第二章 文獻查證
第二節 白袍高血壓
『白袍高血壓』是描述某些病患在醫療情境或特殊場合下所做血壓 的測量，會出現測量值偏高的狀況，但日常作息下的血壓測量值卻正常 的情形（Dolan, et al., 2004; Hilde & Robert, 2004; Irene & Gregory, 2003;
O’Brien, 2003; Pickering, et al., 1988）；一般定義為：個案持續出現臨床 血壓測量值偏高的異常，同時存在日常生活中平均血壓值正常的現象稱 之白袍高血壓（Pickering, et al., 1988; Roberto, et al., 2001）。白袍高血壓 雖常見（Irene & Gregory, 2003），其發生機轉並不明確（Gustavsen, et al., 2003），但已知具有傷害性（Roberto, et al., 2001），更因與心血管合併 症的危險因子共存，常致使標的器官受到損害（Tsai，2002）。
確立白袍高血壓診斷資料的收集上，需有臨床血壓值以及日常活動 血壓測量（ABPM）兩項同時作為鑑別診斷之依據（Mallion, et al., 1999），
（Owens, et al., 1999），動態血壓測量儀是目前最建議使用來鑑別白袍高 血壓的工具（Gibbs, et al., 1998; Owens, Atkins, & O’Brien, 1999）；但過 去有許多關於白袍高血壓的研究，對白袍高血壓之標準血壓值並未作明 確的界定，也不易找到使用完全相同標準的研究（Cerasola, et al., 1995a;
Irene & Gregory, 2003; Pickering, et al., 1988; Pickering, et al., 1999）。
WHO（1999）曾建議：個案臨床血壓值為收縮壓大於等於 140 mmHg 或舒張壓大於等於 90 mmHg，且二十四小時居家血壓測量之日間平均血 壓為收縮壓值小於等於 120 mmHg 或舒張壓值小於等於 80 mmHg 者，稱 之為白袍高血壓。2004 年 JNC 7th對診斷白袍高血壓的血壓值建議為：個 案收縮壓符合臨床收縮壓值大於 140 mmHg 與清醒狀態下日間平均收縮 壓小於 135 mmHg，舒張壓符合臨床舒張壓值大於 90 mmHg 與個案清醒 狀態下日間舒張壓值小於 85 mmHg 者稱之；而額外可將夜間睡眠平均血 壓符合收縮壓小於 120 mmHg 或舒張壓小於 75 mmHg 列為參考。
關於臨床血壓的測量，George 等學者（2004）指出要確立白袍高血 壓的診斷，需在不同時間與情境下作多次血壓監測，再從數值差異上作 出正確的診斷。因此在執行臨床血壓測量之前，應平靜情緒或休息達五
分鐘以上，當所量測之數值有高血壓的疑慮，則左右手均應在同一條件 下測量，並評估是否需作密切或長期的追蹤，以找出較正確的血壓值。
個案平日連續性的血壓測量值，能夠避免臨床情境的壓力，提供個 案平時真實的血壓表現與日夜間血壓變化紀錄，是判別白袍高血壓不可 或缺的工具，亦是追蹤白袍高血壓個案血壓表現的重要方式之一（Amado, et al., 1999; Lindbaek, et al., 2003; Medet, et al., 2005）。從 1962 年第一台 非侵入性的血壓計 Remler M2000 問世後，許多廠商相繼將之改良為體積 輕巧、方便攜帶且充氣噪音降低的血壓量測機種，為個案平日活動的血 壓紀錄帶來更多的方便性。
動態血壓測量儀的測量設定時間，因研究設計而異，但建議請個案 在保持平日作息的狀況（即非假日狀態）配戴機器，日夜間時間的切割，
應配合個案對睡眠時間的紀錄，才能呈現個案於平日日常生活之血壓表 現，並計算出實際夜間睡眠的血壓狀況。
學者研究證實個案首次配戴連續性血壓測量儀，於開始配戴測量儀 器的四到九個小時內常因佩帶儀器造成無形壓力，導致血壓測量值小幅 度攀昇，而產生診斷上的誤判，因此 Hermida 和 Ayaa（2002）建議 ABPM 的配戴以四十八個小時為宜，再取平均值做為資料收集較為客觀。
以往關於白袍高血壓的研究，礙於研究族群、選樣方式或研究設計 的不同，對於白袍血壓值之鑑別標準並未統一或有明確界定，盛行率的 研究調查結果也因此差異甚鉅（Cerasola, et al., 1995a; Irene & Gregory, 2003; Pickering, et al., 1988; Pickering, et al., 1999）。
Roberto 等人（2001）以正常血壓個案為對象，進行白袍高血壓盛行 率的大型篩選研究，個案以收縮壓部分符合臨床收縮壓大於等於 140 mmHg 且居家血壓測量收縮壓平均值小於 132 mmHg 同時二十四小時平 均收縮壓值小於 125 mmHg、與舒張壓部分需符合臨床舒張壓值大於等於 90 mmHg 且居家血壓測量舒張壓平均值小於 83 mmHg 以及二十四小時 平均舒張壓值小於 79 mmHg 等條件，作為白袍高血壓個案之篩選標準 時，白袍高血壓的發生率為 9 –12 %；且年齡的增加與白袍高血壓的發生 率呈現正相關（Pickering, et al., 1988; Pickering, et al., 1999; Roberto et al., 2001; Verdecchia, 2000）。
許多學者嘗試分析白袍高血壓的危險因子與預測因子，但結果都不 甚相同；Pickering 等學者（1988）研究發現性別因素中特別是女性，為 預測白袍高血壓重要因子，同一研究中也發現高血壓病史較短的年輕個 案，是白袍高血壓的好發族群；Dolan 等學者（2004），則指出中高齡、
性別（尤其女性）、無抽菸史個案，均為白袍高血壓之獨立預測因子。
Hernández 等人（1995）探討白袍高血壓個案與心血管疾病的研究，
指出身體質量指數、近期抽煙狀況以及總膽固醇數值，均與白袍高血壓 具有相關性；在長期追蹤白袍高血壓個案的研究裡也發現，特別對於年 輕的白袍高血壓族群來說，體重控制是影響個案將來是否演變成真正高 血壓的重要關鍵（Saito, Murata, Tsujioka, Kawabe, & Saruta, 1998）。
Tsai（2002）在白袍高血壓相關文獻回顧中提到：從各方證據中顯示，
白袍高血壓常導致標的器官的受損，同時常與心血管危險因子共存。某 些白袍高血壓個案，可能因伴隨一些危險因子的存在，如：糖尿病、抽 煙、較高的膽固醇數值，而增加了罹患心血管疾病的風險（Verdecchia, 2000）；Muldoon 等學者（2000）便發現白袍高血壓個案總膽固醇、三 酸甘油酯及血糖值均高於正常血壓個案；而白袍高血壓個案身體質量指 數與總膽固醇數值偏高，與心血管疾病危險性、標的器官損害間的關聯，
是值得關注的（Karter, Curgunlu, Altinisik, Erturk, Vehid, Mihmanli, et al., 2003）。
從使用二十四小時血壓表現分析標的器官受損狀況的相關研究裡，
白袍高血壓個案明顯比正常血壓個案容易發生標的器官的傷害（Kario &
Pickering, 2000），未來進展成心臟血管疾病的機會高於正常血壓個案
（Cerasola, et al., 1995a; Pickering, et al., 1999）。Staessen 等人（1999）
的研究結果發現，夜間的平均收縮壓為白袍高血壓的預測因子，尤其當 夜間收縮壓值每上升 10 mmHg，該族群發生心血管事件的機率便上升 1.2 倍；因血壓調節的變異性較正常血壓個案大，白袍高血壓個案比正常血 壓個案容易發生動脈硬化的現象（Chau, et al., 1993; Muldoon, et al., 2000），未來發展成心血管疾病的風險高於正常血壓個案（Cerasola, et al., 1995b）。在 Gustavsen 等人（2003）探討白袍高血壓為心血管危險因子 的十年追蹤研究結果指出：白袍高血壓個案，在心血管事件的發生率上 有明顯較高的危險性，比起正常血壓的病患更容易罹患心血管疾病、進 展成標的器官受損，追蹤罹患白袍高血壓的個案以及診斷合併有心血管 疾病的糖尿病個案，發現二者在十年內的死亡率並無太大差異。
從上述各研究結果中，我們可歸納出性別、年齡、高血壓病史、偏 高的夜間收縮壓值、高膽固醇、偏高的血糖值、高三酸甘油脂、偏高的 身體質量指數、低教育程度、抽菸的狀況等，都可能是引發白袍高血壓 的危險因子或相關預測因子，而且這些因子的存在都明顯與心血管事件 的發生或所引發的死亡有相關。倘若個案除患有白袍高血壓之外，再伴 隨糖尿病或高膽固醇等危險因子存在，則將對心血管系統的傷害更具加 成性，因此造成心血管合併症的危險因子，與白袍高血壓的發生可謂密 切相關。
糖尿病病患因體內胰島素的增加，引起水分的滯留與循環血量的增 加，因而造成心跳的增高、心搏輸出量的增加，進而使得病患的血壓上 升；Finlay 與 Sharon 兩位學者（2001）就曾建議診斷個案白袍高血壓的 同時，也要將心跳以及交感神經的活動等一併列入評估考量。在自主神 經失調之第二型糖尿病患，發現該族群夜間副交感神經的活動狀況無法 適當調節心率作血壓上升時的緩衝，使他們在心血管疾病的風險因而增 高、導致糖尿病人血壓波動情形隨之增加（Chau, et al., 1993; Spallone, et al., 1995），這也解釋了糖尿病病人容易發生心血管合併症的原因。
研究指出罹患白袍高血壓的男性，比正常血壓男性具有較高程度的 代謝危險因子，例如糖份攝取後的一小時，白袍高血壓男性血液中呈現 出較高血糖濃度、膽固醇與三酸甘油酯（Strandberg & Salomaa, 2000a）；
可見白袍高血壓所影響到的生理數據，與糖尿病引發心血管疾病的危險 因子具相似性。
從許多研究的結果分析，我們發現性別、高血壓病史、年齡、身體 質量指數、偏高的血糖值、高膽固醇、高三酸甘油脂、偏高的夜間收縮 壓值、低教育程度、抽菸的狀況等，為白袍高血壓的相關預測因子或危 險因子；但偏高的身體質量指數與偏高的血糖值正是罹患第二型糖尿病 的危險因子，當第二型糖尿病患具偏高的血壓值與偏高的膽固醇數值，
則與糖尿病患發生心血管疾病有關。因此糖尿病患罹患白袍高血壓的情 況，因二者間危險因子息息相關，若能從這些危險因子中解釋第二型糖 尿病病患發生白袍高血壓的機轉，將有助糖尿病患及早避免心血管疾病 傷害的發生。