癌症醫療費用之相關因素分析

死亡前醫療費用的影響因素中死因較人口因素更重要(Riley , Lubitz ,Prihoda 與 Rabey, 1987)。醫療服務供給面也會影響死亡前九十 天醫療費用，並認為醫院與護理之家等其他類型的醫療服務間有替代 關係，至於年齢則與醫療費用呈負相關(Gaumer & Stavins, 1992)。其 他研究亦指出年齢、住院日數、有無手術、身體功能、慢性疾病、合 併症、居住地人口密度都是影響因素(Stearns, Kovar, Hayes 與 Koch, 1996)。回顧有關臨終成本文獻顯示少部份高醫療費用者可能與接受 侵襲性的高科技醫療服務有關(Scitovsky, 1994)。癌症費用花費最高集 中在初始診斷後一年及死亡前一年其影響因素包括癌症部位與期 別、照護型態、存活期長短(Yabroff et al.,2008)。而台灣的研究 Liuet al.(2002）指出 1999 年臨終前一年醫療支出中以住院費用最多，平均 每人 192,974 元；約為對照組存活者的 46.6 倍，其他費用依序為藥物、

處治及檢驗。

安寧療護被利用在照顧臨終病患乃起源於 1967 年由桑德思女士 (Dame Cicely Saunders)於倫敦近郊成立第一家安寧照顧醫院 St.

Christopher^,s hospice，隨後整個英國的安寧照護如雨後春筍般發展開 來。國外研究指出居家安寧療護可節省臨終前一個月的醫療支出約 31-64%(Kane,1984; Spector,1984; Brooks,1984 ;Kidder,1992)。主要歸 因於較少的住院及侵襲性治療，相反在住院安寧療護對費用降低的貢 獻則無一致的結論。國內的研究 Lo (2002)分析因癌症死於 1997 年的 病患其過去一年的醫療費用發現安寧療護組比傳统治療組花費低。另 一研究以健保資料庫資料比較 2000 年 7 月至 2001 年 12 月癌末病患 安寧與非安寧療護之住院天數；並經調整病患使用安寧療護的機率 (propensity score，由複邏輯斯迴歸估計)將選擇兩照護型態隨機化

後，進一步比較兩組之平均醫療費用。結果安寧與非安寧療護的平均 住院天數分別為 15.23 天與 23.77 天，安寧療護病患選擇區域醫院比 其他醫院等級有較高的平均住院天數。安寧與非安寧療護之醫療費用 比較中，經 propensity score 方法調整成隨機化後，安寧療護估計可以 降低約四萬至二十二萬元的住院醫療費用。同時醫院評鑑等級越高的 病患其醫療費用越高，非公立醫院的醫療費用會比公立醫院高，其原 因可能是在醫院評鑑等級高的醫院其就醫病患大多是病情較嚴重的 病患，因此其照護資源的使用相對會較高，或者評鑑等級高的醫院，

尚有使用其他成本較高的症狀處理方式(羅健銘、陳素秋、賴允亮、

林家瑾與陳建仁，2007)。

Anderson 醫療服務利用行為模式認為醫療服務的利用，受到個人 的傾向因素、能力因素、以及需要因素的影響。傾向因素反應個人具 有某些使用醫療服務的特質，包含人口變項、社會結構與健康信念的 層面；能力因素反應個人是否有能力使用醫療服務，涉及到個人家庭 與社區資源的使用情況；需要因素則是與醫療服務使用直接相關的原 因，可分為感受需要與評估需要，後者是指專業人員對個人健康與醫 療需求的判斷(Anderson, 1995)。

無論評估臨床介入或健康服務的效益，皆需經過風險校正(risk adjustment)的程序，以增加研究效度。在利用次級資料庫做為研究樣 本時，由於無法取得臨床檢查結果以控制其他干擾因素，故轉而使用 次診斷做為控制之干擾因素，以評估其效果。

Charlson Comorbidity Index (CCI)係於 1984 年 Charlson 與其紐約 州康乃爾醫學中心之同事，欲探討潛在預後重要變項對於病人存活之 影響，收集內科住院病人共 604 人的就醫資料為主，利用生命表 (life-table)與 Coxs regression model 進行分析；其控制了病人所有共存

疾病、疾病嚴重度與入院原因等因素，去計算各合併症未經校正與校 正後的相對風險(RR)；並使用校正後之相對風險程度作為不同合併症 的權重；其後以乳癌婦女世代共 685 人，進一步驗證其對死亡率的預 測，最後校正病人相對風險後，定義出 19 類合併症群組，分別給予 1、2、3 及 6 的權重，代表其對病人死亡率相對風險值，且發現每增 加一個層級的合併症，其病人累積死亡率亦增加。(Charlson, Prompei, Ales 與 Mackenzie, 1987)

1987 年 Charlson Index 建立後，該研究發表時僅針對各合併症疾 病群組以文字方式定義合併症疾病範圍，相關利用病歷資料或

ICD-9-CM)探討該指標之研究紛起；其中以 1992 年 Deyo 等人與 Dartmouth-Manitoba 團隊以 ICD-9-CM 所定義之 Charlson Index 最被 廣泛使用。(Deyo, Cherkin , Ciol ,1992)

而國內也有利用全民健保資料庫進行相關研究，證實Charlson定 義之合併症群組為有效之病人風險校正工具，尤其屬於癌症之合併症 疾病群組均成為被加權的對象；另肝臟疾病一直是國人疾病盛行率很 高之疾病，因此在病人就醫時，若具有類此合併症疾病，均會加重就 醫時的病情，進而造成病人死亡風險提高 (柯玲晶、譚醒朝與譚家 惠，2007) 。