研究背景

全民健保於民國 84 年開始施行，屬於強制性的社會保險。其 主要宗旨在增進全民健康與公平就醫，目前除監所收容人口外，其餘 均已納入保險體系。截至民國 97 年底全民健保參加人數已達 22,918 千人，相較於全民健保開辦之民國 84 年底的 19,123 千人，共計成長 19.8%，其中被保險人人數 14,238 千人(62.1%)，成長 27.0%，眷屬人 數 8,680 千人(37.9%)，成長 9.7%。( 健保局 97 年資料 )

回顧全民健保這一路走來，其規模漸趨完善，除了陸續在民眾

貧而無力就醫」的時代埋入歷史的灰燼中。但是面對國內人口逐漸邁 向少子女、高齡化社會，民眾對醫療需求不斷攀升以及醫療科技的進 步，使得醫療支出逐年成長，而全民健保從開辦至今，除前三年財務 狀況呈現持平，之後每年都面臨到財務困窘的壓力。

健保局基於落實財務管控，避免財務黑洞日益擴大，繼實施牙 醫門診、中醫門診與西醫基層總額支付制度之後，於民國 91 年 7 月 實施醫院總額支付制度，屆此，已全面實施總額支付制度。此制度設 計主要是以「自負盈虧」來控制財務問題。不過以目前的醫病關係和 醫師醫德來看，保費勢必每年調漲，在每年都有選舉的情勢下，誰敢 將保費調高？但如果以國庫撥補，又勢必造成財政的無底洞；況且以 目前的租稅制度，絕大部分的稅收來自受薪階級，屆時仍是由這些勞 苦大眾負擔，難道這也算是社會的公平正義嗎!

根據健保局民國 96 年全民健康保險費率的精算報告，它採用

「量出為入」方式，參考美國聯邦醫療服務中心（Centers for Medicare

& Medicaid Services, CMS）之醫療費用分析模型，就未來人口成長及 年齡結構變化對醫療費用之影響情形進行推估，並參考歷年就醫成長 趨勢及考量未來重大政策實施等因素，推估各年之保險成本，再計算 此保險成本下維持安全準備餘額不小於1 個月保險給付金額之法定 最低平衡費率。依據上述模型推估，未來5 年（97 年至101 年）之

法定最低平衡費率(以下簡稱平衡費率)為5.18%，與現行保險費率 4.55%相差幅度達13.85%，已符合全民健康保險法第20 條第3 項第1 款規定須重行調整費率之情形；另外如果維持現行4.55%保險費率，

96 年3 月起安全準備餘額已為0，亦符合全民健康保險法第20 條第3 項第2 款及第67 條，安全準備低於1 個月之保險給付總額，須重新 調整擬訂保險費率之規定。如自97 年1 月起依最近5 年平衡費率，

將保險費率調整為5.18%，預估自97 年起安全準備將逐年提升至101 年底為419 億元，約達當年1 個月之保險給付總額。

如考量費率調整幅度，本報告亦參考現行全民健康保險法規 定，研擬各項維持財務穩健配套措施，包括：健保法範圍內之擬議措 施，如 (1)、調整門診部分負擔，在法定範圍內經由調整各層級門診 部分負擔之定額金額，使申請費用下降53 億點，則未來5 年平衡費 率為5.11%，費率可下降0.07 個百分點；(2)、實施自負額制度，以 維持現行費率4.55%不變為前提，經試算自負額門檻應為2,500 元以 上；另本報告亦提出 (3)、一般門診藥費不給付之擬議措施，假設維 持現行部分負擔之減免對象不變，則未來5 年平衡費率為4.85%，費 率可下降0.33個百分點。上述各方案，除實施自負額措施且將自負額 門檻訂在2,500元以上，得以彌補現行費率4.55%下的財務缺口外，其 餘措施在上述假設條件下均僅能部分縮小其缺口，但因加重全民就醫

者之財務負擔，已經成為一個複雜的政治問題，在當權者執政績效不 彰的此時，提高保費勢必造成政治風暴，因此將財務缺口轉嫁到醫療 系統也是理所當然!

基於上述的理由，以及防杜健保醫療資源浪費與弊端，除針對 特約醫事服務機構加強輔導工作外，並依據「全民健康保險醫事服務 機構特約及管理辦法」加強違規查核，更著重異常管理，查核重點針 對少數蓄意違規造假，詐領保險給付者，並適時協調檢警調司法機關 會同查辦特約醫事服務機構重大違法案件。

民國 97 年查處違規之醫療院所查處家數計 446 家，較上年減 少 126 家。其中扣減費用者 154 家，違約記點者 136 家，停止特約

1~3 個月者 138 家，終止特約者 18 家，合計占特約醫療院所之 1.9%

。近 3 年來違規記點、扣減費用及停止特約 1~3 個月之家數均呈減少 趨勢，顯見加強違規查處作業，已使醫界風聲鶴唳，深見成效。

總而言之，健保局在開源無方，節流無門(員工坐領高額年終 獎金)的狀況下，開始製造醫界各科間的矛盾—分科自主審查，挑撥 各分區的情感—分區點值差異，顯然是打算以夷制夷，讓你們這些號 稱全國菁英的醫生們關起門來內鬨。加上特約醫療服務機構家數年年 增長，健保環境急遽惡化，未來著重於自費市場的開發，應該是醫學 界唯一的生路了吧!

表一：特約醫事服務機構查處及輔導－按處分原由分

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表二：停止及終止特約的家數