心理衛生社會工作者之文化傾向及精神疾病汙名與復元導向服務知識和態度之相關研究

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(1)國立臺灣師範大學社會工作學研究所碩士論文. 心理衛生社會工作者之文化傾向及精神疾病汙名與復元導向服務知識和態度之相關研究 The association among mental health social workers’ cultural inclination, mental health stigma, and recovery knowledge. 指導教授：陳杏容博士. 研究生：賴冠廷撰中華民國一 0 八年一月.

(2) 謝誌隨著論文的完成，也象徵著一個角色的結束，過程中歷經的酸甜苦辣仍在心頭，難以想像自己也到了過去所一直期盼的時刻，揮別研究所求學過程中所遇到的大魔王-碩士論文。首要，要感謝自己的指導教授陳杏容老師，在論文寫作的過程，除了無數的叮嚀與鼓勵外，也給予自己許多選擇與嘗試的機會，讓自己可以很自在地探索與書寫自己所期盼的內容，但又不失學術研究所追求的嚴謹。此外，也十分關心我們在研究所求學過程中的生活狀況，甚至總是不斷地提醒我在未來從事實務工作所需要注意的小細節，讓自己對於未來規劃有更多的想像與準備。另外，也謝謝口試委員宋麗玉老師、沈慶盈老師對於論文所提出的各種建議與鼓勵，除了協助自己看見研究過程所沒有注意到的疏漏，也進一步開拓自己的學術視野，對於研究概念與領域有不一樣角度的探索與學習。再者，想要感謝研究所求學過程中所遇到的每一位師長、同學、朋友，讓自己的求學生涯更加充實，尤其是在擔任王永慈老師之研究助理的時候，總是把許多求學所遇到的好奇與困惑與老師討論，除了訓練自己後續在書寫論文所需要的各種能力之外，也在過程中培養自己對於知識的好奇，以及時時反思的習慣。同時，也要謝謝 TVBS 趨發部的大家，十分關心自己論文的狀況，並提出許多資料分析上的建議，也讓自己在工作之餘有許多書寫論文的空間與時間。最後，謝謝在求學過程中一直陪伴在身後的家人，讓自己可以毫無顧忌的學習，有你們在真好。冠廷 2019.2.20 於 TVBS 辦公室.

(3) 摘要復元導向服務是心理衛生領域的發展趨勢，其跨文化的適用性時常被討論，而個人主義-集體主義傾向是跨文化研究的重要概念。雖然過去研究並未指出個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之中介因素，然而精神疾病汙名一直是心理衛生領域的重要變項，將對服務提供者產生影響，其中包含對於復元導向服務的態度，甚至對於該知識的認同。而心理衛生社會工作者又是其中重要但少被討論的群體，故本研究欲以全臺心理衛生社會工作者為研究對象，透過網路問卷進行調查，探討心理衛生社會工作者之文化傾向、精神疾病污名與復元導向服務知識和態度的關係。問卷包含「個人主義-集體主義傾向量表」、「精神疾病污名量表」與「復元導向服務知識和態度量表」三部分，並在實際施測之前邀請 3 位實務工作者針對問卷之用詞提供建議與回饋。針對實際回收到的 83 份問卷先各自進行因素分析，因素分析結構與過去研究大致相同，唯有「復元導向服務知識和態度量表」差異較大，但該簡化量表與原始完整量表有高度相關，且為了與現有實證研究比較而保留原始因素結構，整體問卷之 Cronbach's α 分別為.56、.82、.69。針對研究問題，運用統計軟體 SPSS，以描述性統計、t 檢定、單因子變異數分析、Pearson 積差相關、階層迴歸等統計方法進行資料分析。研究主要發現如下：一、心理衛生社會工作者之文化傾向較偏向「水平」特性，其中精神疾病汙名以婚配阻礙最高；復元導向服務知識和態度整體而言則介於「不清楚」和「同意」之間，且較偏向不清楚。二、心理衛生社會工作者的文化傾向不會影響其精神疾病污名。三、心理衛生社會工作者的垂直個人主義傾向、垂直集體主義傾向越高，其復元導向服務知識和態度越高。.

(4) 四、心理衛生社會工作者的精神疾病污名在個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度間並非扮演中介角色。. 最後根據研究結果，本研究建議可透過介紹精神疾病之課程，提升心理衛生社會工作者對於精神疾病之認識的同時，降低精神疾病污名，並藉由優勢取向的復元相關訓練，提升其復元導向服務知識和態度。. 關鍵字：心衛社工、文化傾向、精神疾病汙名、復元導向服務知識和態度.

(5) Abstract The developmental trend in the field of mental health is recovery-oriented services, the cross-cultural applicability of which is often discussed; in addition, the individualism-collectivism tendency is an important concept in studying cross-cultural research. Although past studies do not point out the Intervening Variables of individualism-collectivism tendency and the knowledge and attitude of recoveryoriented services, the stigma of mental health diseases has always been an important variable in the field of mental health. It affects the attitudes of service providers, and even has a further impact on their identification of such knowledge. Wherein, mental health social workers is an important and rarely discussed group. Therefore, the research subjects of this study are Taiwan's mental health social workers. Online questionnaire is used to conduct this investigation on the exploration of the relationship between the cultural tendencies of mental health social workers, the stigma of mental health diseases and their knowledge of and attitude towards recovery-oriented services. The questionnaire contains three parts: the "Individualism-Collectivism Tendency Scale", "The Stigma of Mental Health Diseases Scale" and "The Knowledge and Attitude of Recovery-Oriented Services Scale". Factor analyses were conducted on the 83 returned questionnaires. The analytical structure of these factor analyses are about the same as past research, it is only that the differences in "The Knowledge and Attitude of Recovery-Oriented Services Scale" are a bit larger by comparison. But, the said simplified scale is highly correlated with the original complete scale, and the original factor structure is preserved in order to compare it with the existing empirical research. The overall questionnaire Cronbach's α values are .56, .82 and .69 respectively. SPSS statistical software is adopted, and the Descriptive Statistics, t Test, ANOVA, Pearson Product-Moment Correlation Analysis and hierarchical regression.

(6) analysis methods are used to conduct data analysis on the specific topic in this research. Major findings in this research are as follows: 1.. The cultural tendencies of mental health social workers lean more towards the "horizontal" trait, in which, the stigma of mental health diseases hinders marriage the most; overall, for Knowledge and Attitude of RecoveryOriented Services, it trends between "not sure" and "agree", and leans towards "not sure".. 2.. The cultural tendencies of mental health social workers have no impact on the stigma of mental health diseases.. 3.. Concerning mental health social workers, the higher their vertical tendency in individualism and collectivism, the higher their knowledge of, and the better their attitude towards Recovery-Oriented Services.. 4.. For mental health social workers, the stigma of mental health diseases plays an intermediary role between the Individualism-Collectivism Tendency and the Knowledge and Attitude of Recovery-Oriented Services.. Lastly, this study makes the following recommendations, based on the research findings: that with the introduction of relevant courses about mental health diseases, the mental health social workers' understanding of mental health diseases may be improved, and their stigma towards mental health diseases may be reduced. In addition, with the use of strength-based training pertaining to recovery services, their knowledge of, and attitude towards recovery-oriented services may also be improved.. Keywords: Mental Health Social Worker, Cultural Tendency, Stigma of Mental health diseases, Knowledge and Attitude of Recovery-Oriented Services.

(7) 目錄第一章緒論................................................................................................................ 1 第一節研究背景與動機 .......................................................................................... 1 第二節研究重要性 .................................................................................................. 9 第三節研究目的與問題 ........................................................................................ 11 第四節名詞釋義 .................................................................................................... 12 第二章文獻探討...................................................................................................... 14 第一節復元導向服務 ............................................................................................ 14 第二節個人主義-集體主義傾向的內涵與相關因素........................................... 30 第三節精神疾病汙名 ............................................................................................ 37 第四節精神疾病汙名在個人-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之間的中介角色.............................................................................................................. 45 第三章研究方法...................................................................................................... 56 第一節研究架構與假設 ........................................................................................ 56 第二節研究樣本 .................................................................................................... 58 第三節研究工具 .................................................................................................... 59 第四節研究程序 .................................................................................................. 65 第五節資料處理與資料分析法 ............................................................................ 67 第六節研究倫理 .................................................................................................... 77 第四章研究結果...................................................................................................... 78 第一節研究樣本描述 ............................................................................................ 78 第二節心理衛生社會工作者之個人主義-集體主義傾向探討........................... 81 第三節心理衛生社會工作者之精神疾病汙名探討 ............................................ 83.

(8) 第四節心理衛生社會工作者之復元導向服務知識和態度現況 ........................ 85 第五節精神疾病汙名在個人主義-集體主義與復元導向服務知識和態度之間的角色...................................................................................................................... 95 第五章研究結論與建議 ....................................................................................... 101 第一節. 研究結論................................................................................................ 101. 第二節. 討論........................................................................................................ 104. 第三節. 研究建議................................................................................................ 109. 參考文獻.................................................................................................................... 111 附錄一問卷知情說明頁 ......................................................................................... 138 附錄二知情同意書 ................................................................................................. 139 附錄三研究問卷 ..................................................................................................... 140 附錄四研究問卷使用同意書 ................................................................................. 146.

(9) 表目錄表 2-1-1 社會工作與復元的比較 ............................................................................... 21 表 2-1-2 復元導向服務之相關測量工具 ................................................................... 22 表 2-2-1 個人主義與集體主義的十大差異 ............................................................... 31 表 2-3-1 公眾汙名與自我汙名於三要素之差異比較 ............................................... 39 表 2-3-2 理解汙名的二維矩陣：社會認知結構 ....................................................... 40 表 2-3-3 精神疾病汙名的測量工具 ........................................................................... 43 表 3-4-1 組織文化量表知信度分析結果摘要 ........................................................... 60 表 3-4-2 個人主義-集體主義量表之信度分析結果摘要.......................................... 62 表 3-4-3 精神疾病汙名量表之信度分析結果摘要 ................................................... 63 表 3-4-4 復元導向服務知識與態度量表之信度分析結果摘要 ............................... 64 表 3-5-1 個人主義-集體主義量表之因素分析摘要表.............................................. 70 表 3-5-2 精神疾病汙名量表之因素分析摘要表 ....................................................... 71 表 3-5-3 復元導向服務知識和態度之因素分析摘要表 ........................................... 72 表 3-5-4 復元導向服務知識和態度之因素結構比較 ............................................... 74 表 4-1-1 研究樣本的背景變項分析-1........................................................................ 80 表 4-1-2 研究樣本的背景變項分析-2........................................................................ 80 表 4-2-1 個人主義-集體主義傾向之平均數與標準差.............................................. 82 表 4-3-1 精神疾病汙名之平均數與標準差 ............................................................... 84 表 4-4-1 復元導向服務知識和態度之平均數與標準差 ........................................... 86 表 4-4-2 不同性別之心理衛生社會工作者於復元導向服務知識和態度的差異情形 ................................................................................................................... 87 表 4-4-3 不同年齡之心理衛生社會工作者於復元導向服務知識和態度的差異情形 ................................................................................................................... 88 表 4-4-4 不同教育程度心理衛生社會工作者於復元導向服務知識和態度的差異情形 ............................................................................................................... 89 表 4-4-5 心理衛生社會工作者之社會工作相關年資與復元導向服務知識和態度的相關分析 ................................................................................................... 89 表 4-4-6 心理衛生社會工作者在現在的心理衛生相關機構工作年資與復元導向.

(10) 服務知識和態度的相關分析 ....................................................................... 90 表 4-4-7 不同工作環境心理衛生社會工作者於復元導向服務知識和態度的差異情形 ............................................................................................................... 90 表 4-4-8 是否接受過復元相關訓練之心理衛生社會工作者於復元導向服務知識和態度的差異情形 ....................................................................................... 90 表 4-4-9 組織文化對於復元導向服務知識和態度的同時迴歸分析 ....................... 92 表 4-4-10 背景變項與復元導向服務知識和態度的比較平均數統計表 ................. 92 表 4-4-11「垂直個人主義」、「水平個人主義」、「垂直集體主義」、「水平集體主義」、「精神疾病汙名」、「復元導向服務知識和態度」的相關分析 ....... 92 表 4-5-1 背景變項、垂直個人主義傾向、精神疾病汙名對復元導向服務知識和態度之階層迴歸分析 ....................................................................................... 表 4-5-2 背景變項、垂直集體主義傾向、精神疾病汙名對復元導向服務知識和態度之階層迴歸分析 ....................................................................................... 表 4-5-3 背景變項、垂直個人主義傾向對精神疾病汙名之階層迴歸分析 ........... 99.

(11) 圖目錄圖 3-1-1 研究架構圖 .................................................................................................. 56 圖 3-5-1 中介模式路徑圖 .......................................................................................... 75 圖 4-5-1 研究結果圖 ................................................................................................ 100.

(12) 第一章緒論第一節研究背景與動機復元導向服務(recovery-oriented practice )是現今心理衛生領域的發展趨勢，甚至成為許多國家心理衛生政策之政策方針(張珏、謝佳容，2014; Humphreys, & Lembke, 2014)，其有別於過往重視發現與診斷，並由醫療專業人員制定治療計畫的傳統醫療模式，將服務使用者視為專家，重視其聲音，並強調聯繫 (Connectedness)、希望(Hope)、身份(Identity)、意義(Meaning)與充權 (Empowerment) (Bird et al., 2014; Singh, 2017)，即在個人層面強調服務使用者自己的聲音，並透過自我決定賦予重新掌握自己生命的權利與責任，以及在社會層面讓服務使用者融入具社會包容、可激發希望的環境(Repper, & Perkins, 2009)。而因為復元導向服務被認為是復元概念的實踐，並以復元為最終目標，所以其所隱含的服務價值也受到復元的概念所影響，其中 Anthony (1993) 對於復元的界定是最常被使用的，其認為復元是「改變個人態度、價值、感受、目標、技巧和角色之深刻的個人、獨特的過程，這是一種令人滿意、希望、充實的生活方式，即使受到疾病所影響，並涉及到在個人生活中發展新的意義與目標」(Anthony, 1993)。目前已經有許多的研究肯定復元導向服務的重要性，尤其是對於專業人員與服務使用者的益處(Hyde, 2013; Solomon, & Gioia, 2016; Timander, & Möller, 2016)，藉由復元導向服務，服務使用者感到更加有希望、自信，且能夠改善其功能，增進生活品質，降低對於心理衛生服務資源的依賴程度，而專業人員更加重視服務使用者的想法，對於其未來有更積極的態度，進而可能會提升自身的工作滿意度，因而願意付出更多額外的努力(Colleran, Fannon, Cox, & Murray, 2017; Dalum, Pedersen, Cunningham, & Eplov, 2015; Thomas, Despeaux, Drapalski, & Bennett, 2017)。而復元導向服務雖然已經在許多國家實際運行，但依然有許 1.

(13) 多值得被討論的地方，其中不同文化背景下的復元概念，以及跨文化的適用性是時常被提出來討論的議題(Brijnath, 2015; Jorge-Monteiro, & Ornelas, 2016; Kanehara et al., 2017; Tse, Ran, Huang, & Zhu, 2013)。因為復元導向服務普遍被認為適用於制定指導方針的西方世界觀，甚至是被這些文化所主導(Slade et al., 2012; Slade, 2012; Tuffour, 2017)，但能否被概推到其他文化仍需要被進一步檢視(Slade et al., 2014)。除此之外，同樣處於西方世界觀下的不同族群也可能會有不同的狀況，因為不同的社會與文化價值均可能影響個人如何回應心理衛生相關問題與心理衛生系統(Gary, 2005)，甚至是在此基礎上進一步發展出屬於自己文化的復元概念(Bayetti, Jadhav, & Jain, 2016)，如：Brijnath (2015)欲瞭解不同文化背景運用 CHIME(Connectedness, Hope, Identity, Meaning, Empowerment)復元架構的挑戰，其中從汙名的角度指出，年長家庭成員鼓勵英裔的參與者表現出自我克制，不去討論疾病，因為其家人不想面對疾病;印度裔的參與者則是受到年長家庭成員的責備、憤怒，甚至否認診斷，而這兩種截然不同的回應，也進一步影響服務使用者如何構想他們的復元，特別是對於未來的期待與希望這一部分，而這也間接凸顯文化差異對於復元導向服務的影響。而在討論文化差異時，個人主義-集體主義傾向是其中時常會被使用的概念 (高錦德，2009；Leamy, Bird, Le Boutillier, Williams, & Slade, 2011; Taras et al., 2014)，即文化背景下中自我與他人的關係，因為其是最有效解釋態度、觀念和行為差異的文化維度(Ting-Toomey, 2010)。在個人主義文化，個人是與他人分離的獨立個體，強調個人獨特性，相對忽視社會線索(social cues)（Ishii, Reyes, & Kitayama, 2003），並試圖控制社會；然而在集體主義文化，個人被視為與他人相互依存的個體，傾向於強調社會和諧，密切關注社會線索(Na, & Kitayama, 2012)，讓自我配合社會調整，也就是個人主義文化中的人更喜歡超越眾人，而集體主義文化中的人則更喜歡融入群體(Na, Kosinski, & Stillwell, 2015)。 2.

(14) 復元導向服務雖然認識到關係是復元過程的組成部分，但其過於強調個人的內在主觀感受，忽略復元過程的社會背景，而被認為其基礎是建立在高度個人主義的世界觀(Harper, & Speed, 2012; Topor et al., 2011)。相較於高度個人主義的西方文化，華人文化較強調集體主義，重視親屬之間的相互扶持，這超越了西方文化經常強調的獨立性(Tse, 2004)，因而在使用復元導向服務時需要將此差異納入考量。然而，個人主義與集體主義並非是兩元的兩端，受到全球化所影響，每人身上或多或少都有一定程度的個人主義與集體主義之特質(Tse, & Ng, 2014)。因而漸漸有學者開始討論強調組織環境面向的關係復元(relational recovery)，期盼找出一種超越個人主義的復元方法，進而克服復元之個人主義的限制(Marino, 2015; Price-Robertson, Obradovic, & Morgan, 2017)，讓復元的概念與方法更加多元，但難以否認的是隨著服務提供者之個人主義-集體主義之傾向之差異，依然可能因為復元導向服務的高度個人主義而影響其個人對於該服務的態度，對於該知識的認同程度，甚至是復元導向服務的運用與推行。因為個人主義-集體主義傾向本身就會影響個人如何界定自我，如何看待與他人的關係，價值觀與思維如何(Oyserman, & Lee, 2008)，因而可能更能夠接受與自身文化傾向相同的事物，然而過去關於復元導向服務之相關研究，鮮少將該影響列入考量，因而從個人主義-集體主義傾向之角度，探討文化差異對於復元導向服務知識和態度的可能影響有其必要性。過去少數以個人主義-集體主義傾向作為文化差異指標，探討對於復元導向服務知識和態度之研究，發現兩者之間有一定的關聯，例如：Tsoi、Lo、 Chan、Siu 與 Tse (2014) 從服務使用者的角度，探討復元導向服務於香港的發展狀況，其中特別指出家庭的影響是在香港發展復元導向服務的挑戰。這可能是因為復元導向服務特別關注於個人，強調個人的聲音和經驗(Repper, & Perkins, 2009)，雖然過程中有將家庭或其他有影響力的自然支持納入考量，但本質上還是以個人為主體的服務模式，然而華人社會較偏向集體主義，異於西 3.

(15) 方所強調的個人獨特性，特別重視家庭對於個人的影響(Triandis, 1995; Tse, 2004)，甚至可能影響個人能否順利復元。不過復元導向服務是以個人為主體，且建立於西方世界觀的此種論述，其基礎可能是建立於美國在復元相關文獻的主導地位。在 Leamy 等人(2011) 對於復元特性進行系統回顧的研究中特別指出，美國在文化上忽略了耐心、寬容等人格特質，並傾向從個人主義的思維來瞭解身分，因而在該研究所整理的復元特性中，個人意義的復元占主導角色，而較不會強調社會環境所造成的影響，間接促使復元導向服務被認為是種高度個人主義思維的服務，而可能影響個人對於復元導向服務知識之認同程度與自身所持有之態度。不過後續依然有研究者認可該種說法(Price-Robertson et al., 2017; Topor, Borg, Di Girolamo, & Davidson, 2011)，指出復元導向的服務多數較關注於個人復元(Ward, Reupert, McCormick, Waller, & Kidd, 2017)，部分甚至特別指出改採以家庭為中心的服務模式是在華人社會推行復元導向服務的必要條件(Davidson, & Tse, 2014)。然而考量到前述研究中並非直接以個人主義-集體主義傾向來預測復元導向服務知識和態度，且先前研究多數是在西方的文化背景之下進行，其中的復元導向服務可能受到美國之文化思維所主導，我們難以直接從中推測在臺灣的社會背景下，個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之間的關係，因而有待進一步的探討。此外，為了能更深入了解個人主義-集體主義傾向如何影響復元導向服務知識和態度，以及其作用歷程，中介效果的檢驗應該是重要的探討方向。過去探討個人主義-集體主義傾向與心理衛生服務之關係時，汙名被認為是重要中介角色（Miville, & Constantine, 2007; Rao, Horton, Tsang, Shi, & Corrigan, 2010），如：Miville 與 Constantine (2007) 以對於諮商服務的污名作為中介變項，探討亞裔美國人的女性大學生之亞洲文化價值對於尋求諮商服務的意願的影響，結果發現堅持亞洲文化價值會使感受到的污名程度提高，而感受到較高程度的污名的學生，其尋求諮商服務的意願會顯著的降低，其主要分析顯示汙名部分中 4.

(16) 介亞洲文化價值與尋求諮商服務意願之間的關係。綜上所述，文化價值可能會透過精神疾病汙名間接影響個人對於心理衛生服務的態度，而復元導向服務亦屬於心理衛生服務的一環，因而也間接凸顯將汙名的影響納入考量，對於釐清個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之關係是相當重要的。此外，近期也陸續有研究指出精神疾病污名與復元導向服務的顯著相關性(Harris, Leskela, & Hoffman-Konn, 2016; Stacy, & Rosenheck, 2017)，因而本研究選擇精神疾病污名為中介變項，可能對於個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之中介途徑提供更完整的解釋。而也因為社會工作的本質被認為與復元原則相符，具有提供以人為本之領導，並為看似不利之環境，帶來復元導向服務的理想角色(Hyde, Bowles, & Pawar, 2014; Hyde, Bowles, & Pawar, 2015)，因而協助復元導向服務於社會工作領域運用，亦有其必要性。精神疾病汙名是指對於精神疾病的負面和不平等的信念，進而可能對於精神障礙者的社會參與、就醫、居住、就業等生活各方面產生阻礙與限制(Baba et al., 2017; Conner et al., 2010; Corrigan,& Shapiro, 2010; Parcesepe,& Cabassa, 2013; Pescosolido, 2013)，又因汙名牽涉到社會互動的過程，精神障礙者容易認同與內化社會大眾之汙名反應，進而促使自我汙名的出現，影響其自我效能、自尊、生活品質，甚至是對於精神疾病發病時的求助意願(Clement et al., 2015; Corrigan, & Sokol, 2013; Corrigan, Bink, Schmidt, Jones, & Rüsch, 2016; Livingston, & Boyd, 2010)。精神疾病汙名除了影響精神障礙者本身外，因為連帶汙名(courtesy stigma)的緣故，亦可能影響與精神疾病息息相關的人事物 (Ebsworth, & Foster, 2017; Halter, 2008)，即因為與受汙名者的關聯而某種程度等同受汙名者被對待(Mehta, & Farina, 1988)，甚至可能連帶影響對於心理衛生相關服務的態度，如：Wrigley、Jackson、Judd 與 Komiti (2005) 指出個人對於精神疾病的汙名程度越高時，遇到心理衛生問題而尋求心理衛生服務的意願越 5.

(17) 低，而有許多的研究也提出類似的論點，認為汙名是個人尋求心理衛生服務的重要阻礙(Corrigan, 2004; Clement et al., 2015; Sickel, Seacat, & Nabors, 2016)。另一方面，Sabin、Stuber、Rocha 與 Greenwald (2015)也曾指出，服務提供者對於精神疾病的汙名能夠預測該個體於復元導向服務的臨床能力，即服務提供者對精神疾病的汙名越高，則越難以勝任與復元導向相關的服務，相對也代表其越不接受復元導向服務，在 Corrigan、Gause、Michaels、Bucholz 與 Larson (2015) 和 Stacy 與 Rosenheck (2017) 等研究中，也同樣指出精神疾病汙名與復元導向服務之間的負向關係，顯示精神疾病汙名與復元導向服務的重要關聯性，因而服務提供者的精神疾病汙名可能對於復元導向服務知識和態度具有重要之意涵。若也將精神疾病汙名放在文化層次檢視，可發現其可能也會受個人主義-集體主義傾向所影響，如：Papadopoulos、Foster 與 Caldwell (2013) 針對英國境內的四種文化團體，英國白人(white-English)、美國人(American)、希臘/希臘裔賽普勒斯人(Greek/Greek Cypriot)與中國人(Chinese)進行調查，其中指出若該文化團體於集體主義的分數越高，其對於精神疾病的汙名程度越高，而若該文化團體於個人主義的分數越高，則其對於精神疾病的污名程度越低，然而也有其他研究對個人主義-集體主義傾向與精神疾病汙名的關係提出不同看法，如： Hampton (2017) 在其針對大學生的研究中，指出在族群的影響被控制後，異於 Papadopoulos 等人(2013) 之研究結果，其認為水平集體主義(個人與團體內的所有成員處於平等的社會地位)反而與較低的污名態度有關，甚至更進一步指出垂直個人主義(強調社會地位、個人成就與競爭的階級)與較高的汙名態度有關(Rao, Horton, Tsang, Shi, & Corrigan, 2010)。根據上述的研究可得知個人主義-集體主義傾向與精神疾病的污名之關聯是被肯定的，但兩者之實際關係在個人主義-集體主義被進一步細分後產生變化，而出現與先前研究有落差的結論，因而有待進一步的釐清。綜觀先前的研究後，本研究認為個人主義-集體主義傾 6.

(18) 向應可以分成兩種層次來檢視，即在第一層次分別檢視個人主義傾向與集體主義傾向，而在第二層次則是進一步依其內涵區分為垂直/水平個人主義、集體主義，而有研究也支持個人主義、集體主義若聚焦在個人層次，應該跳脫傳統二元對立的概念，因為個人主義與集體主義的不同特徵可能同時出現在個人身上 (Herdin, 2012; Tamis‐LeMonda et al., 2008; Tse, & Ng, 2014)，而此二層次的檢視，應當更能夠有效地整合過去的研究。而心理衛生社會工作者作為心理衛生專業的一員，在提供有心理健康議題的人們支持、處理可能發生之風險與減少服務和使用者期待間的落差上是不可或缺的角色(Davidson, Brophy, & Campbell, 2016; Hyde et al.,2015; Starnino, 2009)，同時也是協助服務使用者整理與精神疾病汙名相關的汙名，並提供復元導向服務的重要角色(Mizock, & Russinova, 2016)。在臺灣，當前社會工作領域於復元領域的研究中，較多在探討持復元概念可以如何運用於社會工作各領域中、運用復元概念對於服務對象的影響，或者是從服務使用者的角度探討其對於該服務模式的想法(宋麗玉，2015)，而從社會工作者角度探討復元導向服務態度之相關研究較缺乏，且多為質化研究，過程中也甚少將個人的文化傾向或精神疾病汙名對於社會工作者的影響納入考量。社會工作者作為復元導向服務的服務提供者，其態度卻可能影響復元導向服務的內涵能否被落實(Song, & Shih, 2009)，甚至可能因而持續以醫療模式作為提供服務的核心思維(Byrne, Happell, & Reid-Searl, 2016)，即將服務使用者視為問題，忽視服務使用者本身的想法與權力(Shah, & Mountain, 2007)，進而阻礙服務使用者的復元。因此，本研究認為從心理衛生社工的角度進行探討有其必要性，並須同時檢視個人之個人主義-集體主義傾向與精神疾病汙名對於復元導向服務的影響，以此擴充我們對於復元導向服務的瞭解。綜合先前的討論，本研究認為心理衛生社會工作者對於精神疾病的汙名，可能在個人主義-集體主義傾向對復元導向服務知識和態度之影響中，產生中介 7.

(19) 效果，即心理衛生社會工作者可能因個人的個人主義-集體主義傾向，影響其對於精神疾病的汙名，而因為對於精神疾病的汙名，連帶影響自身之復元導向服務知識和態度的狀況。此外，由於在臺灣之相關實證較少，因而本研究之目的之一即是在檢視中介變項之影響之前，先探討與瞭解臺灣心理衛生社會工作者的個人主義-集體主義傾向、精神疾病汙名與復元導向服務知識和態度之間的關聯。. 8.

(20) 第二節研究重要性壹、確認阻礙復元導向服務知識和態度的重要因素精神疾病汙名一直都是心理衛生領域的重要議題，而過去雖有研究指出其與復元的關聯(Livingston, & Boyd, 2010; Wang, Link, Corrigan, Davidson, & Flanagan, 2018)，但多是從服務使用者的角度，指出精神疾病汙名會阻礙其復元，然而在服務使用者朝著復元前進的過程，服務提供者在其中扮演重要角色，而所提供之復元導向服務，以及過程中所持有之態度卻深深影響服務使用者之復元。另一方面，過去有許多研究指出服務提供者可能也對於服務使用者持有一定的汙名(Corrigan et al., 2014; Kopera et al., 2015)，然而其精神疾病汙名是否如服務使用者般，可能影響自身對於復元導向服務知識和態度之認同，目前仍無實證資料以供了解，因此本研究欲確認精神疾病汙名是否可能影響其復元導向服務知識和態度，進而能夠更瞭解復元導向服務之全貌，以利後續之推行。. 貳、瞭解社會工作者之復元導向服務知識與態度社會工作者作為心理衛生服務的重要提供者之一，其服務價值被認為與復元原則有密切的連結(Davidson et al., 2016)，且其態度亦可能會影響復元導向服務能否被順利執行和落實(Song, & Shih, 2009)，然而過去不論精神疾病汙名或復元導向服務之相關研究，均較少針對社會工作者進行討論，且也多為理論性研究而較缺乏實證性研究，因而本研究欲從心理衛生社會工作者之角度進行調查，以此驗證先前所提出的各種狀況，如：心理衛生社會工作者之精神疾病汙名與復元導向服務知識和態度之關係。. 參、從文化的視角進行檢視過去在復元導向服務知識和態度之相關研究，多數為西方之研究，且過程 9.

(21) 中亦甚少將個人之文化傾向納入考量，因而需要更加注意中西世界觀，甚至是個人之不同文化傾向所可能造成的差異，所以本研究的另一個重點為檢視復元導向服務知識和態度、精神疾病汙名、個人主義-集體主義傾向等在臺灣文化是否可能有不同的現況，以及檢視個人主義-集體主義傾向對於精神疾病汙名、復元導向服務知識和態度之影響。. 10.

(22) 第三節研究目的與問題本研究主要在檢視心理衛生社會工作者之個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之間的關係，並進一步檢視精神疾病汙名所形成的中介途徑，也因而受到欲檢視的問題所影響，主要是以量化研究中的問卷調查法進行後續之研究。根據先前之討論，本研究之研究問題如下：. 一、心理衛生社會工作者的個人主義-集體主義傾向、精神疾病汙名及復元導向服務知識和態度的關係為何?. 二、精神疾病汙名是否在個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度之間扮演中介角色?. 11.

(23) 第四節名詞釋義此節將針對本研究中的「個人主義-集體主義傾向」、「精神疾病汙名」、「復元導向服務知識和態度」提出定義。. 壹、個人主義-集體主義傾向在本研究中，參考 Hofstede 與 Hofstede (2005)、Triandis (1995)、楊中芳 (2001)對於個人主義和集體主義的論述後，將個人主義-集體主義傾向定義為：文化背景所建構的認知結構，將會影響個人如何看待自我、以及個人與所屬團體之間的關係，進而可能出現符合該認知結構之外顯行為。採用 Triandis 與 Gelfand(1998) 所發展的量表來測量工作者的個人主義-集體主義傾向，該量表可分為四個面向，分別為：垂直個人主義、水平個人主義、垂直集體主義、水平集體主義。貳、精神疾病汙名本研究參考 Goffman (1963)、Link 與 Phelan (2001)、韓德彥(2009)等對於精神疾病汙名的論述，將精神疾病汙名界定為對於精神疾病的負面、不平等信念，以及因為該信念而出現的行為。採用韓德彥、陳淑惠(2008)發展之「精神疾病汙名感受量表」進行測量，該量表以 Likert 四點量表計分，分數越高代表對於精神疾病所持有的污名程度越高，而該量表的面向包括：他人排斥貶抑、婚配阻礙、自設的負面標籤。. 參、復元導向服務知識和態度本研究參考與整合 Bedregal、O'connell 與 Davidson (2006)、Farkas、Gagne、 Anthony 與 Chamberlin (2005)、Tondora 等人(2008)、Victorian Department of Health (2011) 之界定後，將復元導向服務定義為：由實務工作者提供的服務，過程中視服務使用者為一獨立、完整的個體，且能夠傾聽服務使用者的聲音、尊重其自我 12.

(24) 決定，對其未來抱持希望，並以協助服務使用者復元為目標，因而本研究所欲瞭解的復元導向服務知識和態度，可以理解為實務工作者對於在過程中視服務使用者為一獨立、完整的個體，且能夠傾聽服務使用者的聲音、尊重其自我決定，對其未來抱持希望，並以協助服務使用者復元為目標之服務的知識與態度。採用由 Bedregal 等人(2006) 發展的復元知識量表(Recovery Knowledge Inventory, RKI)，該量表主要用於瞭解心理衛生機構員工對於復元導向服務的知識與態度，該量表可分成四大面向，包括：在復元的角色與責任、非線性的復元過程、在復元中自我定義和同儕的角色、對於復元的期待。. 13.

(25) 第二章文獻探討本章將分別就本研究的相關文獻進行探討，主要內容包含：復元導向服務、精神疾病汙名、個人主義-集體主義傾向、精神疾病汙名在個人主義-集體主義傾向與復元導向服務知識和態度間的中介角色。. 第一節復元導向服務壹、復元導向服務的基本概念復元導向服務，主要在於促進服務使用者往復元的方向前進，也可以說是復元概念的實務運用(Le Boutillier et al., 2015)，因而其內涵會受到復元概念所影響，甚至不同的復元界定亦會有不同的復元導向服務之樣貌，因而以下將分別就復元、復元導向服務等概念進行討論。對於復元最被廣泛引用的定義是由 Anthony, W. A.在 1993 年所提出的，其將復元定義為「改變個人態度、價值、感受、目標、技巧和角色之深刻的個人、獨特的過程，這是一種令人滿意、希望、充實的生活方式，即使受到疾病所影響，並涉及到在個人生活中發展新的意義與目標」(Anthony, 1993)，而其定義也是被多數人所接受的，美國波士頓大學後續則是依循著 Anthony, W. A.在 1993 年所提出的定義，並進一步認為雖然有許多的復元原則可能會影響復元導向服務態度的實踐，但服務使用者與相關之復元文獻均指出，至少以下四個原則是影響復元過程的關鍵價值，包含：個人取向，甚至聚焦於個人的天賦、優勢、抱負和完全的生命經驗；夥伴關係，甚至是充分參與個人的所有層面；意見的自我決定；希望，甚至相信成長的內在可能性(Farkas, Gagne, Anthony, & Chamberlin, 2005)。然而因為復元歷程的不同點會有不同的需求，每個人的復元也不盡然相同，甚至不同文化背景的影響下，亦會出現不同樣貌的復元，而這也促使不同定義的復元與復元導向服務依然不斷被提出(Slade et al., 2012)，如：美國耶魯大學為了協助康涅狄格州推行復元導向服務，曾出版相關實踐指引， 14.

(26) 其中將復元定義為：個人在恢復，甚至發展有意義的歸屬感之過程中，管理其心理衛生和/或物質使用狀態，並發展出不同於該狀態的積極認同感，而且在受這些狀態所賦予的限制下重建生活。此概念下的復元導向服務則是定義為：心理衛生和物質使用治療與復元之實務工作者提供，用以支持個人長期復元的努力 (Tondora et al., 2008)。 Bedregal 等人(2006) 則認為復元(recovery)是一個多維的概念，對於不同的對象有不同的涵義，其中包括傳統復元所指的疾病病徵、症狀與損傷(impairments) 停止，以及伴隨著涉及更多公民權利和在社會中持續面對障礙(disability)之人們的新興概念，而為了整合這些不同的涵義到評估復元導向服務的工具，進一步將其概念化為能夠識別個人的疾病僅是多維自我意識中的其中一個面向，選擇和追求個人有意義的目標與期待，超越精神疾病與其副作用的影響。美國藥物濫用與心理健康服務署（Substance Abuse＆Mental Health Services Administration, SAMHSA）於 2012 年出版的 SAMHSA 之現行復元定義，則進一步肯定服務使用者對於復元的潛力，其將復元定義為：一種改變的過程，通過這種過程，個人可以改善他們的健康與福祉，過著自我導向的生活，並努力發揮他們全部的潛力(SAMHSA, 2012)。而復元導向服務在其先前的出版品中則定義為：組織、機構和社區成員的網絡，用以協調廣泛的服務以預防、處遇、治療物質使用問題和疾病，並包含以下 17 個要素(SAMHSA, 2009)： 1.. 以人為本的. 2.. 家庭與其他盟友的參與. 3.. 在整個生命過程中提供完整、個別化的服務. 4.. 系統在社區. 5.. 持續的照護. 6.. 夥伴-顧問關係. 7.. 以優勢為基礎 15.

(27) 8.. 文化敏感. 9.. 敏感於個人信仰系統. 10. 對於同儕復元支持服務的承諾 11. 納入個人，以及其家庭之聲音與經驗 12. 整體服務 13. 整個系統的教育與訓練 14. 持續的監測與擴大 15. 以結果為導向 16. 以研究為基礎 17. 充分與靈活的資金運用. 澳洲為推行復元導向服務而為實務工作者撰寫的指引，則是將社區化的概念納入其中，且將對象延伸到全部人，而非僅限於具有精神疾病議題的個人，其中將復元描述為「無論有或無精神疾病議題，都能夠選擇在社區創造或過著在有意義、貢獻的生活」，並進一步指出復元導向服務是「支持人們認識，並為自己的復元和福祉承擔責任，以及確定目標、願望和期待之一系列能力的運用」，其中包含：認識並接受所有精神障礙者們內在力量與能力所創造之復元與福祉的可能性；對於精神疾病與福祉的最大限度的自決與自我管理；協助家庭理解家庭成員之經驗所引發的挑戰與機會(Australian Health Ministers Advisory Council, 2013)。澳洲維多利亞州政府所出版有關復元導向服務的政策指南中，則因為復元定義的模糊性和難以轉化為實務，進一步將復元區分為臨床復元(clinical recovery) 和個人復元(personal recovery)，其中的臨床復元是由心理衛生專業人員所界定，並與減少或停止症狀和恢復社會功能有關；個人復元則是由服務使用者來界定，涉及的是有關個人成長、治癒(healing) 和自我決定的一個持續存在的完整過程，而其中的復元導向服務則是一種包含自我決定原則與個別化服務的心理衛生服 16.

(28) 務取向，強調希望、社會包容、目標設定與自我管理(Victorian Department of Health, 2011)。因而服務的提供，主要在於支持服務使用者能夠建立與維持有意義、滿意的生活，且不論是否有持續的精神疾病狀況，其自我認同是自我定義和決定的 (Victorian Department of Health, 2011)。綜觀前述之研究可發現，不同學者對復元的界定在部分細節上有些許差異，如：Anthony (1993)、Bedregal 等人(2006)、Tondora 等人(2008) 的界定中特別提及疾病對於個人的影響，或提及要突破疾病的限制，發展出異於疾病身分的自我認同，而 Australian Health Ministers Advisory Council (2013)則是突破身分的限制，同時涵蓋具有、不具有疾病身分的個人，且進一步納入社區化的概念。對於上述的諸多定義，本研究認為 Anthony (1993)所提及的定義是其中最全面，且大致涵蓋其他學者論述之內涵，因而本研究最終選擇以 Anthony (1993)之界定，作為本研究對於復元的定義，即：「改變個人態度、價值、感受、目標、技巧和角色之深刻的個人、獨特的過程，這是一種令人滿意、希望、充實的生活方式，即使受到疾病所影響，並涉及到在個人生活中發展新的意義與目標」(Anthony, 1993)。復元導向服務的部分，本研究依據美國波士頓大學之論述，並且進一步整合先前學者的界定後，將復元導向服務定義為：由實務工作者提供的服務，過程中視服務使用者為一獨立、完整的個體，且能夠傾聽服務使用者的聲音、尊重其自我決定，對其未來抱持希望，並以協助服務使用者復元為目標。此定義乃是從服務提供者的角度進行界定，且除了符合先前美國波士頓大學對於復元導向服務的基本價值外，也大致符合先前學者對於復元導向服務的定義，而本研究所欲瞭解的是復元導向服務知識和態度，則可以理解為實務工作者對於在過程中視服務使用者為一獨立、完整的個體，且能夠傾聽服務使用者的聲音、尊重其自我決定，對其未來抱持希望，並以協助服務使用者復元為目標之服務的知識與態度。. 17.

(29) 貳、復元導向服務的內涵 Leamy 等人(2011) 針對復元進行系統性回顧(Systematic review)與敘事合成法(modified narrative synthesis)，想要以此建立一復元的概念架構，並作為復元導向服務研究與實踐之基礎，其對於個人復元之定義乃是採用先前 Anthony, W. A. 在 1993 年所提出的定義，經研究整理之後認為復元主要包含五個部分：聯繫 (Connectedness)、希望(Hope)、身份(Identity)、意義(Meaning)與充權(Empowerment)，而後續有學者依據此內涵進一步針對復元導向服務進行整理，認為復元導向服務主要分為四個實踐領域，包含：促進公民身分、組織承諾、支持個人定義的復元與工作關係(Le Boutillier et al., 2011)，各自說明如下： 1.. 促進公民身分：服務的核心在於支持精神疾病的人們重新融入社會，並與其他人有同等的權利。超越服務使用者的身分、服務使用者的權利、社會包容、有意義的職業也都在這個分組內。. 2.. 組織承諾：支持復元的組織表現出對於確保工作環境與服務結構有利於促進復元導向服務的承諾。. 3.. 支持個人的復元：實務工作者專注於支持個人所定義的復元，並視復元為實務的核心價值，而非額外的工作。. 4.. 工作關係：實務工作者在互動中支持個人與其家庭發揮潛力與塑造自己的未來。 O'Connell 等人(2005) 則是依循過去 Davidson、O'Connell、Sells 與 Staeheli. (2003) 所整理出來的 9 項復元原則(恢復希望和承諾；重新定義自我；與疾病合作；參與有意義的活動；克服歧視的影響；取得控制；獲得增權；更多參與社區或公民活動；管理症狀；獲得他人支持)，並進一步整理與這些復元原則相關的服務，最終其復元導向服務主要包含五種內涵，包括：生活目標、參與、治療選項的多樣性、選擇、個別化服務，各自說明如下：一、生活目標：服務提供者協助個人發展、追求個人定義的目標 18.

(30) 二、參與：服務使用者參與方案/服務、員工訓練的發展與提供。三、治療選項的多樣性：機構提供同儕師徒制(peer mentoring)、多樣的治療選項和協助參與非精神疾病相關的活動四、選擇：服務使用者可以接觸到其治療紀錄，且服務提供者不以強制的方式影響服務使用者的選擇，並尊重其選擇。五、個別化服務：服務依據個人的需求、文化與興趣而調整，並專注於建立社區連結。而宋麗玉(2018)在其著作優勢與社會工作實務-邁向復元之路，曾指出優勢觀點是促進服務使用者復元的策略和方法，以復元為終極目標。若依據本研究對復元導向服務的界定，亦可將優勢理解為復元導向服務的一種。而 St Vincent’s Mental Health (引自宋麗玉，2018) 所出版的訓練手冊中，曾指出優勢之復元導向服務的內涵，包含： 1.. 在任何服務中都傳遞希望。. 2.. 和服務使用者之關係是立基於同情、理解、視彼此為獨立個體。. 3.. 對於服務使用者之復元具有高度期待。. 4.. 與服務使用者工作是有目的性的協助其成長和恢復其夢想、慾望與目標。主要的推動機制是主動、有計畫的接觸，協助其朝向夢想和目標邁進。. 5.. 強調自我照顧、自我管理、教育，協助案主學習自我照顧，發展因應疾病和其他議題的方法；與案主分享各種資訊，並促進資訊的可及性。. 6.. 服務焦點為社區整合，包含融入社區的居住安排、工作、生活與休閒和娛樂；較少強調心理衛生方案和團體. 7.. 服務使用者被鼓勵去承擔風險(視失敗為成長的一部分)。. 8.. 服務使用者參與決策與指導自己的照護服務，包括自己的服務計畫和機構政策。. 9.. 鼓勵和重視同儕支持及互助 19.

(31) 10. 與服務使用者預先規劃危機處理計畫。若將焦點從復元導向服務進一步聚焦到復元導向服務知識與態度， Bedregal 等人(2006) 所開發的的復元知識量表(Recovery Knowledge Inventory, RKI)是少數被認可且持續使用的測量工具，該工具可同時測量對於復元導向服務的態度與知識，但亦有研究者用該工具來測量對於復元導向原則與做法的態度 (Nikou, 2017)。主要分為四個面向，包括：在復元的角色與責任、非線性的復元過程、在復元中自我定義和同儕的角色、對於復元的期待(Bedregal et al., 2006)，其中之面向也大致涵蓋先前其他學者所提及之概念，其各面向進行說明： 1.. 復元的角色與責任：涉及風險承擔、決策，以及在各種服務使用者與提供者在復元的角色和責任。. 2.. 非線性的復元過程：涉及疾病角色、症狀管理與非線性的復元過程的項目所組成。. 3.. 在復元中自我定義和同儕的角色：涉及定義其自我的活動、超越「精神疾病病人」之生活、同儕在此過程的重要角色。. 4.. 對於復元的期待：涵蓋有關期待的兩個項目。. 參、復元導向服務與社會工作社會工作者在復元導向服務中具有重要地位，因為社會工作的本質被認為與復元原則相符合，且有許多相同之處(Carpenter, 2002; Hyde et al.,2014; Pilgrim, 2009)，如：復元導向服務所強調的希望，這同時也是社會工作實踐的核心，以希望感作為讓人們設想未來和優勢的工具，進而讓服務對象能夠因應目前的逆境和創傷(Boddy, O’Leary, Tsui, Pak, & Wang, 2017) 。. 20.

(32) 表 2-1-1 社會工作與復元的比較社會工作. 復元. 自決增強權能個人的接納與獨特性合作與參與識別和發展優勢尊重個人固有的尊嚴、價值與自主. 自決增強權能個人意義、經驗專家合作關係優勢能夠依其選擇過充實而有意義生活的. 尊重個人與團體的人權培養個人/社會責任給予希望反思意識是專業責信的一部分. 自我認同、代理感與內在能力維護人權聚焦於優勢與個人責任希望與樂觀工作人員參與反思性實務. 資料來源：翻譯自“Challenges of recovery-oriented practice in inpatient mental health settings–the potential for social work leadership” by B. Hyde, W. Bowles, & M. Pawar, 2014, Asia Pacific Journal of Social Work and Development, 24(1-2), 5-16.. 另一方面，社會工作實務、互助團體工作(mutual aid)、反壓迫與增強權能實務也與復元導向服務的價值觀密切相關，而被認為是復元導向服務的一部分，因而社會工作者在提供復元導向的心理衛生相關服務方面，應具有主導的作用 (Hyde, 2013; Khoury, & Rodriguez del Barrio, 2015)，並可促進服務提供者與使用者之間的合作與權力分享，而該種專業關係除了可以促進希望，亦因為可形成有效的治療關係，而在復元過程扮演重要角色(Mizock, & Russinova, 2016)。然而過去從服務提供者角度探討復元導向服務知識和態度之相關研究，多數是以心理衛生專業人員之整體概念討論，其中的社會工作者人數僅佔很小的一部分，如：Tsai、Salyers 與 Lobb (2010)欲瞭解兩間州立醫院之服務提供者在接受復元相關訓練後其態度之變化，共有 184 名服務提供者，其中社會工作者僅有 11 21.

(33) 人。而針對特定職業類型進行探討的相關研究，也較少以社會工作者為對象，然而社會工作者卻可能會影響復元導向服務之內涵能否被實踐(宋麗玉，2005；Le Boutillier et al., 2015)，因為只有相信服務使用者能夠從精神疾病中復元，並建立復元導向的助人關係，才能有效的協助服務使用者復元(Russinova, Rogers, Ellison, & Lyass, 2011)，因而從社會工作者的角度進行探討有其必要性，所以本研究欲以心理衛生社會工作者為研究對象，以此進一步瞭解其復元導向服務知識與態度之狀況。. 肆、復元導向服務的相關測量對於復元導向服務的測量工具，大致可以區分成兩種：從服務使用者之角度進行測量、從服務提供者之角度進行測量。而考量到本研究主要是從心理衛生社會工作者的角度進行探討，即以服務提供者為研究對象，因而主要針對服務提供者為對象之相關測量工具進行整理，而 Recovery Promotion Fidelity Scale (RPFS) 主要是從心理衛生機構之角度進行測量，且施測需要數名專門的評估員，因而優先排除，各測量工具詳細如表 2-1-2。. 表 2-1-2 復元導向服務之相關測量工具研究者. 量表名稱. O'Connell 等. Recovery. 人(2005). Assessment Scale (RAS). Marshall (2008). Cronbach's α  自行發展，主要在測量心理 α=.90、.87、量表來源及其量表面向. 衛生服務符合復元導向服務 .83、.76、.76 的程度。  面向包含：生活目標；參與；治療選項的多樣性；選擇；個別化服務 Staff Evaluation  自行發展，用以評估參與復整體 α = .77 元導向服務的看法 of Collaborative 22.

(34) Recovery Model  面向包含：責任；合作；自主；動機增強；需求評估；追求目 questionnaire 標；作業 (SEO-CRM) Dumont, Ridgway, Onken, Dornan, & Ralph (轉引自 Burgess,. Recovery Oriented Systems Indicators Measure (ROSI).  前者面向包含：個人為中心的決策和選擇；人格的消失；自我照顧與福祉；基礎生活資源；有意義的活動與角色；. Pirkis, Coombs, & Rosen, 2011). Bedregal 等. Recovery. 人 (2006). Knowledge Inventory (RKI). Crowe, Deane, Oades, Caputi, & Morland (2006) Russinova, Rogers, & Ellison (2006).  評估心理衛生系統中的復元無說明導向服務，並檢視協助和阻礙復元的因素。  主要包含兩種資料來源：成人服務使用者之自陳調查和行政資料. 同儕倡議；服務提供者的處遇和知識；可近性  後者面向包含：同儕支持；選擇；人員配比；系統文化；包容使用者的管理；壓迫  評估服務提供者的知識與態 α=.86、.70、. 度 .59、.31  面向包含：角色與責任；非線整體 α=.76 性的復元過程；自決與復元中之同儕角色；對於復元的期待 Staff Attitudes to  評估復元為基礎的訓練方案整體 α = .81 對於服務提供者之復元態度 Recovery 的影響 Scale (STARS)  無特別說明面向。. Recovery Promoting Relationships Scale (RPRS).  評估服務提供者於復元導向 α = .98、.95 服務的能力整體 α = .98  面向包含：核心人際技巧；復元促進策略(希望、增強權能、自我接納). 資料來源：研究者自行整理 23.

(35) 在前述所整理的量表中，O'Connell 等人(2005)、Dumont 等人(轉引自 Burgess et al., 2011)所發展的量表主要是針對所提供之服務或服務體系與復元導向服務的異同狀況，而其他量表則是較針對服務提供者本身之知識、態度或能力，其中 O'Connell 等人(2005)所發展的量表，雖然是從包含服務提供者在內的多種角度探討與復元導向服務的異同狀況，但由其詳細題項可知，該量表多是從方案或者機構層面進行題項之描述，如：「這個方案提供適合每個參與者之獨特文化與生活經驗的特別服務」，因而本研究認為 O'Connell 等人(2005)所發展的量表比較是從針對服務本身，而非服務提供者。在針對服務提供者本身之量表的部分，Marshall (2008)、Bedregal 等人 (2006)、Crowe 等人(2006) 所發展的量表比較是針對態度的部分進行瞭解，但 Marshall (2008)、Bedregal 等人(2006)比較傾向於針對復元導向服務，Crowe 等人(2006)則是針對復元態度。而 Russinova 等人(2006)所發展的量表則是針對服務提供者本身對於復元導向服務的能力，包含核心人際關係技巧、干預/特定學科能力、復元促進策略，但該作者在後續之研究也指出在將該量表運用於其他不同文化時，這些能力仍需要針對文化背景進行調整(Russinova, 2011)，且在當前也較少見使用該量表的相關實證研究，難以與其他文獻相對應。而根據上述的整理，並進一步將量表的適用性、信效度、題項內容、該量表過去被使用的狀況等納入考量，研究者認為 Bedregal 等人(2006)所發展的復元知識量表(Recovery Knowledge Inventory, RKI)較適合本研究所欲測量的概念，以下將就該量表進行說明。該量表是由 Bedregal 等人(2006)所發展，屬於康涅狄格州全州倡議的一部分，目的在於使心理衛生服務更加趨向於復元導向服務，而這過程的核心在於協助公部門的服務提供者瞭解復元導向服務的原則、價值觀和實踐。而其核心概念涵蓋疾病症狀停止之傳統意義的復元，以及克服精神疾病之限制、涉及更多公民權利之新興概念的復元(Bedregal et al., 2006)。 24.

(36) 該量表也被認為是具有影響力，且適用於測量對於復元導向服務之知識與態度的量表，目前已經在澳洲(Williams et al., 2013)、美國(Peebles et al., 2009)、瑞典(Klockmo et al., 2012)、英國(Slade et al., 2015)、愛爾蘭(Cleary, & Dowling, 2009)、日本(Chiba et al., 2017)、香港(Mak et al., 2010)等地被使用，且多數顯示具有良好的收斂效度，以及雖然偏低，但在可接受範圍的信度，然而此部分也因為該量表涉及特定領域的知識，較低的信度也被認為是可以理解的(Chiba et al., 2017)。而考量到該量表已被認為可適用於香港、日本等相較西方國家更加貼近臺灣文化的亞洲國家，且量表本身也是聚焦於個人層次，適用於心理衛生社會工作者，因而雖然該量表同時涵蓋復元導向服務知識和態度的測量，但仍選擇使用該量表來進行本研究之相關概念的測量。而在使用該量表之相關研究中，多數研究是針對服務提供者之復元導向服務知識和態度進行調查，瞭解與其他變項的關係(Cleary, & Dowling, 2009; Klockmo et al., 2012; Mak et al., 2010)，或者是評估方案前後服務提供者之復元導向服務知識和態度的變化(Meehan, & Glover, 2009; Peebles et al., 2009; Slade et al., 2015; Williams et al., 2013)，少數則是在評估量表於跨文化的適用性(Chiba et al., 2017; Happell, Byrne, & Platania-Phung, 2015)，顯示該量表是測量服務提供者知識和態度之量表中，頗受認可的工具。伍、影響復元導向服務知識和態度之背景因素過去研究發現復元導向服務知識和態度與個人的性別、年齡、教育程度、工作年資、職業、組織文化等因素可能有所關連，各自說明如下：一、性別有研究指出性別在在復元導向服務知識和態度中的「復元中自我定義和同儕的角色」、「對於復元的期待」等面向有顯著的差異，在這兩者中女性相較男性而言，在該面向的分數均較佳，顯著女性對於「復元中自我定義和同儕的角色」、「對於復元的期待」等面向更加認同(Cleary, & Dowling, 2009)，然而在其 25.

(37) 他相關研究中，均指出性別因素對於復元導向服務知識和態度無顯著差異 (Gaffey, Evans, & Walsh, 2016; Kim, Keum, Kim, & Kim, 2010; Mak et al., 2010; Marshall, Deane, Crowe, White, & Kavanagh, 2013; Walsh, Meskell, Burke, & Dowling, 2017) 綜上所述，當前雖然有研究指出性別因素對於復元導向服務知識和態度的影響，而大部分研究認為性別不會造成顯著的因素，但過去多為西方之研究，且也並非從心理衛生社會工作者之角度進行檢驗，難以肯定性別因素對於復元導向服務知識和態度是否具有影響力，因而後續在進行探討時，會將性別因素放入控制變項，以此在後續分析時，能夠更清楚復元導向服務知識和態度與其他變項的關係。二、年齡 Mak、Lam 與 Yan(2010) 以復元知識量表(Recovery Knowledge Inventory, RKI)調查香港新生精神康復協會之員工對於復元導向服務的知識和態度，其結果顯示年齡越大，其復元知識量表之得分越低，即其對於復元導向服務的知識和態度越差，然而先前的研究多數並無將年齡因素列入考量(Cleary, & Dowling, 2009; Gaffey et al., 2016)，難以從中更瞭解年齡因素與復元導向服務知識和態度之關聯。不過考量到先前曾有研究指出年齡因素對於復元導向服務知識和態度的影響，因而在本研究中會將年齡因素放入控制變項當中。二、教育程度 Klockmo、Marnetoft、Nordenmark 與 Dalin (2012)以瑞典心理衛生系統中，三個不同類型的服務提供者為研究對象，欲瞭解服務提供者對於復元導向服務的知識和態度，其研究指出擁有研究所學歷，則其平均得分更高。而這可能是因為研究所學歷相較大學，接受過更多關於復元導向服務的課程(Nikou, 2017)，因而其復元導向服務知識和態度更佳。不過也有許多的研究也指出接受復元相關訓練與復元導向知識和態度的顯著相關，即接受過復元相關訓練，其 26.

(38) 對於復元導向服務知識和態度也會有顯著的提升(Meehan, & Glover, 2009; Peebles et al., 2009)，因而本研究認為在檢驗教育程度對於心理衛生社會工作者之復元導向服務態度有無顯著影響的同時，亦要小心是否有可能是接受過復元相關訓練所造成之影響，所以本研究認為在考量控制變項時，除了「教育程度」外，亦要將「是否接受過復元相關訓練」納入考量。三、工作年資有研究以工作年資十五年作為分界，指出兩者在在復元導向服務知識和態度中的「非線性的復元過程」面向有顯著的差異，其中工作年資低於十五年在該面向的表現高於年資高於十五年，顯示工作年資低於十五對於「非線性的復元過程」面向更加認同(Cleary, & Dowling, 2009)，在 Klockmo 等人(2012) 之研究中則是顯示更多的工作年資或復元相關訓練，則其知識和態度越佳，然而亦有一些相關研究中，均指出工作年資對於復元導向服務知識和態度無顯著差異 (Gaffey et al., 2016; Kim et al., 2010; Mak et al., 2010; Walsh et al., 2017)。綜上所述，當前雖然有研究指出工作年資對於復元導向服務知識和態度的影響，但大部分研究認為工作年資不會造成顯著的因素，然而考量到先前的研究多為西方之研究，且以心理衛生專業人員全體為研究對象，無法從中確定工作年資對於臺灣的心理衛生社會工作者是否可能有影響，且先前之研究也多將工作年資限制於從事心理衛生服務的年資，但因為社會工作的多元領域，社會工作者可能除了曾在心理衛生領域服務外，亦有可能曾在其他社會工作領域服務，因而在研究除了欲將工作年資納入控制變項進行檢驗外，進一步將其區分為「社會工作相關工作年資」以及「在現今之心理衛生機構的工作年資」。四、職業有研究將心理衛生專業人員分為護理人員與非護理人員，以此分類去探討復元導向服務知識和態度之間的關聯，其中指出兩者在在「復元的角色與責任」、「非線性的復元過程」等面向有顯著的差異，其中非護理人員在該面向的 27.

(39) 分數高於護理人員，顯示非護理人員對於「復元的角色與責任」、「非線性的復元過程」等面向更加認同(Cleary, & Dowling, 2009)，而 Gaffey 等人(2016) 依循著 Cleary 與 Dowling (2009) 的研究方法進行研究，其研究則指出護理人員與非護理人員在復元導向服務知識和態度中的「復元的角色與責任」、「非線性的復元過程」、「對於復元的期待」等面向均有顯著差異，顯示非護理人員相較護理人員在這些面向的表現較佳。然而也有少數研究指出職業並不會在復元導向服務知識和態度上有顯著差異(Walsh et al., 2017)。綜上所述，顯示當前職業因素對於復元導向服務知識和態度之影響並無共識，而且本研究所欲瞭解的對象限定為心理衛生社會工作者，因而職業因素的影響在本研究中並不會納入考量。五、工作環境 Cleary 與 Dowling (2009) 以 153 名心理專業人員為研究對象，欲瞭解心理衛生專業人員之復元導向服務知識與態度，其結果顯示雖然社區的服務提供者在復元知識量表(Recovery Knowledge Inventory, RKI)中的三個面向之平均得分均較高，但是醫院和社區的服務提供者並沒有顯著的統計差異。後續有研究也同樣指出在醫院和社區之服務提供者在復元導向服務知識和態度上並沒有顯著的差異(Gaffey et al., 2016)。而考量到先前的研究多是從心理衛生專業人員之整體進行討論，而非從社會工作者的角度，因而在考量控制變項時，依然會將「工作環境」納入考量。六、組織文化 Gee、Bhanbhro、Cook 與 Killaspy (2017)使用 Rapid realist review methodology 欲瞭解服務提供者在接受復元相關的培訓後，促使實務持續改變的因素，其中特別指出支持性組織文化的重要性。支持性組織文化是內部導向的，並透過靈活的組織結構來調整，其核心價值是組織表達對於員工的信任與承諾(Sok, Blomme, & Tromp, 2014)，支持性組織文化能夠讓服務提供者在提供 28.

(40) 變革方案時，感受到同儕、督導的支持，因而可能進一步強化自身對於復元導向服務知識和態度，而更能夠提供復元導向的服務。Brown、Mahoney、 Adams、Felton 與 Pareja(2010) 則是以加利福尼亞州內各郡之心理衛生部門人員為研究對象，欲瞭解何種因素會影響復元導向服務，其研究結果亦顯示部門之組織文化更具創新性看法與復元導向服務呈正相關，即越傾向於應變文化 (adhocratic culture)，則服務提供者提供越趨向復元導向的服務，因為該種組織文化更容易融入變革、促進創新，而此同時也代表服務提供者本身對於復元導向服務的知識和態度也受到影響，因而更能夠提供符合復元原則的服務。綜上所述，先前的研究雖然並無直接指出組織文化與復元導向服務知識和態度的關聯，但因為組織文化的靈活性，讓服務提供者的態度產生改變而趨向於復元導向服務時，依然可能感受到組織的支持，進而可能間接強化其復元導向服務知識和態度，因而本研究推測組織文化可能對於服務提供者的復元導向服務知識和態度有影響，所以後續在探討其他變項與復元導向服務知識和態度之關係時，會將組織文化納入控制變項，以此避免干擾分析之結果。. 小結綜合前述的討論，本研究將會探討心理衛生社會工作者之「性別」、「年齡」、「教育程度」、「社會工作相關工作年資」、「在現今之心理衛生機構的工作年資」、「工作環境」、「是否接受過復元相關訓練」、「組織文化」等變項，是否會對其「復元導向服務知識和態度」產生影響，並在後續納入控制變項當中，以此更加瞭解心理衛生社會工作者之「個人主義-集體主義傾向」與「復元導向服務知識和態度」的關聯。. 29.

(41) 第二節個人主義-集體主義傾向的內涵與相關因素壹、個人主義-集體主義傾向的基本概念 Hofstede (引自 Hofstede, 2011)針對總計超過 50 個國家、10 萬名於大型跨國公司 IBM 工作的員工調查其價值與相關看法，發現可以從不同文化之員工中識別出不同國家價值體系的差異，因為個人之平均分數與其國籍顯著相關，且個人間除了國籍外，在其他各方面幾乎皆無明顯差異，使得國家差異之影響特別明顯，並以此為基礎將原先問卷與價值觀有關的問題進行因素分析，最終形成一個關於國家文化差異的四維度模型，而可以被用來測量與其他文化的差異(Hofstede, & Hofstede, 2005)，包括：權力關係(Power Distance)、不確定性避免(Uncertainty Avoidance)、個人主義與集體主義(Individualism versus Collectivism)、陽剛主義與陰柔主義(Masculinity versus Femininity)。在其他學者的研究基礎上，後續又增加長期與短期(Long Term versus Short Term Orientation)、放任與約束(Indulgence versus Restraint)之維度( Hofstede, 2011)。而其中的個人主義與集體主義，一直以來都是跨文化相關研究關注的焦點 (Matsumoto, Yoo, & Fontaine, 2008)。因為其為文化概念提供理論架構，並進一步與個人的心理現象相連結(Kim, Triandis, Kâğitçibaşi, Choi, & Yoon, 1994)，且個人主義與集體主義同時亦是其他文化維度的基礎(侯新民、何樹勛，2010)，因而被認為是瞭解社會行為文化差異最重要的維度。Hofstede, & Hofstede (2005) 將個人主義與集體主義分別定義如下：個人主義是個人之間關係鬆散的社會：每個人被期待去照顧他/她自己，以及其直系親屬。集體主義與其相反，個人從出生後就融入到保護他們以換取毫無疑問的忠誠之強大、團結一致的內團體。兩者的差異如下：. 30.

(42) 表 2-2-1 個人主義與集體主義的十大差異個人主義. 集體主義. 每個人只要照顧好自己，以及其直系親屬人們出生在保護他們以換取忠誠的大家庭或家族 “我”的意識 “我們”的意識隱私權重視歸屬感說出自己的想法是正常的應始終保持和諧其他人被歸類為個人其他人被歸類為個人內團體或外期待個人意見：一人一票跨越規範會導致內疚感語言中的”我”是不可或缺的教育的目的是學習怎麼學完成任務勝過關係. 團體意見與投票在內團體就被預先確定跨越規範會導致恥辱感語言中的”我”是被避免的教育的目的是學習怎麼做關係勝過完成任務. 資料來源：翻譯自“Dimensionalizing Cultures: The Hofstede Model in Context” by G. Hofstede, 2011, Online Readings in Psychology and Culture, 2(1).. 楊中芳(2001)在其著作如何理解中國人：文化與個人論文集中，則是從集體主義的角度進行討論，並認為在理解集體主義的過程，可以進一步將集體主義區分為文化層次與個人層次，在文化層次是指，某一些文化對其成員灌輸或要求，一切「以國家、社會、集體為重」的價值準則，所表現的團結一致之整體行為現象。在個人層次的部分，楊中芳(2001)則認為需要建立一個操作型定義，以此來判斷個體的行為是否屬於集體主義，如：Triandis (1995) 曾提出關於個人主義、集體主義之個體行為層次的界定，其中認為個人主義是文化中大部分的關係被認為是人際間(interpersonal)，而集體主義是文化中大部分的情境是被定義為團體間 (intergroup)，且進一步認為個人主義與集體主義並非僅是單純的兩分法，而應該是多義性的構念，包括：自我的定義，可以強調個人或集體，或者可以獨立或相互依存；個人目標可以優先於團體目標，反之亦然；強調交換而非關係，或者強 31.