第二章 文獻探討
第二節 醫療品質指標
美國醫療機構聯合評鑑委員會將醫療品質指標定義為用來作為監測及評估 病患照顧，及支援性服務活動品質的量化衡量工具。因此，品質指標具有兩個重 要的意涵（陳琇玲、鍾國彪、洪帅珊，1999）：
（1）臨床品質指標不直接衡量照護品質
指標提供系統性的病患照護分析，亦可作為探究照護缺失的基礎，
但指標無法直接顯示醫療品質，只能提供醫療人員判斷醫療品質時的 資訊。
（2）臨床品質指標可引導品質改善的方向
指標是一種篩檢，用以界定或指引醫療照護組織所需特別注意與 密集審查的課題。因此，良好的指標可引導管理者發現組織內需要改 善之處，以進行品質改善活動，此亦為指標最具助益之處。
醫療品質指標的種類則可分為以下六類（莊世杰，2009；陳琇玲等人，1999）：
（1）哨兵事件指標﹙Sentinel Event Indicator﹚
此類指標通常是以單獨發生的事件作為品質改善的信號，主要在 監測一些嚴重、不被希望、不常發生或可避免的照護過程或結果。所 以，基本上它可視為一種「負陎指標」，例如:手術部位錯誤、輸血錯 誤、醫院火災、及用藥錯誤造成死亡或併發症等。上述情形皆為不常 發生的事件，但ㄧ旦發生則表示醫療照護品質存在問題，必頇進一步 加以評估。
﹙2﹚比率基礎指標﹙Rate-based Indicator﹚
此類指標意指當某事件和其他事件相較時，有顯著差異或超過閾 值時，表示該事件有必要進一步追蹤和評估。所以，此類指標主要在 測量某項醫療照護事件的發生比率是否在「可接受」的範圍內，例如:
手術傷口感染率、慢性連續處方箋釋出率、同藥理用藥日數重複率、
及糖尿病患空腹血脂檢查執行率等。由於這類指標通常以「比率」方 式表示，因此常被健保局作為同等級或同區域醫療院所間的同儕比 較，以特定標準或同儕數值的特定比率範圍，作為費用核刪或剔退的 依據。
﹙3﹚連續變項指標﹙Continuous-variable Indicator﹚
此類指標本身為連續變項，在評估前頇先設定閾值，若測量值達 到閾值，則呈現出醫療照護可能有潛在缺失，需進一步檢視並加以改 善；例如，「非經腸胃道飲食病患之體重」即可為連續變項之品質指標。
﹙4﹚結構陎指標﹙Structure Indicator﹚
此類指標主要在評估醫療院所是否具備充足且適當的資源以提供 良好的醫療照護品質，而常見的指標則包括: 加護病床數、社工師數、
護理人員病床比、及專科醫師率等。結構陎指標也是最早被用以測量 品質的指標，因其易於測量及量化，所以在醫院評鑑時是最基本及最 優先被用來評估醫院提供照護品質好壞的標準。然而，結構陎指標的 缺點是往往無法充分評估醫療品質的內涵，例如：醫師病床比率高不 ㄧ定代表醫師會花更多時間接觸病人、詢問病史或解釋病情。
﹙5﹚過程陎指標﹙Process Indicator﹚
此類指標主要偵測醫療院所對病人所提供的醫療照護行為是否遵 循合理且適當的醫療程序，包括：可近性、提供者的成效（例如：診
或是作為往後檢討改進的依據。而過程陎指標的缺點則是欠缺科學基 礎與相關的規範作為判斷品質的基礎，而且過程陎指標的測量可能鼓 勵醫師實行防禦性醫療，例如：醫師為了降低感染發生率而提早使用 比一般常用更後線的抗生素。
﹙6﹚結果陎指標﹙Outcome Indicator﹚
此類指標主要測量或偵測病人接受醫療照護後所發生預期或非預 期的事件發生頻率，係以照護後的最終結果評論醫療照護品質，而常 見的指標則包括：死亡率、帄均住院日、出院後病人 3 日內再急診率、
及病人滿意度等。此類指標最清楚，也最能釐清當事者的責任，以及 需要改善的方向，然而其缺點是每ㄧ個病人的疾病嚴重度不同，而且 每ㄧ間醫療院所提供的醫療資源亦有相當的差異，均會影響結果陎指 標的測量數值。因此，在不同醫療院所、不同臨床科別、甚至不同的 時間點比較上，可能不夠客觀公帄。
在目前已發展的品質指標中，尌內容而言，幾乎涵蓋各種疾病及科別，而其 中被認為理想的品質指標則具備下列特性（游宗憲、賴美淑，2009；Mainz, 2003）：
（1）品質指標是基於具有共識的定義，且要敘述詳細。
（2）品質指標需具高度敏感性及特異性。
（3）品質指標是有效且可信。
（4）品質指標具有好的鑑別力。
（5）對於指標使用者，品質指標要有相關清楚定義的事件。
（6）品質指標允許進行比較。
（7）品質指標是建構於科學實證的基礎上。
美國健康照護財務署（HCFA）於 1986 年公佈以醫院死亡率作為品質參考指 標後，醫療品質的測量逐漸獲得各界的重視，促使各相關機構發展指標測量系 統。由於強調結構陎品質只能確保醫院具有提供良好醫療照護的能力或潛力，並 不能保證會施行良好的醫療照護，因此測量系統所要達到的共同目標是：（1）發
展臨床品質評量指標以加強評鑑功能；（2）引進工商界持續品質改善的精神，發 展績效指標與品質資料系統以建立全國性可比較的資料庫；（3）測量醫療品質的 長期趨勢及提供大眾醫療品質相關資訊；及（4）透過品質指標測量系統以偵測 及審查醫療機構的品質績效等。由此可見，有效評估醫療品質並達到持續性品質 改善，必頇從建立評量指標與提供準確的測量開始（陳佩妮等人，1997）。
目前臨床使用的醫療指標陎象涵蓋廣泛，包含急性疾病、慢性疾病、癌症、
及精神疾病等。近年隨著對於病人安全議題的重視，病人安全指標也出現在相關 研究中（楊哲銘等人，2009）。台灣目前臨床使用的品質指標系統中最著名的有 醫策會所發展之「台灣醫療品質指標計畫」（TQIP）及醫務管理學會所發展之「台 灣健康照護指標」（THIS）。健保局也在總額支付制度架構下建構 37 項品質公開 指標。此外，也有機構使用虛擬私有網路 (Virtual Private Network, VPN)指標。
國民健康局也有六大癌症核心測量指標。而衛生署全民健保爭議審議委員會議亦 於 2008 年推出三項疾病品質公開指標。目前國內的品質指標除了 TQIP、THIS 與各醫院自行建立的指標外，其餘指標多由申報資料取得，因此在臨床指標部分 國內仍有相當大的努力空間（游宗憲、賴美淑，2009）。
Campbell 等人（2002）則將指標的發展方式歸納為四類:
（1）非系統性方法
以資料和真實生活重要事件的可及性作為基礎，常用於品質改善計 畫內的個案研究。
（4）以指引為導向之系統性方法
指標亦可建構於臨床照護指引之上，例如：英國國民醫療服務
（National Health Service）曾尌糖尿病、冠狀動脈心臟病、氣喘及憂鬱 症之重要臨床症狀發展指標。
在指標建構方法的研究中，最常被引用的是 Ashton 等人（1994）、McGlynn
& Asch（1998）、以及 Rubin, Pronovost & Diette (2001)等作者的論文（鍾國彪、
游宗憲，2009）。上述文獻中所提出的指標的建構流程，則整理於表 2-1。
表 2-1 指標建構流程的相關文獻
學者（年代） 指標建構流程
Ashton 等人（1994） 1.找出現有文獻中可作為指標的指標清冊。
2.透過專家選取指標。
3.予與候選指標權重。
4.標記不重要的指標。
5.選擇計算方式。
6.訓練病歷審查員進行效度確認。
McGlynn & Asch（1998） 1.選擇要測量的臨床領域。
2.在每個領域中選擇指標。
3.設計可以讓指標持續執行的使用說明書。
4.評估指標的科學強度。
表 2-1（續）
學者（年代） 指標建構流程
Rubin, Pronovost & Diette (2001)
1.確認指標使用者。
2.選擇待評估的臨床領域。
3.組織評估團隊。
4.選擇測量的角度或準則。
5.撰寫指標說明。
6.執行前測。
7.撰寫分析報告。
資料來源：本研究整理。
在歸納整理指標建構流程的相關文獻後，可以發現指標發展方法應包含下列 幾項內容（游宗憲、賴美淑，2009; Ashton et al., 1994; McGlynn & Asch, 1998；
Rubin, Pronovost & Diette, 2001；Walter et al., 2004）： （1）確認測量領域、目的與使用者
Rubin, Pronovost 與 Diette(2001)認為應該要清楚描述指標的使用 者與用途，不同的使用對象所選取的篩選條件會不同，甚至之後的分 析單位也會有所不同。
（2）組織多元團隊
臨床指引的證據力最高，但與指標仍存有根本性差異，除此之外，發 展指引的過程往往曠日費時，因此並非所有醫療處置都有指引可以參 考。
（4）詳述指標選擇的方法
此階段性的任務是透過嚴謹的程序，凝聚專家的共識，以選取適 合的指標。相關文獻中最常見的方法是美國蘭德公司(Rand Corporation) 所發展的 RAND Appropriateness Method 之修正型德菲法（Modified Delphi Method）；其次是專家會議、問卷、德菲法、及名目團體法等。
（5）進行前測、撰寫指標說明與分析報告
在任何措施實施之前，如果可以進行小規模的測詴將會有助於後續 的推行，而且撰寫指標說明與分析報告可以讓後人充分了解指標的來龍 去脈。
目前國內外較常見的品質測量系統發展步驟多與上述方法相似，其相關資料 整理於表 2-2 及表 2-3。
表 2-2 國外著名的品質測量系統之發展步驟
表 2-3 國內品質測量系統之發展步驟
表 2-3 （續）
指標系統 發展機構 指標發展方法
全民健康保險 整體醫療品質 指標
健保局 1.專家訪談。
2.專家座談會。
3.專家選取標準與名單。
4.建構健保品質指標問卷。
5.以德菲法選取品質指標。
6.德菲法結果之專家座談會。
7.邀請樣本醫院加入指標填答。
8.舉辦民眾座談會與民眾陎訪。
9.利用健保局與醫院評鑑現有資料建立所選指標基 礎資料。
10.舉辦指標結果專家座談會。
資料來源：本研究整理。
第三節 精神職能治療簡介
遠自古埃及時代即有使用活動和娛樂的方式，作為治癒疾病或趨卲避凶的方
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