C.受訪者姓名：____________________ 代答者姓名：____________________
聯絡電話：（07）_________________________ 手機：09____________________
性別： □男 □女 生日：_____年_____月_____日
□5.消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及 其功能
□6.泌尿與生殖系統相關構造及其功能
□7.神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功 能
□8.皮膚與相關構造及其功能
□9.其他
□6.頑性（難治型）癲癇症
□7.視覺障礙者
□8.聽力機能障礙者(包含聽覺、平衡機 能)
□9.聲音機能或語言機能障礙者
□10.重要器官失去功能者
□11.肢體障礙者
□12.顏面損傷者
□13.罕見疾病
□14.其他障礙（多重障礙）
(2)身心障礙等級：□1.輕度 □2.中度 □3.重度 □4.極重度
A.基本資料
A1. 請問您平常使用的語言？（可複選）
□1.國語 □2.閩南語 □3.客家語 □4.原住民語 族 □65.其他 （請說明）
A2. 請問您的宗教信仰？（單選）
□1.無 □2.一般民間信仰 □3.佛教 （正式皈依或自認是佛教徒）
□4.基督教 □5.天主教 □6.一貫道
□7.道教（入道） □65.其他 （請說明） □98.[代答者不知道]
A3. 請問您平常閱讀的類型：（可複選）
□0.無閱讀習慣（跳答 A4） □1.報紙 □2.雜誌 □3.書籍 A3-1.閱讀的輔具：（可複選）
□1.老花眼鏡 □2.放大鏡 □3.直接閱讀 □65.其他 （請說明）
A4. 請問您是否具以下身分（可複選）?
□1.本省人 □2.外省人 □3.客家人
□4.原住民 □5.榮民 □6.榮眷
□7.以上皆非
□98.[代答者不知道]
A5. 請問您的最高教育程度？
□1.不識字 □2.自學或小學肄業等識字者
□3.小學 □4.國（初）中
□5.高中（職） □6.專科（五專前三年劃記高職）
□7.大學 □8.研究所：碩士、博士
□98.[代答者不知道]
A6. 請問您目前的婚姻狀況？
□1.單身（從未結婚）
□2.已婚
□3.同居
□4.喪偶
□5.離婚
□6.分居
A6-1.配偶/同居人國籍；
□1.本國籍
□2.外國籍: （國）
□3.大陸籍: 省
□65.其他：
A7. 請問您有幾個子女？
□1.沒有（請跳答 A8）
□98.[代答者不知道] （請跳答 A8）
A7-1.過去一年中，同住或《最常聯絡的成年子女》對您：
A7-2.過去一年中，您對同住或《最常聯絡的成年子女》：
A7-3.整體而言，您和同住《或最常聯絡的成年子女》目前相處狀況？
□1. 非常好 □2.好 □3.普通 □4.不太好 □5.非常不好 □96.不適用 □98.拒答
A8. 請問與您同住的還有哪些人？（可複選）
□1.父母（含父或母） □2.配偶（含同居人） □3.未婚子女
□4.已婚子女（含其配偶） □5.（外）孫子女 □6.朋友
□7.其他親戚 （請說明）
□8.獨居 (□子女或親友住附近 □並無子女或親友住附近)
□65.其他 （請說明）
□98.[代答者不知道]
A9. 平時誰照顧您？
□0.無照顧者
□1.不需照顧
□2.有照顧者，與主、次要照顧者關係：
項目別 年齡 是否在工作 平均每日照顧時間
主要照顧者：＿＿＿ ＿＿＿歲 □1.是 □2.否 ＿＿＿小時
次要照顧者：＿＿＿ ＿＿＿歲 □1.是 □2.否 ＿＿＿小時
1.配偶或同居人 2.兒子 3.女兒
4.媳婦 5.女婿 6.兄弟
7.姊妹 8.父親 9.母親
一直 常常 有時 很少 完全沒有 不適用 拒答
(a)給您錢/所費 01 02 03 04 05 96 98
(b)幫您料理家務(例如打掃、準備餐 食、買東西、代辦雜事) 或照顧其 他家人
01 02 03 04 05 96 98
(c)聽您的心事或想法 01 02 03 04 05 96 98
一直 常常 有時 很少 完全沒有 不適用 拒答
(a)給他錢/所費 01 02 03 04 05 96 98
(b)幫他料理家務(例如打掃、準備餐 食、買東西、代辦雜事) 或照顧小 孩或其他家人
01 02 03 04 05 96 98
(c)聽他的心事或想法 01 02 03 04 05 96 98
16.本國看護 17.居家服務員 18.機構服務員 19.居家/機構服務志工 65.其他 （請說明）
B.居住狀況（□住機構者不用填答 B 大項，跳答 C 大項）
B1. 請問您目前所住房子的所有權？
□1.自有： □自己所有 □夫妻共有：共同名下 □配偶所有 □父母所有 □配偶父母所有
□子女名下：我(或配偶)買給子女 □子女所有
□2.租賃
□3.借（寄）居
□65.其他 （請說明）
B2. 如果您無法照顧自己時，您會希望？
□1.繼續留在家中 □2.搬去與子女同住
□3.搬去與其他親友同住，關係 :________
□4.到專門照顧的機構住 （□公立 □私立 原因： ）
□5.老人公寓/老人住宅 □6. 沒想過/尚未決定 □98.[代答者不知道]
C.健康與就醫狀況
C1. 您覺得自己目前的健康狀況如何？
□1.很好 □2.還算好 □3.普通 □4.不太好 □5.很不好
□65.其他（請說明）：
C2. 您覺得自己目前的健康狀況與去年比較起來如何？
□1.很好 □2.還算好 □3.普通 □4.不太好 □5.很不好
□65.其他（請說明）：
C3. 您覺得自己目前的健康狀況與同年紀者比較起來如何？
□1.很好 □2.還算好 □3.普通 □4.不太好 □5.很不好
□65.其他（請說明）：
C4. 目前疾病狀況（可複選）：(無法具體陳述請勾無)
□0.無 □1.高血壓 □2.糖尿病 □3.心臟病 □4.腎臟病
□5.聽力障礙 □6.中風 □7.白內障、青光眼 □8.關節疾病 □9.攝護腺肥大
□10.泌尿道疾病 □11.呼吸系統疾病 □12.消化道疾病
□13.癌症 □14.胃潰瘍或胃病 □15.肝膽疾 □16.髖骨骨折
C5. 請問您生病時主要就醫方式？
□1.去固定醫院看醫生 □2.去固定診所看病 □3.自己去藥房買藥來吃
□4.採用民俗療法 □65.其他 （請說明） □98.[代答者不知道]
C6. 請問您外出就醫主要交通方式？
□1.步行 □2.自己開車 □3.自己騎腳踏車 □4.自己騎機車 □5.公共汽車或客運
□6.捷運 □7.計程車 □8.親友開車接送 □9.親友騎機車接送 □10.復康巴士
□11.長照交通接送車 □65.其他 （請說明）
□96.不適用：原因 C7. 就醫時是否曾遇到以下困擾？（可複選）
□1.無 □2.交通不方便 □3.候診太久 □4.無障礙設施不足
□5.沒有人可以協助 □65.其他：________________
D.就業狀況
D1.請問您目前是否仍在工作？
□0.目前沒有工作
□1.從未工作過（請跳答 E 題組）
□2.曾有工作，已於 歲退休（請跳答 E 題組）
□1.目前有正職工作（續問 D1-1）
□2.目前有兼職工作（續問 D1-1）
D1-1.請問您現在的職業是？
□1.民意代表、行政主管、企業主管及經理人員 □2.專業人員
□3.技術員及助理專業人員 □4.事務工作人員
□5.服務工作人員及售貨員 □6.農林漁牧工作人員
□7.技術工及有關工作人員 □8.機械設備操作工及組裝工
□9.非技術工及體力工 □10.軍人
□65.其他 （請說明） □98.[代答者不知道]
D1-2.請問您的從業身分？
□1.雇主/老闆 □2.家庭式自營業者 □3.幫忙家人工作者有薪水
□4.幫忙家人工作者沒拿薪水 □5.私人僱用者 □6.非營利組織僱用
□7.宗教慈善組織 □8.受政府僱用者
□65.其他 （請說明） □98.[代答者不知道]
D1-3.請問您預計幾歲退休？
□1.預計 歲 □2.尚無計畫 □98.[代答者不知道]
□4.打發時間 □5.家族事業 □6.幫忙家人工作
□65.其他 （請說明）
D1-5.整體而言，請問您對於目前的工作滿意嗎？
□1.非常滿意 □2.滿意 □3.普通 □4.不滿意 □5.非常不滿意 E.經濟狀況
E1. 請問您家裡主要經濟收入者？（單選）
□1.自己 □2.配偶或同居人 □3.兒子
□4.女兒 □5.媳婦 □6.女婿
□7.兄弟 □8.姊妹 □9.父親
□10.母親 □11.孫子/外孫 □12.孫女/外孫女
□65.其他 （請說明）
E2. 請問您的經濟來源？（可複選）
□1.固定薪資 □2.零工收入 □3.軍、公、教退休月俸
□4.老人年金（國民年金） □5.勞保年金 □6.老農津貼
□7.院外榮民就養金 □8.慈善團體捐款
□9.政府補助:
□（1）不知道 □（2）低收入戶生活津貼 □（3）中低收入老人生活津貼
□（4）中低收入身心障礙者生活補助 □（65）其他 （請說明）
□10.親人提供(主要來源)：
□（1）父母 □（2）兄弟姊妹 □（3）子女
□（4）（外）孫子女 □（5）配偶 □（65）其他 （請說明）
□11.本人或配偶退休金（一次領）、撫卹金及保險受益
□12.積蓄、利息、股票與不動產收入（租金）
□65.其他 （請說明）
E3. 請問您家平均每月收入是否夠支應日常生活需要？（住機構者免答）
□1.大約剛好足夠（收支平衡） □2.足夠且有餘（有儲蓄）
□3.不敷實際需要（不夠用） □4.負債
E4. 請問您覺得個人目前生活最大花費/支出？（單選）（住機構請勾 3）
□1.飲食 □2.房租/貸款 □3.醫療照顧費 □4.娛樂 □5.教育 □6.婚喪喜慶
□65.其他 （例如：尿布..等因失能或疾病所需耗材）
F.社會活動狀況
F1. 日常生活狀況
□96.不適用
F7. 請問您最近半年來從事哪些休閒活動？（請訪員分別在以下各種休閒類型中，幫忙說明及
圈選受訪者最近半年來休閒活動參與的情形，5 題均需回答）。
◎休閒活動參與頻率說明
1＝「極少參加」：平均每月 2 次以下參加過該項休閒活動。
2＝「較少參加」：平均每月 3 次至 4 次參加過該項休閒活動。
3＝「偶爾參加」：平均每月 5 次至 6 次參加過該項休閒活動。
4＝「較常參加」：平均每月 7 次至 8 次參加過該項休閒活動。
5＝「經常參加」：平均每月 9 次以上參加過該項休閒活動。