第一節 研究動機與重要性
『白袍高血壓』為一常見的現象（Irene & Gregory, 2003），描述個 案持續出現醫療情境或特殊場合下之血壓測量值偏高，且併存日常生活 的血壓值呈現正常的狀況（Dolan, Stanton, Atkins, Den Hond, Thils,
McCormack P., et al., 2004; Hilde & Robert, 2004; Irene & Gregory, 2003;
O’Brien, 2003; Pickering, James, Charlene, Harshfield, Blank, & Laragh, 1988; Tsai, 2002），2004 年 Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in their seventh report
（JNC 7th）對白袍高血壓的鑑別診斷，建議除臨床血壓測量值之外，需 輔以動態血壓測量儀（ambulatory blood pressure monitor, ABPM）執行居 家血壓測量之資料，將二者數值進行比較，才能正確評估與診斷（Gibbs, Murray, & Beevers, 1998）；『白袍效應』則為臨床收縮壓測量值減去連 續性血壓測量的日間收縮壓差值稱之（George, Stamatis, Catherine,
Leonidas, & Theodore, 2004; Medet, Yukio, Hiroshi, Satoshi, Yoichi, Hiromi, et al., 2005; Parati, Omboni, Staessen, Thijs, Fagard, Ulian, et al., 1998; Tsai, 2003; Zakopoulos, Kotsis, Pitiriga, Toumanidis, Lekakis, Nanas, et al.,
2002）。『白袍高血壓』與『白袍效應』二者的發生機轉目前並不清楚，
對預後的影響至今也未明（Gustavsen, Høegholm, Bang, & Kristensen,
2003），但白袍高血壓或白袍效應常與許多心血管危險因子併存，是不 容忽視的現象。
單純探討白袍效應的相關研究並不多見，但早在 1983 年已有學者提 出有關白袍效應的描述（Mancia, Bertinieri, Grassi, Parati, Pomidossi, Ferrari, et al., 1983），研究設計由醫師親自對研究個案執行血壓測量，發 現在血壓與心跳的部分，有些個案在測量當時的數值出現明顯的升高。
在白袍效應發生率的部分，Tsai（2003）以正常血壓及未經藥物治療的輕 度高血壓為研究個案，發現其中有 29 %的個案出現白袍效應；一項以高 血壓病患為研究白袍效應之對象，結果該族群在白袍效應的發生率高達 62 %（Federico, Cecilia, & Gabriel, 2004），因此族群的設定確實明顯影 響著盛行率，而不同疾病族群之白袍效應應有所不同。
在探討影響白袍效應相關因子的研究當中，一篇以高血壓患者為對 象的研究指出，以收縮壓差值為白袍效應來分析預測因子時，發現年齡、
抽煙史、心血管疾病家族史、平均血壓以及抗高血壓藥物的治療，都是 白袍效應的獨立預測因子，但若以舒張壓差值為白袍效應時，則病人的 性別、抽煙史及平均血壓為其預測因子（Lindbaek, Sandvik, Liodden, Mjell,
& Ravnsborg, 2003）。Tsai（2003）相關研究的結果顯示性別與臨床收縮 壓值，對白袍效應的大小具有獨立的預測性；也有學者以投予藥物治療
的高血壓病患為對象，發現較年長的男性，白袍效應值比較大（Amado, Vasconcelos, Santos, Almeida, Nazare, & Carmona, 1999）；有關正常血壓 與高血壓個案白袍效應的比較，研究結果高血壓個案的白袍效應大於正 常血壓個案（Gerin, Ogedegbe, Schwartz, Chaplin, Goyal, Clemow, et al., 2006; Tsai, 2003）。由此可見影響白袍效應的預測因子很多，包含疾病別、
人口學特性、個人生物因子、社會學因子等許多的面向。
有關白袍高血壓的盛行率探討則較為普遍，但隨研究中定義白袍高 血壓之血壓值不同，或隨研究族群不同，發生率的數值將所差異（Pickering, Andrew, Jean, Giuseppe, & Paolo, 1999），動態血壓測量儀最常被使用來 鑑別白袍高血壓（Gibbs, et al., 1998; Owens, Atkins, & O’Brien, 1999）。
有學者以正常血壓個案為對象探討白袍高血壓盛行率的大型篩選中，定 義白袍高血壓之篩選標準，以收縮壓部分符合臨床收縮壓大於等於 140 mmHg 且居家血壓測量收縮壓平均值小於 132 mmHg 以及二十四小時平 均收縮壓值小於 125 mmHg；或舒張壓部分符合臨床舒張壓大於等於 90 mmHg 且居家血壓測量舒張壓平均值小於 83 mmHg 以及二十四小時平均 舒張壓值小於 79 mmHg 者定義之，其研究結果顯示白袍高血壓盛行率約 為 9 –12 %（Roberto, Giuseppe, Arturo, Stefano, Giancarlo, Riccardo, et al., 2001）；此外，在其他學者對白袍高血壓盛行率相關的探討中，則是發
現盛行率會隨著年齡的增加而升高（Pickering, et al., 1988; Pickering, et al., 1999; Verdecchia, Palatini, Schillaci, Mormino, Porcellati, & Pessina,
2001），因此年齡與白袍高血壓的發生有關，也有可能是影響白袍效應 的因素之一。
此外，白袍高血壓與心血管相關疾病間的關係廣被探討，有研究證 實白袍高血壓與標的器官受損之間確實有關聯（Cerasola, Cottone, Nardi, D’Ignoto, Volpe, Mulé, et al., 1995a; Kario, & Pickering, 2000），同一批學 者後來也證實有白袍高血壓的個案，在未來演變成心臟血管疾病發生以 及標的器官損害的情形，確實高於正常血壓個案（Cerasola, Cottone, Nardi, D’Ignoto, Volpe, Mulé, et al., 1995b; Pickering, et al.,1999）；某些白袍高血 壓個案，因為伴隨一些危險生物因子的存在，例如：糖尿病、抽煙、較 高的膽固醇數值，也增加了罹患心血管疾病的風險（Verdecchia, 2000）。
在 Gustavsen 等人（2003）經過追蹤十年，探討白袍高血壓是否為心 血管危險因子的研究結果，證實了白袍高血壓個案長期下來，在罹患心 血管疾病、心血管意外及標的器官受損的機會確實高於正常血壓個案，
學者們也分析不同研究組別的死亡率，在罹患白袍高血壓個案與診斷有 心血管疾病的糖尿病二者比較時，死亡率差異並不大，可見白袍高血壓 的傷害性相當於心血管疾病的影響不容小覷。
Tsai（2002）在白袍高血壓相關文獻回顧中也提到：各方證據顯示，
白袍高血壓常導致標的器官的受損，同時常與心血管危險因子共存；在 Tsai 於 2003 年有關白袍效應決定因子的研究結果中，也顯示白袍效應較 大的族群，將可能面對較高的心血管疾病風險。有學者研究指出白袍高 血壓個案比正常血壓個案容易發生動脈硬化現象（Muldoon, Nazzaro, Sutton-Tyrrell, & Manuck, 2000）；然而在 2004 年 Federico 等學者也提過 白袍效應其實不管在已用藥的高血壓病患，或未用藥的高血壓前期病患 身上都可能會發生。所以白袍高血壓或白袍效應的情形，與高血壓、心 血管疾病、標的器官傷害、動脈硬化現象之間應具有高度相關性，卻未 必是能夠被藥物控制或改善的。
綜合上述我們發現攸關白袍效應或白袍高血壓的發生，可能與個案 本身的疾病條件如：心血管疾病、糖尿病、高膽固醇血症有關，再加上 生物因子如：年齡、吸菸或是飲酒等不健康的生活行為，則將加劇對心 血管系統與標的器官的傷害。因此，白袍高血壓現象引起心血管疾病的 危險不容忽視，而臨床醫護人員更需加強對白袍高血壓的認識，以俾協 助病患得到正確診斷以及醫療，並避免過度藥物治療引起不當的傷害。
許多學者嘗試分析造成白袍高血壓的危險因子與預測因子，但研究 的結果不盡相同；Pickering 等人（1988）在相關研究的中以性別條件來
分析，發現『女性』為預測白袍高血壓的重要因子，高血壓病史較短的 年輕個案，也是白袍高血壓的好發族群；Dolan 等學者（2004）的研究，
提出性別中尤為女性、中高齡、無抽菸史個案，為白袍高血壓之三項獨 立預測因子。（Hernández, Armario, Castellsague, Sánchez, Cárdenas, &
Pardell, 1995）研究結果發現身體質量指數、近期的抽煙狀況以及總膽固 醇的數值，均與白袍高血壓的發生具相關性。從 Muldoon 等學者（2000）
的研究中也證實白袍高血壓個案在總膽固醇、三酸甘油脂以及血糖值明 顯高於正常血壓個案。也有研究結果表示夜間的平均收縮壓是白袍高血 壓的預測因子，尤其當夜間收縮壓值每上升 10 mmHg 時，心血管事件的 發生機率便上升 1.2 倍（Staessen, Thijs, Fagard, O’Brien, Clement, de Leeuw, et al., 1999）。
綜合上述文獻的研究結果，發現性別、高血壓病史、年齡、身體質 量指數、偏高的血糖值、高膽固醇、高三酸甘油脂、偏高的夜間收縮壓 值、低教育程度、抽菸的狀況等，均可能是白袍效應或白袍高血壓的相 關預測因子或危險因子；然而，偏高的身體質量指數與偏高的血糖值亦 為罹患第二型糖尿病危險因子，而偏高的血壓值與偏高的膽固醇值也與 糖尿病患罹患心血管疾病攸關；由此推測，糖尿病患罹患白袍高血壓情
況，就二者間危險因子群聚現象而言可能息息相關，而在演進成白袍高 血壓前，糖尿病患中白袍效應盛行率與危險因子分析是值得被探討的。
糖尿病神經病變的發生與糖尿病的類型並不具有相關性，造成病變 的機轉目前仍不明確，已知可能與局部的缺血、代謝系統功能失調、或 遺傳學上的傾向有關（蔡、吳、詹、賴、戴，2003）；造成糖尿病神經 病變的危險因子，則可能與罹病時間長短以及患者年齡有密切的關係
（Tesfaye, Chaturvedi, Eaton, Ward, Manes, Ionescu-Tirgoviste, et al.,
2005）。心血管系統的自主神經病變，是糖尿病病變中被廣泛研究的部 份，病變的發生主要影響病患心跳與血壓的表現，因自主神經失調之第 二型糖尿病患，夜間副交感神經的活動狀況較差，無法以適當的心率調 節作為血壓上升時的緩衝，將使病患得到心血管疾病的風險因而增高
（Spallone, Bernardi, Mennuni, della Marca, Serdoz, Maiello, et al., 1995）；
可見自主神經功能的失調，將導致糖尿病人血壓波動情形隨之增加（Chau, Bauduceau, Vilar, & Gautier, 1993），這也解釋了為何糖尿病病人容易發 生心血管合併症。
自主神經的失調，影響了心跳與血壓的表現，而心率變異性（Heart Rate Variability, HRV）的測量，來自相鄰兩次心跳間的距離或稱為心跳 間期（Inter-Beat Interval, IBI），連續性的心跳間期表現又稱為心率變異
性，JNC 7th提到心率變異性的異動程度降低與心血管疾病引發的死亡具 有相關性（JNC 7th, 2004），而糖尿病患二十四小時的心率變異性已被研 究證實變異程度明顯較正常血壓個案小（Laffer & Elijovich, 1994）。可 見糖尿病患之心率變異性測量值與血壓監測資料，將是我們評估糖尿病 病患心血管自主神經病變不可或缺的重要依據。
近年來糖尿病伴隨心血管疾病的發生與神經系統逐漸出現病變的現 象，已成為當前備受重視的議題（蔡等，2003），有關自主神經病變的 測試方法，也持續被研究探討中。過去臨床上心血管自主神經病變的標
近年來糖尿病伴隨心血管疾病的發生與神經系統逐漸出現病變的現 象，已成為當前備受重視的議題（蔡等，2003），有關自主神經病變的 測試方法，也持續被研究探討中。過去臨床上心血管自主神經病變的標