第五章 第五章
第五章 討論討論討論討論
本研究探討生活習慣和冠狀動脈心臟病的相關，結果顯示有吸菸經 驗、吸菸量高，皆是罹患冠心病重要之危險因子，而酒類之飲用則具有 保護作用，這些生活習慣，對冠心病的影響情形與之前其他研究結果一 致[27,28]。多數研究者皆認為，適當的飲酒習慣，對於預防冠狀動脈心 臟病的發生，有良好的保護效果。吸菸量愈多或吸菸時間愈長者，引起 冠心病的危險性或是因心血管疾病而死亡的機率也隨之升高[65]。
本研究中並未發現BMI值較高者會有較高的罹病風險，與一般所認 知的肥胖者較易引起心血管疾病的觀念並不一致[29]。BMI雖常用來當作 判定人們肥胖與否的指標，但並非與實際肥胖狀況相符，Tseng[66]在台 灣以第二型糖尿病患為研究對象發現，患有冠狀動脈心臟病之病患，其 腰臀比（waist/hip ratio，WHR）和BMI值兩種肥胖指標，與無冠心病之 病患並無顯著差異，而使用生物電子阻抗儀（Bioimpedance analysis，BIA）
所測得之體脂肪比率，即與冠狀動脈心臟病之風險有關，每增加1%的脂 肪，風險增加1.02倍。金山世代研究[20]亦推測，肥胖可能是動脈粥狀硬 化之中介因子，體重的控制仍是預防心血管疾病重要的課題。
血液分析包括有肌酐酸、尿酸、HDL、LDL、膽固醇、三酸甘油酯 及VLDL等生化指標。由單變項分析發現，HDL濃度若高，即有保護人們 罹患冠狀動脈心臟病的作用，其餘指標若高於正常範圍，皆有提高罹患 冠心病之風險，且都達統計學上顯著作用（p < 0.05）。若進入多變項邏輯 斯迴歸分析，LDL和三酸甘油脂對於冠心病的作用，則較其他指標顯著。
三酸甘油脂、膽固醇和LDL來的重要[66,67]。Chien 等人研究指出，高LDL 之危害風險為1.25倍，HDL小於40 mmol/l則為2.09倍，皆達顯著意義[20]。
高血壓及糖尿病一直以來被認為是心血管疾病重要的危險因子，
Zyriax[23]等人研究發現，將飲食和臨床因子放入多變項迴歸模型中發 現，高血壓和糖尿病對於女性冠心病風險的貢獻較其他因子強，勝算比 超過 3 倍且具顯著意義。在台灣許多研究也發現，高血壓及糖尿病與冠 狀動脈心臟病之相關性非常顯著[20,66-68]，本研究結果亦發現有相同趨 勢，患有糖尿病者罹患冠心病風險勝算比為 2.20（95% CI = 1.51-3.19），
高血壓患者則增加 29%之風險（OR = 1.29，95% CI = 1.51-3.19）達統計 顯著邊緣。本研究之問卷是由個案自行填寫，其患有其他疾病之狀況，
除高血壓與糖尿病較為人所認識外，其他疾病之有無並未接受專業醫師 再確診，恐有錯誤分組之虞，因此其他疾病之狀態，本研究未納入討論 範圍。而高血壓與糖尿病若有錯誤分組之誤差，將導致相關性減小。
過去的研究顯示亞洲人之 MnSOD -9Ala 頻率約為 11-30%，歐洲人則 為 41-62%[43-45]，而本研究中對照組為 7.14%，較其他研究稍低；另外 CAT -262T 本篇研究為 3.01%，與中國人族群頻率 4-5%比較[69-71]，略 低了一些，然而 Ahsan [51]等人在孟加拉所測的-262T 頻率則高達 16.9%，
白種人約為 17.5-20%[45,72,73]。GPx1 Leu 的對偶基因頻率在亞洲人是不 高的，在日本只有 5%，白人卻高達 31-36%[45,74]，而本研究則有 4.48%，
與日本族群差異不大。種種研究結果顯示，此三種氧化壓力基因多形性 之頻率，在種族之間有很大的差異。
MnSOD 至少有一對偶基因帶有 Ala 者，其罹患冠狀動脈心臟病之風 險，顯著高於帶有 Val/Val 基因型者；CAT 為 C/T + T/T 者，比起帶有 C/C 者之危險性亦有較高之趨勢；而 GPx1 為 Pro/Leu 者，則對於冠心病的影
響較無趨勢性。此三種抗氧化基因型與心血管疾病之研究，目前全球少 有研究發表。Hsueh [69]等人在台灣的研究發現，MnSOD 基因帶有 Ala 對偶基因者，有 2 倍的風險（95%CI = 1.0-3.9）會罹患高血壓，而 CAT 多形性之間則無差異。但在中國也有研究指出，在收縮壓超過 160 mmHg 的高血壓病患，CAT T 對偶基因的血壓，比起野生型更高[49]。在日本，
針對第二型糖尿病人進行分析 GPx1 四個多形性位置（-602A/G，+2C/T，
Ala5/Ala6 和 Pro198Leu ）， 這 四 個 位 置 有 強 烈 的 連 鎖 不 平 衡 ； 針 對 Pro198Leu 分析發現，比起 Pro/Pro 的人，頸動脈厚度、心血管疾病和周 邊血管疾病，Pro/Leu 的人有較顯著的盛行[56]。Winter 等人[75]在英國的 研究發現，帶有 Ala6 對偶基因者，得到冠狀動脈心臟病的 OR = 2.07
（ 95%CI = 1.08-3.99 ）。 Valenti 等 人 針 對 遺 傳 性 血 色 素 沉 著
（haemochromatosis）病人的研究發現，MnSOD Val/Val 基因型有 10.1 倍 的危險性得到心肌病[76]。
在不同疾病之間，基因型的影響有所不同。以MnSOD基因來看，在 急性骨髓性白血病（acute myeloid leukemia）[77]、糖尿病[46]、乳癌，
尤其是停經後婦女[47]，Ala/Ala風險顯著較高；在關節炎、雪氏貝症[12]、
女性的動脈中層內膜厚度[78]則是Val/Val風險顯著較高。CAT基因而言，
不吸菸且為氣喘者[71]、第一型糖尿病病患[79]帶有T對偶基因，具有顯 著的保護作用；而高血壓[49]、砷引起的皮膚角化過度[51]，與帶有T對 偶基因顯著相關。GPx1基因來看，帶有Leu對偶基因，會增加罹患乳癌的 風險[80]，而Leu與降低的膀胱癌風險有關[74]。本研究結果與這些研究 結果，並非完全一致，也顯示出不同種族之間，基因型對於冠心病的影 響，即有很大的不同，而每個研究之樣本數不是很大，想要推論到一般 大眾的狀態，有其困難度。所以需要進一步擴大個案數，以了解真正具
由表十二可以觀察出，三基因型多形性在冠狀動脈心臟病嚴重程度 不同，而產生不同的罹病風險。MnSOD 基因型帶有一 Ala 對偶基因之勝 算比，從一條冠狀動脈阻塞超過 50%的 2.34，到二條動脈阻塞的 2.15，
到三條阻塞的 1.67，依疾病嚴重程度不同危險勝算比逐漸下降。而 CAT 基因多形性對冠心病的影響，則是對於冠狀動脈阻塞嚴重的個案影響較 大。
CAT 基因型在 60 歲以下的個案，對於影響冠狀動脈心臟病的發生，
影響較為明顯。冠心病是一種慢性疾病，各種有關的危險因子，需要長 時間的累積才會產生疾病，年紀輕的時候，其他環境毒素在體內的累積，
不足以超過基因的影響力，但隨著歲月的增加，環境因子也日益增加，
加上酵素活性則是隨著年齡增加而減少，基因多形性對於老年族群罹患 冠心病的影響不復存在[40]。而 60 歲以下之族群，基因變異型愈多，使 代謝氧化壓力的酵素活性變差，罹患冠心病的風險也隨之提高（p for trend
= 0.018），顯示出有劑量效應關係的存在。Bastaki [45]等人的研究發現，
MnSOD -9Ala 酵素活性較 Val 來的低，CAT T/T 酵素活性也較 C/C 來的 低，GPx1 Lue 活性亦較 Pro 對偶基因低，在兩性之間有相同的現象，表 示此三基因之變異形所產生的酵素活性皆較低。
在兩性之間，不論是單看各基因之間基因變異對冠心病之影響，或 是三基因合併看其基因變異之劑量效應關係，可發現在男性罹患冠心病 的危險性，皆比女性族群來的高，可能是因為此三酵素在女性之酵素活 性皆較男性高[41]，比較容易代謝氧化壓力，因而使罹病風險降低。
在吸菸與 MnSOD、CAT 和 GPx1 基因多形性之綜合分析中，發現對 冠狀動脈心臟病有共同作用的現象，但皆未達顯著差異。帶有 MnSOD 與 GPx1 產生低酵素活性之基因型且有吸菸習慣者，罹患冠心病之危險性
大大提高，分別為 8.41 和 5.81，皆達統計上顯著水準，有累乘性協同的 交互作用趨勢，而 CAT 基因與吸菸之作用，反而有累乘性頡抗的交互作 用。飲酒習慣與此三基因型多形性綜合分析中發現，並沒有發現對冠心 病有共同作用的現象，MSOD 和 CAT 基因型與飲酒之作用，有累乘性頡 抗的交互作用，GPx1 則有累乘性協同的交互作用趨勢。綜合觀之，可發 現吸菸及飲酒習慣對於罹患冠心病之影響，較基因型來的有影響力，顯 示後天的生活習慣較先天基因型所產生之酵素活性，對於罹患冠心病較 有影響力。
蛋白質羰基濃度在病例組與對照組之間，並無顯著差異，但是可以 發現病個案之平均羰基濃度，有高於對照組濃度的趨勢。病例組依年齡 分層之後，可以發現羰基濃度有隨著年紀變大而變高，與之前其他研究 推論是相同的[57]。無論是病例或是對照組，有吸菸習慣者之羰基濃度皆 高於不曾吸菸者，顯示出吸菸會增加氧化壓力，這與先前的研究相符合 [81]。有喝酒習慣的人，羰基濃度也較不曾喝酒的人來的低，與先前的研 究有些出入，在一篇土耳其的研究指出[82]，有酗酒習慣的人，其羰基濃 度、內生性 DNA 損傷和過氧化氫導致的 DNA 損傷，都較沒有酗酒習慣 的人來的高，不過此研究中有喝酒習慣的個案不多，病例組 28 人、對照 組 15 人，所以酒類對於氧化壓力的影響，需要近一步研究。
蛋白質羰基濃度，在病例與對照兩組之間濃度並無顯著差異，將羰 基濃度依三分位分組後，最高濃度之 OR 值僅較最低濃度高些（43%），
但不具顯著差異。而依照疾病嚴重程度分組後發現，阻塞三條冠狀動脈 者，其羰基濃度較健康族群顯著來的高。一篇收集了 30 位冠心病患與 30 位健康個案的研究發現，病例組較對照組高，依嚴重程度分組，羰基濃
則為阻塞兩條的人[63]，與本研究結果相似。
Hong[83]等人在南韓的研究，以 81 位懷孕婦女為研究對象發現，帶 有 MnSOD 至少一個變異形（Val/Ala + Ala/Ala）對偶基因者，其 8-OH-dG 氧化壓力指標濃度，顯著高於具有 Val/Val 者。本研究中亦發現，病例個 案帶有 Ala 者，其蛋白質羰基濃度高於具有 Val/Val 者，顯示出 MnSOD 基因之變異形對偶基因，代謝氧化壓力的能力較差，導致蛋白質羰基濃 度升高。CAT 和 GPx1 基因型為 C/T + T/T 和 Pro/Leu 之羰基濃度，則較 C/C 和 Pro/Pro 基因型來的低，可能由於 MnSOD 為代謝氧化壓力的第一 線，已將氧化壓力代謝掉，因此 CAT 和 GPx1 基因之影響已看不出來。
Hong[83]等人在南韓的研究，以 81 位懷孕婦女為研究對象發現，帶 有 MnSOD 至少一個變異形（Val/Ala + Ala/Ala）對偶基因者，其 8-OH-dG 氧化壓力指標濃度，顯著高於具有 Val/Val 者。本研究中亦發現，病例個 案帶有 Ala 者，其蛋白質羰基濃度高於具有 Val/Val 者，顯示出 MnSOD 基因之變異形對偶基因，代謝氧化壓力的能力較差，導致蛋白質羰基濃 度升高。CAT 和 GPx1 基因型為 C/T + T/T 和 Pro/Leu 之羰基濃度，則較 C/C 和 Pro/Pro 基因型來的低，可能由於 MnSOD 為代謝氧化壓力的第一 線，已將氧化壓力代謝掉，因此 CAT 和 GPx1 基因之影響已看不出來。