白袍效應

『白袍效應』泛指許多病患在醫療環境下的血壓測量，因環境或測 量人員帶來的壓力導致所測之血壓值上揚，且與休息時的血壓測量值出 現差異的情形（Gerin, et al., 2006），發生的原因目前未明，但有鑑於與 心血管疾病危險因子共存，是不可小覷的現象。誠如確立白袍高血壓診 斷的資料收集，除臨床血壓測量外，動態血壓測量儀有助於血壓資料的 收集（Gibbs, et al., 1998），計算白袍效應需取得臨床血壓值以及平日的 活動血壓測量紀錄，目前最廣泛的白袍效應，指臨床收縮壓測量值減去 連續性血壓測量的日間收縮壓值，所得之差稱之白袍效應值（George, et al., 2004; Medet, et al., 2005; Parati, et al., 1998; Tsai, 2003）；Parati 等學者 於 1998 年的研究結果，提出了白袍效應的大小關係著病患日後治療選擇 的觀念，因此醫護人員對於白袍效應也應有所概念，才能給予病患適切 的醫療。

Mancia 等學者在 1983 年已爲白袍效應做出描述，他們以正常血壓個 案以及高血壓個案作為研究對象，研究的設計由相同一位醫師以間隔十 或十五分鐘，親自對同一位受試個案執行血壓測量，同時比照病患身上 侵入性血壓監測數值的連續紀錄，研究結果發現有些個案在醫師初次來 測量的當時，血壓與心跳的數值確實有驟升的現象。

對於白袍效應的定義，有許多不同的看法，上述對白袍效應的測試，

學者以侵入性的動脈血壓測量，紀錄病患面臨醫師訪查的血壓改變，發 現在醫師的第一次訪查時，病患血壓與心跳值的變動最大，當同一位醫 師第二次訪查時多數病患則不再引起明顯的變化；雖當時並未對白袍效 應做出明確的定義，但基本上學者已建立了在不同時間執行血壓測量，

須保持測量工具一致性的重要觀念（Mancia, et al., 1993）。

曾有些學者在研究設計上請病患在門診看診的前一日，先到院內一 個刻意佈置為非醫療環境的情境下做血壓測量，將之視為休息狀態血 壓，待隔日於門診時間在診間再次測量稱之臨床血壓值，取二次血壓收 縮壓之差稱之白袍效應值（Gerin, et al., 2006）。也有研究設計以一年為 期，期間執行多次的臨床血壓測量，但在研究開始與一年時間結束各配 戴一次 ABPM，再比對 ABPM 數值的改變，研究發現一年前有白袍效應 的個案從 33 %下降到 14 %，發生白袍高血壓的個案從 75 %一年後還有

57 %（Verberk, Kroon, Thien, Lenders, van Montfrans, Smit, et al., 2006）。

ABPM 的使用是目前用來證實白袍效應最好的方式（Lindbaek, et al., 2003;

Medet, et al., 2005），在辨識是否有誤判個案真實血壓的可能性上，也提 供了極大的參考價值（Amado, et al., 1999）；ABPM 所得到的血壓數值，

應被併入心血管相關危險因子之參考，因為對投與藥物治療但有白袍效 應的高血壓病患而言，ABPM 是預測標的器官損害的重要工具（Myers, 2001）。

現階段探討白袍效應發生率的研究裡，Tsai（2003）以正常血壓及未 給予藥物治療的輕度高血壓者為研究對象，白袍效應的發生率為 29 %；

Federico 等人（2004）以高血壓病患為研究白袍效應之對象，該族群在白 袍效應的發生率竟高達 62%，該研究也指出在已用藥的高血壓病患，或 未用藥的高血壓前期病患身上，都可能發生白袍效應，可見白袍效應並 非藥物能夠控制的現象。

目前廣義計算白袍效應的方法，是以臨床收縮壓值減去日間連續性 血壓測量之收縮壓值，所得之差即為白袍效應的數值（George, et al., 2004;

Medet, et al., 2005; Parati, et al., 1998; Tsai, 2003）。有學者比較不同年齡 層白袍效應值的大小，發現老年個案的白袍效應數值大於年齡輕的個案

（Medet, et al., 2005），但就實際數值的分類上，有的學者做了比較明確

的定義，如 Amado 等人（1999）對一群中重度的高血壓病患進行白袍效 應的研究，研究對於定義『白袍效應』是指個案須符合臨床收縮壓減去 日間收縮壓之差大於 20 mmHg 或臨床舒張壓減去日間舒張壓大於 10 mmHg 時，才能被歸類為白袍效應個案；但或許因研究對象為高血壓族 群，該研究也分類出『嚴重白袍效應』，指個案達到臨床收縮壓減去日 間收縮壓之差大於 40 mmHg 或是臨床舒張壓減去日間舒張壓大於 20 mmHg 時稱之，可見定義白袍效應的數值，會因研究對象的不同出現很 大的差異性。

Tsai 在 2003 年以正常血壓及未經藥物治療的輕度高血壓為研究對 象，進行白袍效應決定因子探討，研究中以臨床測得之收縮壓測量值減 去連續性血壓測量的日間收縮壓值取得之白袍效應數值，再依照數值大 小共區分為三個組別：1. 白袍效應值大於等於 5 mmHg 的組別命名為白 袍效應組（White coat effect, WCE）2. 白袍效應值小於 5 mmHg 但是大 於-5 mmHg 稱之無白袍效應組（Non-white coat effect, NWCE）3. 白袍效 應值小於等於-5 mmHg，稱為反向白袍效應組（Reverse white coat effect, RWCE）；其另立反向白袍效應組，有別以往有許多研究只將個案區分 成有白袍效應與無白袍效應的做法，也予人引發嘗試研究反向效應組特 性的思維。有學者就針對反向白袍效應的族群，做心血管疾病預後的探

討，研究證實反向白袍效應是預測左心室肥大的獨立危險因子

（Tomiyamma, Horio, Kamide, Nakamura, Yoshihara, Nakata, et al.,

2006）；也有學者研究反向白袍效應的高血壓病患尿中微量白蛋白的情 形，發現反向白袍效應對於尿中微量蛋白的情形是有預測意義的，可能 與高血壓族群腎臟傷害的危險因子有相關（Kato, Horio, Tomiyamma, Kamide, Nakamura, Yoshihara, et al., 2006）。由此可見反向白袍效應並非 沒有傷害性，因此不論造成白袍效應或反向白袍效應的因素為何，都是 不容忽視且值得探究的。

影響白袍效應因素的研究，會依研究設定條件的不同，所發現的相 關因素也有所差異。在一項比較正常血壓個案與高血壓個案白袍效應的 研究中，發現 ABPM 所測得之日間收縮壓與日間舒張壓值，均與白袍效 應具有相關性（Zakopoulos, et al., 2002）。Tsai（2003）研究的結果顯示 性別與臨床收縮壓值，對白袍效應的大小具有獨立的預測性，但有白袍 效應的個案，身體質量指數比較高、心跳較快、動脈血管順應性比較差，

也因此臆測肥胖的情形將導致他們發生心血管疾病風險的增高。也有學 者以投藥治療的高血壓病患為對象，發現較年長的男性白袍效應數值比 較大（Amado, et al., 1999）；比較正常血壓與高血壓個案的白袍效應狀 況，也顯示高血壓個案的白袍效應大於正常血壓個案（Gerin, et al., 2003）。

在一篇針對同一族群追蹤二十年探討其中發展出糖尿病的研究裡，

發現一些與心血管疾病相關的危險因子如：抽煙、較高的脈壓與白袍效 應，都是預測這個族群早期健康的男性在中年以後會發展成第二型糖尿 病的重要預測因子（Strandberg & Salomaa, 2000），可見糖尿病史越長，

則白袍效應越大。Lindbaek 等學者在 2003 年以高血壓患者為研究對象，

研究結果指出當選擇收縮壓差值作為白袍效應，分析相關預測因子時發 現年齡、抽煙史、心血管疾病家族史、平均血壓以及抗高血壓藥物的治 療，皆為白袍效應的獨立預測因子；但若以舒張壓差值為白袍效應時，

則病人的性別（有顯著意義為女性）、抽煙史及平均血壓才是白袍效應 的預測因子。綜合上述文獻，可見影響白袍效應的相關因子有很多，需 涵蓋人口學特性、個人生物因子、理學測量值等多方向的考量，值得注 意的是其中有許多因子與心血管疾病或糖尿病的危險因子是雷同的。

有學者對已接受藥物治療的高血壓病患做白袍效應的探討，發現這 些病患中出現白袍效應的個案，因這樣異常的血壓上升現象而在臨床診 治上被加重治療劑量，不但增加醫療成本，也產生其他的傷害與影響

（Amado, et al., 1999）。有些反向白袍效應的個案，則因透過 ABPM 測 量出該現象後，確定得到的是合適的治療（Wing, Brown, Beilin, Ryan, &

Reid, 2002），有鑑於此不論正向與反向的白袍效應，都應經由合適的診 斷方式，給予最恰當的醫療。

目前鮮少攸關白袍效應或反向白袍效應個案自主神經功能表現的文 獻，有白袍效應的糖尿病患在自主神經功能表現的探討，也仍未明。Tsai

（2003）曾以給予認知相關的心理壓力測試，嘗試比較白袍效應與反向 白袍效應個案在血壓活動的表現，但兩組間並沒有不同。另外，有學者 在 2006 年發表的一篇研究裡，以高血壓患者中有代謝症候群與沒有代謝 症候群的兩組人，分析了白袍效應發生的情形，並設計了冷刺激壓力測 試以及握力壓力測試，來評估壓力刺激下自主神經系統對血壓的影響，

但研究證實握力壓力測試與白袍效應之間並沒有關聯性，（L. Aldo, Lucio, Fabio, Giuliano, Rosaria, Stefania, et al., 2006）。由此可見不同疾病的白袍 效應或反向白袍效應在自主神經功能方面的研究，是仍有待深究的領域。