第二章、 文獻探討
第二節、 綜合式照顧機構之要件及經營管理方式
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稱之為「失智症」。罹患失智症會跟隨著年齡增長呈等比級數的增加，在目前台灣相 關研究調查顯示，65 歲以上老人之5歲失智症盛行率如表2-1，推估2012年台灣失智人 口已逾19萬人（台灣失智症協會,2012）。
表2－1 65 歲以上老人之5歲失智症盛行率
年齡 65~69 70~74 75~79 80~84 85~89 ＞90 歲 五歲盛行率 1.2% 2.2% 4.3% 8.4% 16.3% 30.9%
資料來源：行政院衛生署 93 年度委託台灣失智症協會「台灣失智症機構照顧需求之調查-長期照 護機構失智症患者之盛行率調查」研究報告。
照顧失智症老人必須先了解失智症的相關醫學常識，失智症患者會出現多種行 為問題，如無定向感，出門容易走失；無時間感，不知吃飯時間到了，嚴重者不知如 何吃飯而需人餵食，或是吃過了也說還沒吃；無判斷力，不知上廁所而失禁，嚴重者 會玩弄排泄物；有的失智症患者會出現幻聽、幻覺、被害妄想，嚴重者會攻擊他人，
將他視為病人，觀察他的病症，紀錄他的行為模式，對於他的荒誕行為較能理解與接 受，否則照顧者很難持續照顧工作。
正因為社會環境丕變，老人的需求多元，亟需仰賴衛生、社福體系與其他公、
私部門相關專業領域機構的合作，才能提供較完整的老人長期照護服務。以老人生命 歷程而言，單一功能之安養機構無法滿足老年期照護需求，如偏癱、全攤、插管、失 智等老人無法繼續住在安養機構而需轉介安置其他適合機構，故安養機構應轉型為綜 合式照顧機構。
第二節 綜合式照顧機構之要件及經營管理 方式
雖然安養機構應轉型為綜合式照顧機構以符合老人照顧需求，但機構轉型為大 事，不同類型的機構有不同的設立標準，這些設立標準從硬體每人使用樓地板空間、
配置設施設備項目，到軟體專業人員人力比均不同，應該先了解老人福利機構設立標
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準相關規定，避免不符設立標準而成為非法機構。又，當前政府希望引進民間資源共 同提供社會福利服務，所以本節亦會觸及機構經營管理方式比較。
壹、人力比
依據現行老人福利機構設立標準之規定，彙整分析不同類型機構之人力比
（如表2-2）。
表 2－2 老人福利機構各類型人力比
資料來源：整理老人福利機構設立標準
從上述人力比可知照顧失智型老人最耗照顧服務員，因為失智型老人有多種 行為問題，需要密集人力照顧；照顧長期照護型老人最耗護理人員，因為長期照 護型老人罹患長期慢性病需要醫護服務；照顧安養型老人最耗社工員，因為安養 型老人生活能自理，需要社工員多關注其心理及社會需求。
貳、設施設備
依據現行老人福利機構設立標準之規定，彙整分析不同類型機構之環境及設施 設備差異比較（如表 2-3）。
項目 社工員 護理人員 照顧服務員
安養 1:80 隨時保持至少 1 人值班 日間 1:15 夜間 1:35
養護 1:100
隨時保持至少 1 人值班，每照 顧 20 人應置 1 人。
日間 1:8 夜間 1:25
長期照護 1:100
隨時保持至少 1 人值班，每照 顧 15 人應置 1 人。
日間 1:5 夜間 1:15
失智 1:100
隨時保持至少 1 人值班，每照 顧 20 人應置 1 人。
日間 1:3 夜間 1:15
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明文件。」內政部並訂頒「老人福利機構失智症老人照顧專區專業人員訓練研習 課程規劃」。
肆、老人照顧機構經營管理方式比較
浩然敬老院於規劃機構轉型階段曾探討轉型後之綜合式照顧機構究竟維持 公辦或礙於人力不足而公設民營，經過優劣分析後決定維持公辦，故本文就此議 題說明。
一、委辦（公辦民營）
就社會福利的歷史發展而言，民間部門一直以來就扮演了相當重要的角色，
且為現代公共福利許多措施的濫觴。大致將台灣社會福利服務民營化分為三種 類型與三個階段（林萬億等，1997；陳武雄，1997；陳菊，1997），其中一種為
「公設民營」，依臺北市市有財產委託經營管理自治條例第二條規定：「所稱委 託經營管理，係指市政府委託機關將市有財產以現況委託受託人營運，受託人 應負市有財產保管維護責任，並得依產品消費或服務內容對外收取相關費用。」
台北市已將多起老人福利機構委託經營管理，如兆如老人安養護中心、至善老 人安養護中心、文山老人安養護中心，其他還有老人住宅也採委託經營管理方 式辦理。
民間參與社會福利的提供至少具有彌補政府提供的不足、具有彈性創新的 能力、提供相互競爭的比較、維持多元價值等功能(孫健忠，1988)。我國老人 福利機構整體業務委託民間經營之優缺點及限制分析如下(黃宏謨，2004)：
一、優點：
(一)降低公務人事成本。
(二)有效的服務：政府較受科層制度及法規限制，而民間機構較彈性，能快 速因應社會新需求，提供有效、多元、可近的服務。
(三)民間參與：增加服務使用者更多的選擇機會，也凸顯社會福利服務的提 供是社會大眾共同的責任。
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25 二、缺點：
(一)全部民營化擔心收費逐漸提高無法制衡，影響弱勢族群的權益。
(二)軟柿效應發生：民營機構對於太難照顧或照顧成本較高的個案多半不願 收容而有「挑軟柿子吃」現象。
(三)民營機構對政府緊急政策難以全力機動配合。
(四)服務過程監督困難：政府人力不足及行政監督輔導經驗不足。
(五)成本效益無明顯降低：民營機構除依規定向政府申請個案寄養、安養護 費用等外，通常可再依政府其他項目補助作業申請設施設備、人事費或 其他活動辦理費，以致政府整體成本並無降低。
這些優點或缺點是政府在決定機構「公設民營」所必須考量的因素。
二、自辦（公辦公營）
公辦公營機構具有經費來源穩定優勢，不宜輕易退出經營(黃宏謨 ，2004)。
公營與公設民營在經營上各有優劣勢，對於反對公設民營的論者來說，公立機 構的部分優點是民營單位難以相比的(黃源協 ，2003)：
一、服務品質：公立機構大概都能維持一定水準，但民間單位則依其制度建立 與否、規模大小、成立期間長短之經驗及專業累積高低等而好壞優劣差異 很大。
二、公立機構的業務責任：公立機構最受人肯定的是扮演照顧最後防線的角色，
特別在收容難以照顧或多重行為問題的個案，民營機構通常會挑選個案，
這些個案會被排之於門外。
詹宜璋、劉邦富和黃源協（1999）在其「老人福利機構公辦民營可行性評 估研究」指出，儘管公設民營有其優於公設公營之處，然而，公設公營也有其 存在的價值，且其經營也不見得是無效率或浪費的；此外，公設民營也有其限 制之處。因而，是否公立機構應轉型為公設民營，應以「最佳價值」( the best vale ) 或「物符所值」( value for money )之原則來推動。
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第三節 老人安養機構轉型為綜合式照顧 機構之案例－臺北市立浩然敬老院
目前全國 12 個老人安養機構中，有 2 個公立機構正進行機構轉型，2 個 機構（1 私立，1 公設民營）公費安養及自費安養併行，3 個私立機構除自費安 養外，亦提供其他福利服務，5 個機構為自費安養服務，浩然敬老院由安養護 機構轉型為綜合式機構成功。
壹、轉型前
浩然敬老院於民國 75 年正式成立，收容具自理生活能力之安養型老人，
因院民日漸老化、失能，故於民國 86 年成立醫療所以減少養護轉介。民國 98 年成立「生活照顧區」，對於輕度失能、視障、百歲人瑞之院民專區照顧，以 提供較適切之照顧服務，但如有失智及氣切院民仍需轉介安置，為使院民在院 老化及因應高齡化社會失能老人人數增加，故規劃機構轉型以因應院民照顧需 求及社會發展變遷（浩然敬老院網站資料）。
貳、轉型規劃過程
機構轉型為大事，自應經過詳細討論、縝密規劃，其規劃過程如下（簡馨 月，2013）:
一、資料統計分析：浩然敬老院經由月報表、年報表之統計資料，知道院民人 數逐年減少，遂進行申請進住資格不符者分析，多數因無法自理生活或失 智而不符進住資格，因此僅收容具自理生活能力之安養型長者無法滿足長 者需求。
二、內部會議討論：98、99 及 100 年度持續召開會議討論，100 年時密集召開 10 次會議，重新就現有住房空間、設施設備、工作人力等客觀條件逐一清 點，俾計算未來各類型收容床數，並擬定各年度工作期程，使機構轉型為 綜合式照顧機構具體可行。
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三、邀請專家學者蒞院指導：鑒於失智照顧已形成議題，邀請專家學者蒞院指 導未來開辦失智照顧合適之空間、環境配置及照顧上應注意事項。
四、取得上級機關認同：100 年度於內部會議討論期間，邀請上級機關參與並 提供政策面、法規面、實務面之見解，再依據上級機關之建議事項納入規 劃內容，因此獲致上級機關認同，最後簽報市政府獲得同意。
参、轉型規劃內容
浩然敬老院經由規劃過程之分析、討論、專家學者指導及上級機關認同，
所確定之轉型規劃內容如下（簡馨月，2013）:
一、養護由 86 床增為 151 床：未來將開放對外收容，讓低收入戶失能老人的 照顧服務可以延續，不再侷限於內部長者。
二、新增長期照護 30 床：鑒於院民如氣管切開則無法繼續照顧而需予以轉介 安置，故新增長期照護以照顧需鼻胃管、導尿管、氣管切開等插 3 管護理 服務之院民，讓院民病況轉變時，仍可在院終老。
三、新增失智照顧 24 床：經鑑定有 47 位失智院民，其中 21 位為行動方便之 失智者，故開辦失智照顧有其需要。
四、安養調整為 195 床：未來規劃為 1 人 1 房以符合老人生活習慣不受室友影 響，減少糾紛事件發生，使工作人員可專注於提升輔導照顧層面品質。
茲將浩然敬老院轉型前後收容照顧類型及床數列表比較如表 2-4。
表 2－4 浩然敬老院轉型前後收容照顧類型及床數比較表
現行 轉型後
安養 414 床（2 人 1 房） 安養 195 床 （1 人 1 房）
養護 86 床 養護 151 床
失智 24 床 (新增) 長期照護 30 床(新增) 合計 500 床 合計 400 床
資料來源：整理自浩然敬老半年刊第 123 期，102 年 9 月