第五章 太陰－陽明系統
第五節 . Enteric Mast cell 與太陰－陽明系統
Mast cell 在腸道中擔負著認識外來侵犯性物質，而且引導腸道神經系 統（ENS）去組織一套保護機轉。腸道 Mast cell 表現 high affinity IgE Receptor
。當 Ag binding 到 mast cell 上的 IgE Ab，會使 mast cell release 大量的介質 mediator，而這些介質包括 histamine 等， 則會促使腸道增加 motility， 增 加 Secretion 來排除這些外來的病原 69，從 IBS diarrhea-predominant 病人腸道 黏膜組織切片發現 Mast cell 釋放出更多的 histamine70，所以從 mast cell 在免 疫學上的角色及實驗室的發現，腸道處在壓力發炎的狀態下，mast cell 就會 啟動，並分泌大量的細胞介質。
第六節. 如何詮釋陽明病的各種特殊症狀
陽明病的提綱是胃家實，若以現代醫學來詮釋，即是腸道蠕動出問題
。因為腸道的蠕動出了問題，而接著出現了，陽明脈大、大汗、色赤、膚 黃、心煩、潮熱、小便不利等陽明病的症狀
(一)陽明脈大：辨陽明病脈症並治第九條：「傷寒三日，陽明脈大者，此為 不傳也。」第 24 條：「陽明脈浮而大者，必潮熱，發作有時但浮者，必自 汗出」，可見陽明病的特徵是＂脈浮大＂ ，那麼陽明病為何會脈浮而大? 我 們可以這樣解釋---- 腸道蠕動功能因外邪而降低，促使腸道中 EC cell 分泌 大量 serotonin。Mast cell 分泌大量 histamine， Enteric Neuron cell 分泌 stress peptide 如 norepinephrine， 這些細胞介質因為大量分泌而釋出到血液中。因 有一些刺激血壓增高、心率加速如 nor epinephrine 、 serotonin。有些則促 使血管擴張如 histamine 如此表現在脈博上則成為典型的陽明脈大的現象。
(二)陽明的大汗：第八條「傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈然者，是
轉屬陽明也」，第十四條：「陽明病，若中寒者，不能食……手足濈然汗出 者……」，第十五條：「……翕翕然如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者
……」，第三十一條：「陽明病，脈實，雖汗出而不惡熱者，其身必重……
手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之」
由以上諸條文，我們可以看出陽明病是很容易流汗的，它是但熱無寒，很 特別的是“手足＂濈然汗出。
流汗是身體調節體溫的方法，當體溫超過 temperature setpoint 時，中樞會 啟動排汗的機轉，而這個控制身體恆溫的中樞位置，據研究應該是在 preoptic area 與 anterior hypothalamus71。控制汗液排泄的主要是交感神經，而以
acetylcholine 為主要的 neuro transmitters。但是根據 Uno 與 Montagna 等學者的 研究，確定在人類及猴子汗腺實在是包含同時有交感與副交感神經，甚至 一些其他 neurotransmitters，像 VIP、ANP、CGRP、galanin72，所以目前為止 認為汗腺的排泄有可能是多種神經傳導物質一起控制，另外根據另一篇 hot flush 的研究報導指出 serotonin 及 nor-epinephrine 二者都可以降低 temperature set point 而引起排熱的機轉，如血管擴張、流汗等 73，所以我們可據以推論 陽明多汗，可以說是陽明系統“不動＂啟動了陽明系統許多 neurotransmitters 的釋放，包括 serotonin、norepinephrine，VIP, calcitonin gene related peptid 等，
應該還會有更多 Neurotransmitter 被釋放，事實上腸道神經元的總數超過中 樞神經系統，而有 Gut brain 的雅稱，而這些 neurotransmitter，據我們所蒐集 的資料，以刺激性 neurotransmitter 如 norepinephrine， serotonin 為主，有 趣的是手、足的汗液排泄，據信是以 norepinephrine 為主，而且是由交感神 經所主導(T2-T3)，而這正是陽明手足濈然汗出的證據 74。
(三)陽明證的色赤及小便不利
第十四條：「陽明病若中寒者，不能食。小便不利，手足濈然汗出……」
第十五條：「陽明病，初欲食，小便不利……」
第二十二條：「陽明病無汗、小便不利，心中懊噥者，身必發黃……」
第二十三條：「陽明病，被火。……小便不利……」
第二十九條：「陽明證，眼合色赤，，不可攻之，攻之必發熱；色黃者，小
便不利也」
第四十七條：「陽明病，脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之」
第六十六條：「病人小便不利，大便乍難乍易，……宜大承氣陽」
第六十八條：「……渴而飲水多，小便不利者，宜五苓散」
由以上條文可看出“小便不利＂也是陽明症的主要症狀，顯然小便不利，
也是陽明“胃家實＂的症狀，也就是說是因腸道蠕動出問題而導致。
要探討這個問題，首先我們必須先就膀胱的尿液排泄控制來說明，控制下 泌尿道的神經系統有三組，(1)hypogastric nerve 主要作用在 bladder trigone、
(2)pelvic nerve 主要作用在 detrusor 與 urethra、(3)pudendal nerve 主要作用 urethra
，(1)＋(2)傳統上認為與膀胱存尿有關，而(2)＋(3)則與排尿有關 75，有許多 neurotransmitter 與膀胱的排尿有關，而目前最熱門的當屬 Serotonin system，
在上文我們已經提到 serotoninergic system 在脊髓廣泛的影響了排尿功能，而 主要是阻止尿液從膀胱釋放，在另一組實驗中証實 5HT2 receptor agonist 可增 加膀胱存尿，α1－adrenergic receptor antagonist 可減少膀胱存尿 76，由此可見 α1－adrenergic 與 5-HT2都可增加膀胱尿液“storage reflex＂在這裡我們可以 知道陽明症因腸道 motility 降低而導致 serotonin 及 norepinephrine 的分泌增加 而造成小便不利的症狀。
(四) 陽明系統的潮熱與手足流汗
第二十四條：「陽明病，脈浮而大者，必潮熱，發作有時，但浮者，必自汗 出」
第三十一條：「陽明病，脈實……有潮熱者，此外欲解，可攻裡也，手足 然 汗出者，此大便已鞭，大承氣湯主之」
第六十四條：「病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也
……」
何謂潮熱，根據＜傷寒明理論＞：「傷寒潮熱，何以明之？若潮水之潮，其 來不失其時也，一日一發，乃為潮熱，若日三五發者，即是發熱，非潮熱 也」77又日晡所指下午 3 點～9 點
綜合言之，陽明系統的熱是發作有時一天一次，大約在下午 3 點至 9 點之
間，陽明系統的熱應該是一種自覺的症狀，古代中國應該沒有測量體溫的 工具，所以陽明熱是否等同於現在醫學“fever＂的觀念呢？答案應該是否 定的，觀諸現代醫學“Fever＂的定義，乃是一種客觀測量的結果，而 Fever 的機轉雖然還不是非常清楚，但大致上是由一些 acute phase protein（如 CRP
）及 pyrogenic cytokine（如 IL1，IL6）引起 hypothalamus 反應升高基礎體溫的 閥值而引起發燒反應，這樣的發炎反應是由 acute phase protein 所啟動，很顯 然的應該與 acute stree 有關（如病毒的釋出），而不應出現這種具有生物周 期性的發燒反應，很顯然的要探討陽明的熱要從體溫的節律（circadian variation）來看，1975 年的一篇論文可以看到「流汗速度：夜晚＜早晨＜傍 晚，體溫：夜晚＜早晨＜傍晚，肛溫的增加（rectal temperature increase）：早 晨＜傍晚＜晚上」此篇文章認為這種體溫的節律，主要是因為 vasomotor ajustment 及在傍晚 skin conductance 較高的緣故 78。
從這種體溫的節律，可以知道所謂“日晡所＂也就是傍晚時間，原本就是 人體體溫較高的時候，而陽明實證時，可能是放出某些 mediator 而加強了這 種體溫的節律。
首先體溫的調節一直被視為 CNS 的功能之一，但是由 The University of North Carolina 在 2000 年的一篇 paper 指出，從體外給予老鼠 methyl scopolamine（
1mg/kg ip）可以降低 chylorpyrifos 引起的發燒，methyl scopolamine 是一種 peripheral muscarinic antagonist 而且不會通過 BBB，這篇文章推論有一些 Peripheral Cholinergic pathway 透過 afferent vagal pathway 可控制體溫。79 由此 我們可以推斷陽明系統影響體溫調節也可能不透過中樞神經系統。
另外在臨床上有一種 serotonin syndrome，它的症狀主要是 confusion． agitation
、severe headache、 tachycardia、 hypentention and high fever。是因體內 serotonin 過量所引起，可起因於一些藥物的使用，如 Selective serotonin reuptake inhibitor
（SSRI）MAOI 等 80。
所以陽明之熱可能起因於一些特殊細胞介質如 serotonin，而強化了原本就存 在的體溫節律，而有傍晚發熱的感覺，另外一部分所謂的自覺之熱，可能 與“flush＂的機轉相似，因為 serotonin 的刺激，導致血管擴張，釋放熱量，
而有陽明熱之感覺，而陽明系統的熱常在體腔前部，又與“hot flush＂不謀
而合。
(五) 陽明系統的精神症狀
第三十五條：「傷寒、若吐、若下後、不解、不大便五六日、上至十餘 日、日晡所發潮熱、不惡寒、独語如見鬼狀、若劇者、發則不識人、循衣 摸床惕而不安、微喘、直視、脈弦者生、濇者死、微者、但發熱。讝語者
。大承氣湯主之」
要了解陽明系統的精神症狀，若以現代醫學觀之，有點類似躁症及妄 想性精神分裂病的狀態，更與安非他命的中毒症狀類狀，安非他命的中毒 症狀包括：「多話、頭痛、錯亂、高燒、血壓上升、盜汗、瞳孔放大、食慾 喪失、多疑、幻聽、被害妄想。」81
安非他命是一種強效的中樞神經興奮劑，它被認為是胺類(amine)神經 傳導物質的間接促效劑，會造成茶酚胺(catecholamine)與血清張力素
(serotonin)的過度釋放，以單劑安命它命處理動物，可使動物活動量增加並 引起重複性刻板性行為(Stereotype)。
綜合觀之，則陽明系統不動(胃家實)，很顯然也是透過 Serotonin 及 Catecholamin 造成精神狀態的改變。
第七章 辨少陽病脈證並治
第一節. 少陽在古典中醫學的意義
辨少陽病脈證並治第一條：「少陽之為病，口苦。咽乾，目眩是也」
少陽的意義：
(一) 《素問，陰陽類論》將少陽喻為一陽為初生之陽。
(二)道家於四方設有四帝君，而東華帝君即號少陽，位屬東方，但從五運六 氣的方法思考，六氣的分布中，少陽為相火，為三之氣，因代少陰君 火行令，故為南方，綜合言之少陽其特殊之處在於有〞木火之性〞
(三)從經絡來看，膽經與三焦經以少陽命名。二者走向皆為側邊，分別連接
背部的太陽與腹側的陽明。
(四)從少陽腑義來看，膽是足少陽之腑，《素問，靈蘭秘典論》將膽封為「
中正之官，決斷出焉」，《素問，六節臟象論》云：「凡十一臟皆取決於 膽」
三焦是手少陽之腑，<靈蘭秘典論>稱三焦為：「決瀆之官，水道出焉」
。
(五) 《素問，陰陽離合論》云：「太陽為開，陽明為合，少陽為樞」
第二節. 論少陽為營養血管淋巴系統
延續著我們生理組織來定位三陰三陽系統的精神，太陽-少陰系統是 neuro-endocrine immune system 屬背。太陰-陽明系統是 common duct ＆ mucosa system 屬腹。而連接二者的少陽系統應該就是營養血管淋巴系統。
第三節. 從開樞合來看少陽為營養血管淋巴系統>
《素問，陰陽離合論》云：「太陽為開，陽明為合，少陽為樞。」
傳統上認為少陽為樞，是太陽-陽明開合的樞紐，少陽為樞，也是三陽傳入 三陰的樞紐，雖然文字上說得過去，但事實上總覺得彆扭，不知道少陽的 位置，到底在太陽，陽明之間，還是在三陽與三陰之間，會發生這種不相
傳統上認為少陽為樞，是太陽-陽明開合的樞紐，少陽為樞，也是三陽傳入 三陰的樞紐，雖然文字上說得過去，但事實上總覺得彆扭，不知道少陽的 位置，到底在太陽，陽明之間，還是在三陽與三陰之間，會發生這種不相