發現主要的類型依序為處方開立錯誤(42%)，其次為不符合健保給付規定 (33%)、處方輸入錯誤(24%)、調劑錯誤(1%)，其餘給藥錯誤、藥物變質、監測 錯誤、服藥順從型錯誤及其他之藥物疏失分類發生率皆為0%。
李紋慧(2005)回溯分析 2005 年 1 月-10 月門診藥局用藥疏失之問題處方彙整 報告，指出29.1%數量錯誤、26.0%用法錯誤、12.9%劑量錯誤、8.0%其他、7.6%
重複開立、7.6% 藥名錯誤、3.3%不符合健保規定、1.0%交互作用。
由於以上研究疏失之分類未有一致性，所以未能真正地相互比較之間的差
異性，但可發現處方開立錯誤是常見的用藥疏失。
2.醫師處方錯誤之研究
國內醫師處方錯誤之研究，顯示處方開立以劑量錯誤或重複用藥最常見，
處方輸入則以藥品錯誤為主。鄭明智(2004)分析某教學醫院於西元 2003 年 3 月 至2004 年 2 月全院住院病人經藥師查核的異常處方，發現處方錯誤最多的三種 依序是藥品劑量錯誤、藥物交互作用及藥物錯誤，輸入錯誤以數量錯誤和藥品 錯誤為主。周世惠(2005)針對某醫院 94 年度 1-8 月醫師開立病房問題處方進行 分析之後發現，954 筆問題處方中，重複用藥發生率最高(39.2%)，其次為劑量 錯誤(19.1%)、其他(13.7%)、交互作用(6.8%)、藥物錯誤(6.3%)、頻率錯誤(5.1%)、
醫令輸入錯誤(4.8%)、劑型錯誤(2.4%)、途徑錯誤(1.5%)、病人錯誤(1%)。李紋 慧(2005)回溯分析 2005 年 1 月-10 月門診藥局用藥疏失之問題處方彙整報告，顯 示 29.1%數量錯誤、26.0%用法錯誤、12.9%劑量錯誤、8.0%其他、7.6%重複開 立、7.6% 藥名錯誤、3.3%不符合健保規定、1.0%交互作用。莊美華等人(2003) 依據國內醫療環境特色修改 ASHP 藥物疏失分類進行研究也發現處方開立錯誤 中，41%重複用藥、19%劑量錯誤、15%頻率錯誤、13%藥物錯誤、10%其他(含 交互作用)、2%劑型錯誤、0.4%病人過敏；處方輸入錯誤中，41%遺漏疏失、32%
藥物錯誤、12%其他、9%劑量錯誤、4%時間錯誤、1%劑型錯誤、1%頻率錯誤。
國外醫師處方錯誤之研究，顯示最常見為劑量錯誤或處方時間遺漏。Lesar, et al.(1997)回溯性分析 1987 年 1 月 1 日-1995 年 12 月 31 日一教學醫院，發現最 常見錯誤的類型為劑量錯誤、劑型錯誤、給予過敏藥物。Otero, et al.(2008)針對 2002 年與 2004 年兒科病人所做研究發現 2002 年處方開立疏失之中，處方時間 遺漏42%、頻次錯誤 22%、處方遺漏 13%、劑量錯誤 10%、難以辨認之醫囑 9%；
2004 年處方開立疏失則包括處方時間遺漏 22%、頻次錯誤 8%、處方遺漏 31%、
劑量錯誤9%、難以辨認之醫囑 15%。
3.藥師調劑錯誤之研究
國內藥師調劑錯誤之研究，顯示調劑錯誤以數量錯誤與藥名錯誤最常見。
陳瑞瑩(2005)以 ASHP 藥物疏失分類之調劑錯誤類型為工具進行研究，發現錯誤 發生率依序為數量錯誤、藥名錯誤、劑量錯誤、因為藥品外觀相似而拿錯。鄧 維茜(2006)也以 ASHP 年藥物疏失分類之調劑錯誤類型為工具進行研究，發現錯 誤發生率依序為數量錯誤、藥名錯誤、漏拿藥品、因為藥品外觀相似而拿錯。
國外藥師調劑錯誤之兩項研究，顯示調劑錯誤以藥名錯誤或漏拿藥最常 見。根據英國一項收集7,158 件調劑疏失之分析研究顯示錯誤型態主要是藥物錯 誤(23%)、劑量錯誤(23%)、用藥指導錯誤(10%)及數量錯誤(10%)(Roberts, Spencer, Burfield & Bowden, 2002)。Bates, et al. ( 1995)分析一家市區醫院由藥師通報或護 士回顧病歷，發現漏發藥 (53%)、劑量錯誤 (15%)、頻次錯誤 (8%)與給藥途徑 (5%)。
國外藥師調劑錯誤之另一項研究，顯示調劑錯誤以發藥時間不適當最常 見。Ford, Killebrew, Fugitt , Jacobsen and Prystas(2006)2003-2004 年針對某一大型 社區醫院腫瘤科病房 126 件用藥疏失之研究，發現調劑錯誤方面，發藥時間不 適當(7 件)、藥物劑量錯誤(3 件)、發錯藥(1 件)、給予不相容藥物(1 件)。
4.護士給藥錯誤之研究
兩項研究指出最常見的給藥錯誤為劑量錯誤。Tang, et al. (2007) 針對 9 位 護士組成之焦點團體利用半結構問卷進行會談之研究，發現最常見的錯誤為劑 量錯誤(36.1%)與藥物錯誤(26.4%)。Ford, et al.(2006)2003-2004 年針對某一大型 社區醫院給藥錯誤前瞻性研究，發現護士給藥錯誤之中，20 件劑量錯誤、18 件 藥物漏發、17 件劑量錯誤、16 件病人錯誤、16 件給予錯誤藥物、10 件時間錯 誤、3 件重複給藥、1 件藥物停止仍給藥、1 件途徑錯誤、1 件給錯藥、1 件給予 不相容藥物。
另一項研究則發現最常見給藥錯誤為未給藥。Otero, et al.(2008)針對兒科病 人之研究，顯示2002 年給藥錯誤依序為未給藥 70%、錯誤頻率 18%、錯誤劑量
10%，2004 年則依序為未給藥 47%、錯誤劑量 30%、錯誤輸液速度 13%、分配 錯誤6%、錯誤頻率 4%。
(二)常見用藥疏失的藥物
維護病人安全必須提高氯化鉀、磷酸鉀及高濃度氯化鈉、麻醉藥物、化學 治療藥劑等高警訊藥物用藥安全(石崇良、侯勝茂，2004)。賴思妤與曾芷華(2005) 也指出使用抗凝血劑必須注意瞭解與監測作用與副作用、與酒精或食物或其他 藥物之間交互作用、病人是否合併其他疾病如甲狀腺機能亢進、發燒、流行性 感冒病毒或細菌感染等易導致Warfarin 抗凝血作用提升、定時抽血監測 PT，才 能達到用藥安全性。各研究用藥疏失之發現結果如下所述：
二、國外之研究現況
有 些 研 究 顯 示 最 常 見 用 藥 疏 失 藥 物 種 類 為 心 血 管 藥 物 。Ashcroft and Cooke(2006)於英國 1000 床教學醫院以回溯性問卷調查 26 個月 495 件藥物相關 事件發現最常見藥物錯誤的種類為心血管藥物(149，30.1%)、中樞神經藥物 (106，21.4%)、抗生素/抗感染(71，14.3%)。Leasr(2002)1996-2000 年 1,115 筆處 方開立劑型錯誤中，分析 1999-2000 年 402 筆錯誤後發現，最常見藥物錯誤的 心血管藥物(51.7%)、糖尿病藥物(9.7%)、麻醉止痛劑(9.2%)、精神藥物(8.5%)、
黃嘌呤(Xanthines)(7.2%)。1996-2000 年研究期間 60 個月內出現 1115 筆處方開 立錯誤，進一步分析1999 年 9 月至 2000 年 12 月之 402 筆錯誤後發現處方錯誤 藥物，51.7%心血管藥物、9.7%糖尿病藥物、9.2%麻醉性止痛藥物、8.5%精神 藥物、7.2%黃嘌呤(Xanthines)(Lesar, 2000)。
僅有一項研究顯示最常見用藥疏失藥物為電解質或液體藥物。1999 年 4 月 至5 月六週於兩所學校附設醫院 1120 次入院之前瞻性研究發現常見用藥疏失藥 物分類為抗感染藥物(20%)、麻醉性或鎮靜藥物(16%)、電解質或液體藥物 (26%)、支氣管擴張劑(7.1%)、其他(13%)、未紀錄(3.7%)(Kaushal, et al., 2001)。
根據一項英國醫院調查研究報告指出 178 件調劑錯誤，最常發生錯誤的藥
物為 prednisolone、MRT(Morphine sustained-release)、Isosorbide mononitrate、
Warfarin 、 Aspirin 、 Losinopril 、 Cabarmazepine 、 Diclofenac 、 Co-codamo 與 lFlucloxacillin(Spencer & Smith, 1993)。Lesar, Lomaestro and Pohl(1997)於 1987 年1 月 1 日~1995 年 12 月 31 日在一家教學醫院進行回溯性研究發現最常見發 生錯誤的藥物為心血管藥物、抗生素、腸胃道藥物、止痛藥物。但是以上兩項 研究皆未指出藥物之間發生次數的差異性。
由以上研究大致上知道，國外各研究用藥疏失藥物發生率為 20%以上包括 心血管藥物、抗感染藥物、抗生素/抗感染、電解質或液體藥物、中樞神經藥物。
三、國內之研究現況
處方錯誤之用藥疏失研究顯示最常見藥物種類為抗生素。分析某教學醫院 於西元2003 年 3 月至 2004 年 2 月全院住院病人經藥師查核的異常處方，發現 抗生素與胃腸藥是發生處方異常最多的藥品，也發現水劑與外用藥處方量少但 是處方異常的相對風險卻最高(鄭明智，2004)。戴慶玲等(2006)於 93 年 8 月 1 日至94 年 1 月 31 日針對高雄長庚醫院腎功能不全患者藥物不良反應進行研究 發現爭議性處方中常建議修改之處方藥物為抗生素與metformin。
給藥錯誤之用藥疏失也研究顯示最常見藥物種類為抗生素。9 位護士組成之 焦點團體利用半結構問卷進行會談之研究發現，最常見給錯的藥物為抗生素 (38.9%)，其次為電解質(8.4%)、止痛藥物(6.9%)、降血糖藥物(6.9%)、其他 (38.9%，含腸胃道、心血管藥物)(Tang, et al., 2007)。
但是國內一項針對5741 位年老且開立慢性處方簽之慢性病人所做研究發現 最容易因用藥疏失而需至急診就醫、住院或死亡的處方藥物為 amiodarone, chlorzoxazone, bisacodyl, nifedipine and amitriptyline(Lin, Liao, Cheng, Wang &
Hsueh, 2008)，多數屬於心血管藥物，而且調劑錯誤之用藥疏失研究顯示最常見 藥物種類為心血管藥物(Atenolol)。朱雅蘭、莊美華與陳品汎(2007)調查某醫院 95 年 1-6 月門診調劑錯誤通報記錄發現發生 67 件調劑錯誤，以 Atenolol
100mg/tab 及 50mg/tab 錯誤頻率最高，名稱相似而發生調劑疏失之前十名為 Senin(Suzin) 、 Mednin(Methon) 、 Dormicum(Dupin) 、 Allegra(Alltec) 、 Coragin(Coxin) 、 Era(Eurodin) 、 Glibudon(Glidiab) 、 Monopril(Nootropil) 、 Parafon(Paramol)、Plaquenil(Plendil)。
另外重複用藥之用藥疏失研究顯示最常見藥物種類以制酸劑為主。93 年病 人安全研討會陳藥師分析中區健保不當處方發現最常見重複用藥處方為制酸劑 (16.37%)、NSAID(8.26%)、安眠鎮靜劑(7.71%)、心臟藥(3.53%)、抗組織胺 (2.51%)、抗組織胺與 PPI 或 H2 阻斷劑同時使用(1.76%)、抗生素(1.39%)、PPI 或 H2 阻斷劑同時使用(1.37%)等，長庚醫院則補充除上述之外第一代頭胞菌素 類、Aminoglycoside 也會發生重複用藥，萬芳醫院則表示該院也發生重複開立 止咳藥、去痰藥(顏瑜萱等，2004)。
綜合以上研究發現，得知常見用藥疏失藥物種類為抗生素、心血管用藥、
制酸劑。
第三節 用藥疏失與病人特性之關係
本段將病人的年齡、性別、就醫形態與用藥疏失之間的相關性進行說明。
一、年齡
老年人因為身體功能衰退、新陳代謝速率改變及身體吸收的變化導致其用 藥危險性高於一般人，加上部分老人因同一病症尋求二位以上不同的醫療人員 診治或同時罹患多種疾病導致可能同時取得相同或類似作用之藥物(程金贏、劉 淑娟，2004)。罹患非典型症狀之疾病、合併多種疾病、使用過多種類的藥物、
失智、聽力或視力減退及生理老化導致的藥物動力學的改變等因素皆影響老人 的 用 藥 安 全( 陳 弈 帆 等 ， 2007) ， 尤 其 腎 功 能 不 全 者 使 用 nonsteroidal anti-inflammatory drugs、benzodiazepines、 anticholinergic medications、opioids 必須特別注意(Terrell, Heard & Miller, 2006)。
老年人比較容易出現不適當藥物治療的情形，尤其是年齡小於 85 歲。
Nixdorff, Hustey, Brady, Vaji & Messinger-Rapport (2008)方便取樣至急診就醫的 124 位 65 歲以上老人進行不適當藥物之前瞻性研究，以 Beer’s 1997 criteria 為不 適當藥物的標準，發現每位老人平均使用 7.8 種藥物，36 人曾出現潛在性不適 當 藥 物(potentially inappropriate medications , PIM) 。 Caterino, Emond and Camargo(2004)回溯分析 1992-2000 年美國某醫院 65 歲以上至急診就醫的 33,395 位老人不適當藥物情形，Beer’s 1997 criteria 不適當藥物包括開立不應給予老人 之藥物藥物、治療時間、未考慮其他罹患疾病或藥物劑量不當，發現 72%老人 接受藥物治療，12.6%老人曾接受不適當藥物，其中 20%曾接受一種以上不適當 藥物，經多因數邏輯式迴歸分析後使用兩至三種藥物是不適當給予藥物的預測 因子為兩種藥物(OR=6.0, 95% CI 55.3–6.7)、四至六種藥物(OR=8.1 , 95% CI 57.2–9.2)、年紀小於 85 歲(OR=1.2)等。Fialová, et al.(2005)利用 Beers criteria 1997 回溯分析2001-2002 年 2707 位居家照護老人不適當用藥情形也發現 9.8%-10.9%
出現不適當藥物情形，年齡大於85 歲(RR, 0.78; 95% CI, 0.65-0.92) 較不會出現。
不僅如此，老年人或年紀較老也比較容易出現醫療不良事件。美國1992 年 1500 位 65 歲以上老年病人醫療不良事件發生率為 5.29%，16-64 歲病人醫療不 良事件發生率為 2.8%(p=0.001)，而且老年病人也有較高的可預防性藥物事件 (0.63% v 0.17%)(Thomas & Brennan, 2000)。回溯分析倫敦兩家急性醫院 1014 病 人的醫療與護理紀錄發現 10.8%病人出現醫療不良事件，其中發生醫療不良事 件的病人比未發生者年齡更老(P < 0.001)(Vincent, et al., 2001)。尤其是，1984 年 51 家紐約非精神科醫院隨機取樣 30121 筆紀錄分析後也發現藥物不良事件發生 率隨著年齡增加而增加，65 歲以上病人發生藥物不良的危險為 16-64 歲病人的 兩倍以上(Brennan, et al., 2004)。而且，國內一項針對 5741 位年老且開立慢性處 方簽之慢性病人所做研究也發現年紀越大與增加因用藥疏失而需至急診就醫、
住院或死亡的可能性有關(Lin, Liao, Cheng, Wang & Hsueh, 2008)。這些可能是年 齡與用藥疏失有關性存在的原因。
其他研究也發現年紀越大越容易出現用藥疏失，以下將分述各項研究的發 現：
1999 年 4 月至 5 月六週於兩所學校附設醫院 1120 位病人前瞻性研究發現成 人比嬰幼兒、兒童或青少年更容易發生用藥疏失(p=0.006)(Kaushal, et al., 2001)。
依據健保局北區提供1997 年 9 月至 1998 年 6 月醫療院所門診使用降血糖 藥物且符合糖尿病及糖尿病相關併發症診斷碼之35,981 位健保身分病人利用對 數複迴歸分析劑量錯誤、重複用藥及交互作用之問題處方後，發現在藥物交互 作用方面年齡大於56 歲較大者風險較高，但在重複用藥或劑量錯誤方面未發現 差異性(高淑真等，2006)。
二、性別
雖然1984 年 51 家紐約非精神科醫院隨機取樣 30121 筆紀錄，經校正年齡 與診斷之後未發現性別與藥物不良事件發生率之間的相關性(Brennan, et al., 2004)。
但是Caterino, Emond and Camargo(2004)回溯分析 1992-2000 年美國某醫院 65 歲以上至急診就醫的 33,395 位老人不適當藥物情形，經多因數邏輯式迴歸分 析後發現不適當給予藥物的預測因子為女性(OR=1.6)。國內一項針對 5741 位年 老且開立慢性處方簽之慢性病人所做研究也發現女性與增加因用藥疏失而需至 急診就醫、住院或死亡的可能性有關，尤其是住院病人(Lin, Liao, Cheng, Wang &
Hsueh, 2008)。顯示性別與用藥疏失之間可能有相關性存在。
加上，依據健保局北區提供1997 年 9 月至 1998 年 6 月醫療院所門診使用 降血糖藥物且符合糖尿病及糖尿病相關併發症診斷碼之35,981 位健保身分病人 利用對數複迴歸分析劑量錯誤、重複用藥及交互作用之問題處方後，發現女性 出現問題處方風險較高(OR=1.18，95% CI=1.16-1.20)(高淑真等，2006)。所以性 別與用藥疏失之間的相關性值得探討。
三、就醫型態
李紋華(2005)分析 2005 年 1 月至 10 月門診藥局用藥疏失之問題處方彙整報 告僅針對門診處方簽未包括急診及住院。莊美華等(2003)研究指出 91 年 1 月至 12 月該區域醫院所有處方簽總數為 718,814 張，83%為門診處方，12%為住院處 方，5%為急診處方，1,742 件被通報為用藥疏失，但未分析住院、急診與門診 用藥疏失的差異性。另一項僅調查2003 年 3 月至 8 月某醫院門診處方醫令鍵入 錯誤及藥師調劑錯誤之研究，發現門診總處方數為488433 筆，錯誤筆數為 1670 筆，錯誤率為千分之3.42(余莉香，2004)。皆未能得知住院、急診與門診用藥疏 失之間差異性。
不過，國內一項針對5741 位年老且開立慢性處方簽之慢性病人所做研究卻 發現，尤其是住院病人，女性、年紀越大、罹患慢性病的數目、服用藥物數量 與增加因用藥疏失而需至急診就醫、住院或死亡的可能性有關(Lin, Liao, Cheng, Wang & Hsueh, 2008)。9 位護士組成焦點團體利用半結構問卷進行會談也發現 36.1%病房與 33.3%加護病房是最常出現錯誤的地方(Tang, et al., 2007)。Sheu, et al.(2008)研究也發現給藥錯誤發生率為住院(85.6%)大於急診(9.2%)，再大於門診 (5.2%)。石崇良等(2007)2004 年至 2006 年底在 10664 件通報事件中通報事件也 發現發生疏失之地點以病房居多數54%，其次為特殊醫療照護區域 18%，如加 護單位、血液透析室、手術室等，其他尚有急診室6%，公共區域 4%，門診 5%，
藥局 4%。根據英國全國性匿名性醫療不良事件通報系統(Nationalreporting &
learning system，NRLS)，通報結果分析，不良事件最常發生的地點依序為：病 房(66.5%)、手術室(6.1%)、門診(4.8%) 、急診(4.5%) 、加護病房(3.0%) 產房 (2.8%)、精神病房(2.2%)(侯勝茂、陳欣欣與石崇良，2005)。以上研究顯示就醫 型態屬於住院者較容易出現用藥疏失，就醫型態屬於急診或門診則未有一致性 發現。
但是，其他研究卻指出70%醫療不良事件於急診發生(Leape, et al., 1991)。
針對65 歲以上急診就醫老人的不適當藥物之研究顯示 12.6%-29%曾有不適當藥
物情形(Caterino, Emond & Camargo, 2004；Nixdorff, et al., 2008)。
因此就醫型態屬於住院、急診與門診與用藥疏失之間相關性仍有待未來更 多研究進一步分析驗證。
第四節 用藥疏失與醫師特性之關係
分析某教學醫院於西元2003年3月至2004年2月全院住院病人經藥師查核的 異常處方，發現醫師之科別、職級、藥品之劑型類別等因素對藥品處方的正確 性有交互影響(鄭明智，2004)。1984年51家紐約非精神科醫院隨機取樣30121筆 紀錄經校正年齡與診斷之後分析，也發現藥物不良事件發生率依序為血管外科 (3.0%)、骨科(0.6%)、神經外科(2.1%)、胸腔及心臟外科(2.4%)、ㄧ般內科(0.5%)、
ㄧ般內科(0.3%)、婦科(0.2%)、神經內科(0.1%)、其他(0.4%)(p<0.0001)(Brennan, et al., 2004)。另外一項回溯分析倫敦兩家急性醫院1014病人的醫療與護理紀錄 之研究也發現10.8%病人出現醫療不良事件，發生醫療不良事件的科別比例依序 為一般外科(16.2%)、骨科(14.4%)、一般內科(9.2%)、婦科(4.0%)(Vincent, et al., 2001)。因此醫師科別與用藥疏失之間可能有相關性存在，以下將針對外科、內 科、一般專科與用藥疏失相關之研究進行論述。
醫師之科別為外科較容易出現用藥疏失。在台灣北部某醫學中心門診，探 討及分析自民國九十二年三月至九十三年二月的門診藥物錯誤，包括醫師處方 錯誤及藥師調劑、配藥錯誤，1,389,145張處方籤中有854張為有異常的錯誤處 方，發現 “科別”的處方錯誤率依序為外科、內科、牙科、其他專科(王伯堯，
2004)。
另外，國內糖尿病人之研究與台灣用藥疏失調查研究皆指出內科病人較可 能出現用藥疏失，但是就國內糖尿病人之藥物交互作用而言，外科病人較可能 出現用藥疏失。Sheu, et al.(2008)台灣用藥疏失調查研究發現在住院病人之中給 藥錯誤發生率依序為內科(32.6%)、外科(31.1%)、婦科(7.3%)、兒科(3.0%)。依 據健保局北區提供1997年9月至 1998年6月醫療院所門診使用降血糖藥物且符 合糖尿病及糖尿病相關併發症診斷碼之35,981位健保身分病人利用對數複迴歸 分析劑量錯誤、重複用藥及交互作用之問題處方後，發現在劑量錯誤方面內科、
神經科、復健科與家醫科危險比分別為1.25、1.19與1.79，顯示內科、神經科、
復健科出現劑量錯誤風險較高；在藥物交互作用方面，內科、外科、神經科、
復健科與家醫科危險比分別為1.13、1.24、3.32與1.59，顯示內科、外科、神經 科、復健科出現藥物交互作用風險較高；但是未在重複用藥方面發現差異性存 在(高淑真等，2006)。
但是也有研究發現醫師科別為婦科較容易出現用藥疏失。Lesar, et al. (1997) 回溯性分析三級教學醫院289411 筆藥物醫囑後發現婦科(千分之 3.54)及麻醉科 (千分之 3.42)醫師比其他醫師有較高錯誤率。
第三章 研究方法
本研究為回溯性設計研究(retroconverse design study)，以結構式問卷摘錄研 究問卷所需的資料，分析用藥疏失在病人與醫師資料的相關性以及常見用藥疏 失的藥物及其種類。茲將研究方法分為研究設計、研究對象與場所、研究步驟、
研究工具、研究倫理考量以及資料處理與統計分析。
第一節 研究對象與場所
本研究設計為回溯性研究，研究場所為某一北區醫學中心，選樣條件為於 2007 年 1 月至 12 月經由醫療意外事件通報系統通報為用藥疏失之住院、急診或 門診病人，經過選取符合上述選樣條件之病人進行資料收集。用藥疏失於該年 每月發生情形如下表：
表1
用藥疏失於該年每月發生
月份 筆數 百分比(%)
1 月 767 3.0
2 月 1,180 4.6
3 月 1,914 7.4
4 月 1,947 7.5
5 月 1,713 6.6
6 月 1,812 7.0
7 月 2,628 10.1
8 月 2,926 11.3
9 月 2,606 10.0
10 月 2,768 10.7
11 月 2,655 10.2
12 月 3,018 11.6
第二節 研究步驟
本研究的步驟如下所述：
1. 進行本研究之前，先與某一北區醫學中心進行行政上的聯繫，說明研究的目
的、研究設計、研究工具以及研究步驟，獲得同意本研究的進行。
2. 接著，進行藥物疏失相關文獻的查證。
3. 根據文獻查證的結果，制定研究問卷內容。
4. 與該醫學中心聯絡，以取得該院藥師配合調閱已通報用藥疏失個案資訊之意 願。
5. 調閱該醫學中心已通報用藥疏失個案之資料，並利用已制定問卷之內容進行 相關研究資料收集。
6. 再將所得的研究問卷資料進行編碼與建檔之後，進行統計與分析。
7. 最後將本研究結果與其他文獻之研究結果進行討論，並陳述本研究發現。
第三節 變項測量
本節將分為研究問卷內容與用藥疏失分類及次分類研究變項的操作性定義 兩部份進行說明。
一、研究問卷內容
依據文獻查證之結果與該醫學中心用藥疏失通報表格制定本研究之問卷，
內容分為四大部分，第一部分為病人的資料，包括性別、年齡、就醫型態；第 二部份為處方醫師的科別資料；第三部份為用藥疏失的藥物種類，分類為心血 管藥物、中樞神經藥物、抗生素、腸胃道藥物、止痛藥、其他；第四部份為用 藥疏失的分類，包括處方開立錯誤、處方輸入錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤、藥 物變質、監測錯誤、服藥順從性錯誤、不符合健保規定、其他。
用藥疏失分類之次分類係依據文獻查證與本研究資料特性進行修改，以下 將詳細說明各次分類。處方開立錯誤之次分類為病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯 誤、劑型錯誤、頻率錯誤、時間錯誤、重複用藥、病人會過敏、遺漏疏忽、途 徑錯誤、天數錯誤及其它。處方輸入錯誤之次分類為病人錯誤、藥物錯誤、劑 量錯誤、劑型錯誤、頻率錯誤、重複用藥、時間錯誤、遺漏疏忽、途徑錯誤、
天數錯誤及其它。調劑錯誤之次分類為病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤、劑型 錯誤、遺漏疏忽、數量錯誤、標示錯誤及其它。給藥錯誤之次分類為病人錯誤、
藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、頻率錯誤、時間錯誤、沒有給藥及其它。
二、用藥疏失分類及次分類之操作性定義
依據ASHP(American Society of Hospital Pharmacy)以及莊美華等(2003)文 獻，將本研究用藥疏失分類及次分類之操作性定義說明如下：
(一)用藥疏失分類之操作性定義
1.處方開立錯誤
醫師或其他合法處方者基於適應症、禁忌、已知過敏、已有藥物治療與其 他因素導致出現藥物錯誤、劑量錯誤、劑型錯誤、數量錯誤、途徑錯誤、濃度 錯誤、給藥速率錯誤、藥品使用指導錯誤，但不包括病人拒絕服用藥物、因為 已知禁忌而決定不給予該劑量、遺漏的原因是顯而易見的並適當地做文件記錄 (例如藥物無法取得、病人離開護理單位)。例如：選擇兩種藥理作用相似的藥品 用於同一種疾病的治療、對於一些特殊病人所開立的劑量太高或太低、不適當 的給藥間隔、開立病人會過敏的藥物給病人使用。
2.處方輸入錯誤
醫師、書記或護理人員未能正確輸入醫囑處方，包括病人錯誤、藥物錯誤、
劑量錯誤、劑型錯誤、頻率錯誤、重複用藥、時間錯誤、遺漏疏忽、途徑錯誤、
天數錯誤及其它。
3.調劑錯誤
未遵照醫師的醫囑調劑藥品，包括調劑藥品錯誤、劑量錯誤、劑型錯誤、
遺漏疏忽、數量錯誤、不適當不正確不及時的藥物標籤，或者在調劑之前不正 確或不適當製備(包括溶液或復原錯誤、混合在物理上或化學上不相容之藥物)。
4.給藥錯誤
護理人員未能依據三讀五對給予病人藥服用，包括藥物錯誤、劑量錯誤、
劑型錯誤、數量錯誤、途徑錯誤、濃度錯誤、給藥速率錯誤。藥師未能依據三 讀五對給予病人藥物服用，包括病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤。
5.藥物變質
所給予病人之藥物過期、包裝或貯存不當、物理或化學劑型不完整。
6.監測錯誤
未能檢閱處方療程的問題與適當性，或未能使用臨床或實驗資訊適當地評 估對於治療的反應，換言之，病人在給藥前後未獲得適當或應有的監測作業。
例如：使用 warfarin 治療時未評估病人臨床反應的凝血檢查導致病人發生大量 出血或危及生命的事件，或者醫師或藥師沒有注意到病人之前的用藥史或詳細 評估病人現在的用藥情況而忽略了藥物與藥物之間所產生的交互作用。
7.服藥順從性錯誤
病人有關順從處方藥物療程的不適當行為，即病人因為服藥順從性不佳或 使用方法錯誤而出現不適當或不正確的使用藥物。
8.不符合健保規定
不符合全民健康保險法之處方開立之規定。
9.其他
任何用藥疏失無法歸類於上述已定義之分類。
(二)用藥疏失次分類之操作性定義
1.病人錯誤
在開立處方之用藥疏失分類之中，係指醫師將藥物開錯病人，即未能正確 開立藥物給真正需要此藥物治療之病人；在處方輸入之用藥疏失分類中，係指 醫師未能輸入治療藥物於正確的病人，或書記或護理人員未能輸入處方所開立 之藥物於正確的病人；在調劑錯誤之用藥疏失分類中，係指藥師未遵照醫師的 醫囑調劑藥物交付於正確之病人；在給藥錯誤之用藥疏失分類中，係指護理人 員未能將藥物給予正確的病人。
2.藥物錯誤
在開立處方之用藥疏失分類之中，係指醫師未能正確開立病人真正需要接
受治療之藥物；在處方輸入之用藥疏失分類中，係指醫師未能正確輸入治療藥 物，或書記或護理人員未能正確輸入處方所開立之藥物；在調劑錯誤之用藥疏 失分類中，係指藥師未遵照醫師的醫囑調劑正確的藥物；在給藥錯誤之用藥疏 失分類中，係指護理人員或藥師未能正確給予病人正確藥物。
3.劑量錯誤
給予病人之藥物劑量大於或小於處方所開立之劑量，或者給予雙倍劑量，
但是排除人體健康機構建立之可容許的劑量範圍(例如因體溫或血糖程度而未 給該劑量之藥物)與未能以量表示之局部使用劑型。在處方開立錯誤之用藥疏失 分類中，係指處方開立之醫師未能正確開立治療藥物之劑量。在處方輸入錯誤 之用藥疏失分類中，係指輸入藥物之劑量與當初處方醫師所開立之劑量不同。
在調劑錯誤之用藥疏失分類，係指藥師給予病人藥物劑量與當初處方醫師所開 立的正確劑量不同，或者用來稀釋的藥物弄錯導致濃度錯誤。在給藥錯誤之用 藥疏失分類中，係指護理人員未能正確給予病人正確的藥物劑量。
4.劑型錯誤
在處方開立錯誤之用藥疏失分類中，係指處方開立之醫師未能正確開立治 療藥物之劑型，導致藥物治療效果不如預期。在處方輸入錯誤之用藥疏失分類 中，係指輸入藥物之劑型與當初處方醫師所開立之劑型不符合。在調劑錯誤之 用藥疏失分類，係指藥師給予病人藥物劑型與當初處方醫師所開立的劑型不 同，但是排除已被接受之授權藥師依據病人需求可給予替代劑型的治療計畫(例 如鼻胃管或吞嚥困難者給予水劑)。
5.頻率錯誤
不適當的給藥間隔。在處方開立錯誤之用藥疏失分類中，係指開立不適當 的給藥間隔；在處方輸入錯誤之用藥疏失分類中，係指輸入之給藥間隔與當初 處方醫師之醫囑不符合；在給藥錯誤之用藥疏失分類，係指未能依據處方醫師 所開立之給藥間隔執行給藥。
6.重複用藥
在處方開立與處方輸入之用藥疏失類型中，係指重複開立或輸入相同藥物 或者同時使用兩種藥理作用相似的藥品，治療同一種疾病。
7.病人會過敏
開立病人會過敏的藥物給病人使用。
8.時間錯誤
在給藥錯誤之用藥疏失分類中係指藥物給予在原定時間間隔之外，也就是 說未能在預定的給藥時間點 15~30 分鐘內給藥。在處方開立或處方輸入之用藥 疏失分類係指開立時間錯誤導致病人未能獲得應有之藥物治療。
9.遺漏疏忽
在處方開立或輸入、調劑、給藥階段，病人沒有獲得應該給與的藥物治療。
在處方開立錯誤之分類中，係指遺漏開立病人應接受治療之藥物；在處方輸入 錯誤之分類中，係指遺漏輸入病人應接受治療之藥物；在調劑錯誤之分類中，
係指遺漏調配處方開立予病人之藥物。
10.沒有給藥
係指護理人員沒有給予病人應有之藥物服用。
11.數量錯誤
藥師未遵照醫師的醫囑調劑正確的藥品數量。
12.標示錯誤
係指不適當不正確不及時的藥物標籤。「不正確的藥物標籤」係指藥師調劑 時出現藥袋上藥物名稱與藥袋內實際藥物名稱不符合。「不適當的藥物標籤。」
係指藥師調劑時未能適當地標示藥袋內藥物名稱，例如模糊字體。「不及時的藥 物標籤」係指藥師調劑時未能及時於藥袋上標示藥袋內的藥物名稱。
13.途徑錯誤
在處方開立或輸入、調劑、給藥階段，出現不適當的給藥方式。在處方開
立錯誤之分類中，係指開立不適當的給藥方式；在處方輸入錯誤之分類中，係 指輸入給藥方式與處方開立之醫囑不符合；在調劑錯誤之分類中，係指調配處 方開立之藥物途徑錯誤，例如眼用之藥膏調劑成皮膚外用藥膏；在給藥錯誤之 分類中，係指護理人員給予病人不適當的給藥方式，如：肌肉注射的藥品卻以 靜脈注射方式給藥。
14.天數錯誤
在處方開立或輸入、調劑階段，病人沒有獲得應該給予藥物的治療天數。
在處方開立錯誤之分類中，係指醫師未開立病人應該給予藥物的治療天數；在 處方輸入錯誤之分類中，係指未能正確輸入病人應該給予藥物的治療天數。
15.其他
任何用藥疏失無法歸類於上述已定義之次分類。
第四節 研究限制
本研究係利用回溯性的方式進行用藥疏失個案的資料收集，所以可能有以 下的限制：
1. 用藥疏失的個案數可能會受到限制，但是本研究用藥疏失的個案數高達 25,934，應未影響資料分析的推論性。
2. 用藥疏失通報報告的完整度可能影響研究資料收集，不過，資料收集過程僅 發現74 筆資料未填寫年齡，其餘資料皆完整，應未限制研究資料的分析，進 而影響研究的結果。
3. 用藥疏失通報系統未列入的變項(例如：醫師的年資)，加上醫院對於人事資 料保護而無法取得，無法分析這些變項與用藥疏失發生之間的相關性，限制 研究結果的呈現。
4. 本研究病人侷限於某一北區醫學中心，研究結果無法推論及母群體，未來需 有多機構合作研究透明化用藥疏失現況，以及確立病人基本屬性和醫師科別 與用藥疏失之間的相關性。
第五節 研究倫理考量
告知協助本研究進行之藥師可拒絕或中途退出研究絕不影響其工作權益，
研究過程中，研究者為了尊重並維護研究個案的隱私權，紙本之原始資料僅研 究者及指導教授方能閱讀以及僅供學術研究之用，另外病人的姓名以研究代碼 替代，絕對不對外公開，於論文完成五年後銷毀。
第六節 資料處理與統計分析
經整理與編碼(coding)輸入電腦建檔，利用 SPSS 10.0 版套裝軟體進行統計 分析，分為描述性統計與推論性統計分析，以p<0.05 表示兩組具有顯著差異，
應用以下統計方法進行分析。
描述性統計方面病人的年齡、處方開立醫師的年資之連續性變項以平均 值、標準差表示；病人的性別、就醫型態、診斷之類別變項，處方開立的醫師 的性別、科別之類別變項，以及用藥疏失的藥物與種類之類別變項，則以次數 分配及百分比表示。
利用推論性統計進行研究目的之分析：
1. 在『病人的年齡與用藥疏失之間的相關性』的研究目的，則分類為 0 至 64 歲與大於或等於64 歲兩類，並利用卡方檢定進行檢定。
2. 在『病人的性別、就醫形態與用藥疏失之間的相關性』的研究目的，則利用 卡方檢定進行檢定。
3. 在『處方開立醫師的科別與用藥疏失之間的相關性』的研究目的，則利用卡 方檢定進行檢定，但因科別眾多分析困難，故重新分類為內科、外科與一般 專科進行卡方檢定分析。
第四章 問卷結果與分析
第一節 發生用藥疏失之病人及處方開立之醫師
本節的第一部份描述發生用藥疏失病人之年齡、性別與就醫型態，第二部 份將描述開立處方醫師的科別。
一、病人之描述
1.年齡：
個案之年齡介於1 歲至 118 歲，平均為 56.34 歲，標準差為 21.74。0 歲至 40 歲佔 20.9%， 41 歲至 64 歲者佔 33.5%，65 歲以上者佔 38.5%，未填年齡者 佔7.1%。依據國民健康局對於年齡層之定義，所以本研究之個案以中老年人居 多(詳見表 2)。
2.性別：
男性有13,693 人，佔 52.8%；女性為 12,241 人，佔 47.2%，顯示本研究之 個案以男性居多數(見表 2)。
3.就醫型態：
門診為19,448 人，佔 75.0%；急診者為 2,320 人，佔 8.9%；住院者為 4,166 人，佔 16.1%，顯示本研究個案之就醫型態以門診居多數，其次為住院，再其 次為急診(見表 2)。
二、處方開立醫師科別之描述
處方開立醫師的科別分布情形如下所述：一般內科有656 人(2.5%)、心血管 科有2,333 人(9.0%)、皮膚科有 975 人(3.8%)、耳鼻喉科有 700 人(2.7%)、血液 腫瘤科有1,200 人(4.6%)、肥胖門診有 6 人(≒0.0%)、急診內科有 1,516 人(5.8%)、
急診創傷科有15 人(0.1%)、風濕免疫科有 560 人(2.2%)、家庭醫學科有 322 人 (1.2%)、核子醫學科有 47 人(0.2%)、疼痛科有 42 人(0.2%)、神經內科有 1,820 人(7.0%)、胸腔內科有 1,198 人(4.6%)、復健醫學科有 254 人(1.0%)、發燒專科
有3 人(≒0.0%)、腎臟科有 870 人(3.4%)、感染科有 498 人(1.9%)、新陳代謝科 有2,172 人(8.4%)、職業病科有 10 人(≒0.0%)、一般外科有 395 人(1.5%)、大腸 直腸外科有493 人(1.9%)、小兒外科有 33 人(0.1%)、泌尿外科有 632 人(2.4%)、
急診外科有630 人(2.4%)、骨科有 1,337 人(5.2%)、美容門診有 7 人(≒0.0%)、
神經外科有865 人(3.3%)、胸腔外科有 118 人(0.5%)、整形外科有 235 人(0.9%)、
心血管外科有463 人(1.8%)、婦科有 548 人(2.1%)、小兒科有 708 人(2.7%)、眼 科有738 人(2.8%)、牙科有 262 人(1.0%)、精神科有 1,783 人(6.9%)。再次分類 醫師之科別為內科、外科與一般專科，處方開立醫師科別為內科之人數有15,972 人，佔61.6%；外科之人數有 5,223 人，佔 20.1%；一般專科人數有 4,379 人，
佔 18.3%，顯示本研究個案醫師之科別以內科居多數，其次為外科，再其次為 一般專科(詳見表 3)。
表2
病人基本屬性因素描述(N=25,934)
項目 人數 百分比(%)
年齡 平均值=56.34 標準差=21.74
0-10 歲 913 3.5
11-20 歲 653 2.5
21-30 歲 2,188 8.4
31-40 歲 1,695 6.5
41-64 歲 8,692 33.5
65-75 歲 4,382 16.9
76-85 歲 4,398 16.9
86-95 歲 1,160 4.5
96-105 歲 35 0.1
106-115 歲 0.0 0.0
116-125 歲 1 ≒0.1
未填寫 1,835 7.1
性別 男 女
13,693
12,241 52.8%
47.2%
就醫型態 急診 住院 門診
2,320 4,166 19,448
8.9%
16.1%
75.0%
表3
處方開立醫師科別之描述(N=25,934)
科別 人數 百分比(%)
內科 15,972 61.6%
一般內科 656 2.5
心血管科 2,333 9.0
皮膚科 975 3.8
耳鼻喉科 700 2.7
血液腫瘤科 1,200 4.6
肝膽腸胃科 1,490 5.7
肥胖門診 6 ≒0.0
急診內科 1,516 5.8
急診創傷 15 0.1
風濕過敏科 560 2.2
家庭醫學科 322 1.2
核子醫學科 47 0.2
疼痛科 42 0.2
神經內科 1,820 7.0
胸腔內科 1,198 4.6
復健醫學科 254 1.0
發燒專科 3 ≒0.0
腎臟科 870 3.4
感染科 498 1.9
新陳代謝科 2,172 8.4
職業病科 10 ≒0.0
外科 5,223 20.1%
一般外科 395 1.5
大腸直腸外科 493 1.9
小兒外科 33 0.1
泌尿外科 632 2.4
急診外科 630 2.4
骨科 1,337 5.2
美容門診 7 ≒0.0
神經外科 865 3.3
胸腔外科 118 0.5
整形外科 235 0.9
心血管外科 463 1.8
一般專科 4,379 18.3
婦科 548 2.1
小兒科 708 2.7
眼科 738 2.8
牙科 262 1.0
精神科 1,783 6.9
第二節 用藥疏失的類型
用藥疏失的分類為處方開立錯誤、處方輸入錯誤、調劑錯誤、不符合健保 規定、給藥錯誤、藥物變質、監測錯誤、服藥順從性錯誤、其他，以下將各別 描述各疏失類型。
常見用藥疏失分類以調劑錯誤(14,138 件，54.5%)、處方開立錯誤(7,751 件，
29.9%)最常見，其次依序為處方輸入錯誤(2,157 件，8.3%)、其他 995 件(3.8%)、
不符合健保規定(835 件，3.2%)、給藥錯誤(36 件，0.1%)、監測錯誤(9 件，0.1%)、
服藥順從性錯誤(12 件，0.1%)、藥物變質(1 件)(見表 4)。
處方開立錯誤之用藥疏失類型方面，以劑量錯誤 2,586 件(33.4%)最常見，
其次依序為重複用藥1,300 件(16.8%)、天數錯誤 1,187 件(15.3%)、其他 886 件 (11.4%)、頻率錯誤 621 件(8.0%)、藥物錯誤 510 件(6.6%)、劑型錯誤 450 件(5.8%)、
途徑錯誤117 件(1.5%)、病人會過敏 50 件(0.6%)、病人錯誤 27 件(0.3%)、遺漏 疏忽17 件(0.2%)、時間錯誤 0 件(見表 5)。其他則包括藥物品項錯誤、無或錯誤 病人資料、日期未註明或錯誤、處方停止未正確地處理、無或錯誤診斷、磨粉 藥物未開立在同一藥袋、開立藥物有交互作用、出現副作用未做調整、未註明 藥物稀釋液、非磨粉藥物未分別開立、未輸空針。
處方輸入錯誤之用藥疏失類型方面，以劑量錯誤750 件(34.8%)最常見，其 次依序為藥物錯誤 335 件(15.5%)、天數錯誤 226 件(10.5%)、頻率錯誤 185 件 (8.6%)、其他 173 件(8.0%)、途徑錯誤 157 件(7.3%)、遺漏疏忽 117 件(5.4%)、
重複用藥72 件(3.3%)、劑型錯誤 70 件(3.2%)、病人錯誤 35 件(1.6%)、時間錯誤 37 件(1.7%)(見表 6)。其他則包括藥物品項錯誤、無病人資料、無或錯誤日期、
處方停止未正確地處理、無或錯誤診斷、磨粉藥物未開立在同一藥袋、非磨粉 藥物未分別開立、未輸或輸錯空針。
調劑錯誤之用藥疏失類型方面，以數量錯誤 9,989 件(70.7%)最常見，其次 依序為藥物錯誤 3,001 件(21.2%)、劑量錯誤 332 件(2.3%)、劑型錯誤 483 件
(3.4%)、遺漏疏忽 188 件(1.3%)、其他 58 件(0.4%)、病人錯誤 50 件(0.4%)、標 示錯誤37 件(0.3%)(見表 7)。其他則包括磨粉藥物未放在同一藥袋、非磨粉藥物 未分別放於個別的藥袋內、拿錯空針、少拿空針、未拿空針、未給胰島素筆針 之針頭、沒給溶劑、調配之藥膏外盒未蓋上保存期限。
給藥錯誤之用藥疏失類型方面，以藥物錯誤32 件(88.9%)最常見，其次依序 為其他 2 件(處方藥物已停止仍請病人前往藥局領藥，5.6%)、病人錯誤 1 件 (2.8%)、沒有給藥 1 件(2.8%)(見表 8)。
表4
用藥疏失類型的描述(N=25,934)
類型 筆數 百分比(%)
處方開立錯誤 7,751 29.9%
處方輸入錯誤 2,157 8.3%
調劑錯誤 14,138 54.5%
不符合健保規定 835 3.2%
給藥錯誤 36 0.1%
藥物變質 1 ≒0.0%
監測錯誤 9 0.1%
服藥順從性錯誤 12 0.1%
其他 995 3.8%
表5
用藥疏失類型--處方開立錯誤的描述(N=7,751)
次類型 筆數 百分比(%)
病人錯誤 27 0.3
藥物錯誤 510 6.6
劑量錯誤 2,586 33.4
劑型錯誤 450 5.8
頻率錯誤 621 8.0
重複用藥 1,300 16.8
病人會過敏 50 0.6
時間錯誤 0 0.0
途徑錯誤 117 1.5
天數錯誤 1,187 15.3
遺漏疏忽 17 0.2
其他 886 11.4
表6
用藥疏失類型—處方輸入錯誤的描述(N=2,157)
次類型 筆數 百分比(%)
病人錯誤 35 1.6
藥物錯誤 335 15.5
劑量錯誤 750 34.8
劑型錯誤 70 3.2
頻率錯誤 185 8.6
重複用藥 72 3.3
時間錯誤 37 1.7
遺漏疏忽 117 5.4
途徑錯誤 157 7.3
天數錯誤 226 10.5
其他 173 8.0
表7
用藥疏失類型—調劑錯誤的描述(N=14,138)
次類型 筆數 百分比(%)
病人錯誤 50 0.4
藥物錯誤 3,001 21.2
劑量錯誤 332 2.3
劑型錯誤 483 3.4
遺漏疏忽 188 1.3
數量錯誤 9,989 70.7
標示錯誤 37 0.3
其他 58 0.4
表8
用藥疏失類型—給藥錯誤的描述(N=36)
次類型 筆數 百分比(%)
病人錯誤 1 2.8
藥物錯誤 32 88.9
劑量錯誤 0 0.0
途徑錯誤 0 0.0
頻率錯誤 0 0.0
時間錯誤 0 0.0
沒有給藥 1 2.8
其他 2 5.6
