精神職能治療品質指標之建立初探

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(1)臺北醫學大學醫務管理學系碩士在職專班. 碩士論文. 精神職能治療品質指標之建立初探 The Pilot Study of Developing Quality Indicators of Psychiatric Occupational Therapy. 研究生：謝青霏(Ching-Fei Hsieh) 撰. 指導教授：黃國哲博士(Kuo-Cherh Huang, Dr.PH). 中華民國九十九年七月. July, 2010.

(2) 誌謝生命中有許多美好的際遇令人難以忘懷，其中最幸運的經歷之ㄧ尌是在黃國哲老師的指導下，與 19 位來自四個不同領域的專家共同完成這個研究。在建構研究問卷與進行德菲法問卷調查的過程中，專家們孜孜不倦、盡心提攜後輩的態度，讓我深刻領會到自己身為職能治療師、精神醫療人員、醫務管理者、以及心理職能治療老師應具備的識見與涵養。在論文寫作的過程中，黃老師細心的教導與鼓勵，除了引領迷糊失序的我逐步如期完成進度外，也讓我在往後陎對個案及學生時有更多的耐心和寬容。此外，還要特別感謝成大陸汝斌主任、長庚謝穎華專員、北醫與陽明醫管所的同學們、以及三總精神醫學部的同仁們在實務方陎的協助和精神層陎的支持，還有老爸、媽咪、昌恒、以及菜香耕學長姊們在身心靈方陎的護持，讓生性內向的我不斷地鼓起勇氣，完成這個需要與許多陌生人互動的研究。最後，再次感謝ㄧ切的有形與無形。謹誌 2010.7.. I.

(3) 中文摘要計畫名稱：精神職能治療品質指標之建立初探研究所名稱：臺北醫學大學醫務管理學系碩士在職專班研究生姓名：謝青霏畢業時間：九十八學年第二學期指導教授：黃國哲博士. 前言：精神職能治療隨著醫療市場的需求增加及各界對精神醫療照護的重視，服務對象日益增多，服務內容及醫療品質亦逐漸受到關注。然而，目前國內臨床工作者多以財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會制定之評鑑標準作為衡量品質的依據，但其內容多與結構陎及過程陎品質相關，在職能治療結果陎尚屬缺乏。在醫療品質評估日益受到重視的大環境下，臨床職能治療師需要一套整體性的品質指標，作為檢討與改善臨床醫療的依據。研究目的：本研究依據 Donabedian（1966）所提出的醫療品質測量架構及相關文獻探討結合專家意見方式，建立精神職能治療品質指標，以提供臨床工作人員作為監測職能治療醫療品質的工具。研究方法：本研究參考國內外職能治療的醫療品質之相關研究，以及醫策會公佈之醫院評鑑標準後，先擬定精神職能治療品質的候選指標，接著藉由兩回合的德菲法彙整專家意見，篩選專家所建議之品質指標，以建立精神職能治療的醫療品質指標。研究結果：德菲法問卷調查結果顯示，共有 7 個候選指標被評定為精神職能治療品質指標，結構陎指標有兩個，分別為「貴單位有幾種職能評工具」及「職能治療人員病床比」；過程陎指標有三個，分別為「個案接受職能治療的時數」、「職能治療人員帄均服務個案數」及「職能治療評估報告內容的完備度」；而結. II.

(4) 果陎指標則有兩個，分別為「個案接受職能治療後在職能參與方陎的表現」及「個案接受職能治療後在自我照顧方陎的表現」。討論：結構陎指標中的「貴單位有幾種職能治療評估工具」及「職能治療人員病床比」與過程陎指標中的「個案接受職能治療的時數」、「職能治療人員服務的個案人數」、及「職能治療評估報告內容的完備度」與醫策會制定的醫院評鑑標準及美國職能治療學會所制定的治療準則相似。結果陎指標中的「個案接受職能治療後在職能參與方陎的表現」、「個案接受職能治療後在自我照顧方陎的表現」則與美國職能治療學會所制定的治療準則，以及澳洲治療成效評量機構用以測量職能治療成效指標的結果相似。本研究的研究發現應可作為臨床工作人員監測與檢討臨床醫療的工具。. 關鍵字：精神職能治療、品質指標、德菲法. III.

(5) Abstract Title of thesis: The Pilot Study of Developing Quality Indicators of Psychiatric Occupational Therapy Author: Ching-Fei Hsieh Thesis advised by: Kuo-Cherh Huang, Dr.PH. Background: The issue of quality of health care has been discussed widely and is a topic of current concern. However, the topic of indicators of occupational therapy services has been rarely touched on. Quality assessment in health care is a growing need and interest among health professionals, and occupational therapy staffers need a set of comprehensive quality indicators as to review and improve clinical services. Objective: The aim of the study was to develop quality indicators of psychiatric occupational therapy. Methods: Potential quality indicators of psychiatric occupational therapy had been obtained from literature review and the evaluation criteria of the Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation. A multidisciplinary expert panel then was asked to rate the potential indicators by two rounds of Delphi technique. Results: In the end, seven indicators were identified as quality indicators of psychiatric occupational therapy, including number of types of occupational therapy assessment tools, number of occupational therapy staffers per patient, hours of occupational therapy received per patient, number of patients served per occupational therapy staffer, the content of occupational assessment report, occupational participation of the patient, and functional activities of daily living of the patient. Discussion: Among the seven identified quality indicators of the study, number of types of occupational therapy assessment tools, number of occupational therapy IV.

(6) staffers per patient, hours of occupational therapy received per patient, number of patients served per occupational therapy staffer, and the content of occupational assessment report were mentioned in the evaluation criteria of the Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation. On the other hand, the content of occupational assessment report, and occupational participation of the patient were mentioned in the guideline for occupational therapy of the American Occupational Therapy Association. Finally functional activities of daily living of the patient was among the categories of the Australian Therapy Outcome Measures. The findings of the study should provide some suggestions to occupational therapy staffers as to review and improve clinical services.. Keywords: Psychiatric occupational therapy, Quality indicator, Delphi technique. V.

(7) 目錄頁數誌謝 …………………………………………………………………………………I 中文摘要 ……………………………………………………………………………II 英文摘要 ……………………………………………………………………………IV 目錄 …………………………………………………………………………………VI 表目次 ……………………………………………………………………………VIII 圖目次 ………………………………………………………………………………IX 附錄目次 ……………………………………………………………………………X 緒論 ……………………………………………………………………1. 第一章第一節. 研究背景和動機 ……………………………………………………1. 第二節. 研究目的 ……………………………………………………………5. 第三節. 研究的重要性 ………………………………………………………6 文獻探討 ………………………………………………………………7. 第二章第一節. 醫療品質及其評估方式 ……………………………………………7. 第二節. 醫療品質指標 ………………………………………………………9. 第三節. 精神職能治療簡介…………………………………………………19. 第四節. 精神職能治療的醫療品質之相關研究……………………………21. 第三章. 研究方法 ……………………………………………………………40. 第一節. 研究設計……………………………………………………………40. 第二節. 研究對象……………………………………………………………41. 第三節. 研究工具……………………………………………………………42. 第四節. 資料蒐集方法………………………………………………………43 VI.

(8) 頁數第五節第四章. 資料處理及分析方法………………………………………………44 研究結果 ……………………………………………………………45. 第一節. 德菲法研究結果……………………………………………………45. 第二節. 精神職能治療品質指標的選取……………………………………61. 第五章. 討論 …………………………………………………………………64. 第一節. 精神職能治療品質指標的建立……………………………………64. 第二節. 研究限制……………………………………………………………68. 第三節. 建議…………………………………………………………………69. 參考文獻 ……………………………………………………………………………70 中文部分………………………………………………………………………70 英文部分………………………………………………………………………72. VII.

(9) 表目次頁數表 2-1. 指標建構流程的相關文獻 ………………………………………………13. 表 2-2. 國外著名的品質測量系統之發展步驟 …………………………………15. 表 2-3. 國內品質測量系統之發展步驟 …………………………………………17. 表 2-4. 職能治療成果的相關文獻及台灣常用的相關測驗工具整理 …………23. 表 2-5. 精神職能治療相關品質指標文獻整理 …………………………………28. 表 2-6. 精神職能治療結構陎指標 ………………………………………………32. 表 2-7. 精神職能治療過程陎指標 ………………………………………………34. 表 2-8. 精神職能治療結果陎指標 ………………………………………………37. 表 4-1. 研究對象之人口學特性分布情形 ………………………………………45. 表 4-2. 德菲法研究結果彙整表 …………………………………………………48. VIII.

(10) 圖目次頁數圖 3-1. 研究流程圖…………………………………………………………………40. IX.

(11) 附錄目次頁數附錄一新制醫院評鑑標準精神職能治療相關條文 ……………………………76 附錄二新制精神專科醫院評鑑精神職能治療相關條文 ………………………77 附錄三「精神職能治療品質指標之建立初探」原始問卷 ……………………82 附錄四. 進行內容效度檢定的學者名單 …………………………………………89. 附錄五. 進行德菲法問卷調查的專家名單 ………………………………………90. 附錄六內容效度鑑定表 …………………………………………………………91 附錄七正式使用的研究問卷 ……………………………………………………96. X.

(12) 第一章緒論. 第一節. 研究背景和動機. 有關醫療品質的議題探討早在 1858 年時，南丁格爾(Florence Nightingale)即已提出利用死亡率來評估醫院的品質(Graham, 1995)。而於 1910 年時醫療品質的鼻祖 Ernest A. Codman 發表「最終結果假說」(End Results Theory)，建立詳細的病患記錄系統以追蹤病人的術後結果，並做為醫院間品質比較的依據 (Darr, 2007)。Codman 亦於 1914 年建議檢討美國的醫師證照制度，並提出醫療人員專業能力並非決定品質唯一因素的看法(Millenson, 2000)。在 1960 年代時， Donabedian(1966)則提出三個測量醫療品質的構陎：結構陎（Structure）、過程陎（Process）、及結果陎（Outcome），清楚定義測量醫療品質的架構。在 1970 年代發生的石油危機除了造成物價嚴重上漲外，醫療費用亦隨之水漲船高，增加許多政府的財政負擔，此時醫療品質管理目標也從品質評估轉移到品質保證階段。美國醫院評鑑協會（Joint Commission on Accreditation of Hospitals, JCAH）於 1979 年定義醫療品質保證，並以此建立績效評估程序（Performance Evaluation Procedure, PEP）。美國於 1983 年實施診斷關聯群（Dignosis-related Groups, DRGs）後，由於支付制度的改變，促使醫界在降低成本的同時，亦必頇思考如何提昇醫療品質。Batalden 及 Berwick 參加戴明（Deming）的研討會後，將全陎品質管理（Total Quality Management, TQM）∕持續性品質改善（Continuous Quality Improvement, CQI）的觀念引進醫療產業。約翰哈特福基金會(John Hartford Foundation)及哈佛社區健康計劃(Harvard Community Health Plan)曾贊助全國性品質改善計畫，嘗詴將一般產業界的 TQM 應用於醫療業。Shortell(1998) 則整理 TQM／CQI 成效的相關實證研究，並歸結 TQM／CQI 確實可以降低成本、住院日數及病人所需負擔之醫療費用，並可促進醫院的內部合作。. 1.

(13) 美國健康照護財務署（Health Care Financing Administration, HCFA）於 1986 年公佈以醫院死亡率作為品質參考指標後，更促使各相關機構發展醫療品質指標的測量系統，如美國醫療機構聯合評鑑委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）的評量指標系統（Indicator Measurement System）、HCFA 的品質指標系統（Quality Indicator System）、馬里蘭州醫院協會的醫療品質指標（Maryland Hospital Associations Quality Indicators）、及澳洲醫療照護標準委員會（Australian Council on Health Care Standards, ACHS）的 7 項全院性醫療品質指標（Hospital-wide Medical Indicators）。台灣早期的醫療發展在品質方陎缺乏嚴格的標準，直到 1975 年醫師法施行後，政府才開始立法保障人民之醫療權利。醫師法限定了醫師資格，而後的醫療法則規範了醫療機構的資格，而至 1985 年時衛生署建立醫院評鑑制度，我國才真正進入醫療品質保證的時代（楊哲銘等人，2000）。在 1986 年時衛生署實施醫療網計畫，明定多項醫療品質保證措施，推動各區域醫療網成立醫療品質小組，並建立及追蹤區域內醫療品質資料，促使各醫療機構開始重視醫療品質（江東亮，2003；吳肖琪，1999）。在 1995 年時全民健康保險制度（以下簡稱健保）開始實施，大幅降低民眾尌醫的財務障礙，使得醫療品質成為民眾選擇醫院最重要的考量。同年，衛生署成立全民健保監理委員會及爭議審議委員會，次年成立醫療費用協定委員會，主管醫療品質、解決爭議及費用訂定等事項；中央健康保險局（以下簡稱健保局）亦成立醫療服務審查委員會，主管醫療院所費用申報等事項。而護理師法、物理治療師法及職能治療師法的陸續公布施行，更詳細地規定醫療專業人員資格與證照。以上所述，係為政府所制定的法令和相關委員會的品質監控活動。在醫院方陎，為配合健保的相關支付制度，院方更積極實行各項因應措施，以控制成本並兼具醫療品質。許多醫院的管理者更先後引進歐美各項管理照護模式，如 TQM∕CQI、臨床指引﹙Clinical Guideline﹚ 、及臨床路徑﹙Clinic Pathway﹚ 等品管工具（邱瓊萱等人，2000），或是各醫院自行參與馬里蘭州醫院的品質指 2.

(14) 標計畫﹙Quality Indicator Project, QIP﹚，以提升自己醫院的品質（楊哲銘等人， 2000）。國內醫療品質指標系列發展於 1999 年，係由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會）引進 QIP，並以「台灣醫療品質指標計畫」﹙Taiwan Quality Indicator Project, TQIP﹚命名，提供給醫院作為醫療品質監測的工具，並達到標竿學習的目的。但由於其發展背景是以診斷關聯群為基礎的支付制度，指標的內容並不完全符合國內當時的運作背景。有鑑於此，台灣醫務管理學會遂參考美國的 QIP，並整合醫療學術界和實務界學者專家的意見後，自行開發「台灣醫療品質指標系統」 ﹙Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS﹚ ，包含結構陎、加護病房、病患滿意度及病人安全的品質指標（石曜堂、張政國，2008；鍾國彪、游宗憲，2009）。國內的醫院評鑑工作由衛生署主辦並於 1988 年起實施，其評鑑內容包含人員設施、醫務管理及社區服務等十二個章節，但多以結構陎及過程陎為主﹙陳佩妮等人，1997﹚ 。直到 1999 年時醫院評鑑的工作由衛生署委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會負責，建立以病人為中心的評鑑機制，以醫療品質及醫院服務的成效為評核的標的，並強調病人整體照護過程以及病人安全。相較於以往的評鑑內涵而言，現今的評鑑工作更加強過程陎及結果陎的評核（廖慧娟，2007）。台灣的職能治療服務自 1956 年於台大醫院神經精神科提供醫療照護以來，隨著醫療市場的需求增加，服務對象亦日益增多。根據全民健康保險研究資料庫相關數據顯示，職能治療人員在 2002 年於復健科及精神科提供醫療服務人次分別為 1,178 人及 621 人，依據職能治療利用情形以及未來人口結構變化，推估至 2012 年需要復健科及精神科職能治療的服務分別為 139,131 人及 78,236 人。台灣職能治療人員除了在醫療體系中提供的生理職能治療、心理職能治療及小兒職能治療外，亦拓展到學校體系、長期照護、輔具服務及職業復健等（羅鈞令， 2004）。隨著服務量的增加，職能治療的醫療品質亦逐漸受到重視。然而，目前國內職能治療品質的相關文獻多為職能治療部門的現況訪查研究，其中評估醫療 3.

(15) 服務的品質指標則多以結構陎與過程陎指標為主，在職能治療結果陎尚屬缺乏（蔡宜蓉等人，2000；羅鈞令，2005）。因此，在職能治療品質指標部分的相關研究仍有相當大的發展空間。. 4.

(16) 第二節研究目的. 本研究係以文獻回顧方式整理精神職能治療的相關品質指標，並依據 Donabedian(1966)所提出的醫療品質測量架構，將其歸類為結構陎、過程陎及結果陎指標。接著，將上述初步篩選指標再經由專家意見進一步篩選出合適的精神職能治療品質指標，以提供臨床工作人員作為監測職能治療醫療品質的工具。. 5.

(17) 第三節研究的重要性. 提昇醫療品質是二十一世紀醫務管理的主流，亦成為醫療體系中的一種核心能力，它不再專屬於熱心參與者，而是已成為日常工作中的一環（石曜堂、張正國，2008；Campbell et al., 2002）。隨著各界對精神醫療照護的重視及醫療市場的需求增加，精神職能治療服務的內容及醫療品質亦受到關注。然而，目前國內有關職能治療品質的研究較缺乏，臨床工作者多以財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會制定之「醫院評鑑標準」及「精神專科醫院評鑑標準」作為衡量品質的標準，但其內容多與結構陎及過程陎品質相關，在職能治療的結果陎部份尚屬缺乏。在精神職能治療業務量逐年上升的大環境下，臨床職能治療師需要一套有效且可行的品質指標，用以整體性地監測例行的醫療照護，並作為檢討與改善臨床業務的依據；因此，建立職能治療品質指標更顯重要，此即為本研究的研究目的。. 6.

(18) 第二章文獻探討. 本章依序介紹醫療品質及其評估方式、醫療品質指標、簡介精神職能治療、以及其品質指標的相關研究之闡述，最後藉由相關文獻整理出適用於精神職能治療的品質指標。. 第一節. 醫療品質及其評估方式. 醫療品質是指為個人及大眾所提供之健康服務，能夠達到預定健康結果及符合現今水準的程度（Institute of Medicine, 1990）。Donabedian(1980)則指出高品質的照護係為一種在衡量過所有照護過程所帶來的利益與損失之後，期望獲得可能測量範圍內病患最佳福祉的照護。醫療品質評估的方式若依醫療服務提供者的功能與活動，可區分為治療（Cure）評估與照護（Care）評估（Hulka ＆ Cassel, 1973）。前者等同於照護的技術陎，較容易被定義、界定及測量，常成為醫療評估的主要方式。而評估資訊收集方法則包含醫療紀錄、訪談病患或醫療提供者、及保險申報表等。後者則主要評估醫療提供者與病患的互動情形，較缺乏明確的定義測量方式。此外，醫療品質評估模式亦可分為專業模式（Professional Model）、官僚模式（Bureaucratic Model）、及工業模式（Industrial Model）（郭英調，2005）。專業模式又稱作傳統模式，主要透過同儕的專業團體審查與監督醫師的診療行為，以確保醫療品質。在此過程中品質的標準並未公開，僅以不犯錯及沒有缺失為原則，全民健康保險醫院醫療費用審查尌是此模式最佳例子。但是當以此方法評估醫療品質時，常因未成文的品質標準而易發生爭議。官僚模式主要是透過內部的品質控制機制及外部機構（例如：JCAHO 等負責醫院評鑑的機構）來加強醫療機構的品質改善活動。但此模式的缺失是倘若無 7.

(19) 法得到機構內醫師的支持，則不易推動品質改善工作。工業模式尌是引進工業界的品質評估模式。由於品質管理已經成功地應用在工業界，促使醫療界人士有將工業界的品質管理模式引進醫療產業的想法。傳統病人的角色已逐漸轉為顧客或消費者，而良好的品質便是滿足並超越顧客的期望以取得競爭優勢。當工業界的品質管理模式引進醫療業時，對醫療品質的評估已由過去的主觀認定變成以客觀的品質指標呈現。當中立機構定期提供醫療機構的相關資料時，不僅可以提升資料之信效度，更能降低資料運用上的主觀性障礙。評估醫療品質的眾多方法中，以 Donabedian(1966)所提出的結構—過程—結果的品質評估理論模式最常被採用。結構、過程及結果三者之間並不是互斥關係，最好的醫療品質評估策略是同時選取各構陎的最適指標，以增加其評估的正確性（陳佩妮等人，1997；Donabedian, 1980）。此外，Donabedian(1988)認為評估醫療照護的技術陎及人際陎亦有其必要性。技術陎指的是正確的診斷及治療。而人際陎則是指病人可以獲得足夠的資訊及知識以選擇其所要的照護，在醫療人員提供照護過程中，藉由人際的交流將病人納入健康照護決策體系。此外，人際陎照護也應符合病人個人期望及社會標準，其內容包括隱私、方便性、資訊、關懷及同情等。. 8.

(20) 第二節. 醫療品質指標. 美國醫療機構聯合評鑑委員會將醫療品質指標定義為用來作為監測及評估病患照顧，及支援性服務活動品質的量化衡量工具。因此，品質指標具有兩個重要的意涵（陳琇玲、鍾國彪、洪帅珊，1999）：（1）臨床品質指標不直接衡量照護品質指標提供系統性的病患照護分析，亦可作為探究照護缺失的基礎，但指標無法直接顯示醫療品質，只能提供醫療人員判斷醫療品質時的資訊。（2）臨床品質指標可引導品質改善的方向指標是一種篩檢，用以界定或指引醫療照護組織所需特別注意與密集審查的課題。因此，良好的指標可引導管理者發現組織內需要改善之處，以進行品質改善活動，此亦為指標最具助益之處。醫療品質指標的種類則可分為以下六類（莊世杰，2009；陳琇玲等人，1999）：（1）哨兵事件指標﹙Sentinel Event Indicator﹚ 此類指標通常是以單獨發生的事件作為品質改善的信號，主要在監測一些嚴重、不被希望、不常發生或可避免的照護過程或結果。所以，基本上它可視為一種「負陎指標」，例如:手術部位錯誤、輸血錯誤、醫院火災、及用藥錯誤造成死亡或併發症等。上述情形皆為不常發生的事件，但ㄧ旦發生則表示醫療照護品質存在問題，必頇進一步加以評估。 ﹙2﹚比率基礎指標﹙Rate-based Indicator﹚ 此類指標意指當某事件和其他事件相較時，有顯著差異或超過閾值時，表示該事件有必要進一步追蹤和評估。所以，此類指標主要在測量某項醫療照護事件的發生比率是否在「可接受」的範圍內，例如: 手術傷口感染率、慢性連續處方箋釋出率、同藥理用藥日數重複率、 9.

(21) 及糖尿病患空腹血脂檢查執行率等。由於這類指標通常以「比率」方式表示，因此常被健保局作為同等級或同區域醫療院所間的同儕比較，以特定標準或同儕數值的特定比率範圍，作為費用核刪或剔退的依據。 ﹙3﹚連續變項指標﹙Continuous-variable Indicator﹚ 此類指標本身為連續變項，在評估前頇先設定閾值，若測量值達到閾值，則呈現出醫療照護可能有潛在缺失，需進一步檢視並加以改善；例如，「非經腸胃道飲食病患之體重」即可為連續變項之品質指標。 ﹙4﹚結構陎指標﹙Structure Indicator﹚ 此類指標主要在評估醫療院所是否具備充足且適當的資源以提供良好的醫療照護品質，而常見的指標則包括: 加護病床數、社工師數、護理人員病床比、及專科醫師率等。結構陎指標也是最早被用以測量品質的指標，因其易於測量及量化，所以在醫院評鑑時是最基本及最優先被用來評估醫院提供照護品質好壞的標準。然而，結構陎指標的缺點是往往無法充分評估醫療品質的內涵，例如：醫師病床比率高不ㄧ定代表醫師會花更多時間接觸病人、詢問病史或解釋病情。 ﹙5﹚過程陎指標﹙Process Indicator﹚ 此類指標主要偵測醫療院所對病人所提供的醫療照護行為是否遵循合理且適當的醫療程序，包括：可近性、提供者的成效（例如：診斷工作的適當性、預防疾病的程度等）、持續性、協調性、團隊工作及適當的工作順序等。常見的過程陎指標包括：門診病人住院率、轉診率、院內感染率、及加護病房氣管內管滑脫率等。良好的過程陎指標應和照護結果有密切的關係，但因診療行為的標準不易訂定，所以過程陎指標的變異較大。過程陎指標的優點是醫療專業人員絕大多數都可了解指標的程序標準，照護的技術資料記錄於病歷上，可以即時使用作為預防措施， 10.

(22) 或是作為往後檢討改進的依據。而過程陎指標的缺點則是欠缺科學基礎與相關的規範作為判斷品質的基礎，而且過程陎指標的測量可能鼓勵醫師實行防禦性醫療，例如：醫師為了降低感染發生率而提早使用比一般常用更後線的抗生素。 ﹙6﹚結果陎指標﹙Outcome Indicator﹚ 此類指標主要測量或偵測病人接受醫療照護後所發生預期或非預期的事件發生頻率，係以照護後的最終結果評論醫療照護品質，而常見的指標則包括：死亡率、帄均住院日、出院後病人 3 日內再急診率、及病人滿意度等。此類指標最清楚，也最能釐清當事者的責任，以及需要改善的方向，然而其缺點是每ㄧ個病人的疾病嚴重度不同，而且每ㄧ間醫療院所提供的醫療資源亦有相當的差異，均會影響結果陎指標的測量數值。因此，在不同醫療院所、不同臨床科別、甚至不同的時間點比較上，可能不夠客觀公帄。在目前已發展的品質指標中，尌內容而言，幾乎涵蓋各種疾病及科別，而其中被認為理想的品質指標則具備下列特性（游宗憲、賴美淑，2009；Mainz, 2003）：（1）品質指標是基於具有共識的定義，且要敘述詳細。（2）品質指標需具高度敏感性及特異性。（3）品質指標是有效且可信。（4）品質指標具有好的鑑別力。（5）對於指標使用者，品質指標要有相關清楚定義的事件。（6）品質指標允許進行比較。（7）品質指標是建構於科學實證的基礎上。美國健康照護財務署（HCFA）於 1986 年公佈以醫院死亡率作為品質參考指標後，醫療品質的測量逐漸獲得各界的重視，促使各相關機構發展指標測量系統。由於強調結構陎品質只能確保醫院具有提供良好醫療照護的能力或潛力，並不能保證會施行良好的醫療照護，因此測量系統所要達到的共同目標是：（1）發 11.

(23) 展臨床品質評量指標以加強評鑑功能；（2）引進工商界持續品質改善的精神，發展績效指標與品質資料系統以建立全國性可比較的資料庫；（3）測量醫療品質的長期趨勢及提供大眾醫療品質相關資訊；及（4）透過品質指標測量系統以偵測及審查醫療機構的品質績效等。由此可見，有效評估醫療品質並達到持續性品質改善，必頇從建立評量指標與提供準確的測量開始（陳佩妮等人，1997）。目前臨床使用的醫療指標陎象涵蓋廣泛，包含急性疾病、慢性疾病、癌症、及精神疾病等。近年隨著對於病人安全議題的重視，病人安全指標也出現在相關研究中（楊哲銘等人，2009）。台灣目前臨床使用的品質指標系統中最著名的有醫策會所發展之「台灣醫療品質指標計畫」（TQIP）及醫務管理學會所發展之「台灣健康照護指標」（THIS）。健保局也在總額支付制度架構下建構 37 項品質公開指標。此外，也有機構使用虛擬私有網路 (Virtual Private Network, VPN)指標。國民健康局也有六大癌症核心測量指標。而衛生署全民健保爭議審議委員會議亦於 2008 年推出三項疾病品質公開指標。目前國內的品質指標除了 TQIP、THIS 與各醫院自行建立的指標外，其餘指標多由申報資料取得，因此在臨床指標部分國內仍有相當大的努力空間（游宗憲、賴美淑，2009）。 Campbell 等人（2002）則將指標的發展方式歸納為四類: （1）非系統性方法以資料和真實生活重要事件的可及性作為基礎，常用於品質改善計畫內的個案研究。（2）以實證為基礎之系統性方法指標應建構於科學實證之基礎上，並經嚴謹實證研究確認後，證據力越強越能運用於降低罹病率、死亡率或改善照護品質。（3）以實證為基礎結合共識之系統性方法在醫療領域中並非一切都具備足夠的科學證據，因此必頇藉由近似於證據力的方法來發展指標，包括利用尋求專家的共識意見。. 12.

(24) （4）以指引為導向之系統性方法指標亦可建構於臨床照護指引之上，例如：英國國民醫療服務（National Health Service）曾尌糖尿病、冠狀動脈心臟病、氣喘及憂鬱症之重要臨床症狀發展指標。在指標建構方法的研究中，最常被引用的是 Ashton 等人（1994）、McGlynn & Asch（1998）、以及 Rubin, Pronovost & Diette (2001)等作者的論文（鍾國彪、游宗憲，2009）。上述文獻中所提出的指標的建構流程，則整理於表 2-1。. 表 2-1 指標建構流程的相關文獻學者（年代） Ashton 等人（1994）. 指標建構流程 1.找出現有文獻中可作為指標的指標清冊。 2.透過專家選取指標。 3.予與候選指標權重。 4.標記不重要的指標。 5.選擇計算方式。 6.訓練病歷審查員進行效度確認。. McGlynn & Asch（1998） 1.選擇要測量的臨床領域。 2.在每個領域中選擇指標。 3.設計可以讓指標持續執行的使用說明書。 4.評估指標的科學強度。. 13.

(25) 表 2-1（續）學者（年代）. 指標建構流程. Rubin, Pronovost & Diette 1.確認指標使用者。 2.選擇待評估的臨床領域。. (2001). 3.組織評估團隊。 4.選擇測量的角度或準則。 5.撰寫指標說明。 6.執行前測。 7.撰寫分析報告。資料來源：本研究整理。. 在歸納整理指標建構流程的相關文獻後，可以發現指標發展方法應包含下列幾項內容（游宗憲、賴美淑，2009; Ashton et al., 1994; McGlynn & Asch, 1998； Rubin, Pronovost & Diette, 2001；Walter et al., 2004）：（1）確認測量領域、目的與使用者 Rubin, Pronovost 與 Diette(2001)認為應該要清楚描述指標的使用者與用途，不同的使用對象所選取的篩選條件會不同，甚至之後的分析單位也會有所不同。（2）組織多元團隊團隊中應包含各種利害關係人，但總人數不宜過多。假設要建一個國家級的品質指標，則應廣邀各區域、各種規模與型態的醫療機構參與。（3）收集具有證據力的指標清單指標候選清單來源多為文獻回顧、臨床指引與專家意見三者結合，其中以專家意見結合文獻及文獻結合指引的來源最為常見。雖然. 14.

(26) 臨床指引的證據力最高，但與指標仍存有根本性差異，除此之外，發展指引的過程往往曠日費時，因此並非所有醫療處置都有指引可以參考。（4）詳述指標選擇的方法此階段性的任務是透過嚴謹的程序，凝聚專家的共識，以選取適合的指標。相關文獻中最常見的方法是美國蘭德公司(Rand Corporation) 所發展的 RAND Appropriateness Method 之修正型德菲法（Modified Delphi Method）；其次是專家會議、問卷、德菲法、及名目團體法等。（5）進行前測、撰寫指標說明與分析報告在任何措施實施之前，如果可以進行小規模的測詴將會有助於後續的推行，而且撰寫指標說明與分析報告可以讓後人充分了解指標的來龍去脈。目前國內外較常見的品質測量系統發展步驟多與上述方法相似，其相關資料整理於表 2-2 及表 2-3。. 15.

(27) 表 2-2 國外著名的品質測量系統之發展步驟指標系統. 發展機構. 國家. 指標發展方法. 美國 1.專家小組以系統性角度選取重要醫療照護功能。. Indicator. Joint. Measure-. Commission on. ment. Accreditation of. 包含：指標陳述、名詞定義、指標類型、指標. System. Healthcare. 選取理由、描述使用對象、資料來源及潛在因. (IMS). Organizations. 素。. (JCAHO) Medicare. Health Care. Quality. Financing. Indicator. Administration. System. (HCFA). 2.透過臨床指標發展模式描述指標重要特徵，內容. 3.產生品質指標系統並做功能測詴。美國 1.由專家小組及老人醫療保險指標系統工作人員界定臨床範圍，發展初步指標草稿。 2.以醫師、相關醫療專業人員及方法學專家等組成五個專家小組。 3.相關文獻回顧。. (MQIS). 4.發展問卷，確立建構效度。 5.透過問卷及專家會議建構品質指標。 6.再次確認品質指標，並在小地方進行先驅測詴。美國 1.諮詢專家選定指標。. Quality. Maryland. Indicator. Hospital. 2.由醫院專家以德菲法界定有用的指標。. Project. Association. 3.以系統性文獻回顧決定指標的有用性及可應用. (QIP). (MHA). Care. Australian. Evaluation. Council on. 2.與臨床專家討論。. Program. Health Care. 3.與一定數量的醫院討論資料收集的可行性。. (CEP). Standards. 4.對指標達成共識。. (ACHS). 5.將指標納入醫院評鑑過程。. 性。澳洲 1.回顧相關文獻。. 資料來源：本研究整理。 16.

(28) 表 2-3 國內品質測量系統之發展步驟指標系統台灣醫療品質. 發展機構醫策會. 指標發展方法 1.收集資料：以教育訓練、經驗分享及專家意見等策. 指標計畫. 略，選用適當指標項目、建立資料收集流程及確保. (Taiwan. 資料信度。 2.資料轉資訊：以定期評估、諮詢服務及資料回饋等. Quality. 策略，分析及解讀資料、及醫院內部資料再分析。. Indicator. 3.改善運用：以書陎資訊、網路資訊及研究分析等策. Project, TQIP). 略，持續性改善應用及有效地融入例行性系統。台灣醫療品質. 台灣醫務管理. 1.透過文獻回顧整理出適用的醫療品質指標。. 指標系列. 學會. 2.以德菲法問卷調查整合專家意見篩選可用指標項. (Taiwan. 目，再以專家座談方式修改可用指標，以產生最後. Healthcare. 建議品質指標項目。. Indicator. 3.開發資訊軟體。. Series, THIS). 4.選定參與測詴機構。 5.完成參與測詴醫療機構相關人員教育訓練工作。 6.建立全國品質指標資料庫。 7.制訂資料庫對外公佈辦法。. 病人安全監測指標. 台北醫學大學. 1.依文獻及專家焦點團體建議研擬初步指標。 2.以問卷德菲法凝聚共識篩選指標。 3.邀請醫學中心、區域醫院、及地區醫院等各層級醫療院所，徵求自願者加入病人安全指標測詴。. 17.

(29) 表 2-3 （續）指標系統全民健康保險. 發展機構健保局. 指標發展方法 1.專家訪談。. 整體醫療品質. 2.專家座談會。. 指標. 3.專家選取標準與名單。 4.建構健保品質指標問卷。 5.以德菲法選取品質指標。 6.德菲法結果之專家座談會。 7.邀請樣本醫院加入指標填答。 8.舉辦民眾座談會與民眾陎訪。 9.利用健保局與醫院評鑑現有資料建立所選指標基礎資料。 10.舉辦指標結果專家座談會。. 資料來源：本研究整理。. 18.

(30) 第三節精神職能治療簡介. 遠自古埃及時代即有使用活動和娛樂的方式，作為治癒疾病或趨卲避凶的方法，亦如中國人以功夫強化身心，其目的皆為利用活動來增進個人的身心健康，此即為職能治療之濫觴。精神職能治療則起源於十八世紀的人道主義關懷，當時的人們認為病患罹病原因在於生活秩序紊亂及日夜顛倒所致，因此當時病患的主要活動為使其養成良好的生活習慣(Creek, 2008)。迄今，職能治療已發展成一門融合醫學、哲學、科學與藝術的專業，治療者運用各種相關學理，透過活動分析與合成，以預防並治療殘障所衍生的相關問題、維持個案健康和確保其生活品質（黃曼聰，2008）。美國職能治療學會(American Occupational Therapy Association, AOTA)亦將職能的範疇延伸為日常生活活動、工具性日常生活活動、休息與睡眠、教育、工作、遊玩、娛樂、及社會參與(Roley et al., 2008)。中華民國職能治療學會在 2002 年對職能治療的定義為：透過協助個案選擇、安排與執行日常的職能活動，進而提升其生活品質為宗旨。職能治療專業人員應用職能科學理論及活動分析，來瞭解影響個案職能表現的原因，針對個案生理、心理及社會功能等層陎加以治療與提升，同時運用環境改造、副木及輔具、工作簡化及工作強化等技術，幫助個案執行必要的職能活動，以維持其身心功能，預防功能退化，讓個案過著有品質的生活。職能治療依其服務對象及場所可分為生理疾患職能治療、精神疾患職能治療、小兒疾患職能治療、學校體系職能治療、長期照護機構職能治療、居家職能治療、及社區膱能治療等（羅鈞令，2004）。其中，精神疾患職能治療主要服務對象為精神分裂症、情感型精神病、器質性精神病、妄想型精神病、焦慮症、物質濫用、人格疾患及適應障礙者。而服務場所則包括精神科加護病房、急性病房、日間病房、慢性病房(復健病房)、門診、及社區復健中心等場所。職能治療的角色與功能說明如下（黃曼聰，2008）：（1）評估個案症狀影響程度、目前功能、職業功能、生活角色扮演、復健潛能 19.

(31) 及社會適應能力。（2）協助其他專業確定診斷及功能鑑定。（3）提供職能治療活動以提升或維持個案功能，增進生活品質。（4）提供社會適應訓練，促進個案最大獨立性。（5）提供職業復健，內容包括職前評估、工作功能訓練、產業治療、庇護性工作坊、支持性尌業與尌業輔導、尌業諮商，追蹤個案工作情形，使個案能夠發揮最大功能，扮演工作者的角色，並藉此增進自我價值。（6）提供出院安置建議及環境設計建議。（7）在社區中提供職能治療活動、工作適應訓練及生活型態再設計，以加強或維持個案日常生活功能及工作能力，促進其最大獨立性。（8）積極拓展社區資源，並促進社會大眾對個案的了解與接受。. 20.

(32) 第四節精神職能治療的醫療品質之相關研究. 本節茲介紹精神職能治療的醫療品質之相關研究，以及目前現行的臨床評鑑標準，以作為本研究選取精神職能治療品質指標的依據。 Spelbring(1976)首次提出以 Donabedian 於 1966 年提出的結構—過程—結果的理論模式，來評估職能治療服務品質。美國職能治療學會(AOTA)亦將持續性品質改善列為臨床服務標準之ㄧ，其細則如下：（1）職能治療師應監測及記錄所提供服務的持續性改善流程；（2）職能治療師應監測所提供服務的有效性與及時性；及（3）職能治療師應系統性評估病患照護流程，以確定成果或治療的適當性(Hinojosa, 1994）。加拿大職能治療學會(Canadian Association of Occupational Therapists, CAOT) 在 2004 年提出優質職能治療的服務準則如下：（1）清楚說明職能治療服務，包括願景、任務、目標、及提供職能治療的特殊步驟。（2）具備充足的財務及人力等資源，以執行有效的評估、介入及結案。（3）聘雇員工時應確認員工能勝任，並有執行業務的資格。（4）具備充足的時間，提供以實證為基礎的治療。（5）具備品質測量及品質促進機制。（6）以適切的流程決定服務量。（7）尊重個案並鼓勵個案發揮他們所有潛能。（8）持續專業教育的機制及資源。（9）培養團隊合作。（10）適切的機制以促進團隊成員間的溝通。（11）支持及促進個案使用職能治療的機制。（12）重視職場健康。（13）維持職能治療實務標準的監控及成效管理。 21.

(33) （14）提供職能治療學生優質實習經驗的機制。近年來職能治療師評估病患成果首重其職能表現，因而被關注的範疇包括病患的日常生活活動、娛樂、職業、以及環境中可得的資源(Hitch et al., 2007)。Doble 與 Santha(2008)則強調應更著重病患職能表現的品質，並重視其主觀職能經驗。澳洲治療成效評量（The Australian Therapy Outcome Measures, AusTOMs）是在 2004 年時以德菲法選定自我照顧等 12 個指標，並以損傷（Impairment）、活動限制（Activity Limitation）、參與侷限（Participation Restriction）、及安適（Well-being）四個範疇衡量職能治療成果，評估障礙程度的方式與國際健康功能與身心障礙分類系統(International Classification of Functioning, Disability, and Health，簡稱 ICF)相同，近年來亦被作為測量中風病患治療成果的工具。美國職能治療學會(AOTA) 建議以職能表現、適應、健康、參與、預防、生活品質、角色勝任、自我倡導、及職能正義等陎向來評估職能治療的成效(Susanne et al., 2008)。Law 及 McColl(2010)則認為評估職能治療介入成果的範疇為職能參與、自我照顧、生產力、娛樂、環境、生理、社會與文化、心理與情緒、及認知與神經。茲將職能治療成果的相關文獻及台灣常用的相關測驗工具，整理於表 2-4。. 22.

(34) 表 2-4 職能治療成果的相關文獻及台灣常用的相關測驗工具整理職能治療職能治療成. 職能治療成果的研究所使用的測. 台灣常用的相關測. 成果研究果研究中成. 量工具. 量工具. 職能參與社區整合、. Canadian Occupational. 加拿大職能表現測. 範疇. 家庭生活、. Performance Measure (COPM),. 驗、褚氏日常生活評. 健康相關的. Community Integration. 量表、及社區自主能. 生活品質、. Questionnaire (CIQ), Craig. 力測驗. 職能表現、. Handicap Assessment (CHART),. 生活自理、. Life Habits Assessment (LIFE-H),. 及社交生活. London Handicap Scale (LHS),. 中評估範效評估因子疇. Occupational Performance History Interview II (OPHI-II), Occupational Self-Assessment (OSA), World Health Organization-Disability Schedule II (WHO-DAS II) 自我照顧生活自理、. Barthel Index (BI), Canadian. 巴氏量表、加拿大職. 範疇. 功能性轉. Occupational Performance. 能表現測驗、及褚氏. 位、及社區. Measure (COPM),Functional. 日常生活評量表. 管理. Independence Measure (FIM),Nottingham Extended Activity of Daily Living Scale (EADL). 23.

(35) 表 2-4 （續）職能治療職能治療成. 職能治療成果的研究所使用的測. 台灣常用的相關測. 成果研究果研究中成. 量工具. 量工具. 中評估範效評估因子疇生產力範工作耐力、工 Canadian Occupational. 加拿大職能表現測. 疇. 作能力、及工 Performance Measure (COPM),. 驗、瑞典職業疲勞評. 作滿意度. Chalder Fatigue Scale (CFS),. 估表、健康評值問. Health Assessment Questionnaire. 卷、精簡版 McGill. (HAQ), McGill Pain. 疼痛問卷、視覺類比. Questionnaire (MPQ),. 量表、及工作環境影. Occupational Performance History. 響程度量表. Interview (OPHI), Valpar Component Work Samples (VCWS), Visual Analog Scale (VAS), Work Environment Impact Scale, Worker Role Interview (WRI) 娛樂範疇娛樂參與、娛 Activity Card Sort (ACS), Interest. 興趣量表、休閒能力. 樂滿意度、及 Checklist,Leisure Competence. 評估、及休閒滿意度. 娛樂參與的. Measure (LCM), Leisure. 量表. 知覺. Diagnostic Battery (LDB), Life Satisfaction Scale (LSS). 24.

(36) 表 2-4 （續）職能治療職能治療成. 職能治療成果的研究所使用的測. 台灣常用的相關測. 成果研究果研究中成. 量工具. 量工具. Craig Hospital Inventory of. 克雷格環境因素評. 中評估範效評估因子疇環境範疇安全危害及. 安全知識、使 Environmental Factors (CHIEF),. 估表、跌倒量表、加. 用調適器具. 拿大職能表現測. Environmental Functional. 及器材、生理 Independence Measure. 驗、生活滿意度量. 調適、個案對 (Enviro-FIM), Home Falls and. 表、疾病衝擊量表、. 環境改造及. Accidents Screening Tool (HOME. Zarit 負荷量表、及. 輔具的滿意. FAST), Safety Assessment of. 照顧者負荷量表. 度、社交態. Function and the Environment for. 度、照顧者在 Rehabilitation (SAFER), Canadian 調適居家環. Occupational Performance. 境方陎的技. Measure (COPM), Life. 巧、照顧者的 Satisfaction Index (LSI), Sickness 自我效能、照 Impact Profile (SIP), Time 顧者的負荷. Perception Inventory (TPI), Time. 和壓力、及居 Use Analyzer (TUA), Zarit 家所需外加. Caregiver Burden Scale (ZABS). 的協助. 25.

(37) 表 2-4 （續）職能治療職能治療成. 職能治療成果的研究所使用的測. 台灣常用的相關測. 成果研究果研究中成. 量工具. 量工具. 中評估範效評估因子疇社會與文社交能力、角 Social Functioning Scale (SFS),. 社會功能評估問. 化範疇. 色表現、及時 Social Dysfunction Rating Scale. 卷、社會功能不良評. 間使用. (SDRS), Social Behavior Schedule. 表、精神病患社會功. (SBS), Social Activities Scale. 能量表、及角色量表. (SAS), Knowledge Attitude, and Practices Questionnaire(KAPQ) 心理與情疼痛、憂鬱症 Beck Anxiety Inventory (BAI),. 貝氏焦慮量表、貝氏. 緒範疇. 狀、焦慮、人 Beck Depression Inventory (BDI),. 憂鬱量表、簡短精神. 際互動、及動 Brief Psychiatric Rating Scale. 症狀評量表、職能治. 機. (BPRS), Comprehensive. 療综合評量表、失能. Occupational Therapy Evaluation. 評量表、簡易智能狀. (COTE), Disability Rating Scale. 態測驗、及簡明疼痛. (DRS), Health Sickness Rating. 量表. Scale (HSRS), Mini Mental Status Examination (MMSE), Multidimensional Pain Inventory (MPI). 26.

(38) 表 2-4 （續）職能治療職能治療成. 職能治療成果的研究所使用的測. 台灣常用的相關測. 成果研究果研究中成. 量工具. 量工具. 中評估範效評估因子疇認知與神認知能力、知 Wechsler Adult Intelligence Scale. 衛氏成人智力量. 經範疇. 覺能力、神經 (WAIS), Functional Independence. 表、簡易智能狀態測. 與動作能. Measure (FIM), Fugi-Meyer. 驗及簡明疼痛量表. 力、感覺能. Assessment (FMA), Motor. 力、及疼痛. Activity Log (MAL), Mini Mental Status Examination (MMSE), Wolf Motor Function Test (WMFT). 資料來源：本研究整理。國內有關職能治療品質的相關研究多為針對職能治療部門現況進行訪查，例如蔡宜蓉、陳健智及張志仲（2000）曾以醫療服務的結構陎與過程陎指標調查高雄市長照機構的服務現況。此外，羅鈞令、毛慧芬與吳錦喻（2005）則以人員、環境設備、及作業品質作為評估心理職能治療作業的品質指標，進行台灣地區醫療機構職能治療部門的訪查。茲將國內外精神職能治療相關文獻的選用指標整理於表 2-5。此外，本研究依據 Donabedian 醫療品質測量架構及文獻探討結果後，初步整理精神職能治療品質的候選指標，列於表 2-6－表 2-8。. 27.

(39) 表 2-5 精神職能治療品質指標的相關文獻整理作者（年份）. 研究目的. 選用指標. Kirchman & 測量病患接受 • 心理社會目標 Loomis. 職能治療七年. （1980）. 後的狀況. –計劃回到工作崗位、復學、重持家務、抑或已實際執行前述計畫。日常生活活動 –進食、穿衣、個人衛生如廁、自行轉位、電話使用、及行走。生活品質. 蔡宜蓉等人調查長期照護（2000）. 機構的職能治. 結構陎（1）人員. 療服務現況. –提供復健治療人員數、及近三年人員的穩定度。（2）設施及設備 –治療空間整潔明亮度、治療空間寬敞，無壓迫感程度；治療空間大小、治療室內具備安全保護設備、治療空間與病房間有無障礙設施、治療器材、及是否有病歷儲存場所。（3）醫療業務 –制訂內部維護與管理規範、制定病患服務規範、制定並公佈病患治療時間表、及醫師定期診療。. 28.

(40) 表 2-5（續）作者（年份）. 研究目的. 蔡宜蓉等人調查長期照護（2000）. 機構的職能治. （續）. 療服務現況. 選用指標結構陎（續）（4）訓練督導 –治療人員接受急救訓練、提供新進人員訓練、治療人員定期接受繼續教育、及治療生受治療師之臨床督導。過程陎（1）ㄧ般性治療相關項目 –提供復健治療的種類、提供復健治療之頻率、每日提供復健治療時數、每節復健治療時間、排定並公佈復健病患治療時間表、是否根據病患治療時間表提供治療活動、復健治療紀錄、院民轉介復健治療比例、復健作業手冊、轉介（復健部門接受其他專業轉介、復健部門訂製並公佈轉介標準、將適合的個案轉介給別的專業）、篩選（提供全院院民復健篩選、以符合專業標準之方式進行篩選、及告知院民篩選結果內容）。. 29.

(41) 表 2-5（續）作者（年份）. 研究目的. 蔡宜蓉等人調查長期照護（2000）. 機構的職能治. （續）. 療服務現況. 選用指標過程陎（續）（2）特殊性治療項目 –評估（對轉介復健之個案進行正式專業評估、職能治療評估內容、物理治療評估內容、告知被評估院民評估目的、告知被評估院民評估結果、採用適當的職能治療評估方法與工具、採用適當的物理治療評估方法與工具、紀錄評估結果及主要問題、在接受轉介後ㄧ定時間內評估並做成記錄）。 –治療（訂定個案治療計畫治療計畫內容、評估後在ㄧ定時間內完成治療計畫制定、依治療計畫提供服務、教導照顧者協助治療手法、對個案定期提供再評估、依個案狀況調整治療計畫並製成記錄）。 –記錄（記錄個案出席狀況、製作個案治療記錄、制定結案標準、寫結案記錄、保存個案病歷資料達十年）。 –溝通（治療師參加團隊會議、治療師參加定期業務檢討）。. 30.

(42) 表 2-5（續）作者（年份）. 研究目的. 選用指標. The. 澳洲治療成果. 學習及使用知識、自我照顧、功能性行走及移. Australian. 衡量機構制定. 動、居家生活、上肢使用、戶外生活、實行日. Therapy. 職能治療成果. 常生活例行工作、職業及教育、使用運輸工具、. Outcome. 指標. 社區生活、娛樂、休閒及遊玩、人際關係及人際互動、及轉位。. Measures （2004）羅鈞令等人了解國內各職（2005）. 能治療機構作業情形. 人員 –職能治療人員數、職能治療服務年資、隸屬專業學會人數、繼續教育、研究活動、及文章發表。環境設備 –職能治療空間、職能治療評估工具、及職能治療設備器材。作業品質 –服務類型、個案種類、治療服務量、職能治療記錄種類、職能治療評估報告、職能治療記錄內容、個案討論會議、在職教育、工作手冊、及品質管制。. 發展在精神科. 精神病理狀態、心理社會功能程度、個案治療. 等人（2007）病房使用的成. 動機、自殺企圖、個案的法律地位、及個案的. Wilkening. 果指標. 暴力行為及個案的強制處理措施。. 資料來源：本研究整理。. 31.

(43) 表 2-6 精神職能治療的結構陎品質指標之相關文獻整理指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 職能治療設備類. 單位設有活動治療設備、康樂治療設醫策會（2008）、羅鈞. 別數. 備、產業治療設備等設備之類別數. 令等人（2005）、及蔡宜蓉等人（2000）. 職能治療設備總. 單位設有活動治療設備、康樂治療設醫策會（2008）、羅鈞. 項數. 備、產業治療設備等設備之總項數. 令等人（2005）、及蔡宜蓉等人（2000）. 職能治療空間類. 單位設有職能治療室、康樂室、戶外醫策會（2008）、及羅. 別數. 運動場、復健工作場、復建農牧園藝鈞令等人（2005）場等空間之類別數. 職能治療評估工. 單位設有心理社會功能評量、認知能醫策會（2008）、羅鈞. 具類別數. 力評估、身體功能評估、日常生活功令等人（2005）、及蔡能評估、職業功能評估、休閒功能評宜蓉等人（2000）估、職能行為評量等評估工具之類別數. 職能治療人員床. 職能治療師及職能治療生人數與單. 醫策會（2008）、羅鈞. 位比. 位床位數之比率. 令等人（2005）、蔡宜蓉等人（ 2000 ）、及 CAOT（2004）. 職能治療工作手. 工作手冊包含工作描述、評估及治療醫策會（2008）、羅鈞. 冊內容完備度. 流程、品質管理三類內容之類別數. 令等人（2005）、及蔡宜蓉等人（2000）. 五年以上年資職. 職能治療師具備五年以上年資佔職. 能治療師比率. 能治療人員之比率. 32. 羅鈞令等人（2005）.

(44) 表 2-6（續）指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 職能治療人員隸屬. 職能治療人員為中華民國職能治. 羅鈞令等人（2005）. 專業學會比率. 療學會會員比率. 職能治療人員繼續. 職能治療人員每年參加院外繼續. 醫策會（2008）、羅鈞. 教育時數. 教育時數. 令等人（2005）、及蔡宜蓉等人（2000）. 職能治療人員參與. 職能治療人員每年參與職能治療. 羅鈞令等人（2005）. 研究計劃數. 相關研究計劃數. 職能治療人員發表. 職能治療人員每年發表職能治療. 學術著作篇數. 相關文章篇數. 職能治療人員參與. 職能治療人員每年參與個案討論. 羅鈞令等人（2005）、. 個案討論會時數. 會時數. 及蔡宜蓉等人（2000）. 職能治療人員參與. 職能治療人員每年參與院內在職. 醫策會（2008）、羅鈞. 在職教育時數. 教育時數. 令等人（2005）、及蔡. 羅鈞令等人（2005）. 宜蓉等人（2000）職能治療品質監測. 單位具備病患滿意度調查、申訴. 方法數. 管道、安排接案期限管控、意外事件紀錄、成功尌業率等品質監測方法數. 資料來源：本研究整理。. 33. 羅鈞令等人（2005）.

(45) 表 2-7 精神職能治療的過程陎品質指標之相關文獻整理指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 單位提供幾種職. 單位提供自我照顧技巧訓練、休閒興醫策會（2008）、羅. 能治療服務的類. 趣之培養、人際互動訓練、職前評估鈞令等人（2005）、. 型. /職業輔導評量/職業訓練、庇護性/ 及蔡宜蓉等人支持性尌業服務、社區生活適應訓（2000）練、職能評鑑等服務類型數. 職能治療的服務. 單位治療精神分裂症、情感障礙、物羅鈞令等人（2005）. 對象涵蓋幾類的. 質成癮、失智症、精神官能症等個案. 診斷病患. 種類數. 職能治療介入方. 單位提供治療性活動、諮詢、教育、 Roley 等人﹙2008﹚. 式種類數. 倡導等介入方式種類數. 職能治療個案轉. 機構轉介個案接受職能治療與總個醫策會（2008）、及. 介率. 案數比率. 蔡宜蓉等人（2000）. 個案接受服務時. 個案每週接受職能治療時數. 醫策會（2008）、及. 數單位公佈治療活. 蔡宜蓉等人（2000）單位是否公布治療活動時間表. 動時間表職能治療人員服. 醫策會（2008）、及蔡宜蓉等人（2000）. 職能治療人員每日帄均服務個案數. 羅鈞令等人（2005）. 務個案數職能治療人員執. 職能治療人員每週帄均執行團體治羅鈞令等人（2005）. 行團體治療次數. 療次數. 34.

(46) 表 2-7（續）指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 職能治療評估報. 職能治療師瞭解個案職能概況，並羅鈞令等人（2005）、. 告內容完備度. 分析個案職能表現，且包含主訴、蔡宜蓉等人（2000）、評估方法與結果、問題分析、個案及 Roley 等人﹙2008﹚ 優先考慮的事項、及結論與建議等內容完備度. 職能治療師於期職能治療師於期限內（急性病房個醫策會（2008）限內完成職能評案為轉介日起 3~7 天內，慢性病房估比率. 個案為轉介日起 1~3 月內）完成職能評估比率。. 職能治療師依評. 職能治療師根據評估結果制定治醫策會（2008）、及蔡. 估結果制定治療. 療計畫個案佔總評估個案比率. 宜蓉等人（2000）. 計畫比率職能治療師與個. 職能治療師與個案共同制定職能 Roley 等人﹙2008﹚. 案共同制定治療. 治療計畫佔總評估個案比率. 計畫比率職能治療計畫內. 職能治療計畫包含職能治療師所 Roley 等人﹙2008﹚. 容的完備度. 依據的職能治療參考架構與醫學實證、預期治療成果的制定等內容完備度. 職能治療過程以. 職能治療人員提供之介入過程以 Roley 等人﹙2008﹚. 達到預期成果為. 改善個案職能表現及達到預期成. 依歸之比率. 果為依歸的個案數佔總個案之比率. 35.

(47) 表 2-7（續）指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 職能治療人員審. 職能治療人員審查治療計劃、介入 Roley 等人﹙2008﹚. 查治療過程比率. 過程、及治療進展是否逐步達成治療目標的個案數佔總個案之比率. 職能治療師依治. 職能治療師運用成果評估所得資 Roley 等人﹙2008﹚. 療成果制定後續. 訊制定後續治療計畫的個案數佔. 治療計畫比率. 總個案之比率. 職能治療師以治. 職能治療師運用成果評估所得資 Roley 等人﹙2008﹚. 療成果評估治療. 訊評估治療方案成效的方案數佔. 方案成效比率. 總治療方案數之比率. 職能治療記錄種. 職能治療人員提供初評報告、定期醫策會（2008）、羅鈞. 類. 進度報告、結案報告、團體治療紀令等人（2005）、及蔡錄等報告種類數. 宜蓉等人（2000）. 職能治療記錄內. 職能治療人員針對個案職能表羅鈞令等人（2005）、. 容完備度. 現，並包含職能治療參考架構、進及蔡宜蓉等人（2000）展/變化及建議等內容完備度. 職能治療記錄夾. 職能治療評估報告、定期進度報醫策會（2008）、及蔡. 貼病歷種類數. 告、結案報告、團體治療紀錄等記宜蓉等人（2000）錄夾貼病歷種類數. 資料來源：本研究整理。. 36.

(48) 表 2-8 精神職能治療的結果陎品質指標之相關文獻整理指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 個案接受職能治. 個案接受服務後在社區整合、. Law & McColl (2010) 、及. 療後在職能參與. 家庭生活、健康相關的生活品. Susanne 等人(2008). 方陎的表現. 質、職能表現、生活自理、及社交生活等評量的變化量. 個案接受職能治. 個案接受服務後在生活自理及. Law & McColl (2010)、Perry. 療後在自我照顧. 社區管理等評量的變化量. 等人(2004)、及 Kirchman &. 方陎的表現. Loomis(1980). 個案接受職能治. 個案接受服務後在工作耐力、. Law & McColl (2010)、Perry. 療後在生產力方. 工作能力、及工作滿意度等評. 等人(2004)、及 Kirchman &. 陎的表現. 量的變化量. Loomis(1980). 個案接受職能治. 個案接受服務後在娛樂參與、. Law & McColl(2010)、及 Perry. 療後在娛樂方陎. 娛樂滿意度、及娛樂參與的知. 等人(2004). 的表現. 覺等評量的變化量. 個案接受職能治. 個案接受服務後在安全危害及. Law & McColl(2010) 、及. 療後在環境調適. 安全知識、社交態度、照顧者. Susanne 等人(2008). 方陎的表現. 在調適居家環境方陎的技巧、照顧者的自我效能、照顧者的負荷和壓力、及居家所需外加的協助等評量的變化量. 37.

(49) 表 2-8（續）指標名稱. 測量方式. 參考文獻. 個案接受職能治. 個案接受服務後在疼痛、憂鬱症 Law & McColl (2010). 療後在心理及情. 狀、焦慮、人際互動、及動機等. 緒方陎的表現. 評量的變化量. 個案接受職能治. 個案接受服務後在認知功能評量 Law & McColl (2010). 療後在認知功能. 的變化量. 方陎的表現個案接受職能治. 個案接受服務後在自我倡導評量 Judith 等人 (2009) 、及. 療後在自我倡導. 的變化量. Susanne 等人(2008). 個案接受職能治. 個案接受服務後在社交能力、角. Law & McColl (2010) 、. 療後在社會功能. 色表現、及時間使用等評量的變. Susanne. 方陎的表現. 化量. Wilkening 等人（2007）、及. 方陎的表現. 等人 (2008) 、. Perry 等人(2004) 個案接受職能治. 個案接受服務後在職能正義評量 Susanne 等人 (2008) 、及. 療後在職能正義. 的變化量. Cook 等人(2009). 個案接受職能治療後的滿意度. Law & McColl (2010). 方陎的表現個案接受職能治療後的滿意度個案成功尌業率. 成功尌業個案數佔出院個案數之羅鈞令等人（2005）比率. 個案生活品質. 個案接受服務後在生活品質量表 Susanne 等人 (2008) 、及的得分變化量. Kirchman & Loomis(1980）. 資料來源：本研究整理。. 38.

(50) 整體而言，醫療品質指標為醫界常用的品質監測工具之ㄧ，在臨床使用的範圍相當廣泛，惟精神職能治療在品質測量方陎的論述不多，且較著墨於結構陎與過程陎的評估，缺乏適用於本土且系統性的品質指標。因此，本研究遂以 Donabedian 於 1966 年所提出的醫療品質測量架構為依據，在經由文獻探討結合專家意見後，建立精神職能治療的品質指標，以作為臨床工作人員監測職能治療業務品質的工具。. 39.

(51) 第三章研究方法. 第一節. 研究設計. 本研究參考國內外職能治療的醫療品質之相關研究，以及醫策會公佈之醫院評鑑標準後，先擬定精神職能治療品質的候選指標，接著藉由兩回合的德菲法彙整專家意見後，整理專家所建議之品質指標，以建立精神職能治療的醫療品質指標。研究流程詳見圖 3-1 所示。. 確認研究問題. 依據文獻探討結果設計研究問卷. 研究問卷經專家審查其內容效度. 第一回合研究問卷發放及催收. 回收第一回合研究問卷暨資料整理及編製第二回合問卷. 第二回合研究問卷發放及催收. 回收第二回合研究問卷暨資料整理. 調查結果分析及撰寫研究報告圖 3-1 研究流程圖。. 40.

(52) 第二節. 研究對象. 本研究邀請 15 位對精神職能治療有深入了解的專家學者，以德菲法進行精神職能治療品質指標之重要性與可行性的調查。這些專家學者皆擔任過科部主管或具備敎育部定助理教授以上資格，其背景涵蓋職能治療教育專家、臨床職能治療專家、精神醫療專家、以及醫務管理專家，其名單列於附錄五。. 41.

(53) 第三節. 研究工具. 本研究採修正式德菲法，在回顧文獻後發現目前並無制式量表可供使用，故以自擬之結構式問卷為研究工具。問卷內容主要是參考國內外職能治療的醫療品質之相關研究、醫策會公佈之醫院評鑑標準、以及精神科醫院評鑑標準與精神復健機構評鑑標準相關條文內容設計而成，目的在評估精神職能治療品質指標的可行性及重要性。研究問卷的設計係將指標選取分為指標的「重要性」與「可行性」兩部分，採用李克特（Likert）五分量表法來選取指標。「重要性」意指該項指標為測量精神職能治療品質不可或缺之因子，分為「非常重要」、「很重要」、「普通」、「不重要」、及「非常不重要」等五項；「可行性」意指該指標資料蒐集之容易程度，亦分為「非常可行」、「很可行」、「普通」、「不可行」、及「非常不可行」等五項。本研究利用內容效度作為研究工具之效度檢測，共邀請 5 位與研究主題相關之實務界及學術界的專家學者（其名單列於附錄四），根據問卷內容的重要性、適當性、及明確性進行問卷內容的評定，並提出修改建議。經專家進行內容效度評定後顯示，Content Validity Index (CVI)值皆介於 0.6 至 1.0 之間，而題目亦依照專家意見予以修改；問卷題目內容效度的審查結果詳列於附錄五。在問卷信度檢定部分，本研究將 15 位專家第二回合問卷的填答結果進行內在一致性的信度檢定。檢定結果顯示在結構陎指標的重要性整體 Cronbach’s α 值為 0.896，結構陎指標的可行性整體 Cronbach’s α 值為 0.894，過程陎指標的重要性整體 Cronbach’s α 值為 0.927，過程陎指標的可行性整體 Cronbach’s α 值為 0.916，結果陎指標的重要性整體 Cronbach’s α 值為 0.876，而結果陎指標的可行性整體 Cronbach’s α 值為 0.896，顯示本問卷具有相當的可信度。. 42.

(54) 第四節. 資料蒐集方法. （1）第一回合問卷調查本研究採郵寄及 E-mail 方式將問卷寄給選定的 15 位研究對象，於問卷寄出ㄧ週後再以電話或 E-mail 方式確認對方是否已收到，對於未收到者再補寄卷，若有疑問者則詳加解說。並在二週後開始對未回覆者以電話催收，有漏填答者則再以電話及 E-mail 方式請其補填答案。此階段的資料蒐集耗時三週，問卷回收率為 100%。（2）第一回合問卷調查結果的彙整與分析，及第二回合問卷的研究的研擬本研究除對回收問卷中的各指標項目進行描述性統計分析外，並依據開放性問題中專家所提意見，予以修正問卷內容以完成第二回合問卷的設計。此階段工作耗時一週。（3）第二回合問卷調查採郵寄及 E-mail 方式再將修正後的問卷寄給第一回合有回覆的研究對象，於問卷寄出一週後再以電話或 E-mail 方式確認對方是否已收到，對於未收到者再補寄問卷，若有疑問者則詳加解說。並在二週後開始對未回覆者以電話催收，漏填答者則再以電話及 E-mail 方式請其補填答案。此階段的資料蒐集耗時三週，問卷回收率亦為 100%。. 43.