第貳章 文獻回顧
本章回顧有關輕型認知障礙、健康促進、休閒教育之相關文獻，並依序分為三節。
輕型認知障礙，主要描述輕型認知障礙的定義及對日常生活影響；健康促進，說明健康 促進模式及其運用與檢測方法；休閒教育，討論休閒教育的內涵與課程運用。通過文獻 的回顧與討論，發展本研究之介入方案。
第一節 輕型認知障礙
本節將描述與整理輕度認知障礙相關的資訊，並分為三部分，依序為輕型認知障礙，
主要介紹輕型認知障礙的定義、病情機轉；第二部分為認知功能評估方法，整理不同認 知的檢測方法，介紹使用時機及其優劣與限制；第三部分為輕型認知障礙對日常生活的 影響，從生理、心理、社會連結說明該症狀可能對各體的影響與困境。。
一、輕型認知障礙
2014 年美國精神病學協會 (American Psychiatric Association)，將輕度認知障礙 (Mild Cognitive Impairment, MCI)更名為輕型認知障礙 (Mild Neurocognitive Disorder, MND)，其改動擴大認知能力的評估，能力評斷標準不再著重於記憶能力表現，將以往 的四項檢測項目，執行能力、學習與記憶能力、語言、感覺與動作，再增添兩項認知能 力，分別為整體注意力及社交認知，並強調「失智症前期之前的階段」，著眼於症狀早期 醫療及疾病預防 (歐陽文貞，2013)。由於 2014 年出版的 DSM-V 中已經更名，故本研 究將使用輕型認知障礙 (MND)稱呼該症狀，但資料收集時仍然使用 2014 之前輕度認知 障礙 (MCI)作為關鍵字查詢文獻資料。
正常認知功能包含注意力、記憶力、語言能力、學習能力、空間定向能力、決策判 斷執行能力，而認知障礙為以上功能表現下降，於日常生活產生一定程度的影響，可經 由精神認知檢測工具檢驗得知。輕型認知障礙為認知部分功能出現減退，狀態介於正常 老化以及失智症之間，為其中的過渡區 (翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014)。
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由於輕型認知障礙的生活能力與常人無異，極為依賴醫生的臨床經驗及儀器、精神 檢測工的診斷，其診斷標準如下五點，其一，自主或旁人提出記憶方面困擾，並持續至 少兩個星期以上；其二，經過儀器或認知功能檢測工具證明認知功能異常或下降；其三，
具備正常生活能力，但工作、社交等能力有下降趨勢；其四，不符合年齡地記憶力減退；
其五，認知能力下降並非其他精神障礙症狀所造成。輕型認知障礙症狀者無明顯症狀，
具體行為表現多與記憶能力有關，可能為使用更多時間、精力用以記憶購物清單、節目 時間表或安排活動行程 (American Psychiatric Association, 1994；Petersen et al., 1999)。
臨床醫學認為將輕型認知障礙視為各型式失智症早期重要徵狀，研究顯示，輕型認 知障礙患者有近 10 至 15%機率轉變為失智症狀，並極可能轉為阿茲海默症 (許雅芬、
龍佛衛，2011；Alzheimer’s Association, 2016；Petersen et al., 2009；Portet, 2006)。目前 醫學尚無發現可靠的危險因子，且亦無預防或介入輕型認知障礙轉變為失智症之手段 (Simpson, 2014)。該領域研究者普遍認為輕型認知障礙與腦部發展和損傷有關，參考阿 茲海默症危險因子及輕型認知障礙相關研究，將危險因子分為兩類，為先天不可改變與 後天可變動兩種，其中先天不可改變者包括年齡、基因等；後天可變動者則為心血管疾 病、教育、社會涉入、腦部損傷、生活習慣、心理狀態等 (薛志林，2009；Alzheimer’s Association, 2016)。
先天不可改變之危險因子為年齡、基因等兩項。於年齡方面，因年歲增長而漸進造 成腦白質生成衰退、萎縮，故較多高齡者會產生記憶功能衰退情況，且研究指出輕型認 知障礙患者轉變為阿茲海默症的機率有隨年齡增加的趨勢，故臨床醫學將年齡視為主要 危險因子 (劉彬、韶紅、彭永革、丁惠瑩，2005；American Psychiatric Association, 2013；
Levey, Lah, Goldstein, Steenland, & Bliwise, 2006)。於基因方面，載脂蛋白 E (ApoE)之基 因型轉化，可能影響腦內神經纖維形成以及腦蛋白等物質的結合，阻礙膽固醇運動及神 經修復，而引起腦內慢性缺血的症狀 (任艷峰、曲成毅、苗茂華，2007；葉妮、張臨洪，
2008)。以上兩項危險因子難以從外界行為進行干涉，非為本研究討論主軸。
後天可變動因子包含心血管疾病、教育、社會涉入、腦部損傷、生活習慣、心理狀 態，以上皆可因行為改變而維持、改善。將心血管疾病與腦部損傷歸類為生理面因子，
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並依生理、教育與社會涉入、生活習慣、心理狀態解釋。生理方面，心肺功能、行走能 力與大腦狀態具一定關連性，體適能表現良好與輕型認知障礙關聯性低；教育與社會涉 入方面，相同年齡的條件下，不同教育程度影響輕型認知障礙的發病率，學歷愈低認知 能力愈低，故許多研究者將其視為重要危險因子；生活習慣面，吸菸、酗酒有兩種不同 的研究結果，少數認為該習慣不影響認知功能，但多數認為兩者能影響認知功能；最後，
低落心理狀態可能引發假性的認知功能障礙，或因罹患憂鬱症而加速認知功能退化 (翁 菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014；Lee et al., 2016；Yen et al., 2010)。
輕型認知障礙被視為失智症與正常老化的過渡階段，現在醫療、研究人員正積極的 尋找病情的機轉與改善、治癒的方法。於現階段之研究，基因、年齡被視為最主要的影 響因素，而生活型態、人口統計變項等後天因子則被認為有極高的關聯性，且該部分能 透過積極的預防與護理，而降低罹患的輕型認知障礙的風險。故本研究希望藉由外在資 源的介入，使個體知生活型態能有益於認知能力的維持與進步。
二、認知功能評估方法
本部分收集認知功能的檢測與分析之相關資料，分為儀器分析及認知狀態測量兩項。
儀器分析為觀察大腦與神經連結狀態，將患者與常人大腦結構與運動狀態相互比較，以 辨別兩者不同之處；認知狀態分析則紀錄書面、口頭問題或動作操作等反應並將其轉化 為分數，以判斷個體認知程度。以下敘述有關輕型認知障礙之檢測工具與判斷標準。
輕型認知障礙易誤判為老化影響所致，藉由醫學儀器檢測，能發現正常個體與輕型 認知障礙者之差別。根據磁共振彌散張量成像 (DTI)呈現腦部檢測研究結果，發現患者 腦部組織白質結構的神經纖維受損，使訊息傳遞延遲 (王建華等，2010)；學者運用經顱 都卜勒超音波 (Transcranial Doppler, TCD)與事件相關電位 (Event-related potentials, ERP) 研究腦部血液流動的狀態，發現輕型認知障礙者腦部血管彈性較常人低，血液流動易產 生緒亂，使血管末端或細微部分血液流速下降造成缺血，長期則影響認知功能 (王曄等，
2010) ； 使 用 磁 共 振 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 及 功 能 磁 共 振 (functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)成像發現，輕型認知障礙患者之無名質核厚度介於正 常高齡者與阿茲海默者之間，並輕型認知障礙患者於進行運算時，腦部作用的部分與常
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人不同且運動區域廣，推測為腦部損傷而產生的代償動作 (尹昳麗、楊小慶、劉斌、陽 明，2008；李文娟、范洋溢、張萬蕾、程敏、高旭光，2010)。
醫療儀器檢測能準確分辨輕型認知障礙者與常人之差別，但該方法檢測耗費時間且 不易取得醫療器械，故臨床醫師使用其他替代檢測工具，如常見簡易智能狀態檢查 (Mini-mental state examination, MMSE)、聖路易大學心智狀態測驗 (Saint Louis University Mental Status Exam, SLUMS)、蒙特婁認知評估 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、
洛文斯坦職能治療認知評估 (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA)等數種方法，以下分別說明之。
(一) 簡易智能狀態檢查(Mini-mental state examination, MMSE)
檢測工具 MMSE 分為兩部分，第一部分只需聲音反應即可完成；而第二部分則需 要受試者具備書寫基本能力。測驗內容針對時間與地點的定向力、記憶力、計算能力、
立即記憶、短期記憶、語言、視覺空間等認知能力進行測驗。由於簡便、快速的特性，
被廣泛用於臨床醫學，但使用該測驗工具容易受到個體教育程度影響，使結果易產生偏 誤。該測驗30 分為總分，其切分點為 27 分時，對於輕型認知障礙、失智症及正常認知 狀態具較好的鑑別度；切分點為 24 分時，能確認受試者失智症與輕型認知障礙者之間 的差別，而分數於 20 以下者則歸為認知障礙。若考量受試者的教育程度，國小程度須 為21 以上、國高中須為 24 以上，低於者則為認知障礙 (臺灣臨床失智症協會，2016；
張立秀、劉雪琴，2008；Folstein, Folstein & McHugh, 1975；O’Bryant et al., 2008)。
(二) 聖路易大學心智狀態測驗(Saint Louis University Mental Status Exam, SLUMS)
為解決多數認知測驗受到個體教育程度影響的問題，內容為定向力、注意力、數字 運算、即時及短期記憶、命名動物、大小分辨及畫鐘測驗，共11 題項，總分為 30 分。
輕型認知障礙與正常個體之切分點依據教育程度分層，完成高中教育者之切分點為 25 分，並21 分以下者為認知障礙；未完成高中教育者之切分點為 23 分，並 19 分以下者 為認知障礙。根據研究，SLUMS 較少考量不同文化背景的族群，但對受試者的教育程 度具較高靈敏度，使之能排除教育影響而篩選較準確的輕型認知障礙者 (胡名霞，2010；
Hawkins & Firek, 2014；Tariq, Tumosa, Chibnall, Perry, & Morley, 2006)。
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(三) 蒙特婁認知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)
檢測工具MoCA 評估注意力、執行能力、記憶、語言、抽象思維、計算、定向能力 等，總分為30 分，並 26 分為輕型認知障礙與正常狀態之切分點，則 22 分以下者為認 知功能障礙。該檢測方法能區分不同認知功能的差異程度，提供較完整的資訊。尤其注 意力方面，有較高的靈敏度，但執行功能檢測靈敏度較為不足。MoCA 與 MMSE 兩者 皆可用以檢測輕型認知障礙，但前者於不同年齡的認知能力較後者有較高的準確性 (吳 東、朱崇田，2007；張立秀、劉雪琴，2008；Aggarwal & Kean, 2010；Hawkins et al., 2014；
Lu, Law, Fung, & Lam, 2016；Musso, Cohen, Auster, & McGovern, 2014)。
以上三種測方法各有其優劣，MMSE 檢測簡易且結果能快速取得，但容易受到教育 程度影響；SLUMS 檢測減少教育程度影響，但內容缺乏執行能力檢驗；MoCA 檢測結 果能提供較多認知功能資訊，但對於個體執行能力的靈敏度較低。以上三者皆缺乏執行
以上三種測方法各有其優劣，MMSE 檢測簡易且結果能快速取得，但容易受到教育 程度影響；SLUMS 檢測減少教育程度影響，但內容缺乏執行能力檢驗；MoCA 檢測結 果能提供較多認知功能資訊，但對於個體執行能力的靈敏度較低。以上三者皆缺乏執行