血液透析治療對 MDA、GP X 及微量元素濃度之影響

一 、 血液透析治療對MDA、GP_X濃度之影響

過 去 有些 研 究顯 示 末期腎臟疾病病 患 體內 有 較多 的 自由 基 出 現，尤 其 是 進 行 血 液 透 析 治 療 後，Morena（2005）等人⁽³⁾及Galli（2005）

等人⁽²¹⁾指出病患接受血液透析治療時，因血液接觸生物不相容性的透析 膜及受到細菌內毒素污染之透析液後，均可能會活化體內的吞噬細胞與 顆粒性白血球膜上的NADPH oxidase，產生過量的 ROS，造成氧化壓力。

研究⁽⁶⁹⁾亦指出血液透析病患血漿和紅血球中脂質過氧化指標TBARS 的 濃度有增加的現象，此與本研究中血液透析患者透析前紅血球中MDA 的 平均濃度為15.6 nmole/g Hb，透析後紅血球中 MDA 的平均濃度增加為 23.9 nmole/g Hb（p=0.009）相似。Kose（1997）等人⁽⁴⁹⁾研究顯示血液透 析病患紅血球中MDA 濃度為 39.50 nmol/g Hb，但作者並未陳述此 MDA 濃度是透析前或透析後抽取，而健康對照組紅血球中MDA 濃度為 6.69 nmol/g Hb。本研究結果顯示血液透析患者紅血球中 MDA 濃度無論是透 析前或透析後均明顯高於一般健康族群，經透析治療後，紅血球中MDA 濃度顯著地高於透析前MDA 濃度。Yavuz（2004）等人⁽⁴⁶⁾研究指出血液 透析病患血清中MDA 的濃度顯著地高於正常健康對照組，且透析後血清 中MDA 的濃度也顯著的高於透析前，這與本研究結果相似。在許多其他 的相關研究^(24,49,65)也有類似的結果。本研究對象都是使用合成膜的人工透

析膜。Morena⁽³⁾亦曾指出使用合成膜的透析器也會造成白血球中單核球的 活化，另一方面受內毒素污染的透析液可能也會造成細胞激素（cytokine）

釋放。Sudhir（2006）⁽⁶⁶⁾和Nankivell（1992）⁽⁶³⁾則曾分別指出慢性腎臟 疾病病人因血色素的不足，常補充鐵劑，體內鐵劑的累積也可能會造成 體內氧化性傷害及MDA 的增加，因此推知長期使用生物相容性的合成膜 也可能會造成透析患者氧化壓力的增加。

一般健康者正常情形下，體內的氧化系統與抗氧化防禦系統會達平 衡狀態的，當體內的自由基增多時，體內的抗氧化防禦系統則會立即啟 動運作。許多研究^(3,35,44)指出末期腎臟疾病患者的氧化壓力增加，和血液 透析治療中ROS 的製造和抗氧化防禦機制之間的失衡有關，且會造成紅 血球細胞膜表面的SOD 活性與 GSH 還原酶活性有降低的情形^(3,25,34)。 Kose（1997）等人⁽⁴⁹⁾研究也指出血液透析病患紅血球及血漿中GP_X的活 性低於健康者之對照組。Miyata（2000）等人⁽²⁵⁾則指出造成血液透析病 患抗氧化酵素GP_X減少的原因，主要和透析過程GP_X經過透析膜流失、

且飲食上蔬果的限制及鐵劑的注射有關。本研究中血液透析患者透析前 平均血漿中GP_X的活性值為1351.5（U/L），透析後平均血漿中 GP_X的 活性為1345.9（U/L），此研究結果與 Wu（2005）⁽⁴⁷⁾透析前後差異不大 相似。由於本研究對象血漿中GP_X的活性是使用RANSEL 方法檢測得 之，其檢測方法與過去Berger（2004）⁽⁸²⁾相同，此作者研究指出血漿中

GP_X的正常值是 425～1200 U/L，在本研究中血液透析患者透析前後血漿 中GP_X的平均活性分別為1351.5 U/L、1345.9 U/L，透析後似乎有下降的 趨勢，但並無統計上之差異，不過血液透析患者透析前、後血漿中的GP_X 活性均高於正常值，有可能的原因是本研究對象有30%的患者接受口服 或注射維他命的治療，且患者營養狀況較佳，血中白蛋白濃度超過4 mg/dL 可達一般健康人濃度的標準。Erdogan（2002）等人⁽⁵¹⁾研究指出血 液透析病患接受維他命C 治療，其血清中抗氧化指標濃度可能高於一般 健康人。Tepel（2003）⁽⁸⁹⁾研究顯示慢性腎臟疾病病人使用抗氧化劑治療，

可減少氧化性壓力及改善內皮功能不良。Wratten（2000）⁽⁹⁰⁾指出透析中 額外補充維他命C 及維他命 E 可降低透析病人氧化壓力指標 MDA，其他

研究^(36,55,56)亦指出營養狀況和氧化壓力指標相關，且白蛋白在抗氧化防禦

機轉是重要的角色^(35,39)，這均可能造成本研究血液透析患者血漿中GP_X 活性未有明顯降低的原因。

二、血液透析治療對微量元素濃度之影響

早期有研究顯示長期血液透析病患血液中鋁（Al）濃度有增高的情 形，若血液中Al 濃度增高則會導致血液透析病患產生痴呆的腦病變，亦 有研究顯示長期血液透析的病患血中微量元素有改變失調的情形。

Krachler（2000）⁽⁷⁴⁾和Lee（2000）⁽⁷⁵⁾均指出造成血液透析病患微量元素 改變的原因可能是因藥物的服用、尿毒症疾病、血液透析治療過程的流

失或透析用水受污染有關。本研究中血液透析患者透析前、後血中微量 元素濃度的比較，只有透析後血中As、Ni 的平均濃度低於透析前，其餘 的微量元素都高於透析前，而其中只有As、Cu、Se、Cu/Zn、Cu/Se 元素 在統計上有顯著性的差異（見表四）。Krachler（2000）⁽⁷⁴⁾研究中血液透 析治療後，血漿中的Pb、Cu、Zn 有顯著的高於透析前的濃度，追蹤六個 月後，血漿中的Cd、Cu、Zn 的濃度亦顯著的高於六個月前的濃度。依 長庚醫院臨床毒物科公告的人體全血中正常重金屬含量，在血中As 的濃 度小於25 μg/L；Cd 的濃度需小於 5 μg/L；Pb 的濃度需小於 200 μg/L；

Hg 的正常人濃度是介於 5～10 μg/L；Ni 的正常人濃度是介於 20～180 μg/L；Zn 的濃度約 5000 μg/L；而 Cu 並無正常人血中的建議量，只有正 常人血清中Cu 的濃度為 700～1600 μg/L，在紅血球為 900～1500 μg/L。

本研究透析前後血中As 的平均濃度皆小於 25 μg/L，且透析後濃度有顯 著低於透析前之濃度。本研究透析前、後血中Cd 的平均濃度皆小於 5 μg/L，但透析後血中 Cd 濃度略高於透析前（p=0.066）；透析前、後血中 Pb 的平均濃度皆小於 200 μg/L，只有其中一位病患超過正常值；透析後 血中Hg 的濃度略高於透析前，但並無統計上差異，透析前、後血中 Hg 的濃度介於較高的正常範圍內，這可能和透析病患飲食較常攝取魚類有 關，由於長期血液透析病患較一般正常族群易發生心血管疾病及高血 脂，所以在臨床營養衛教上，常指導透析病患在肉類攝取選擇上，以深

海魚類為首選。本研究透析前、後血中Ni 的平均濃度皆小於 20 μg/L；

透析前血中Cu 的濃度為 487 μg/L，透析後顯著增加為 558.2 μg/L，但依 正常人血清中Cu 的濃度為 700～1600 μg/L，可見本研究血液透析病患其 血中Cu 的濃度低於正常濃度，Yilmaz 和 Cabral^(80,82)之研究也指出血液透 析病患血清中Cu 的濃度低於正常人之血清濃度；透析前、後血中 Zn 的 平均濃度皆高於5000 μg/L，Cabral（2005）⁽⁸²⁾研究也指出血液透析病患 血清中Zn 的濃度和正常人之血清濃度並無統計上差異；而透析後全血中 Se 的平均濃度 126.9 μg/L 高於透析前 119.7 μg/L，且有達統計上顯著之差 異，目前尚未有國人正常血中Se 的建議濃度，但與國外 Yavuz（2004）

等人⁽⁴⁶⁾之研究血液透析病患血清中Se 的平均濃度為 120.1 μg/L，健康者 族群濃度為170.1 μg/L 結果相近。不過在 Adamowicz（2002）⁽⁶⁹⁾等人研 究指出血液透析病患全血中Se 的平均濃度為 76.4 ng/mL，血漿中 Se 的 平均濃度為61 ng/mL，健康者的族群全血中 Se 的平均濃度為 99.8 ng/mL，血漿中 Se 的平均濃度為 73.5 ng/mL，由此可見本研究對象全血 中Se 的濃度與健康者族群相近。本研究中血液透析病患透析前、後全血 中Zn、Se 的濃度皆未低於正常建議值，這可能和研究對象之營養狀況較 佳，且有30%的患者目前正接受口服或注射維他命的治療及有 36%的患 者長期服用保健產品相關。