社區休閒教育方案對輕型認知障礙者健康促進生活型態與休閒態度之影響研究

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(1)國立臺灣師範大學運動與休閒學院運動休閒與餐旅管理研究所碩士學位論文. 社區休閒教育方案對輕型認知障礙者健康促進生活型態與休閒態度之影響研究. 研究生：戴世婷指導教授：林儷蓉. 中華民國 107 年 04 月中華民國臺北市.

(2) 社區休閒教育方案對輕型認知障礙者健康促進生活型態與休閒態度之影響研究 2018 年 04 月研究生：戴世婷指導教授：林儷蓉摘要輕型認知障礙者認知功能衰退並不影響其日常生活能力，且常被忽略或被誤認為老化所造成的記憶減退，但其被臨床醫學視為失智症重要徵兆，故維持認知功能及避免轉變為失智症視為重要課題。本研究探討休閒教育對輕型認知障礙者之健康促進生活型態與休閒態度的影響，通過教育方案的介入是否能顯著改變參與者的健康促進生活型態意向與休閒態度。本研究採單組前後測設計，研究對象來自新北市新莊社區與臺北市萬和社區的自願參與者，經簡易智能狀態檢查 (Mini-mental state examination, MMSE)符合潛在輕型認知障礙之條件者共 20 名，隨後進行 12 週的休閒教育方案介入。資料的收集則使用健康促進生活型態量表與休閒態度量表，其以無母數相依樣本分析之。根據統計結果，參與者於健康促進生活型態無顯著變化，而總體的休閒態度與休閒認知部分有顯著的改變。結果發現，休閒教育方案的介入對於參與者之健康促進生活型態的意向有潛在的助益；另外，教育方案提供的資訊與傳遞的概念有益於參與者的休閒態度培養與正向的休閒觀念建立。. 關鍵詞：輕型認知障礙、休閒教育、健康促進生活型態、休閒態度. i.

(3) Impact of Community Based Leisure Education on Health Promotion Lifestyle and Leisure Attitude for People with Mild Neurocognitive Disorder April, 2018 Author: Tai, Shih-Ting Advisor: Lin, Li-Jung. Abstract The decline in cognitive ability of mild neurocognitive disorder doesn’t affect daily life ability, and it is usually ignored or misunderstood as aging progress. The mild neurocognitive disorder is an important sign of dementia in clinical medicine. This is the reason why maintaining cognitive ability and avoiding mild neurocognitive disorder transferring into dementia is vital issue. This study aims to understand the impact of community based leisure education on health promotion lifestyle and leisure attitude for people with mild neurocognitive disorder through an intervention program. The study is the one-group pretest posttest design. The volunteers of the study are from community care at Xinxhuang Dist., New Taipei City and Wenshan Dist., Taipei City. The volunteers need to test their cognitive ability which meets the requirement of potential mild neurocognitive disorder tested by Mini-mental state examination. There are 20 participants who are potential mild neurocognitive disorder after the cognitive exam. The participants accepted the 12 weeks leisure education intervention. The data is collected by health promotion lifestyle profile II and LAS and be analyzed by nonparametric statistics of dependent simples. According to statistical results, the change degree of health promotion lifestyle of participants is not significant, but the leisure attitude and the leisure cognitive condition are significant. In conclusion, leisure education are potentially beneficial for the intention of health promotion lifestyle, and on the other, the information and concept of leisure education are good for development and establishment of positive leisure attitude for people with mild neurocognitive disorder.. Keywords ： Mild neurocognitive disorder, Health promotion and Lifestyle, Leisure attitude, Leisure education. ii.

(4) 謝. 誌. 如果現在時間能夠倒轉，讓我有機會能重新選擇研究方向與論文主題，我的選擇不會改變。這本論文不只是理論、數據、知識的總結，對我而言就像是日記，每每重新閱讀都能使我回憶起翻讀文獻、研究實驗、熬夜撰寫文章的種種，這字裡行間記錄著生活的點滴，乘載著三年間的情感。這三年路途上，指導老師林儷蓉非常照顧學生，盡心竭力的指導課業研究，耐心閱讀邏輯斷裂的文章及修改雜亂無章的活動規劃，並且在生活中也不遺餘力的支持、輔導並且提供人生的經驗。當老師您看到這文字時，應該會不自覺得回想起我毫無邏輯的文章結構，在此希望您會心一笑。除感謝指導教授，還需要感謝口試委員顏妙桂老師、陳喬南老師，兩位指導老師兩次的指導，點出了需多研究中的盲點。當兩位老師得知學生要直接前往內地工作時，對學生的鼓勵及關心，使我對未來的旅程充滿信心。在論文撰寫的過程中，朋友們一直都陪伴在我的身邊，彼此一同努力、歡笑、學習。在這研究學習的路上，論文夥伴吳韻茹擔任重要的角色，我們一同參與培訓與考取證照；我們一同前往社區指導運動與帶領桌遊；我們一同討論高齡者的活動及研究方法，這些記憶總會透過文章的一字一句浮現在腦海裡。老師、朋友的幫助我完成 1/10 的研究，其他 9/10 都要歸功於社區的各位長輩們。景慶社區、新莊社區、萬和社區的社區組織以及參與活動的長輩們，他們給我機會學習如何規劃與帶領活動，更多的是給我認識他們的機會，了解他們的故事。這三年間受到的幫助太多，於此的字字句句無法完整表達感謝，之後若有機會我將當面向各位致謝，感謝各位在這時間裡不求回報的幫助。. 戴世婷 2018 年 02 月 25 日. iii.

(5) 目. 次. 中文摘要 ................................................................................................................................................... i 英文摘要 .................................................................................................................................................. ii 謝. 誌 ..................................................................................................................................................... iii. 目. 次 ..................................................................................................................................................... iv. 表. 次 ..................................................................................................................................................... vi. 圖. 次 .................................................................................................................................................... vii. 第壹章. 緒論 ...................................................................................................... 1. 第一節研究背景與動機 .................................................................................................. 1 第二節研究目的 .............................................................................................................. 3 第三節研究問題與假設 .................................................................................................. 3 第四節操作性名詞定義 .................................................................................................. 4 第五節研究範圍與限制 .................................................................................................. 5. 第貳章. 文獻回顧 ............................................................................................ 6. 第一節輕型認知障礙 ...................................................................................................... 6 第二節健康促進 ............................................................................................................ 13 第三節休閒教育 ............................................................................................................ 24. iv.

(6) 第參章. 研究方法 .......................................................................................... 35. 第一節. 研究架構 .......................................................................................................... 35. 第二節. 研究流程 .......................................................................................................... 36. 第三節. 研究對象 .......................................................................................................... 39. 第四節. 研究工具 .......................................................................................................... 40. 第五節. 介入方案 .......................................................................................................... 42. 第六節. 資料收集與分析 .............................................................................................. 49. 第肆章. 結果與討論 ...................................................................................... 50. 第一節. 樣本基本資料描述 .......................................................................................... 50. 第二節. 健康促進生活型態 .......................................................................................... 56. 第三節. 休閒態度 .......................................................................................................... 61. 第四節. 結果與討論 ...................................................................................................... 64. 第伍章. 結論與建議 ...................................................................................... 70. 第一節. 結論 .................................................................................................................. 70. 第二節. 建議 .................................................................................................................. 71. 參考文獻 ........................................................................................................... 73. v.

(7) 表. 次. 表 2-1 健康促進的介入與檢測方法 ...................................................................................... 21 表 2-2 休閒教育實施 .............................................................................................................. 31 表 3-1 輕型認知障礙的檢測項目與配分 .............................................................................. 40 表 3-2 HPLP II 中文版構面內容 ........................................................................................... 41 表 3-3 LAS 休閒態度構面與內容 ......................................................................................... 42 表 3-4 休閒教育介入方案 ..................................................................................................... 43 表 3-5 新莊社區休閒教育介入摘要 ..................................................................................... 44 表 3-6 萬和社區休閒教育介入摘要 ..................................................................................... 46 表 4-1 樣本基本資料 ............................................................................................................. 51 表 4-2 不同地區之健康促進生活型態與休閒態度之差異 ................................................. 52 表 4-3 不同性別之健康促進生活型態與休閒態度之差異 ................................................. 53 表 4-4 年齡、健康促進生活型態、休閒態度之相關矩陣 ................................................. 54 表 4-5 不同教育程度之健康促進生活型態與休閒態度之差異 ......................................... 55 表 4-6 健康促進生活型態之前後測差異無母數相依樣本分析 ......................................... 56 表 4-7 不同地區之休閒態度與健康促進生活型態之前後測差異 ..................................... 57 表 4-8 不同性別之健康促進生活型態之前後測差異無母數獨立樣本分析 ..................... 58 表 4-9 年齡與健康促進之相關矩陣 ..................................................................................... 59 表 4-10 不同教育程度之健康促進生活型態之前後測差異無母數獨立樣本分析 ........... 60 表 4-11 休閒態度之前後測差異無母數相依樣本分析........................................................ 61 表 4-12 不同地區之休閒態度之前後測差異無母數獨立樣本分析 ................................... 62 表 4-13 不同性別之休閒態度之前後測差異無母數獨立樣本分析 ................................... 63 表 4-14 年齡與休閒態度相關矩陣 ....................................................................................... 63 表 4-15 不同教育程度之休閒態度之前後測差異無母數獨立樣本分析 ........................... 64. vi.

(8) 圖. 次. 圖 2-1 Tannahill’s model of health promotion. ....................................................................... 14 圖 2-2 Pender’s Health Promotion Model............................................................................... 15 圖 3-1 研究架構圖................................................................................................................. 35 圖 3-2 研究流程..................................................................................................................... 38. vii.

(9) 第壹章緒論該部分分為五節，第一節研究背景與動機，說明族群概況及研究重要性；第二節研究目的，描述研究主要目的並發展研究問題；第三節研究問題與假設，通過研究目的發展研究問題並提出假設；第四節名詞定義，對本研究所使用名詞進行定義；第五節研究範圍與限制，說明本研究之樣本招募規則及研究限制。. 第一節. 研究背景與動機. 輕型認知障礙症狀介於正常老化與失智症之間，為其過渡狀態。許多研究發現，症狀轉變為失智症約有 10 至 15%之機率，且於 65 歲以上高齡者高達 3%至 19% (許雅芬、龍佛衛，2011)。目前臺灣高齡人口數為 290 萬人以上，佔全國人口 12.51% (內政部， 2016)。並衛生福利部 (2014)調查研究發現，於臺灣地區 65 歲以上之高齡者有認知障礙症狀者為包含輕型認知障礙，約有 22 萬人之多，盛行率約為 6%，且隨著年齡逐漸增加。患者增加不只增加社會壓力，亦是家庭沉重地負擔，尤其臺灣普遍為居家照顧，此狀況常使照顧者產生憂慮、焦躁等負面情緒，使患者與照顧者均未有良好的生活品質，甚至影響兩者的健康狀態，對未來臺灣家庭與社會為不可忽視的問題 (傅中玲，2008)。若能及早發現並將症狀維持或改善，不僅能減輕社會與家庭壓力，於患者與照顧者而言亦為雙贏的結果。關於輕型認知障礙，成因尚無明確定論。經過調查及實驗，推測危險因子除不可抗力之生物老化進程與基因組成，其他後天危險因子與個體的生活型態、生理功能、心理狀態亦或是教育程度、社會涉入，皆可能為引發輕型認知障礙或加速輕型認知障礙症狀的轉變之因子 (薛志林，2009；Alzheimer’s Association, 2016)。雖先天危險因子無法預防，但後天危險因子，個體能夠透過保持良好、健康生活型態而降低發生機率。許多研究指出，藉由積極的活動參與，訓練身體活動的能力、維持正向積極的心理狀態、聯繫緊密的社會關係，能有效避免危險因子的產生 (黃麗娟、韓佳鳳、劉愛彭、劉彬，2007； 1.

(10) Hughes, Becker, Lee, Chang, & Ganguli, 2015)。罹患輕型認知障礙患者之體能部分與正常個體相差無異，能夠自行應付日常生活之必要活動，但因認知功能衰退，對於複雜指令與資訊處理速度均不及正常個體，須經過較長時間的練習方能完成動作 (白靜、周雪芹、唐澍、趙桂萍，2010)。而患者可能會降低學習與社交活動的參與意願以避免尷尬或困擾，或因懼怕失智症的發生，產生恐懼、憂慮等情緒，若狀態越發嚴重則可能罹患憂鬱症 (翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014；Clark et al., 2014；Lanctôt et al., 2016)。由上所述，輕型認知障礙不僅影響個體的認知功能，生理、心理、社會連結亦可能出現失衡情況，使健康狀態趨向負面發展。良好的生理、積極的心理、緊密的社會關係為達成健康目標的三大要素，若三者其一發展方向趨於負面，則可能造成整體失衡而出現不良的健康狀態。關於保持與促進健康相關研究，認為藉由外部環境與資源的改善及助益，如政策、醫療設施、健康教育，能使個體的需求得以滿足，使個體獲得正向的經驗回饋，並產生健康生活型態的正向認知與態度，從而引導健康促進行為的產生 (Maville & Huerta, 2013；Tannahill, 2008；World Health Organization, 1986)。對輕型認知障礙者而言，維持生理與認知狀態、保持正向、積極的情緒與心理狀態，及擁有緊密的社會連結，有助於患者獲得平衡得健康狀態 (Rodakowski, Saghafi, Butters, & Skidmore, 2015)。健康與休閒的關係廣受各方學者討論，普遍認為參與休閒而獲得之效益，能夠有效地成為生理、心理、社會連結三者之間的緩衝劑，幫助三者維持平衡發展。而休閒教育是以休閒為主軸的生活教育，提供個體參與休閒的管道，以此訓練、培養個體自我覺察、休閒技巧、資源整合與利用等能力，從課程與或活動中傳遞正確的休閒觀念與價值，幫助個體建立休閒風格，以此平衡的生、心、社會狀態 (李盛聰、李燕，2007；陳鎰明， 2002；Lancaster & Odum, 1976)。本研究希望透過休閒教育的介入，傳遞休閒的意涵與價值外，與協助輕型認知障礙者獲得休閒資源與參與休閒的機會。藉由休閒價值的傳遞、正面積極的休閒經驗獲得與休閒習慣的建立，從而引導健康促進行為的產生。. 2.

(11) 第二節. 研究目的. 本研究以休閒教育為介入方法，令輕型認知障礙患者了解休閒內涵與健康生活型態概念，期望能維持認知功能及建立健康生活休閒型態。透過篩選具有輕型認知障礙之個案，針對其進行休閒教育的介入方案，並評估該方案對於個案的生活型態與休閒態度是否正向發展，並且輕型認知障礙之狀態得以減輕或維持。以下為研究目的：一、透過休閒教育方案的實施可提升輕型認知障礙者之健康促進生活型態。二、透過休閒教育方案的實施可提升輕型認知障礙者的休閒態度。. 第三節. 研究問題與假設. 根據以上之研究目的，本研究主要探討之問題如下：一、介入後，個案之健康促進生活型態變化為何？二、介入後，個案之休閒態度變化為何？根據上述問題提出之假設，如下：一、休閒教育方案之介入後，個案之健康促進生活型態有顯著的正向改變。二、休閒教育方案之介入後，個案之休閒態度有顯著的正向改變。. 3.

(12) 第四節. 操作性名詞定義. 一、輕型認知障礙者輕型認知障礙被視為失智症與正常老化的過渡階段，個體認知能力如注意力、記憶力、語言能力、學習能力、空間定向能力、決策判斷執行能力等，部分能力出現非正常衰退。本研究以簡易智能狀態檢查 (Mini-mental state examination, MMSE)檢測為標準，依據受測者學歷，國小及以下者，收案標準為 21 至 27 分者；國中或以上者，收案標準為 24 至 27 分者，且必須排除因外力所造成的智力減退，是為本研究對象。二、健康促進生活型態健康促進生活型態是引導個體生理、心理、社交網路正向發展的生活模式或生活習慣，能使個體感到滿足、愉快且能避免疾病的發生。本研究使用健康促進生活型態檢測 II 型之中文版 (Health Promotion Lifestyle Profile, HPLP II, HPLP II)為本研究之研究工具，本測驗有 52 題分為六構面，為體能活動、營養攝取、人際關係、壓力管理、健康責任、靈性成長，其總平均分數愈高者，代表該生活型態之一項表現愈好。三、休閒教育休閒教育是以休閒為中心的生活教育，為教導人們利用閒暇時間參與有意義的休閒活動，通過有意識、有系統地進行正式或非正式訊息傳遞，幫助個體精進才能與技巧、豐富情感體驗、加強生理功能與促進社會發展。本研究之休閒教育以自我覺察、統合休閒態度、整合休閒資源、培養休閒能力等四項內涵為課程主軸，並以傳遞正確的休閒概念、知識為主要目標，課程將引導受試者回憶、反思休閒經驗，使生活與課程知識結合。四、休閒態度休閒態度為個體對於休閒客觀概念、參與休閒的情緒感受及對於休閒願意採取的行為，其與體期望達到之休閒目標有關。若個體想法與行為之表現相互矛盾，可能影響參與休閒意願及休閒目標。本研究使用休閒態度量表以測量受試者的休閒態度前測與後測的變化，該部分總共 12 題、三構面，休閒認知、休閒情意、休閒行為，並整體分數之平均愈高，則代表受試者之休閒態度愈趨於正向。 4.

(13) 第五節. 研究範圍與限制. 一、研究範圍本研究與社區招募休閒教育計畫參與者，並經由認知檢測工具篩選後，共有 20 名參與者作為本研究之研究對象，並隨後進行為期近三個月的休閒教育方案。以下為樣本條件標準。 (一)經認知檢測後符合研究標準，且須排除因其他病症所產生認知功能障礙之情況。 (二)受試者年齡≧50 歲，性別不限。 (三)日常生活功能正常，無須他人扶助便可完成日常生活的動作任務。 (四)自願參與研究者。二、研究限制本研究為配合社區活動進行介入，於樣本的收集、課程的介入時將會受到地區、組活動與居民生活習慣的限制，其可能影響教育方案的結果。以下為本研究於收案、課程介入、結果分析之限制。 (一)研究者藉由簡易智能狀態檢測工具判斷個案為潛在的輕型認知障礙者，並非為醫師診斷，故可能影響課程的介入效果與研究分析結果。 (二)休閒課程介入期間，個案可以自主選擇活動參與與自主練習，將可能影響教育方案的介入效果。 (三)由於本研究為配合社區活動進行，非本研究的參與者亦可參與休閒教育課程，使研究的團體為開放式，可能因人際關係的改變影響介入效果。 (四)本研究為配合當地居民的生活習慣，分為新莊社區與萬和社區兩地點進行，而其人口統計變項與環境資源的差異，將可能影響休閒教育方的介入結果。. 5.

(14) 第貳章. 文獻回顧. 本章回顧有關輕型認知障礙、健康促進、休閒教育之相關文獻，並依序分為三節。輕型認知障礙，主要描述輕型認知障礙的定義及對日常生活影響；健康促進，說明健康促進模式及其運用與檢測方法；休閒教育，討論休閒教育的內涵與課程運用。通過文獻的回顧與討論，發展本研究之介入方案。. 第一節. 輕型認知障礙. 本節將描述與整理輕度認知障礙相關的資訊，並分為三部分，依序為輕型認知障礙，主要介紹輕型認知障礙的定義、病情機轉；第二部分為認知功能評估方法，整理不同認知的檢測方法，介紹使用時機及其優劣與限制；第三部分為輕型認知障礙對日常生活的影響，從生理、心理、社會連結說明該症狀可能對各體的影響與困境。。一、輕型認知障礙 2014 年美國精神病學協會 (American Psychiatric Association)，將輕度認知障礙 (Mild Cognitive Impairment, MCI)更名為輕型認知障礙 (Mild Neurocognitive Disorder, MND)，其改動擴大認知能力的評估，能力評斷標準不再著重於記憶能力表現，將以往的四項檢測項目，執行能力、學習與記憶能力、語言、感覺與動作，再增添兩項認知能力，分別為整體注意力及社交認知，並強調「失智症前期之前的階段」，著眼於症狀早期醫療及疾病預防 (歐陽文貞，2013)。由於 2014 年出版的 DSM-V 中已經更名，故本研究將使用輕型認知障礙 (MND)稱呼該症狀，但資料收集時仍然使用 2014 之前輕度認知障礙 (MCI)作為關鍵字查詢文獻資料。正常認知功能包含注意力、記憶力、語言能力、學習能力、空間定向能力、決策判斷執行能力，而認知障礙為以上功能表現下降，於日常生活產生一定程度的影響，可經由精神認知檢測工具檢驗得知。輕型認知障礙為認知部分功能出現減退，狀態介於正常老化以及失智症之間，為其中的過渡區 (翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014)。 6.

(15) 由於輕型認知障礙的生活能力與常人無異，極為依賴醫生的臨床經驗及儀器、精神檢測工的診斷，其診斷標準如下五點，其一，自主或旁人提出記憶方面困擾，並持續至少兩個星期以上；其二，經過儀器或認知功能檢測工具證明認知功能異常或下降；其三，具備正常生活能力，但工作、社交等能力有下降趨勢；其四，不符合年齡地記憶力減退；其五，認知能力下降並非其他精神障礙症狀所造成。輕型認知障礙症狀者無明顯症狀，具體行為表現多與記憶能力有關，可能為使用更多時間、精力用以記憶購物清單、節目時間表或安排活動行程 (American Psychiatric Association, 1994；Petersen et al., 1999)。臨床醫學認為將輕型認知障礙視為各型式失智症早期重要徵狀，研究顯示，輕型認知障礙患者有近 10 至 15%機率轉變為失智症狀，並極可能轉為阿茲海默症 (許雅芬、龍佛衛，2011；Alzheimer’s Association, 2016；Petersen et al., 2009；Portet, 2006)。目前醫學尚無發現可靠的危險因子，且亦無預防或介入輕型認知障礙轉變為失智症之手段 (Simpson, 2014)。該領域研究者普遍認為輕型認知障礙與腦部發展和損傷有關，參考阿茲海默症危險因子及輕型認知障礙相關研究，將危險因子分為兩類，為先天不可改變與後天可變動兩種，其中先天不可改變者包括年齡、基因等；後天可變動者則為心血管疾病、教育、社會涉入、腦部損傷、生活習慣、心理狀態等 (薛志林，2009；Alzheimer’s Association, 2016)。先天不可改變之危險因子為年齡、基因等兩項。於年齡方面，因年歲增長而漸進造成腦白質生成衰退、萎縮，故較多高齡者會產生記憶功能衰退情況，且研究指出輕型認知障礙患者轉變為阿茲海默症的機率有隨年齡增加的趨勢，故臨床醫學將年齡視為主要危險因子 (劉彬、韶紅、彭永革、丁惠瑩，2005；American Psychiatric Association, 2013； Levey, Lah, Goldstein, Steenland, & Bliwise, 2006)。於基因方面，載脂蛋白 E (ApoE)之基因型轉化，可能影響腦內神經纖維形成以及腦蛋白等物質的結合，阻礙膽固醇運動及神經修復，而引起腦內慢性缺血的症狀 (任艷峰、曲成毅、苗茂華，2007；葉妮、張臨洪， 2008)。以上兩項危險因子難以從外界行為進行干涉，非為本研究討論主軸。後天可變動因子包含心血管疾病、教育、社會涉入、腦部損傷、生活習慣、心理狀態，以上皆可因行為改變而維持、改善。將心血管疾病與腦部損傷歸類為生理面因子， 7.

(16) 並依生理、教育與社會涉入、生活習慣、心理狀態解釋。生理方面，心肺功能、行走能力與大腦狀態具一定關連性，體適能表現良好與輕型認知障礙關聯性低；教育與社會涉入方面，相同年齡的條件下，不同教育程度影響輕型認知障礙的發病率，學歷愈低認知能力愈低，故許多研究者將其視為重要危險因子；生活習慣面，吸菸、酗酒有兩種不同的研究結果，少數認為該習慣不影響認知功能，但多數認為兩者能影響認知功能；最後，低落心理狀態可能引發假性的認知功能障礙，或因罹患憂鬱症而加速認知功能退化 (翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014；Lee et al., 2016；Yen et al., 2010)。輕型認知障礙被視為失智症與正常老化的過渡階段，現在醫療、研究人員正積極的尋找病情的機轉與改善、治癒的方法。於現階段之研究，基因、年齡被視為最主要的影響因素，而生活型態、人口統計變項等後天因子則被認為有極高的關聯性，且該部分能透過積極的預防與護理，而降低罹患的輕型認知障礙的風險。故本研究希望藉由外在資源的介入，使個體知生活型態能有益於認知能力的維持與進步。二、認知功能評估方法本部分收集認知功能的檢測與分析之相關資料，分為儀器分析及認知狀態測量兩項。儀器分析為觀察大腦與神經連結狀態，將患者與常人大腦結構與運動狀態相互比較，以辨別兩者不同之處；認知狀態分析則紀錄書面、口頭問題或動作操作等反應並將其轉化為分數，以判斷個體認知程度。以下敘述有關輕型認知障礙之檢測工具與判斷標準。輕型認知障礙易誤判為老化影響所致，藉由醫學儀器檢測，能發現正常個體與輕型認知障礙者之差別。根據磁共振彌散張量成像 (DTI)呈現腦部檢測研究結果，發現患者腦部組織白質結構的神經纖維受損，使訊息傳遞延遲 (王建華等，2010)；學者運用經顱都卜勒超音波 (Transcranial Doppler, TCD)與事件相關電位 (Event-related potentials, ERP) 研究腦部血液流動的狀態，發現輕型認知障礙者腦部血管彈性較常人低，血液流動易產生緒亂，使血管末端或細微部分血液流速下降造成缺血，長期則影響認知功能 (王曄等， 2010) ；使用磁共振 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 及功能磁共振 (functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)成像發現，輕型認知障礙患者之無名質核厚度介於正常高齡者與阿茲海默者之間，並輕型認知障礙患者於進行運算時，腦部作用的部分與常 8.

(17) 人不同且運動區域廣，推測為腦部損傷而產生的代償動作 (尹昳麗、楊小慶、劉斌、陽明，2008；李文娟、范洋溢、張萬蕾、程敏、高旭光，2010)。醫療儀器檢測能準確分辨輕型認知障礙者與常人之差別，但該方法檢測耗費時間且不易取得醫療器械，故臨床醫師使用其他替代檢測工具，如常見簡易智能狀態檢查 (Mini-mental state examination, MMSE)、聖路易大學心智狀態測驗 (Saint Louis University Mental Status Exam, SLUMS)、蒙特婁認知評估 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、洛文斯坦職能治療認知評估 (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA)等數種方法，以下分別說明之。 (一) 簡易智能狀態檢查(Mini-mental state examination, MMSE) 檢測工具 MMSE 分為兩部分，第一部分只需聲音反應即可完成；而第二部分則需要受試者具備書寫基本能力。測驗內容針對時間與地點的定向力、記憶力、計算能力、立即記憶、短期記憶、語言、視覺空間等認知能力進行測驗。由於簡便、快速的特性，被廣泛用於臨床醫學，但使用該測驗工具容易受到個體教育程度影響，使結果易產生偏誤。該測驗 30 分為總分，其切分點為 27 分時，對於輕型認知障礙、失智症及正常認知狀態具較好的鑑別度；切分點為 24 分時，能確認受試者失智症與輕型認知障礙者之間的差別，而分數於 20 以下者則歸為認知障礙。若考量受試者的教育程度，國小程度須為 21 以上、國高中須為 24 以上，低於者則為認知障礙 (臺灣臨床失智症協會，2016；張立秀、劉雪琴，2008；Folstein, Folstein & McHugh, 1975；O’Bryant et al., 2008)。 (二) 聖路易大學心智狀態測驗(Saint Louis University Mental Status Exam, SLUMS) 為解決多數認知測驗受到個體教育程度影響的問題，內容為定向力、注意力、數字運算、即時及短期記憶、命名動物、大小分辨及畫鐘測驗，共 11 題項，總分為 30 分。輕型認知障礙與正常個體之切分點依據教育程度分層，完成高中教育者之切分點為 25 分，並 21 分以下者為認知障礙；未完成高中教育者之切分點為 23 分，並 19 分以下者為認知障礙。根據研究，SLUMS 較少考量不同文化背景的族群，但對受試者的教育程度具較高靈敏度，使之能排除教育影響而篩選較準確的輕型認知障礙者 (胡名霞，2010； Hawkins & Firek, 2014；Tariq, Tumosa, Chibnall, Perry, & Morley, 2006)。 9.

(18) (三) 蒙特婁認知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA) 檢測工具 MoCA 評估注意力、執行能力、記憶、語言、抽象思維、計算、定向能力等，總分為 30 分，並 26 分為輕型認知障礙與正常狀態之切分點，則 22 分以下者為認知功能障礙。該檢測方法能區分不同認知功能的差異程度，提供較完整的資訊。尤其注意力方面，有較高的靈敏度，但執行功能檢測靈敏度較為不足。MoCA 與 MMSE 兩者皆可用以檢測輕型認知障礙，但前者於不同年齡的認知能力較後者有較高的準確性 (吳東、朱崇田，2007；張立秀、劉雪琴，2008；Aggarwal & Kean, 2010；Hawkins et al., 2014； Lu, Law, Fung, & Lam, 2016；Musso, Cohen, Auster, & McGovern, 2014)。以上三種測方法各有其優劣，MMSE 檢測簡易且結果能快速取得，但容易受到教育程度影響；SLUMS 檢測減少教育程度影響，但內容缺乏執行能力檢驗；MoCA 檢測結果能提供較多認知功能資訊，但對於個體執行能力的靈敏度較低。以上三者皆缺乏執行能力檢測，而該項能力將影響個體的日常生活及行使休閒的能力，故本研究為補強該方面資訊，將使用另一具執行能力測驗的工具 LOTCA-G 為輔助，通過知曉個體執行功能程度，作為休閒教育課程設計的參考資料以及檢核標準。 (四) 洛文斯坦職能治療認知評估-老年版(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment-Geriatric, LOTCA-G) LOTCA-G 為質性測量認知功能，使用族群以高齡者為主。考量高齡者因正常老化所產生不便，而更改測量用具的體積及相關測驗內容，相較原版 LOTCA 於健康高齡者與認知障礙者之間有良好信效度。該測驗相較前三種測驗方法，需要參與者執行操作，且口頭指導比例低，整體測驗項目有七面向，分別為定向能力、視知覺、空間知覺、視動作組織、使用能力、思考操作、記憶力。測驗內容涵蓋低層次與高層次之認知功能，由於對腦傷者具良好的信度，於職能治療領域被廣泛應用。測驗計分為序數等級，1 至 4 分(1 表示嚴重；4 表示狀態良好)，分數愈高者認知功能愈佳 (吳東、朱崇田，2007；周佩琪、林昭庚，2006；郁可、范建中、李樹雯，2005；蔡佳殷、陳惠媚、蘇純瑩，2007；蘇純瑩、陳惠媚、張雅雯、蔡佳殷、林月仙，2007；Erez & Katz, 2003)。. 10.

(19) 目前臨床研究測量輕型認知障礙的方法多為使用認知檢測工具，而每一項檢測方法均有有其優劣勢，也因側重的認知功能不同，對於不同認知能力的檢測對象將出現結果與判斷的誤差，而 MMSE 認知檢測工具有簡單且具備其他認知工具的基礎檢測內容，故本研究將以 MMSE 的分數為主要的篩案標準，其他諸如 SLUMS、MoCA、LOTCA-G 等檢測工具則作為研者觀察個案的輔助工具，藉此掌握每位參與者的詳細資訊。研究計畫將以上四種檢測方法整理與合併，且一同交與受試者進行測，但以 MMSE 之測驗分數為主要分析資料。三、輕型認知障礙對日常生活的影響前述文獻得知，輕型認知障礙可能為先天因素或後天造成的腦部功能缺損，使個體注意力、記憶力、語言能力、學習能力、空間定向能力、決策判斷執行能力等認知能力減退，但減退程度不足以嚴重影響日常生活，故不易被察覺。本部分敘述輕型認知障礙對於日常生活的影響，以下分為生理、心理、社會連結三者之影響。於生理部分，個體除認知功能外並無其他肢體、器官的功能減退，體能表現與常人無異，足以應付生活中必要的活動。雖無體能方面的減退，但認知功能變化將對個體的日常生活產生不便與風險。研究顯示，輕型認知障礙者最為明顯的生理症狀表現於記憶力方面，尤其為視空間的記憶，此為協助個體對於周身環境的定位以及學習事物的重要途徑。患者對於複雜的學習步驟及短時間的記憶能力逐漸下降，故需要延長記憶時間作為代償 (白靜、周雪芹、唐澍、趙桂萍，2010；Kessels, Overbeek, & Bouman, 2015；Zunini et al., 2016)。於日常生活中，可能表現於學習效率降低、閱讀速度變慢、對話的流暢度下降、記憶混淆或是健忘等，造成個體於學習或社交活動時產生困擾，而影響其學習、活動意願；甚至，個體因為認知功能的下降，對於身周圍的事物的注意力、反應力降低，使跌倒的風險提升 (李宏鎰、楊雅琪、張家仁，2007；林煜超、陳芳瑩，2008；Clark et al., 2014；Liu-Ambrose et al., 2008；Linck, Osthus, Koeth, & Bunting, 2013；Perrotin, Belleville, & Isingrini, 2007；Tyrovolas et al., 2016)。. 11.

(20) 心理部分，輕型認知障礙與憂鬱、焦慮的心理狀態具極高機率伴隨出現，但不能歸類為輕型認知障礙的併發症狀。該狀態發生可能原因有二，其一，憂慮與焦慮發生於輕型障礙之前，可能為腦部物質傳導阻礙或腦血管病變，抑或個體老化無法適應生活而產生憂慮、焦慮，而後才罹患輕型認知障礙。其二，憂慮與焦慮發生於輕度障礙之後，日常行為受認知能力下降的影響，日常行為出現亂序、困擾的情況，如閱讀或對話發生延遲、停頓、重複的情況，使個體察覺自身認知功能下降，而產生罹患失智症的恐懼感及面對生活的無力感，使輕型認知障礙患者容易產生焦慮與憂慮的情緒 (翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014；Beaudreau & O'Hara, 2008；Mirza et al., 2016；Tales & Basoudan, 2016)。社會連結部分，輕型認知障礙患者容易出現情緒識別能力、情境理解能力下降情況，而產生冷漠行為。研究指出，近四成的患者對於新的、不熟悉的事物缺乏興趣及動機，可能行為表現於平日個體參與活動的次數逐漸減少，個體參與活動或外出時可能出現不安、憂慮、焦躁等情緒或拒絕合作的行為，尤其社交活動甚是明顯 (Lanctôt et al., 2016； Kuhlmei, Walther, Becker, Müller, & Nikolaus, 2013；Tonini, Dusart, & Ponchaux, 2016； Wettstein et al., 2014)。但若有劇烈行為表現，如非常態的聲音活動、攻擊性的行為、遊走、食慾過盛，該狀況則將辦定為中度或嚴重認知障礙 (American Psychiatric Association, 2013)，而該部分將不於本研究中進行討論。輕型認知障礙被認為是正常老化與失智症的過渡階段，該病症對於個體的影響雖不如失智症或其他認知障礙明顯，但不置可否，潛移默化是其最大的威脅。體能方面雖然與常人無異，但隨著記憶力與理解能力的衰退，造成日常生活的不便以及社交的阻礙，或使個體產生對於失智症的懼怕以及其他的心理壓力；長久積累，個體的整體狀態難以平衡與正向發展。目前病症的機轉與治療的方法依然於研究階段，眼下能夠減低罹患機率以及病症惡化的方法，是為許多研究中所提及的維持良好且正向的生活型態，從生理活動的能力、情緒的管理、社交關係以及日常的生活習慣等方面著手，將個體調整至最佳狀態，使生活型態趨於正向。. 12.

(21) 第二節. 健康促進. 本節主要討論健康促進定義與模式及其與認知障礙者之間的關係，分析收集文獻以尋找檢測健康生活型態的方法，以此作為本研究之工具。以下分為三部分，第一部份健康促進，將描述健康促進的意涵與理論模式；第二部份認知障礙者之健康促進生活型態，藉由有關輕型認知障礙者生活現狀的研究，彙整與定義本研究之輕型認知障礙者的健康促進生活型態為何；第三部分健康促進的介入與檢測方法，藉由文獻收集了解目前健康促進的介入與檢測的方法，做為規劃研究工具的基礎。一、健康促進健康為積極的概念，英文字根「Heal」有全體之義，指個體全部的狀態，包含個人的道德觀念、生理功能、社會安適。學者們將健康定義為，完整而無疾病與失能可能的生理狀態；正面且具明確信念與穩定情緒的心理狀態；活絡與緊密的親友關係的社交狀態，以上三者能維持自主性與獨立並能夠滿足個體的需求，使其對生活感到滿意與安適 (Naidoo, Wills, & Naidoo, 2009；WHO, 1946)。 1982 年，學者 Pender 提出健康促進為使用積極且健康的狀態取代疾病的預防與被動治療 (黃錫美，2006)；於 1985 年，國際衛生組織健康促進會議，將健康促進定義為人們能夠控制健康並改善健康的過程，其最終達到生理、心理、社會的完整狀態，而個體與群體能夠了解、知曉、認同、滿足周圍的環境。另會議亦提出，健康促進須結合多種領域的資源進行，從健康政策、支持設施、社區運動、技巧培養、健康服務、健康教育、衛生管理、娛樂與休閒資源等項目推展，透過個體的自我認同、滿足需求、適應環境，以達到生理、心理、社會連結平衡，而控制、調整、改善的過程，為健康促進之重要內涵 (WHO, 1986)。個體於健康促進的過程中，致病危險因子得以控制，其執行步驟約分三階段，初期，針對高風險的族群進行諮商與建議；中期，尋找並制止影響健康的行為；終期，限制慢性病或重症疾病的發生，三階段依序完成進而獲得健康的生活 (黃淑貞、伍連女、張桂楨，1998；Naidoo, Wills, & Naidoo, 2009)。健康促進之三階段為藉由個體認同參與項目 13.

(22) 的價值與效益，使其行為趨於正向發展 (Bandura, 1977)，依循此概念，許多學者提出健康促進模式，常見健康促進模式為 Tannahill’s model of health promotion、Pender’s Health Promotion Model，以下說明之。 (一) Tannahill’s model of health promotion 該模式發展於 1985 年，為三項概念結合，健康教育、疾病預防、健康保護的個別運作及相互配合，可參考下圖 1。健康教育，改變個案的技巧、知識、信仰、態度、行為，教導選擇正向、積極、負責的健康行為；疾病預防，透過醫療體系協助與介入，降低或避免疾病的產生風險；健康保護，藉由政府的政策支持，改善福利、健康服務與設施等，以預防不良的健康發展。該模式描述健康促進於實務的運作模式，包含相關教育、政策、經濟環境、組織介入等，透過教育引導個體行使疾病預防行為 (Bunton & Macdonald, 2002；Naidoo, Wills, & Naidoo, 2009；Thomson, 1998；Tannahill, 2008)。健康教育疾病預防. 健康保護. 圖 2-1. Tannahill’s model of health promotion 資料來源：Tannahill, A. (2008). Health promotion: the Tannahill model revisited. Public Health, 123(5), 396-399. (二) Pender’s Health Promotion Model Pender 認為健康促進行為引導個體知覺健康潛能，使其感到滿足、愉快進而避免疾病的發生。Pender 根據此理念結合人類動機、社會認知理論、行為理論，發展促進模式，其模式大致可分為三部分，以下說明之。其一，個體特質與經驗，包含先前經驗及個人的生理、心理、社會連結因素。以行為理論解釋，先前經驗為相似事件的體驗，將影響個體往後之行為意圖，依據行為結果，意圖得以強化或弱化。另外，許多研究證實，生理、心理、社會連結三者亦影響個體參與事件的意願，其因素包含個體的行為能力、執行技術、壓力、興趣、性格、內在動機、同伴參與等。其二，個體認知與影響，該部分由社會認知理論而來，討論個人行為產出 14.

(23) 的過程，個體對於事件觀點、活動價值及自我認知、自我效能、人際關係等因素，透過反思自我評價及情感反應與調節而產生行動意圖。其三，行為產出，個體經過能力與效益衡量，而產生維持或促進健康行為，並該行為的結果將會成為下一次行為參考 (王瑞霞、陳彰惠，2003；周佳慧，2001；黃錫美，2006；Ajzen, 1991；Bandura, 1986, 1991； Maville & Huerta, 2013；Raingruber, 2014)。 Pender 的健康促進行為模式認為個體背景與經驗、個體認知、行為產出三者循環且相互調節，個體透過自我評估或是經驗累積，了解自身的優勢與劣勢，及內在喜好與外在誘因的影響，使個體行使有價值且能獲得較多滿足感的行為或活動，並忽略個體認為次要或不重要的事物；如此，動態變化的過程，將使個體產生行為意圖 (Bandura, 1991)，詳見圖 2。. 圖 2-2. Pender’s Health Promotion Model 資料來源：Maville, J. & Huerta, C. (2013). Health promotion in nursing (1st ed.), Clifton Park, NY: Delmar, Cengage Learning.. 15.

(24) Tannahill’s model of health promotion 與 Pender’s Health Promotion Model 兩者從不同觀點討論健康促進的過程，前者偏向於政策面、環境面，著重於教育對健康促進的影響；後者，依循人類行為理論，著重個人認知與行為之間的關係，認為行為產出過程受許多因素影響。以上兩個模式皆認為健康促進有許多培養及介入管道，是一動態變化的過程與狀態，應視個體狀態進行調整，提供個體健康相關的服務，促使健康行為的產生 (Maville & Huerta, 2013；Simons-Morton, McLeroy, & Wendel, 2012)。二、認知障礙者之健康促進生活型態健康促進生活型為健康促進與生活型態兩個概念的結合，健康促進為一動態變化的過程，其受到個體經驗、特質、知覺、社會文化、經濟、環境相互影響，並使個體採取益於健康的行為，並獲得正面的效益，諸如生理的體能改善、病情控制；心理的壓力紓解、情緒控制；社會網絡的連結與拓展等。生活型態則為個人於日常生活中的行為選擇，可能受到個體的社經地位、背景知識、經驗、觀念所影響，可藉由個體的體能活動、飲食習慣、壓力管理、人際關係、健康責任、靈性成長等進行檢視 (尹祚芊，2000；吳明蒼，2014；吳宜宸、何景華，2010；莊婷、湯豐誠、黃淑玲，2016；趙雅慧、彭國平， 2013；De Leeuw，1989；WHO, 1986；Walker, Sechrist, & Pender, 1987)。以下依序說明之。 (一) 體能活動於前文中提及輕型認知障礙後天危險因子，因個案的心血管疾病與腦部損傷，造成腦部組織末端缺血及腦血管失去彈性造成的缺氧，使其有較高的風險罹患輕型認知障礙。另外，針對身體活動與認知功能研究發現，身體功能與認知功能的衰退兩者經常共同出現，並許多研究指出身體的平衡、步伐的速度、跌倒的機率是為認知狀態下降的重要訊號 (Morley et al., 2015)。但文獻義指出，若輕型認知障礙者從事活動有較高的代謝當量 (Metabolic Equivalent, MET)，則有較低的機率轉變為失智症、阿茲海默症，推測較高的體能消耗能促使血液循環與身體代謝，降低大腦缺血機率及維持大腦皮質狀態 (Bourque, Holland, Watson, & Beller, 2009)。由此得知，輕型障礙者須要保持規律的運動習慣，且運動強度需要達到一定的標準，有助於降低腦部狀態的惡化風險。 16.

(25) (二) 飲食習慣雖然目前研究尚無知曉個體缺乏何種營養成分將使認知功能下降，不過研究證實，正常個體的血中所含有較高營養素的濃度，另輕型認知障礙者的血中營養濃度也高於失智症者，其營養成分為尿苷 (Uridine)、膽鹼 (Choline)、甜菜鹼 (Betaine)、葉酸 (Folate)、同型半胱胺酸 (Homocysteine)、白蛋白 (Albumin)，該成分將合成或影響神經傳導物質，但就目前而言無法瞭解營養狀快降低的機制，故市面上標榜有助於認知功能的營養補充品，如維他命 E、魚油、銀杏等營養補充品，尚無證實能有效減緩認知下降及失智症轉變的趨勢 (Petersen et al., 2005；Van Wijk et al., 2017)。 (三) 壓力管理於輕型認知障礙知章節提及，輕型認知障礙者可能因害怕失智症而產生憂慮、焦躁的負面情緒，若情況日積月累可能罹患憂鬱症，此時便需要進行藥物或認知行為治療。為避免其發生，輕型認知障礙者於明日可以參與有興趣的活動，使用或接觸能幫助回憶快樂經驗的人事物；此外，照顧者應注意患者所參與的活動類型，避免因為能力而受阻礙，以及從一旁協助其維持正向的生活經驗，但若患者的情緒一直維持在低谷，應帶領患者尋求醫療的協助 (翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014)。 (四) 人際關係輕型認知障礙者由於認知功能下降，雖不礙於日常生活，但於人際交往中將可能遭遇難以辨別他人情緒或情境變化理解延遲之情況，造成社交困難或冷漠行為。但研究指出，輕型認知障礙者透過活動參與，如茶餘飯後的閒談或體能活動，除能夠建立人際關係與獲得社會支持外，亦能反覆訓練認知功能，如記憶力、口語能力等。輕型認知障礙者透過親友、同儕的連結能使心理狀態保持積極與穩定，從而提升個體生活幸福感 (高俊雄，1995；夏海濤，2007；Edberg & Hallberg, 2001；Kolanowski, Litaker, & Baumann, 2002；Wettstein et al., 2014)。. 17.

(26) (五) 健康責任健康責任為個體的生理、心理、社會連結的平衡狀態是否抱持責任感。目前研究尚未確定輕型認知障礙的致病原因，但多數研究認為個體的生理、心理、社會連結的失衡為其危險因素之一，如高血壓、糖尿病、睡眠時間緒亂、憂鬱症、社會孤立等，而控制以上狀態的惡化，是為延緩認知功能衰退的重要手段。另外，睡眠時間、憂鬱症、社會孤立等可積極尋求醫療與社會的協助，如同壓力管理，積極地對外尋求解決方法，以避免病情的延誤與惡化 (旃培豔、韓瓔、黃小欽、賈建平，2010；翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014)。個案積極且正視自己的健康狀態，有助於個案了解自己的生理、心理與社交關係，有助於提升生活品質與控制慢性病 (Quinn, Toms, Anderson & Clare, 2016)。 (六) 靈性成長靈性連結個體的內在資源與外在主觀經驗，是促使個體繼續探求生命意義與目的的能量，透過探求個體的內在資源，如價值觀、信仰、文化及人生的經歷，得以平衡與提升生活與充分的適應環境，而靈性成長則可視為個體於追求生命意義與目的的過程 (Yang, 2006)。在個體面臨困境或逐漸喪失生活的自主時，須要了解自己生命的價值，對自及的生命認真負責，如此才能面對考驗與挑戰與彰顯生命的意義 (黃向吟，2008)。輕型認知障礙者雖然面臨認知狀態不正常的衰退，但該情況並不立即威脅生命，其身體的功能、心理狀態與人際關係若能夠維持積極、正向的發展，將有可能改善與維持現況，抑或是降低轉變為阿茲海默症的風險 (Rodakowski, Saghafi, Butters, & Skidmore, 2015)。綜合以上學者觀點，輕型認知障礙者的健康促進的生活型態的六要素，指明個體需要抱持正面且積極的作為，不論是生理、心理、社交抑或是自己的生命觀念與態度。故本研究認為，該族群之健康促進生活型態為，個體對自己的生命認真與負責，充足的體能活動、健康的飲食觀念與習慣、適當的情緒發洩、熟絡的人際關係，且透過不間斷地學習、提升自我的能力，並當自身的資源不足時，向外獲取專業知識與人力支援。. 18.

(27) 三、健康促進的介入與檢測方法本研究利用資料庫 Science Direct 收集有關健康促進與介入的相關文獻，並使用關鍵字「Health promotion」、「Intervention」、「Cognition impairment」，研究出版時間定於 2006 至 2016 年間，無限定出版之地點，共 566 篇期刊。去除回顧性文獻、論述型研究、重複之文獻，餘 9 篇文章。詳細參考表 1。以下將分別說明 9 篇文獻之介入與檢測方法。介入方法約可分為身體活動介入、認知訓練、健康促進生活型態等三項。身體活動介入部分，均為每周至少安排一次活動，時長約 15 至 50 分鐘的體能訓練課程；認知訓練部份多配合身體介入活動訓練或記憶類型的訓練，時長為 40 至 50 分鐘不等；健康促進生活型態介入以改變健康行為為目的，介入方式以研討會、教育課程方式為呈現，其中穿插活動體驗，每次時長均為 2 小時不等。以上三種介入方法，最短為 3 個月，最長為 18 個月。研究結果發現，若介入計畫設計間歇期，參與者亦能夠保持較好的生活型態、身體活動量；總體而言，時間愈長對個體的影響則愈顯著。檢測方法可分為兩類，前後測或實驗組與對照組，所使用檢測工具依據研究者需求故相當多元，使用次數最多為身體適能相關的評量；次之，健康促進生活型態，測量參考 Pender’s Health Promotion Model 進行個案的行為介入，分別討論 6 項要素，體能活動、營養攝取、人際關係、健康責任、靈性成長、壓力管理；其他則配合研究目的，如日常生活功能、焦慮量表、壓力測量、生活品質檢測等。本研究將參考 Pender’s Health Promotion Model 模式為本研究介入範本，配合身體活動進行個案的健康行為促進，並使用 Pender’s HPLP II 量表 (Health Promotion Lifestyle Profile II)進行介入結果檢測。 HPLP II 為 HPLP 改良版，經過個案檢測及研究者建議，加入文化背景影響因子，共 52 題項並分為六項構面，分別為體能活動、營養攝取、人際關係、壓力管理、健康責任、靈性成長，以下說明之。體能活動，構面內容包含三部分，其一，運動頻率規律與否；其二，參與運動強度是為輕、中、強烈；其三，為刻意為之，如健身房與專業指導者介入，或為日常生活的一部份。營養攝取，有關個人健康飲食相關知識、選擇行為，如是否選擇低脂、低卡路里餐點作為日常飲食。人際關係，能透過語言或非語言方法與他人進行有意義、有深度地溝通，而非日常、隨興的談天，如與他人討論自己遭遇問題 19.

(28) 或主動關心身邊的友人並提供協助。壓力管理，識別與運用生理或心理資源，有效控制與減緩緊張、焦慮等情緒，如通過充足的睡眠以調整生理狀態，或協調與安排工作與休閒。健康責任，有關個人幸福的責任感，包含關心自己生理、心理、社會連結得健康狀態，並主動尋求知識、資源或請示專家，如定期自我檢視健康狀態，若遇問題會積極的尋求專家協助。靈性成長，著重於個人內在資源開發，藉由自我認同及超越自我的概念，發展個人目標與意義，強化個體健康的潛力 (吳明蒼，2014；Lee & Loke, 2005)。健康促進為積極的概念，個體透過外部與內部的資源整合而產生正向行為，使能維持或提升健康的層次甚至達自我實現，它引導輕型認知障礙者從過程中認識與肯定自我的健康潛能，並獲得快樂、愉悅與滿足 (王秀紅，2000)。行為建立不只需要長時間的外力介入，關鍵在於內在動機驅使，個體需要知曉及認同健康促進的內涵，方能維持狀態。根據 Pender 所提出的健康促進行為模式，個體的個人特質與經驗、認知與影響及行為產出之流程將循環進行，而個體從中不斷的協調、平衡進而產生行為傾向，並最終引導個體達到生理、心理、社會整合的狀態。本研究擬透過休閒教育的方式增加個體有關健康促進的資訊、知識，從而引導正向的行為傾向。選擇休閒教育作為介入方式之原因在於，休閒被認為生活中的平衡，幫助人釋放、協調生活中的壓力，亦是人與社會連結的重要橋梁 (Kelly, 2012)，其效益與健康促進生活型態之最終目的不謀而合，故本研究希望藉由休閒教育使輕型認知障礙者了解休閒效益與健康的關係，引導其發掘與了解自我的休閒潛力，促使個體的健康促進生活型態能趨於正向。. 20.

(29) 表 2-1. 健康促進的介入與檢測方法年分作者. 研究目的. 研究對象. 以 Pender 的模型確定健共 36 人 2006 Carreño, Vyhmeister, 康促進計畫(HPP)，並探年齡 20-45 歲 Grau, & 討其對健康促進生活方式(HPLP)的维度的行为 Ivanovic. 介入方法. 檢測方法. 研究結果. 為期 3 個月，課程每前側後側每一個項目皆有正向變化，於營周 3 小時，共 13 周。根據 Pender's 之 HPLP 模養攝取方面的提升尤為顯著，其每堂理論課後，包含式檢測自我實現、健康責次為運動。 1 小時運動訓練。任、運動、營養、社交支. 的影響。. 持、壓力管理。. 比較現在患有憂鬱由病患照顧者負責記錄憂鬱症與生活滿意度相關，當憂 2011 Reppermund 探討憂鬱症治癒後及憂共 1037 人鬱症發病當下對於高齡 MCI 患者症及治癒後個體兩日常生活動技能表現鬱症得到控制或緩解，生活功能 et al. 者日常生活技能的影響 70 歲至 90 歲者生活功能上差別壓力測量： Goldberg 將可順利恢復至患病前狀態，但 Anxiety Scale (GAS)焦慮若無進行介入治療，則情況可能量表、K-10 questionnaire、轉為複雜。 Satisfaction with Life Scale (SWLS) 日常生活功能： The informant-based Bayer-. 2011 Horner-. 探討參與健康促進生活共 185 人；. 研討會 2.5 天、每. 型態之殘障者之健康行年齡≧18 歲；月 2 小時檢討會 Johnson, 須為肢體障礙議，內容為身體活 Drum, & 為變化者動、營養、情緒、 Abdullah 社會連結 21. Activities of Daily Living Scale (B-ADL) 於每月檢討會進行測量，健康生活型態之 6 個項目於每次共檢測四次；. 檢測皆有正向變化，若於課程的間歇期，其數值變化不明顯，但 Health-promotion lifestyle 健康促進生活型依然維持正向發展。態模組測量。.

(30) 表 2-1. 健康促進的介入與檢測方法(續) 年分作者. 研究目的. 研究對象. 2012 Shai et al.. 探討自我經驗科學的生照顧者、患者、自我體驗生活方式安排實驗組與對照組活方式對於健康照顧醫療機構者、病人、機構的影響. 介入方法. 檢測方法. 研究結果健康照顧者，無顯著變化，但於. (Self Experience)；為發放前後測問卷，其內容陳述健康相關議題之方式趨於期三個月，共五次研包含個人飲食以及健康一致；病人方面，對健康之生活討會促進態度型態接受度提高，另對於自我健康檢測意識顯著提升，可從主動自我檢測的數據看出；機構面，介入機構之到訪病患明顯增加。. 2013 Cox et al.. 評估身體活動干預對於年齡≧50 歲；為期 6 個月的居家實驗組(n=85). 控制組於自我效能部分無顯著. 高齡者之記憶力、自我輕型認知障礙體能介入，其後由參對照組(n=85)；變化，但實驗組於第 6 個月有顯效能、依附性的預測以患者與者自行執行訓練，第 6、12、18 個月評量一著之正向變化，於第 12、18 個月及變化。每周平均 150 分鐘；次，程序依從性、身體活時便無顯著之正向變化；實驗組行為介入，每兩周一動及自我效能、MMSE 與對照組之身體活動量於 6、12 次通訊及狀態確認；個月時每周相差約 9000 步，18 維持日常護理。個月時為每周相差約 6000 步。時長 24 周，每周 2 前後測驗：前後數值皆有些微或顯著差別， 2014 Wang, Chen, 社區健康促進計畫對於共 520 位自我保護、社區參與、健自我保護、社區參與、健康責任、 Lai, Chen, & 社區高齡者之生活影響年齡≧65 歲；次，每次 2 小時排除有嚴重心健康課程：康責任、健康飲食、老年健康飲食、老年健康模組等有明 Chen 血管疾病、生飲食、衛生、跌倒預健康促進模組、空腹血顯提升；另空腹血糖、總膽固醇、活不能自理者防、身體活動、自我糖、總膽固醇、腰臀圍比、腰臀圍比、血壓則些微下降。保護、壓力管理、資血壓源使用 22.

(31) 表 2-1. 健康促進的介入與檢測方法(續) 年分作者. 研究目的. 研究對象. 介入方法. 檢測方法. 研究結果. 介入時長為 12 個實驗組(n=312)、對照組長時間之高強度之運動介入，對 2015 Brown et al. 探討運動訓練對於輕中共 468 人度失智症患者的影響輕中度失智症月，前 4 個月為監督 (n=156)，檢測內容包含於失智症患者之認知功能具積患者，保持良者輔導，後 8 個月為認知功能、生理功能、生極的影響。好的身體活動自主訓練；每周三活品質、行為系統、照顧能力. 次、每次 50 分鐘，者負擔、情緒、自我表述體能訓練融合有氧以及阻力訓練。. 為期八周，每周 5 2016 Caller et al. 針對癲癇病的認知功能共 49 人進行介入訓練，評估是 18-65 歲天，每次為 45-60 否改善生活質量癲癇病患分鐘的課程；其內並排除智能障容為心理教育、自. 分 3 組，自我意識訓練、各項數值皆趨向改善，認知功自我意識訓練與工作訓能、注意力顯著改善；對照組之練、控制組；使用生活品視覺空間記憶、語言、注意力有質模組檢視(QOLIE)、壓下降之趨勢。. 礙者及有閱讀我意識訓練、日常力檢測(PHQ-9)、抑鬱之或學習障礙者生活問題解決策略精神疾病檢測(NDDI-E) 2016 Cancela, Ayán, Varela, Seijo. 探討失智症之體能訓練年齡≧65 歲；為期 15 個月、每天實驗組(n=73). 有氧活動對於認知行為改善有. 計畫對認知功能的衰退被檢測為失智 15 分鐘以上的體能對照組(n=116) & 或記憶力、情緒抑鬱等症患者，但無訓練。影響。身體活動障礙. 顯著的影響；並且發現抑鬱與認知功能的好壞有相當的關連性。. 23.

(32) 第三節休閒教育本節主要討論休閒教育的意義與核心內涵，蒐集近年休閒教育課程有關研究文獻，從中尋找課程設計概念及要素，通過分析文獻發展本研究之介入方案。本節分為三部分，休閒教育、休閒教育的內涵、休閒教育的實施。一、休閒教育休閒從英文「Leisure」字義解釋為，人於自由時間的前提下投入自願從事的活動 (Oxford Learner's Dictionaries, 2016)；中文「休閒」字義解釋，優游閒暇 (教育部，2015)，它是建立於自由的基礎上，不特定指某項活動、特定的時間，它可為一種心理狀態；如此，休閒可被不同觀點定義，諸如時間、活動形式、感覺經驗等觀點 (陳進豐，2002)。以時間觀點定義，休閒是扣除維持生活所必需所剩餘的時間，它不是工作，亦非義務，更不是被強迫的，此觀點區分明確且便於了解，但於現實中很難以被準確的認定，因為休閒與工作時常交替進行，有時兩者也在同步的發生，就如睡眠對於生物而言是維持生命所必需的行為，但有人認為睡眠是享受。雖然該觀點有現實中的問題與限制，但其強調自由的時間，是可以被選擇的 (劉子利，2001；Jewell, 1997)。以活動形式定義，該觀點為最常被使用於研究的實驗中，諸如常見的活動，看電視、球類運動、閱讀等，但如同時間觀點，它亦有現實中的現實與問題，因為休閒活動的類型相當多元與複雜，且於不同的場合、情境相同的活動會有不同的解釋，如生活用品採購以及體育課中的籃球活動。學者認為，休閒最為活動形式是必須排除工作、家庭、社會義務與責任的，且在自主選擇的前提下從事的活動，並使個體有正向的發展，如獲得生理與心理的放鬆或知識與見聞得以提升 (劉子利，2001；Jewell, 1997)。以感覺經驗定義，休閒為一種態度及意向，它建立於參與者的感覺，為從容、閒適、無束縛的狀態。此觀點認為休閒始於人的內在動機，個體選擇活動是為自己的感受，此感受是真正意義的自我選擇，它可以發生在任何的時間、地點，甚至包含工作與義務的時間 (李盛聰、李燕，2007；Jewell, 1997)。此概念的休閒是為理想的生活境界，不可被時間或活動概括，其所關心生活中的價值以及如何完善、平衡現在的生活 (呂建政，1999)。 24.

(33) 從時間、活動、經驗的觀點解釋，休閒皆為自由情境下所做的選擇。它難以被任何的觀點所束縛，休閒更像是日常生活的一部份，它可包含義務與責任的活動，可為社交活動、自然體驗、挑戰自我等形式展現，或作為一種經驗、活動的意義，個體從休閒中調整生理、心理與社會連結的平衡，使生活的狀態趨於正向發展 (Jewell, 1997；Kelly, 2012)。教育是為教導、訓練、學習的過程，個體藉由該過程了解生活技能、基礎知識、文化價值等，以便適應社會生活 (Kelly, 2012；Oxford Learner's Dictionaries, 2016)。學者認為教育的主要之目的在於完善生理的活動、謀生的職業、撫育子嗣的責任、維持社會的公民道德、充足趣味的休閒娛樂等，達到「完善、滿足的生活」 (李盛聰、李燕，2007)。休閒教育(Leisure Education)是以休閒為中心的生活教育，可將其解釋為「休閒中接受教育」或「將教育當作休閒」 (陳鎰明，2002)，此概念將休閒是為終生教育的一環，學習與教育不再是被強迫而是自願參與，而且教育及為最好的休閒 (呂建政，1999)。休閒教育之主要目為指導個體規劃閒暇時間參與活動、傳達休閒價值與機會、休閒之於個人與社會的效益、利用休閒資源、行使正確的休閒行為 (Lancaster & Odum, 1976)。學者們解釋休閒教育，為教導人們有價值地利用閒暇的時間參與有意義的休閒活動，而該活動通過有意識、有系統地進行正式或非正式訊息傳遞，透過休閒體驗潛移默化的影響參與者信仰、知覺、態度、知識、技巧、行為，幫助個體精進才能與技巧、豐富情感體驗、加強生理功能、促進社會發展，以追求生活品質的提升 (辛晚教，1990；余嬪， 2000；高俊雄，1995；Steven J. A. et al., 2011)。休閒教育為終生且持續發展的過程，從中協助人們學習休閒技巧、知識，並獲得參與休閒的機會、能力，而後了解休閒需求、改變休閒態度、增進休閒能力，最終達到自我實現目標 (劉子利，2001)。為實現目標，休閒教育的內容則扮演重要的角色。休閒教育的內容包含休閒認知、休閒情意以及休閒行為。休閒認知包含休閒的內涵、休閒的意義、休閒的效益、休閒的觀念、休閒技巧等有關休閒有的相關知識；休閒情意則為個體對於休閒的主觀感受及經驗，通過休閒或獲得的經驗、知識內化成為個體的能力；休閒行為是個人過去、現在的休閒經驗所產生的行為意向，是有意識且目的明確的心理過程 25.

(34) (呂建政，1999；Ragheb & Breard, 1982)。休閒作為一個非正式的教育載體，讓參與者不只參與活動，以不斷的學習與增進技巧，就如競爭與團隊的活動，參與者需要使用活動技巧以外的溝通能力與規劃策略的能力，且休閒為參與者自我選擇，所以有時會覺得在休閒中學習比正式教育獲得較好的效果 (Kelly, 2012)。二、休閒教育的內涵現今已有許多學者證實休閒對於個體的生理、心理、社會連結平衡有正向的助益，生理面，可透過活動維持個體的生理機能與刺激腦部發展以維持認知功能；心理面，休閒提供個體接觸新事物、新知識的機會，使之體會生活中的美學並排解憂鬱情緒；社會連結面，藉由活動參與強化個體與社會的連結，有助於個體獲得歸屬感。而獲得休閒效益之前提，個體須具備休閒技巧、休閒機會才可體會休閒效益。休閒教育則提供參與休閒管道，培養、提升個體休閒能力與提供休閒機會，幫助個體於活動中獲得有意義的體驗及建立休閒風格 (高俊雄，1999；陳弘順，2010；陳上迪、姜義村、王聖杰，2011；廖誼印、楊育寧，2006；湯幸芬、楊明青、黃詩閔，2010；蔡如珮、鍾志強，2007；盧俊吉、蕭崑杉、林如森、王春熙，2011；Sajin, Dahlan, & Ibrahim, 2016)。以休閒為教育媒介，培養個體自我覺察、休閒態度、休閒資源整合、休閒能力，了解休閒效益並提供休閒的機會、知識、技巧，從而提升休閒生活規畫與決策能力，是為休閒教育主旨 (Janssen, 2004)。以下分別說明休閒教育之四項內涵，自我覺察、統合休閒態度、整合休閒資源、培養休閒能力。 (一) 自我覺察自我，是個體對於自己存在的具體描述，包含身體、心理的特徵、人生經歷等；覺察，視為個體對於內在與外在刺激的知覺及觀察；自我覺察，為基於感官、肢體能力、經驗、想法、喜惡等與外部環境互動所產生的刺激，產生個體對於自我狀態的觀察；簡言之，自我覺察為個體對自己特性的了解 (陳金燕，2003)。. 26.

(35) 自我覺察以經驗為核心，透過了解與反思，從而知曉行為之利與弊，以避免失敗或獲得正面回饋 (Silvia & Duval, 2004)。而休閒教育提供參與者休閒的知識、機會，使其了解休閒意涵與效益，並連結、融合生活中其他領域的知識、技巧，根據參與者自己的能力、興趣，評估休閒需求及改善休閒參與的方式，使個體生活得到滿足 (劉子利，2001； Martin & Mason, 1987)。 (二) 統合休閒態度態度為一種需經過學習而獲得的特質，反映個體對於事物的喜惡傾向，且具有持久之特性；一旦態度形成，個體將有系統且一致的方式理解相關的資訊，並透過思想、感覺、行為表示；因此，休閒態度可解釋為個體對於休閒相關事務的情感程度，且根據 IsoAhola 教授所提出的休閒態度概念模式，休閒態度會受個體的休閒認知與知識及過去體驗感受影響，即客觀看法與主觀感受以及諸如情境、社會文化、環境等因素將左右個體之休閒態度而後影響行為意圖 (劉吉川等，2014)。休閒態度包含休閒認知、休閒情意及行為意向等三成分，與個體期望達到之休閒目標有關。休閒認知，為個體對休閒的客觀看法與概念，以知識基礎為核心；休閒情意，為個體對於休閒的情緒感受及對活動的經驗評價；行為意向，個體願意對休閒採取的行動或行為，所願意嘗試的程度與花費的資源。若個體表現休閒行為與想法、感受不一致時，則視為休閒態度處於未統合階段，想法與行為相互矛盾之現象，可能影響參與休閒意願及休閒目標。休閒教育藉培養個人的素養、知識、技能與建立正確的價值觀念，幫助個體發掘興趣、釐清想法，將認知、喜好、行為趨向一致，達到個體休閒態度的統合 (王福生，2003；劉吉川等，2014)。 (三) 整合休閒資源個人能掌握的休閒資源不受限於金錢與社會地位，此為最多誤解休閒資源的觀點，休閒資源為實際包含人力或人際、休閒商品與活動、居住社區、自然環境、休閒設備、休閒地點等，另亦包含公部門推行的政策，此均能為個體從事休閒活動所能利用的資源 (Kelly, 2012)。若休閒資源的運動能力不足時，將會成為參與休閒活動的阻礙而失去參與機會，故藉由休閒教育協助個體取得休閒相關資訊及知曉趨勢，結合、運用個體周邊可 27.