第二章 文獻探討
第四節 OSA 患者白天嗜睡與憂鬱情緒之間的關係
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往研究者較少針對此憂鬱情緒面向進行區分，且不同問卷題項組成的元素並不 相同，這可能導致 OSA 患者在不同問卷總分上表現出不一致的憂鬱分數而形成 結果分歧的情況。值得注意的是，Aloia 等人（2005）指出 OSA 患者嚴重程度 的憂鬱情緒與身體面向有關，藉此本研究探討了 OSA 嚴重程度對於憂鬱情緒的 影響進行探討，並進一步將憂鬱情緒分成身體面向與認知面向，檢視 OSA 患者 嚴重度與憂鬱情緒元素的關聯性。
圖 1、Means 等人（2003）所提出之假設性模型
其二，OSA與憂鬱情緒之間的關聯性可能受到另一變項之影響，OSA與 憂鬱情緒之間都具有類似的症狀表現，即白天嗜睡（Ejaz et al., 2011），此變項 可能導致臨床工作者過度診斷OSA患者的憂鬱情緒，因此本研究欲探討此變項 對於OSA與憂鬱情緒之間關聯性的影響。
第四節 OSA 患者白天嗜睡與憂鬱情緒之間的關係
OSA與憂鬱情緒之間，實際上存在著不少重疊的症狀，如疲勞、作業表 現缺失、性慾降低、睡眠困擾等（Sing Lee et al., 1992）。Ejaz等人（2011）比 對了國際睡眠疾患分類系統第二版（International Classification of Sleep Disorders 2nd Edition）（American Academy of Sleep Medicine, 2005）的OSA診斷以及精神 疾病診斷手冊與統計手冊第四修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 4th Edition-Text Revised）（American Psychiatric Association, 2000）中的 憂鬱症診斷，指出了白天嗜睡是OSA與憂鬱之間重疊之症狀。由於OSA與憂鬱 狀態下皆會出現嗜睡症狀，這也使得研究者進一步去探討影響OSA患者白天嗜 睡程度的可能因素 。
Basta等人（2008）讓1106位（741位男性、365位女性）符合OSA症狀轉
白天嗜睡 疲乏
注意力難以集中 煩躁
低血氧 睡眠片段化
慢性疾病之壓力
社交互動
適應技巧
活動量
身體 認知
OSA
主要效果 次級效果
憂鬱
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介至睡眠中心的患者，在進行PSG檢查前填寫身體活動量問卷（physical activity level quentionaire）、ESS以及GHQ（其中包含憂鬱情緒測量），根據問卷結果，
研究者發現OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度（logAHI）、憂鬱情緒以及缺乏規律 運動，皆能預測白天嗜睡程度；其中睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒可預測輕 度至中度白天嗜睡程度，而在重度嗜睡程度的預測則有性別差異，男性患者憂 鬱情緒、規律運動、最低血氧濃度皆可預測重度白天嗜睡程度，女性則僅有睡 眠呼吸中止嚴重度可預測重度白天嗜睡程度。另一研究針對230名介於20至73歲 的男性OSA病患，進行ESS與MMPI、自評憂鬱量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、年齡、BMI、前一個月睡眠時間以及OSA患者睡眠呼吸中止嚴 重度（AHI）關聯性之探討，線性迴歸分析結果顯示ESS與年齡皆具有負向相關，
而 與 BMI 、 AHI 、 SDS 以 及 MMPI 中 的 慮 病 （ hypochondriasis ） 、 歇 斯 底 裡
（hysteria）、精神異常（psychopathic deviant）、精神衰弱（psychasthenia）、
思覺失調（schizophrenia）以及躁狂（hypomania）人格有顯著的正向關聯性；
而以逐步縮減法進行的多重線性迴歸分析（multiple linear regression analysis with stepwise elimination method）則發現年齡、AHI以及慮病人格為影響ESS分數之 獨立因子，且這些因素可解釋14％的變異量，此結果說明主觀嗜睡程度不僅受 到OSA嚴重度影響，也受到人格特質如慮病人格以及年齡所影響（Hayashida et al., 2007）。一項以915位診所臨床樣本（懷疑患有OSA之病患）所進行的研究 亦發現，38.8%的病患具有過度嗜睡的情況（ESS>10），多重線性迴歸則發現 主要因子如RDI、憂鬱狀態（經醫師確診憂鬱症或CESD高於16分者）、糖尿病 可分別解釋17％、11％及6％的ESS變異量；另外，慢性阻塞肺部疾患（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、中風、心臟相關疾病、酒精使用、
BMI等皆可分別解釋1％至3％的ESS變異性（Koutsourelakis et al., 2008）。
從上述三篇研究可見，OSA患者睡眠呼吸中止的嚴重程度以及憂鬱情緒，
皆與白天嗜睡程度具有顯著的正向關聯性，且OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度與 憂鬱情緒可有效預測白天嗜睡程度（Basta et al., 2008; Hayashida et al., 2007;
Koutsourelakis et al., 2008）。但值得注意的是，上述研究皆把白天嗜睡程度設定 成依變項，以致結果之解釋為OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒可有效 預測白天嗜睡程度；但有研究者則將憂鬱情緒設定為預測變項，亦有不同的研 究發現。
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為探討OSA病患憂鬱與焦慮情緒的相關因素，研究者將問卷郵寄給242位 有進行CPAP或BiPAP治療的OSA病患，問卷包括人口學變項的題項、吸菸習慣、
CPAP使用、ESS、HADS，由178位患者回應的結果，以多變量邏輯斯迴歸分析
（ multivariate logistic regression analysis ） 發 現 僅 有 低 CPAP 治 療 服 從 度
（compliance）可預測高焦慮情緒；而低CPAP治療服從度與白天嗜睡程度則可 預測憂鬱情緒（Kjelsberg, Ruud, & Stavem, 2005）。Ishman、Cavey、Mettel與 Gourin（2010）為了了解OSA嚴重度、憂鬱與嗜睡間的關聯性，分析了47位診 斷為OSA、6位打呼參與者以及53位控制組參與者所填寫的BDI、ESS問卷以及 PSG檢測資料，發現BDI與ESS的分數達顯著相關，且在線性迴歸控制種族、性 別、年齡以及RDI後，ESS可顯著預測BDI得分（Ishman et al., 2010）。另一研 究中，研究者讓34位被診斷為OSA之患者、11位則為打呼但未符合OSA診斷之 參與者以及19位控制組參與者，在進行PSG前填寫BDI、簡式盤斯心情量表
（Profile of Mood States，以下簡稱POMS）以及ESS，相關分析結果發現BDI與 ESS及POMS的分量表分數達顯著相關，但放入階層線性迴歸模型，則僅有 POMS當中的疲乏（fatigue）分量表與困惑分量表（confusion）分數可分別解釋 43％與5.5％BDI憂鬱分數之變異性（Jackson et al., 2011）。
Jacobsen、Shi與Mokhlesi（2013）更以白天嗜睡程度分組，探討不同白 天嗜睡程度之重度OSA患者在睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒等面向上的差異，
其將355位已排除憂鬱症診斷、服用安眠藥之重度OSA病患依照ESS分數排序，
取ESS最低四分位數（ESS ≤ 6，n = 105）與最高四分位數（ESS ≥ 13，n = 97）
之患者資料，結果顯示相較於低ESS之重度OSA患者，高ESS重度OSA患者有顯 著較高的憂鬱傾向（由CESD測得）與OSA嚴重度（接近顯著，p = .052）
（Jacobsen et al., 2013）。
綜合上述研究可發現，由於白天嗜睡現象是OSA患者普遍的表現，也是 憂鬱狀態下常見的情況，這可能使得研究者在OSA患者憂鬱相關研究中出現分 歧的解釋與結果。而為了了解OSA患者與憂鬱狀態下共有的白天嗜睡現象會否 影響OSA患者的憂鬱表現，本研究將在控制白天嗜睡表現檢視OSA患者的症狀 與憂鬱情緒間的關聯性，探討白天嗜睡現象是否為OSA症狀與憂鬱情緒間的中 介變項。