精神疾病汙名

壹、精神疾病汙名的基本概念

對於汙名(stigma)最經典的定義是由 Goffman (1963) 於其著作污名：管理受 損身分的筆記所提出的。Goffman (1963) 認為污名是一種具有強大貶抑效果的 屬性，而這屬性可能會使個體或群體有別於其人群類別中的其他成員，其中又 可以區分成：身體畸形或缺陷的憎恨；個人性格的缺失；對種族、國族與宗教 的族類污名(tribal stigma)，而其定義也讓污名的概念從標示有汙點的人之具體 身體符號延伸到抽象的社會身分。自 Goffman 以後，有越來越多學者針對汙名 概念進行研究，然而因為概念化方法與理論角度的差異，對於汙名概念產生許 多不同的定義與內涵(Link, & Phelan, 2001)，這也間接促使部分學者開始討論污 名概念的缺失，期盼對於污名有更明確的界定與瞭解，如：

Link 與 Phelan (2001) 從社會學角度提出批判，其認為先前之汙名概念過於 模糊，且是從不了解被研究者之生活經驗的理論角度切入，也過於著重於個 體，因而提出不同的定義，其認為汙名與標籤(labeling)、刻板印象

(stereotyping)、隔離(separation)、失落狀態(status loss)與歧視(discrimination)等要 件共同出現，並且汙名化之發生必然涉及權力的行使，其所定義的汙名涵蓋四 個層面，包括：區分和標籤人的差異；主流文化將被標籤的人與負面刻板印象 連結；將被標籤的人做分類，以實現某種程度上區分「我們」和「他們」；被 標籤的人體會到失落狀態(status loss)和導致不平等的歧視(discrimination)。在 Link、Phelan (2001)的界定中進一步將允許污名出現的權力狀況納入考量，讓污 名的概念更加完備，且也更符合對於被污名群體的認識。

Kleinman 等人(1995) 是從醫療人類學的角度探討，其針對中國大陸癲癇患 者與其家屬的經驗進行研究，指出污名的主要內涵包括：他人歧視與排斥；自 尊與權力降低；婚姻阻力，且在其研究中也指出因為華人文化的特性，道德責 任並不僅有患者個人，而是進一步延伸到整個家庭。在 Kleinman 等人(1995)

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的界定則是將社會文化納入考量，且由於該研究的對象為華人，對於臺灣之精 神疾病污名研究也頗具參考價值。

韓德彥(2009) 則是彙整自 Goffman (1963)以後社會學、心理學與人類學對 於污名的界定，認為汙名可以由狹義到廣義區分成三個層次。第一層為最狹義 的汙名，即汙名(stigma)的原意，某種不受贊許的實體記號或標籤；第二層為對 負面標籤產生之較屬認知層面的負向刻板印象與情緒層面的負面感受；第三層 則是納入負向標籤所產生的負向因應行為反應。

綜合上述學者對於污名的界定，本研究將精神疾病汙名界定為對於精神疾 病的負面、不平等信念，以及因為該信念而出現的行為。參考韓德彥(2009)之 方式，可進一步將精神疾病汙名區分為三個層次，第一層次是知悉某人具有精 神疾病診斷；第二層次是對於具精神疾病診斷的人產生負面刻板印象與負面感 受；第三層次是對具精神疾病的人產生負向行為反應，而考量到本研究聚焦於 服務提供者所持有的汙名，因而主要著重於上述的第二與第三層次，即服務提 供者對於服務使用者的負面感受與行為。

貳、精神疾病汙名的內涵

在探討精神疾病汙名的相關研究時，Corrigan 以及其研究是時常被提出來 討論的。Corrigan (2004) 從汙名歷程著手，其認為汙名是由四個社會認知歷程 所形成：線索(cues)、刻板印象(stereotypes)、偏見(prejudice)、歧視

(discrimination)，即社會大眾藉由精神疾病症狀、社交技能缺失、糟糕的個人外 觀、標籤等線索推斷是否具有精神疾病，並因為刻板印象將人群進行分類與產 生相對應的印象與期待，進而讓人們贊同負向的刻板印象與產生負面的情緒反 應，最終出現歧視的行為表現，依循著此脈絡，汙名可以被進一步區分成大眾 汙名(public stigma)與自我汙名(self-stigma)，且兩者皆具有刻板印象、偏見、歧 視等三個層面，兩者差異比較如下：。

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表 2-3-1

公眾汙名與自我汙名於三要素之差異比較

大眾汙名(public stigma) 自我汙名(self-stigma) 刻板印象 對團體的負向行為

如:危險、能力不足、個性軟弱

對自我的負向行為 如: 能力不足、個性軟弱 偏見 認同信念和/或負向情緒反應

如:憤怒、恐懼

認同信念和/或負向情緒反應 如:低自尊、低自我效能

歧視 對偏見的回應行為

如:迴避、缺乏聘僱、居住機 會，缺乏幫助

對偏見的回應行為

如:尋求工作和居住機會的失敗

資 料 來 源 ： 翻 譯 自“The paradox of self‐stigma and mental illness. Clinical Psychology” by P. W.Corrigan, & A. C. Watson, 2002, Science and Practice, 9(1), 35-53.

Corrigan 在其後續之研究中，則以社會認知結構進一步將精神疾病汙名區分 為三種主要類型(Corrigan, 2016)，增加情境的差異與汙名化經驗的後果，包括：

公眾汙名、自我汙名、標籤迴避，彼此不僅共存在社會，也互相扶持彼此(Jones,

& Corrigan, 2014)，而原本的刻板印象、偏見、歧視三要素轉變為認知層次：偏 見(刻板印象)與行為層次：歧視。各面向說明如下：

一、公眾汙名：發生在當社會大眾接受有關疾病和障礙的刻板印象，並且歧視之 二、自我汙名：個人內化公眾的刻板印象，並隨之自我歧視。

三、標籤迴避：指的是個人減少，甚至拒絕參加特定類型的服務之過程，以此避 免被標籤或賦予刻板印象。

40 資料來源：翻譯自“Lessons learned from unintended consequences about erasing the stigma of mental illness” by P. W. Corrigan, 2016, World Psychiatry, 15(1), 67-73.

然而先前之研究多是從西方的角度去探討精神疾病汙名，而精神疾病汙名雖 屬於一種國際現象，但在不同文化脈絡下依然有其各自的獨特性(Parcesepe &

Cabassa 2013; Lauber, & Rössler, 2007)，如：西方在個人主義的文化背景下，較偏 重於對於個人權益的影響，然而在華人文化中，相當重視面子問題，且精神疾病 汙名也可能對於整個家族產生影響(Abdullah, & Brown, 2011; Ikizer, Ramírez-Esparza, & Quinn, 2017; Lv, Wolf, & Wang, 2013)，而這些都是先前在探討精神疾 病汙名之相關研究中較少討論的，因而涵蓋華人特性的精神疾病汙名內涵，更顯 Corrigan (2016) 對於精神疾病汙名的分類(公眾汙名、自我汙名、標籤迴避)。因 而本研究選擇以韓德彥、陳淑惠(2008)之分類，作為本研究精神疾病汙名之內涵，

其中包含：「他人排斥貶抑」、「婚配阻礙」、「自設的負面標籤」等面向，各面向

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說明如下：

一、他人排斥貶抑：與擔心他人排拒、被人貶抑等種種外在不利有關 二、婚配阻礙：與承受更多婚姻阻力或障礙有關

三、自設的負面標籤：與自身感受到的負面標籤，如不夠堅強、弱者、差勁等 內在感受有關

參、精神疾病汙名與社會工作

精神疾病汙名在社會工作領域是重要的，因為社會工作者處於心理衛生服 務的第一線，且是重要的服務提供者(Mendenhall, & Frauenholtz, 2013)，而其對 於服務使用者的信念可能會直接影響其之間的專業關係、服務成效(Fokuo et al., 2016; Halter, 2008; Verhaeghe, & Bracke, 2012)，甚至強化服務使用者的自我汙 名，並在治療過程中失去權力(Ahmedani, 2011)，認為服務使用者是難以復元的 (Corrigan, 2007; Wang et al., 2018)，這可能是因為社會工作者經常接觸狀況較嚴 重、常復發的服務使用者，進而形成其對於精神疾病的看法(Cohen, & Cohen, 1984)。

對於社會工作者本身，其則可能受到連帶汙名所影響，即因為與服務使用 者有所關聯，因而在某種程度上等同受汙名者被對待(Mehta, & Farina, 1988)，

此概念過去多用在服務使用者的家人，然而亦有學者認為此概念也適用於為服 務提供者(Ebsworth, & Foster, 2017; Halter, 2008)，而此連帶汙名可能會成為社會 工作者的壓力源(Rüsch et al., 2009; Verhaeghe, & Bracke, 2012)，並且可能認為自 己的工作是危險的、不必要的、缺乏技巧且任何人都可以完成的，進而可能影 響工作滿意度，甚至促使解離、工作倦怠和情緒耗竭的發生(Endriulaitienė et al., 2016; Vayshenker, DeLuca, Bustle, & Yanos, 2018; Verhaeghe, & Bracke, 2012)。

由前述可知精神疾病汙名對於社會工作者的重要性，因而從社會工作者的 角度探討有其狀況有其必要性，然而過去針對服務提供者汙名的相關研究，多

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數是從心理衛生專業人員的整體概念進行討論。例如：Chien、Yeung 與 Chan (2014) 欲調查家庭照顧者與心理衛生專業人員對於嚴重精神疾病患者(severe mental illness, SMI)的態度，其中共有 73 名心理衛生專業人員，而社會工作者 僅有 4 人，佔全體非常小的比例。在部分研究中甚至不在調查範圍內，難以從 中得知社會工作者的狀況(Rao et al., 2009; Reavley, Mackinnon, Morgan, & Jorm, 2014)，而針對特定專業人員的研究，亦較少著重於社會工作者，且多為西方之 研究，少見與社會工作者之精神疾病汙名有關的臺灣研究，然而社會工作者是 心理衛生服務的重要提供者，因而本研究欲以心理衛生社會工作者為研究對 象，進一步瞭解其在精神疾病汙名的狀況。

肆、精神疾病汙名的相關測量

精神疾病汙名的測量，考量到本研究所設定的對象為心理衛生社會工作 者，主要測量的內容為服務提供者之汙名，因而排除僅測量自我汙名之工具。

而依照測量工具的類型，可以大致分為兩種，其一是從社會距離的角度進行測 量，另一種則是進一步將精神疾病汙名區分為數個面向，再就這數個面向進行 測量與加總，而取得一分數代表精神疾病汙名，各測量工具整理如表 2-3-3。

43 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的精神疾病態度量表(Attitudes toward Mental Illness, AMI)

 面向包含：負面態度；復元成效

Song, Chang, Shih, Lin, &

Yang (2005)

 使用 Taylor、Dear 與 Hall (1979)所發展的 Community Attitudes Toward The Mnetal Ill (CAMI) Toward The Mnetal Ill (CAMI)，以及林憲、

陳珠璋(1976)和吳英璋、葉英堃、林幸愧、

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Taylor, & Dear (1981)

 自行發展

 面向包含：威權主義；仁慈；社會限制；

社區心理衛生意識形態

α=.68、.76、

.80、.88

資料來源：研究者自行整理

在前述所整理的量表中，Charles (2015)所發展的量表是僅針對服務提供者 的精神疾病汙名，而其他量表則無限制對象，即社會大眾均可使用，且多是使 用西方所發展之量表並加以翻譯。雖過去曾有研究將這些量表運用於臺灣之研 究，且具有良好的信效度，但考量到本研究主要是以臺灣的心理衛生社會工作

在前述所整理的量表中，Charles (2015)所發展的量表是僅針對服務提供者 的精神疾病汙名，而其他量表則無限制對象，即社會大眾均可使用，且多是使 用西方所發展之量表並加以翻譯。雖過去曾有研究將這些量表運用於臺灣之研 究，且具有良好的信效度，但考量到本研究主要是以臺灣的心理衛生社會工作