阻塞性睡眠呼吸中止疾患與憂鬱情緒關聯性之探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士學位論文. 阻塞性睡眠呼吸中止疾患與憂鬱情緒治. 政. 大. 立關聯性之探討. ‧ 國. 學. Examining The Relationship Between Obstructive Sleep Apnea. ‧. And Depressive Mood. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：楊建銘博士. 研究生：李偉康撰. 中華民國一百零六年一月.

(2) 謝辭隨著論文的結束，三年半的臨床心理學習生涯也邁入尾聲。這三年半能夠走過來且完成這篇論文，必須要感謝很多人。非常感謝我的指導教授楊建銘老師，感謝老師引導著我走入睡眠醫學的領域，堅持讓我做臨床議題的研究，也鼓勵我盡可能發揮我的好奇心，參與多個睡眠研究，最後更引導且陪伴著我完成了碩士論文，我會帶著老師給予我的知識和研究上的討論，讓更多人認識睡眠。感謝兩位口試委員，陳濘宏醫師和李信謙醫師。感謝陳主任讓我在碩一時到長庚醫院跟診，帶著我認識各種睡眠疾患，耐心和我討論睡眠呼吸中止疾患的病理機轉，更在我論文計劃口試提出非常務實的實驗設計修改，且在論文. 政治大. 口試時給予許多發表上的建議。感謝李主任讓我有機會接觸睡眠呼吸中止疾患. 立. 與憂鬱情緒的議題，從議題成形、研究設計、資料分析、論文口試等多次的討. ‧ 國. 學. 論，都讓我在這篇研究遇到死胡同時找到新的出口。我也要感謝吳志勳老師多次與我討論資料分析的方法，解答我對統計方法的困惑。. ‧. 感謝睡眠實驗室團隊這三年半以來予以的陪伴，以及包容我的難相處。. y. Nat. 我要特別感謝昌偉學姐在探索研究議題時與我的討論，感謝雅雯學姐在實驗室. io. sit. meeting的時候給我的論文建議，更感謝小撰學姐在論文議題形成與兩次口試前. n. al. er. 和我討論與建議，讓報告的脈絡更加清楚。另外，我要感謝我的兩位夥伴筱筠、. i n U. v. 立瀛陪伴著我在睡眠實驗室學習、成長，讓我每次遇到困難時都感覺有人支持。. Ch. engchi. 也要感謝研究助理郁婷，多次聽我訴說在研究或是實驗室裡所遇到的難題。在此我也要藉著謝辭，感謝我大學時的指導教授邱耀初老師，因為老師是啟蒙我走入學術的貴人，老師帶給我的研究概念讓我在思考研究議題上都非常受用。我也要感謝邱老師與林錦宏學長，讓我多次陷入困境的時候，給我很多的援助，讓我能夠順利撐過這三年。感謝我的爸媽哥哥嫂嫂們，讓我無憂無慮地走過這三年半，老實說，我心中有滿滿的虧欠。每一次打電話回家聽到你們的支持與聲音，都是我堅持走完這三年半的動力。最後，我要感謝我的女友——艾婕，這三年半以來一直陪伴、支持著我，包容我的情緒，要不是你，我想我很難撐過這三年半，完成這篇碩士論文。. i.

(3) 中文摘要研究背景與目的：近年來，有不少研究指出阻塞性睡眠呼吸中止疾患（簡稱 OSA）患者呈現出高比例的憂鬱情緒，但其盛行率結果分歧，回顧過往文獻也發現 OSA 與憂鬱情緒的關聯性之結果亦呈現分歧的結果。值得注意的是，OSA 與憂鬱情緒之間存在著類似的症狀表現——白天嗜睡，OSA 患者可能依據 OSA 伴隨的嗜睡症狀，回應憂鬱問卷或診斷中的問題，而使其受到誤診或是使盛行率受到高估。為探討此議題，本研究進行兩項研究，分別以橫斷及長期追蹤的資料，探討（一）OSA 患者的憂鬱情緒是否聚焦於身體面向，且 OSA 與憂鬱情緒之間是否受到白天嗜睡中介，以及（二）OSA 患者睡眠檢查長期追蹤資料中憂鬱情緒的改變，是否與白天嗜睡程度有關。. 政治大. 研究方法：研究一以台北醫學大學附設醫院睡眠中心資料庫中，2010至2015年. 立. 到台北醫學大學附設醫院睡眠中心看診並進行PSG檢測時所收集的資料（AHI、. ‧ 國. 學. 醒覺指標、缺氧指標、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、BDI-IA、ESS）進行分析，在排除小於20歲與睡眠疾患共病之後，共有2140位OSA（364女、1776. ‧. 男）患者資料被納入分析。本研究針對OSA患者的憂鬱情緒（BDI-IA）分數進. y. Nat. 行探索性因素分析，並以此因素結構與Beck與Steer（1993）所得之憂鬱情緒面. io. sit. 向結構進行模型競爭，以求更適配於OSA患者之因素結構。再者，本研究取具. n. al. er. 輕度以上憂鬱情緒的OSA患者資料，以線性迴歸分析了解OSA嚴重度（AHI）、. i n U. v. 嗜睡程度（ESS得分）與憂鬱情緒（BDI-IA、身體面向、認知面向）之間的關. Ch. engchi. 聯性，並以拔靴法進行中介模型的檢定。此外，欲探討OSA患者的憂鬱情緒可能聚焦於身體面向，本研究亦將OSA患者依症狀嚴重度分組，並比較不同症狀嚴重度OSA患者的認知面向與身體面向憂鬱分數。研究二則是以台北醫學大學附設醫院睡眠中心資料庫追蹤一年至兩年間的OSA患者的資料進行資料分析，由於女性人數過少，因此僅納入81位男性OSA患者資料進行統計分析。研究結果：研究一探索性因素分析結果顯示，「體重減輕」與「煩躁易怒」在因素分析結果的負荷量相當低，無法歸類至其一面向，予以排除，且「不滿自我」、「社交退縮」、「優柔寡斷」三題（原認知面向題項）在 OSA 患者樣本中被歸類至身體面向。競爭模型結果顯示，本研究所得之因素結構 AIC 值較低，因此以本研究所得之因素結構進行後續分析中認知面向與身體面向憂鬱情緒之. ii.

(4) 計分與分析。以具憂鬱情緒的 OSA 患者資料進行相關分析結果發現，AHI 、覺醒指標、缺氧指標、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度皆與 ESS 呈現顯著相關；且 ESS 與 BDI、身體面向、認知面向憂鬱情緒皆呈現顯著正相關。值得注意的是，OSA 症狀嚴重度 AHI 雖未與 BDI 呈現顯著關聯性，但與身體面向憂鬱情緒達顯著正相關，且 OSA 病理機轉——醒覺指標、缺氧指標、平均血氧飽和度亦與身體面向憂鬱情緒達顯著關聯性。拔靴法結果顯示，在控制年齡與 BMI 後， ESS 僅中介於醒覺指標與身體面向憂鬱情緒間的關聯性。將男女性分組後，女性患者的 ESS 中介於 AHI 與身體面向憂鬱情緒、醒覺指標與身體面向憂鬱情緒、以及缺氧指標與身體面向憂鬱情緒之間的關聯性，但男性 OSA 患者則無此中介效果。將 OSA 患者依症狀嚴重度分組，針對不同症狀嚴重度 OSA 患者的認知. 政治大身體面向憂鬱分數皆較認知面向來得高。研究二檢視 OSA 患者一年至兩年間追立面向與身體面向憂鬱分數進行重複量數檢定，發現不論 AHI 為輕、中、重度，. ‧ 國. 學. 蹤的結果，發現 AHI 改變量與 BMI 改變量，無論對於 ESS 的改變量、BDI-IA 總分的改變量、認知面向以及身體面向憂鬱情緒的改變量，皆無顯著相關性；. ‧. 而 ESS 改變量則與 BDI-IA 總分的改變量、認知面向憂鬱情緒的改變量、身體面向憂鬱情緒的改變量呈現顯著相關性。依 ESS 改變量分組後，進一步以單因子. y. Nat. sit. 變異數分析對 BDI-IA 改變量、認知面向憂鬱情緒改變量、身體面向憂鬱情緒改. er. io. 變量進行檢定，結果顯示，無論在 BDI-IA 改變量、認知面向憂鬱情緒改變量、. al. n. v i n Ch 改變量、認知面向、身體面向憂鬱情緒，ESS i U ESS 無變化組、ESS 降 e n g c h升高組與或身體面向憂鬱情緒改變量，皆達顯著差異；而事後檢定顯示，無論在 BDI-IA. 低組呈現顯著差異，而 ESS 無變化組則與 ESS 降低組無顯著差異。. 結論：本研究 OSA 患者自評 BDI-IA 的結果發現有高達 35%的患者至少有輕度以上的憂鬱情緒，且本研究發現在女性 OSA 患者身上，OSA 嚴重度、睡眠片段化病理機轉，與憂鬱情緒間，受到白天嗜睡程度中介；且 OSA 患者的憂鬱情緒明顯聚焦於身體面向上，此結果說明 OSA 患者的憂鬱情緒可能受到白天嗜睡程度所影響，本研究在於提醒臨床工作者對 OSA 患者進行憂鬱症臨床診斷時，需注意與釐清 OSA 患者是否以白天嗜睡的情況，來回應憂鬱症狀相關的嗜睡表現，以降低誤判 OSA 患者憂鬱情緒的可能性。. 關鍵字：阻塞性睡眠呼吸中止疾患、憂鬱情緒、白天過度嗜睡. iii.

(5) Abstract Aims: Recent years, researchers found high prevalence of depression occurred in OSA patients. However, the inconsistency was also found in depression prevalence and in the association between OSA and depressive mood. Notably, excessive daytime sleepiness is one of common symptoms of both OSA and depression. High prevalence of depression might be an overestimation due to excessive daytime sleepiness reported by OSA patients. Two studies (cross-sectional and longitudinal studies) were conducted to examine (1) whether the depressive symptoms in OSA patients are more somatic in nature and whether mediation effect between OSA and depression exist, and (2) whether the changes in depressive mood correlate with the changes in excessive daytime sleepiness showed in long term follow-up data.. 政治大 lowest SaO , BDI-IA, ESS) retrieved from database of Taipei Medical University 立. Methods: Sleep test data (including AHI, arousal index, desaturation index, mean SaO2, 2. Hospital Sleep Center from year 2010 to 2015 was used in Study 1. 2140 OSA patients. ‧ 國. 學. (364 F、1776 M) were included after rule out patients who is under 20 year-old or comorbid with other sleep disorders. Exploratory factor analysis was conducted to. ‧. extract the dimensions of depressive mood in OSA patients and the dimensions obtained. y. Nat. were further compared with those of Beck and Steer (1993) through competing models.. sit. Furthermore, correlations between OSA severity, OSA pathological mechanism,. er. io. excessive daytime sleepiness, and depressive mood were analyzed in the data of OSA. al. n. v i n mediation effect. For examiningC whether h e nthegdepressive c h i Usymptoms in OSA patients are. patients with depressive mood, and boostrapping method was conducted to test. more somatic in nature, cognitive dimension and somatic dimension were compared within different OSA severity. One to two year follow-up sleep test data retrieved from. database of Taipei Medical University Hospital Sleep Center was analyzed in Study 2. There were only 81 male OSA patient data included due to the small numbers of female patients. Results: Exploratory factor analysis in Study 1 showed that “weight loss” and “irritability” should be excluded due to low factor loading in depressive mood of OSA patients. “Dissatisfaction”, “social withdrawal” and “indecisiveness” were categorized into somatic dimension in OSA patients. Competing models indicated the factors obtained in exploratory factor analysis were preferred due to lower AIC value, which suggested the model was better fit to OSA patients. Correlation analysis showed that. iv.

(6) AHI, arousal index, desaturation index, mean SaO2, lowest SaO2, BDI-IA score, somatic dimension and cognitive dimension significantly correlated with ESS. Notably, although the correlation between AHI and BDI-IA was non-significant, AHI positively correlated with somatic dimension. OSA pathological mechanism (arousal index, desaturation index, mean SaO2) also significantly correlated with somatic dimension on BDI-IA. After controlling age and BMI, mediation effects of excessive daytime sleepiness were only found on the relation of arousal index and somatic dimension. Mediation effects were also found on the relation of AHI and somatic dimension, on the relation of desaturation index and somatic dimension, and on the relation of arousal index and somatic dimension in female OSA patients, but the mediation effect was not found in male OSA patients. Furthermore, 3 X 2 ANOVA repeated measurement. 治政 IA in different AHI severity group. Follow-up data in大 Study 2 showed the change of 立 AHI and BMI were not correlated with the change of ESS, BDI-IA, cognitive showed somatic dimension was significantly higher than cognitive dimension on BDI-. ‧ 國. 學. dimension and somatic dimension on BDI-IA. However, the change of ESS was significantly correlated with the change of BDI-IA, cognitive dimension and somatic. ‧. dimension on BDI-IA. Furthermore, the change of BDI-IA, cognitive dimension and somatic dimension on BDI-IA were tested in different ESS change group. Results. y. Nat. sit. showed that the change of BDI-IA, cognitive dimension and somatic dimension on. al. er. io. BDI-IA were significant in different ESS change group. Post-hoc analysis indicated the. n. change of BDI-IA, cognitive dimension and somatic dimension in ESS elevated group. Ch. i n U. v. were significantly different from ESS maintained group and ESS descend group but the. engchi. difference between ESS maintained group and ESS descend group was non-significant. Conclusion: 35% of OSA patients were classified as co-occurring depressive mood using BDI-IA. However, mediation effect of excessive daytime sleepiness was found in female patients on the relation of OSA severity and depressive mood, and also on the relation of sleep fragmentation and depressive mood. Furthermore, depressive symptoms in OSA patients are more somatic in nature. The results showed depressive mood in OSA patients was probably affected by the excessive daytime sleepiness. The findings suggested the need to clarify the effect of excessive daytime sleepiness to prevent the overestimation of depressive mood in OSA patients.sdadsadsadsaaaaa. Keywords: obstructive sleep apnea, depression, excessive daytime sleepiness. v.

(7) 目次第一章緒論.................................................................................................................. 1 第二章文獻探討.......................................................................................................... 3 第一節、阻塞性睡眠呼吸中止疾患 ................................................................................... 3 第二節. 睡眠呼吸中止症與憂鬱症狀之盛行率.............................................................. 5. 第三節. OSA 嚴重度與憂鬱情緒相關研究.................................................................. 12. 第四節. OSA 患者白天嗜睡與憂鬱情緒之間的關係 .................................................. 14. 第五節. OSA 病理機轉與憂鬱、嗜睡之間的關聯性 ................................................... 17. 一、OSA 病理機轉與白天嗜睡之間的關聯性研究.................................................... 17 二、OSA 病理機轉與憂鬱情緒之間的關聯性研究.................................................... 18. 政治大. 第六節、研究問題與研究假設 ......................................................................................... 19. 立. 研究方法.................................................................................................... 23. 學. ‧ 國. 第三章. 研究一：以資料庫分析探討 OSA 與憂鬱情緒間關聯性 ............................................... 23 研究對象與程序 ............................................................................................................ 23. ‧. 研究工具 ........................................................................................................................ 23 資料分析 ........................................................................................................................ 25. y. Nat. sit. 研究二：以追蹤資料初探 OSA 患者憂鬱情緒改變 ....................................................... 26. er. io. 研究對象 ........................................................................................................................ 26. al. v i n Ch 資料分析 ........................................................................................................................ 27 engchi U n. 研究工具 ........................................................................................................................ 26. 第四節研究結果........................................................................................................ 28. 研究一：以資料庫分析探討 OSA 與憂鬱情緒間關聯性 ............................................... 28 樣本特性 ........................................................................................................................ 28 OSA 患者憂鬱情緒因素結構........................................................................................ 30 相關與回歸分析 ............................................................................................................ 33 中介效果分析 ................................................................................................................ 35 OSA 患者認知面向與身體面向憂鬱情緒之比較........................................................ 39 研究二：以追蹤資料初探 OSA 患者憂鬱情緒改變 ....................................................... 40 追蹤資料之樣本特性 .................................................................................................... 40 相關分析 ........................................................................................................................ 40. vi.

(8) 以 ESS 改變量分組檢視憂鬱情緒的變化.................................................................... 41. 第五章. 討論與結論................................................................................................. 43. 第一節. OSA 患者憂鬱盛行率...................................................................................... 43. 第二節. OSA 患者憂鬱情緒面向.................................................................................. 45. 第三節. OSA 患者性別對憂鬱情緒的影響.................................................................. 47. 第四節. OSA 病理機轉與憂鬱情緒.............................................................................. 48. 第五節. OSA 患者憂鬱情緒追蹤.................................................................................. 49. 第六節. 研究限制與未來方向 ....................................................................................... 50. 第七節. 臨床應用 ........................................................................................................... 51. 參考文獻...................................................................................................................... 52. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vii. i n U. v.

(9) 表次表 1 OSA患者憂鬱盛行率回顧整理...................................................................... 5 表2 人口學變項...................................................................................................... 28 表 3 AHI 嚴重度分佈..............................................................................................28 表 4 憂鬱情緒程度分佈..........................................................................................29 表 5 OSA 患者之 BDI-IA 內部相關.......................................................................31 表 6 OSA 患者 BDI-IA 問卷 Promax 斜交轉軸因素負荷值與共同性（h2）估計................................................................................................................................32 表 7 競爭模式整體適配表......................................................................................33 表 8 OSA 症狀嚴重度、嗜睡程度與憂鬱情緒程度之關聯性.............................34. 政治大. 表 9 不同 OSA 嚴重度患者之認知面向與身體面向平均分數（標準差）........39. 立. 表 10 樣本特性........................................................................................................40. ‧ 國. 學. 表 11 相關分析結果表............................................................................................41 表 12 依 ESS 改變量分組之描述性結果...............................................................41. ‧. 表 13 ESS 改變量分組之憂鬱情緒分析結果........................................................42. n. al. er. io. sit. y. Nat. 表 14 以 BDI 評估憂鬱情緒之盛行率研究整理...................................................43. Ch. engchi. viii. i n U. v.

(10) 圖次圖 1 Means 等人（2003）所提出之假設性模型...................................................14 圖 2 研究一假設示意圖...........................................................................................21 圖 3 OSA 患者與文獻中所得精神科病患 BDI-IA 各題項平均分數................... 29 圖 4 睡眠片段化（醒覺指標）與身體面向憂鬱情緒之間 ESS 之中介效果......36 圖 5 女性 OSA 患者 AHI 與身體面向憂鬱情緒之間 ESS 之中介效果...............37 圖 6 女性 OSA 患者醒覺指標與身體面向憂鬱情緒之間 ESS 之中介效果........38 圖 7 女性 OSA 患者缺氧指標與身體面向憂鬱情緒之間 ESS 之中介效果........38. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. ix. i n U. v.

(11) 第一章緒論近二十年來，由於睡眠醫學在國內蓬勃發展，且在睡眠醫學專業人員的推廣下，阻塞性睡眠呼吸中止疾患（obstructive sleep apnea disorder，以下簡稱 OSA）逐漸受到重視。阻塞性睡眠呼吸中止疾患為在睡眠過程中，上呼吸道出現重複性阻塞的情況，導致血中氧氣飽和度下降（亦稱低血氧，hypoxemia）、睡眠片段化（sleep fragmentation），並伴隨白天嗜睡症狀的一種睡眠疾患。 Young 等人（1993）估計在美國中年成人中，有 2％女性以及 4％男性患有睡眠呼吸中止疾患，並同時伴隨嗜睡症狀。而根據一項國內調查研究顯示，在電腦輔助電話訪談（computer-assisted telephone interview）的 4011 位參與者（1634. 政治大％），而家人目睹或自己發現在睡眠過程中出現呼吸中止的盛行率為 2.6％（男立. 位男性，2377 位女性）中，打鼾的盛行率高達 59.1％（男性 60.8％，女性 42.5. ‧ 國. 學. 性 3.4％，女性 1.9％）（Chuang et al., 2008）。過往研究已顯示 OSA 患者在患病後會增加心血管疾病，如冠狀動脈心臟病、心臟衰弱、中風等併發症的風險. ‧. （陳濘宏，2005; Shahar et al., 2001），且研究發現若重度 OSA 患者若未接受陽壓呼吸器（continuous positive airway pressure，簡稱 CPAP）治療，出現致死或. y. Nat. sit. 非致死心血管疾病風險將明顯提升（Marin, Carrizo, Vicente, & Agusti, 2005）。. al. er. io. 隨著 OSA 逐漸受到重視，不少資源也投入 OSA 相關併發症的研究之中，其中. n. v i n Ch 近年來，國內外學者開始注意到 i U e n gOSA c h病患表現出高比例的憂鬱情緒，且. 也包括了 OSA 與憂鬱情緒相關的研究。. 有研究指出 OSA 患者之憂鬱情緒將影響患者之生活品質（Akashiba et al., 2002）、睡眠品質（Wells, Day, Carney, Freedland, & Duntley, 2004）等，這也使得研究者進一步去探討 OSA 與憂鬱之間的關係。但值得注意的是，在 OSA 患者憂鬱盛行率研究上存在著盛行率數值與結論上之分歧，有研究者針對 OSA 患者憂鬱盛行率研究進行回顧，發現儘管大部份盛行率研究皆顯示 OSA 患者具有憂鬱情緒的比例較高，但亦有研究質疑 OSA 患者與憂鬱情緒之間的關聯性（Andrews & Oei, 2004）。Harris、Glozier、Ratnavadivel 與 Grunstein（2009）指出不同盛行率研究中，盛行率的差異可能源自於大規模研究面對憂鬱症診斷實行上的困難，因而使用問卷作為盛行率的調查工具，但問卷工具又未統一，而使得盛行率結果出現分歧的現象；Andrews 與 Oei（2004）亦指出問卷所得之結果，儘管能夠 1.

(12) 反映憂鬱情緒之高低，但並不能依據問卷結果來進行診斷。另外，探討 OSA 症狀與憂鬱關聯性相關研究之結果亦呈現出不一致的情況。綜合上述盛行率與研究結果之分歧與差異，說明 OSA 與憂鬱情緒之間的關聯性仍有待釐清。值得注意的是， OSA 診斷與憂鬱症診斷之間存在著許多重疊症狀，如疲勞、作業表現缺失、性慾降低、睡眠困擾（Sing Lee, Wing, & Chen, 1992），而白天嗜睡（daytime sleepiness）亦為其一重疊症狀（Ejaz, Khawaja, Bhatia, & Hurwitz, 2011），過去研究亦指出 OSA 患者的白天嗜睡表現與憂鬱情緒之間具有正向關聯性。然而，OSA 患者在憂鬱問卷相關研究所填寫的憂鬱情緒題項中，實際上也包含了白天嗜睡的題項，OSA 患者可能依據 OSA 伴隨的嗜睡症狀予以填寫，因而提高患者在憂鬱問卷上的分數；若研究者依據憂鬱問卷做為憂鬱症. 政治大症診斷當中，憂鬱症狀可分為情感/認知面向（Affective/Cognitive dimension）立診斷的依據，可能使 OSA 患者受到誤診或是使盛行率受到高估。另外，在憂鬱. ‧ 國. 學. 與身體面向（Somatic dimension），且白天嗜睡表現屬於身體面向憂鬱表現； OSA 患者可能在身體面向憂鬱表現較為明顯，而未有明顯的情感/認知面向憂鬱. ‧. 表現。綜合上述議題，本研究欲探討 OSA 患者之憂鬱情緒面向，檢視 OSA 患者的憂鬱情緒是否受到白天嗜睡表現中介，並聚焦於身體面向，而非認知面向。. y. Nat. sit. 為了探討上述議題，本論文包含兩項研究，其中研究一為透過回溯性資. er. io. 料──台北醫學大學睡眠中心資料庫樣本，檢視 OSA 與憂鬱情緒之間的關聯性，. al. n. v i n Ch 症狀與憂鬱情緒之間的中介變項。另為了解憂鬱情緒的可能成因，研究一亦探 engchi U 研究除了欲釐清 OSA 患者憂鬱情緒之面向外，亦探討白天嗜睡表現是否為 OSA. 討 OSA 病理機轉（睡眠片段化、低血氧）與嗜睡、憂鬱情緒面向之間的關係。. 另外，為了進一步驗證憂鬱情緒可能受到白天嗜睡影響的假設，本研究以台北醫學大學附設醫院睡眠中心的資料庫 OSA 患者追蹤資料進行分析，以了解 OSA 患者憂鬱情緒在睡眠檢查追蹤時的變化，是否與白天嗜睡改變的存在著關聯性。. 2.

(13) 第二章文獻探討第一節、阻塞性睡眠呼吸中止疾患根據美國睡眠醫學會（American Academy of Sleep Medicine，以下簡稱 AASM）所出版的國際睡眠疾患分類系統第三版（International Classification of Sleep Disorders 3rd Edition，以下簡稱 ICSD-3）（American Academy of Sleep Medicine, 2014）之分類，睡眠相關呼吸疾患（sleep related breathing disorders）包含以下四種，即阻塞性睡眠呼吸中止疾患（以下簡稱 OSA）、中樞型睡眠呼吸中止疾患（central sleep apnea disorders）、睡眠相關通氣不足疾患（sleep related hypoventilation disorders ）以及睡眠相關低氧血疾患（ sleep related hypoxemia disorders）。. 立. 政治大. 其中 OSA 為在睡眠過程中，上呼吸道出現重複性阻塞的情況，導致血中. ‧ 國. 學. 氧氣飽和度下降、睡眠片段化，且伴隨著白天嗜睡症狀的一種睡眠疾患。 ICSD-3 指出來自不同國家一般人口研究顯示，有 3％至 7％的男性成人以及 2％. ‧. 至 5％的女性成人患有 OSA 且伴隨白天嗜睡症狀（American Academy of Sleep. y. Nat. Medicine, 2014）。OSA 患者上呼吸道重複塌陷導致睡眠片段化、低氧血症狀、. io. sit. 高碳酸血症狀（hypercapnia）、胸內壓明顯起伏不定以及交感神經活動上升等. 影響。. n. al. er. 現象（Epstein et al., 2009），亦使得 OSA 患者的日常生活功能與身體健康受到. Ch. engchi. i n U. v. 針對OSA進行診斷以及嚴重度判斷，呼吸中止-淺呼吸指標（ApneaHypopnea Index，以下簡稱AHI）是一關鍵指標，此指標是指每小時睡眠呼吸中止以及淺呼吸的平均次數。而根據AASM所制定的「睡眠和相關事件判讀工作手冊：規則、術語和技術規範（The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: rules, terminology and technical specifications）」（Berry et al., 2014），呼吸中止的症狀建議達到以下兩個標準，其中包括（1）經口鼻熱敏電阻（oronasal thermistors）、陽壓呼吸器裝置（positive airway pressure device flow）、或其他呼吸中止感測器（alternative apnea sensors）測量，呼吸氣流訊號最高值起伏（peak signal excursion）自事件前基準線下降90%或以上、（2）感測訊號下降90％以上之持續時間長達10秒或以上；而淺呼吸的症狀則建議達. 3.

(14) 到三個標準，包括（1）經口鼻熱敏電阻、陽壓呼吸器裝置、或其他淺呼吸感測器測量，呼吸氣流訊號最高值起伏自事件前基準線下降30%或以上、（2）感測訊號下降30％以上之持續時間長達10秒或以上、（3）血中氧氣飽和度自事件前基準線下降至少3%或以上或事件伴隨出現覺醒（arousal）狀態（Berry et al., 2014）。依據ICSD-3指出，進行OSA診斷，患者須符合出現一項或多項以下條件，包括（1）患者抱怨嗜睡、睡眠後體力無恢復感（nonrestorative sleep）、疲乏或失眠症狀、（2）患者睡醒時有憋氣（breath holding）、喘氣（gasping）或嗆咳（choking）的情況、（3）床伴或其他觀察者報告患者睡覺時有慣性打呼、呼吸干擾或兩者皆有的情況、（4）患者被診斷高血壓、情緒疾患、認知失功能、. 政治大動（ atrial fibrillation ）或立第二型糖尿病；另外，患者在多頻道睡眠記錄冠狀動脈疾患、中風、充血性心臟衰竭（congestive heart failure）、心房纖維顫. ‧ 國. 學. （Polysomnography，以下簡稱PSG）或睡眠中心外所進行的睡眠測試（out-ofcenter sleep testing）監控下，睡眠中每小時出現5次或以上的阻塞性呼吸事件. ‧. （阻塞與混合型呼吸中止、淺呼吸、或呼吸阻抗相關醒覺（respiratory effort related arousal）），或者每小時出現15次或以上的阻塞性呼吸事件（American. y. Nat. sit. Academy of Sleep Medicine, 2014）。針對症狀的嚴重度，AHI若為每小時5至15. er. io. 次，嚴重度為輕度；AHI若為每小時15至30次，嚴重度為中度；AHI若為每小時. al. n. v i n Ch ICSD-3亦指出儘管一般亞洲OSA病患身體質量指數（body mass index， engchi U. 30次以上，則嚴重度為重度。. 以下簡稱BMI）較白人患者來得低，但其盛行率卻與白人相當，此可能源自於. 顱顏結構上的差異（American Academy of Sleep Medicine, 2014），即下顎較為後縮以致上呼吸道相對狹窄所致。另外，過往研究者亦指出，頸圍粗大（男性大於17英寸、女性大於16英寸）、BMI大於30、下顎後缩、側扁桃體周圍過窄、舌頭過大、扁桃腺過大、懸雍垂變長或變大、硬顎過高且過窄、鼻腔異常（長息肉、鼻中隔彎曲、瓣膜異常、鼻甲肥大）以及牙齒咬合不正等都是可能造成 OSA的因素，因此這些特點皆可協助並引導臨床工作者判斷OSA診斷的可能性（Epstein et al., 2009）。過往研究已經證實，OSA是許多併發症的危險因子，其中包含了高血壓、心肌梗塞、心臟衰竭、中風、神經認知功能障礙等等（陳濘宏，2005; Shahar et 4.

(15) al., 2001）。近年來，OSA患者高比例出現精神疾患症狀（如憂鬱症、雙相性情緒疾患、思覺失調症、物質濫用等）的現象受到臨床工作者與研究者的關注。美國退休軍人健康管理局（Veteran Health Administration）資料庫研究結果發現，患有睡眠呼吸中止的退休軍人中，有21.75%共病憂鬱症，較無睡眠呼吸中止的退休軍人之憂鬱症比例（9.43%）高出許多，且此比例是眾多心理疾患共病（如焦慮症、創傷後壓力症、酒精依賴、精神病、雙向情緒障礙症、物質濫用、失智症）中最高的（Sharafkhaneh, Giray, Richardson, Young, & Hirshkowitz, 2005）。而憂鬱症與OSA有共同的症狀，如白天過度嗜睡的情況，亦使得臨床工作者在診斷上面臨困難（Naqvi, Wang, Glozier, & Grunstein, 2014）。. 治政第二節睡眠呼吸中止症與憂鬱症狀之盛行率大立近年來，越來越多研究者逐漸關注OSA病患表現出高比例憂鬱情緒的現 ‧ 國. 學. 象。本章節針對OSA相關憂鬱研究所測量到OSA患者憂鬱盛行率進行回顧整理，此部分整理共包含了47篇OSA相關憂鬱研究，除盛行率研究外，亦納入探討. ‧. OSA治療對憂鬱情緒影響之相關研究。. sit. y. Nat. 整理截至目前為止OSA相關憂鬱研究結果（見表1），顯示OSA患者憂鬱. io. er. 盛行率範圍從7％到86％不等，如此不一致的盛行率結果，有其一原因可能來自於大部份研究皆採用問卷來測量憂鬱情緒或是定義參與者可能符合憂鬱症診斷. n. al. （Andrews & Oei, 2004）。. Ch. engchi. i n U. v. 表1 OSA患者憂鬱盛行率回顧整理文獻. OSA患者特性（1）人數、（2）性別、（3）平均年齡（標準差）. OSA平均嚴重度（標準差）（範圍）. 憂鬱測量方式. 憂鬱盛行率. 憂鬱情緒測量為參與者自填 /臨床評估. Mosko et al. （1989）. （1）81 （2）63男18女（3）48.3（12.4）. 未呈現. DSM-III自評問卷； POMS. 參與者自填. Borak et al.. （1）20. AHI：67. BDI（總分. DSM-III自評問卷： 58.3％具有四項憂鬱症狀、48.6％具有5項憂鬱症狀； POMS：憂鬱分項目未呈現盛行率（平均分數12.3，標準差 13.4） 55％患者具有憂鬱症. 5. 參與者自填.

(16) （2）20男（3）46（6）（1）178 （2）155男23女（3）48.3（11.1）. （16）. 63分）. 狀. AHI：58.6 （36.6）. MMPI（切截分數：T分數 ≥70）. 32％患者憂鬱情緒上升（elevated）. 參與者自填. （1）49 （2）未呈現（3）未呈現（1）11 （2）未呈現（3）55.0（12.1）. AHI：55.2 （37.2）. 49％患者憂鬱情緒上升. 參與者自填. 36％患者憂鬱情緒上升. 參與者自填. Aikens et al. （1999）. （1）30 （2）未呈現（3）未呈現. AHI：57.9 （46.2）. MMPI（切截分數：T分數 ≥70） SCL-90-R （切截分數：T分數 ≥63） MMPI（切截分數：T分數 ≥70）. 25％患者憂鬱情緒上升. 參與者自填. Engleman et al.（1999）. （1）34 （2）21男13女（3）44（8）（1）20 （2）12男8女（3）51.3（10.4）（1）67 （2）50男17女（3）未呈現（1）53 （2）53男（3）50（9）. AHI：10 （3）. 政治大. 41％患者憂鬱情緒上升. 參與者自填. 47％患者處於憂鬱狀態. 參與者自填. Aikens et al. （1999）. Nambu et al. （1999）. RDI：50.7 （28.7）（15-142） AHI:56 （24）. Nat. al. 重度. CPRS DSM-III-R結構性晤談問卷. 34％患者有憂鬱發作的情況. SDS（切截分數：41 分） CESD（切截分數：16 分）. 63.4％患者處於憂鬱狀態. er. （1）41 （2）41男（3）未呈現（1）64 （2）54男10女（3）49.3（7.9）. n. Bardwell et al.（2001）. io. Yamamoto et al.（2000）. 33％患者可能患有輕鬱或重鬱症. ‧. Dahlöf et al. （2000）. AI：19 （15.6）. HADS（切截分數：8 分） SDS（切截分數：41 分） CESD. 學. Bardwell et al.（2000）. 立. AHI：19.9 （14.6）. y. Aikens and Mendelson （1999）. sit. Aikens et al. （1999）. ‧ 國. （1996）. CRDI：51.5 he i （28.5）n g c h （15-142）. i n U. 33.3％患者可能患有情緒疾患. 參與者自填. Zung SDS：48％具有憂鬱情緒. 參與者自填. 參與者自填. 資料自醫療健保病史記錄取得. （1）60 （2）60男（3）47.7（11.2）. AHI：51.6 （26.6）. Barnes et al. （2002）. （1）42 （2）35男7女（3）未呈現. AHI：12.9 （6.3）. Sforza et al. （2002）. （1）44 （2）未呈現（3）53.3（1.7）（1）773 （2）599男174女（3）男性：46.7. AHI：45.0 （3.7）. HADS（總分21分）. BDI：16％患者具有憂鬱情緒； POMS：56％患者 POMS得分高於預期範圍 HADS：7％患者具有憂鬱情緒. 女性AHI： 27.9（2.1）男性AHI：. 醫療保健病史記錄. 14％患者有憂鬱症共病診斷. Smith et al. （2002）. 6. 參與者自填（CPRS）臨床評估（DSM-IIIR）參與者自填. v. Akashiba et al.（2002）. Zung SDS （總分80 分，切截分數：50分） BDI；POMS. 參與者自填. 參與者自填.

(17) Barnes et al. （2004）. HADS. RDI：46.9 （33.8）. （1）167 （2）未呈現（3）未呈現（1）114 （2）91男23女（3）47.0（0.9）. 立. io. Swartz et al. （2005） Shepertycky et al. （2005）. McCall et al. （2006） Bardwell et al.（2007）. al. n. Kjelsberg et al.（2005）. BDI. 輕度憂鬱：25.6％中度憂鬱：7.7％重度憂鬱：2.6％. 參與者自填. 未呈現. BDI. 參與者自填. AHI：21.3 （1.3）. BDI； POMS. AHI≥10或 RDI≥10. 自我報告憂鬱情緒（未呈現問卷內容）. BDI：41%患者具有憂鬱情緒中重度憂鬱：1.6％ BDI：40.4%患者具有憂鬱情緒； POMS：未呈現盛行率（總分平均分數 15.5，標準差2.0） 12.7％男性患者自我報告有憂鬱情緒； 35.7％女性患者自我報告有憂鬱情緒. RDI：41.5 （24）（11.2-99.9） AHI：29 （21）. BDI-II（總分63分）. 政治大. 參與者自填. 參與者自填. （1）50 （2）33男17女（3）48.4（9.3）（1）260 （2）130男130女（3）男性：47.58 （1.00）；女性：48.02 （1.06）（1）121 （2）92男29女（3）54.7（14.1）（1）56 （2）未呈現（3）46.6（9.8）. Ch. engchi U. RDI：55.8 （34.4）. 輕度憂鬱：23.6％中度憂鬱：5.4％重度憂鬱：4.3％ 11％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. 輕度憂鬱：28％中重度憂鬱：22％. 參與者自填. v ni. HADS（總分21分，切截分數：11 分） BDI（總分 21分）. 參與者自填. ‧. （1）1166 （2）970男196女（3）男性：52.9 （11）；女性：57.8（9.5）（1）93 （2）61男32女（3） 52.2（11.1）（1）178 （2）135男43女（3）55.5（10.5）. Nat. Aloia et al. （2005）. AHI中位數： 31.7（範圍： 20.7-56.8）. 參與者自填. 學. QuintanaGallego et al. （2004）. （1）45 （2）44男1女（3）年齡中位數： 50.5 （1）39 （2）35男4女（3）57.8（11.2）. CES-D：33.3％患者得分≥16分； POMS：憂鬱分項目未呈現盛行率（平均分數9.3，標準差 11.6） HADS：44%患者具有憂鬱情緒. y. Vandeputte and de Weerd （2003）. CES-D（切截分數：16 分）； POMS. sit. Means et al. （2003）. RDI：48.8 （27.1）（15-111）. er. Doherty et al. （2003）. 42.2（1.3）. ‧ 國. Bardwell et al.（2003）. （0.4）；女性：50.5（0.9）（1）60 （2）51男9女（3）49.1（7.5）. 參與者自填. 女性AHI： 36.83 （3.29）男性AHI： 35.96 （3.00）. 憂鬱症病史（自問卷取得，但未呈現問卷內容）. 28%有憂鬱症病史. 參與者自填. RDI：56.2 （27.2）. BDI. 44.6％患者至少具有輕度憂鬱情緒. 參與者自填. RDI：62.7 （31.6）. CES-D（切截分數：16 分）， POMS. CES-D：27.8％患者得分≥16分； POMS：憂鬱分項目未呈現盛行率（平均分數6.3，標準差7.5）. 參與者自填. 7.

(18) Liu et al. （2010）. Nat. io. Jackson et al. （2011）. BDI（切截分數：12 分）. 33％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. BDI. 31.7％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. 未呈現. BDI. 34％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. 輕度憂鬱：23.7％中度憂鬱：7.9％重度憂鬱：0.9％ 40.82％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. 政治大. 未呈現. BDI. AHI：32.1 （20.5）（5 ﹣101）未進行睡眠檢查. BDI. DSM-IV結構臨床晤談（SCID）. 12.4％OSA高風險參與者符合重鬱症診斷. RDI：33.89 （4.62）. BDI；POMS. 中度憂鬱：14.7％重度憂鬱：5％ POMS：憂鬱分項目未呈現盛行率（平均分數8.56，標準差 8.82） 29.5％NREM-AHI > REM-AHI之OSA患者具有憂鬱情緒. n. al. 具有憂鬱症狀OSA患者 AHI：28.3 （17）；未具有憂鬱症狀OSA患者AHI：31.5 （16）未呈現. Liu et al. （2011）. Stepnowsky et al. （2011） Asghari et al. （2012）. NREM-AHI > REMAHI之OSA患者（1）78 （2）66男12女（3）48.2（10.8） REM-AHI > REMAHI之OSA患者（1）64 （2）48男16女（3）46.7（10.4）. （1）240 （2）232男8女（3）57（12.1）（1）685 （2）497男188女. Ch. engchi. NREM-AHI > REM-AHI之 OSA患者 AHI：60.4 （24.4）. REM-AHI > REM-AHI之 OSA患者 AHI：37.3 （21.6） AHI：37.5 （20.1）（15 ﹣115） AHI：37.85 （31.55）. 8. ‧. Einvik et al. （2011）. 參與者自填. 學. Macey et al. （2010）. 立. 男OSA患者：18.6％具有憂鬱情緒；女OSA患者：37.4％具有憂鬱情緒. y. Ishman et al. （2010）. （1）123 （2）92男31女（3）未呈現（1）47 （2）24男29女（3）47.4（未呈現）（1）114 （2）107男7女（3）未呈現（1）49 （2）37男12女（3）46.8（9.1）（1）290位OSA高風險參與者（2）162男128女（3）48（11）（1）34 （2）27男7女（3）51.44（2.06）. GHQ. sit. Dominici et al.（2009）. 男AHI：40.4 （1.2）；女AHI：31.0 （1.8）. 參與者自填. 臨床評估（DSM-IV SCID）參與者自填. er. Cross et al. （2008）. （1）1106 （2）741男361女（3）男：50.8 （0.5）；女：51.3 （0.7）（1）40 （2）31男9女（3）具有憂鬱症狀 OSA患者：48 （11）；未具有憂鬱症狀OSA患者： 48（8）. ‧ 國. Basta et al. （2008）. i n U. BDI. v. 參與者自填. 34.4％REM-AHI > NREM-AHI之OSA患者具有憂鬱情緒. CESD-10 （切截分數：8分） BDI. 68.33％患者具有憂鬱症狀. 參與者自填. 輕度憂鬱：22.6％中度憂鬱：19.1％. 參與者自填.

(19) AHI：28.9 （26.7）（0 ﹣115）. BDI. （1）493 （2）277男216女（3）51.3（12.8）（1）44 （2）32男12女（3）44.0（10.2）（1）178 （2）151男27女（3）50.33 （1）655 （2）569男86女（3）49.8（11.7）（1）302 （2）302男（3）48.4（11.3）. AHI：27.3 （28.7）. 專業人員診斷. RDI：35.8 （21.9）. BDI. 未呈現. io. al. n. Lee et al. （2015）. Björnsdóttir et al. （2015）. （1）284 （2）223男61女（3）53.9（9.1）. 臨床評估. 中度OSA：輕度憂鬱：69％中度憂鬱：8％. 重度OSA：輕度憂鬱：73％中度憂鬱：13％. 政治大. 輕度憂鬱：13％中度憂鬱：5％. 參與者自填. 40.9％患者具有憂鬱症診斷. 資料取自過往病歷診斷. 27.3％患者處於憂鬱情緒. 參與者自填. BDI. 46.1％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. AHI：28.5 （20.1）. BDI. 46.4％患者具有憂鬱情緒. 參與者自填. AHI：49.8 （16.4）. BDI. 39％患者具有憂鬱情緒輕度憂鬱：28.1％中度憂鬱：9.9％重度憂鬱：1.0％ 6%患者符合重鬱症診斷，15.5％患者符合輕鬱症診斷. 參與者自填. Ch. engchi MINI. AHI：33.1 （18.3）. y. sit. 立. Nat. Lee et al. （2015）. （1）312 （2）276男36女（3）46.1（11.7）. 輕度OSA：輕度憂鬱：10％. ‧. Rezaeitalab et al. （2014）. HAM-D. 學. Ishman et al. （2014）. 輕度OSA：8 （3）（5﹣ 13）中度OSA： 19（3）（15.3﹣25）重度OSA： 53（18）（31﹣89）. er. de Castro & RosalesMayor （2013） Bajpai et al. （2014）. 重度憂鬱：12.6％. ‧ 國. Franco et al. （2012）. （3）47.63 （11.73）輕度OSA （1）10 （2）10男（3）47（12）中度OSA （1）13 （2）13男（3）41（8）重度OSA （1）15 （2）15男（3）47（10）. i n U. v. 臨床評估. 由表一之整理可見，就目前為止之OSA憂鬱相關研究所使用的憂鬱情緒測量方式包括精神疾病診斷與統計手冊自評問卷（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition self rating scale，DSM-III自評問卷）、盤斯心情量表（ Profile of Mood State ， POMS ）、貝克憂鬱量表（ Beck Depression Inventory，BDI）、明尼蘇達多相人格測驗（Minnesota Multiphasic Personality Inventory， MMPI）、 90 題症狀檢核表（ Symptom Checklist-90 ， SCL-90）、醫院焦慮憂鬱量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、 9.

(20) 曾氏自評憂鬱問卷（Zung Self-Rating Scale，Zung SDS）、流行病學研究中心憂鬱量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CESD）、全面性心理病理評估量表（Comprehensive Psychopathological Rating Scale，CPRS）、一般健康問卷（General Health Questionaire，GHQ）、漢式憂鬱量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAM-D）等（見表1）。值得注意的是，在上述47篇的研究中，有41篇研究皆以參與者自填憂鬱情緒或症狀問卷評估參與者的憂鬱情緒。而在此41篇憂鬱情緒相關研究，盛行率範圍介於7％至68％之間，此回顧結果符合了Andrews與Oei（2004）的質疑，即大部分研究皆採用問卷來測量憂鬱情緒或是定義參與者可能符合憂鬱症診斷, 但問卷儘管能夠反映憂鬱情緒之高低，卻不能依據問卷結果來進行診斷。. 政治大資料（Smith et al., 2002）或過往病歷資料取得憂鬱症相關診斷（Bajpai et al., 立. 另外僅有六篇研究採取非自評憂鬱情緒的方式。其中兩篇採用醫療健保. ‧ 國. 學. 2014），Smith等人（2002）為了檢視OSA患者健康照護資源使用高於一般人的原因，其以773位OSA患者的病歷記錄與一般大眾配對樣本進行比較，其中在憂. ‧. 鬱症診斷部分，研究者發現773位OSA患者中有112位具有憂鬱症診斷，高於一般大眾配對樣本87位，在OSA患者的憂鬱發生率是一般大眾的1.4倍；但研究者. y. Nat. sit. 對於上述OSA患者憂鬱發生率較高的情況抱持質疑，其指出OSA中的典型症狀. er. io. （嗜睡、缺乏活力）可能被誤判為憂鬱表現。而Bajpai等人（2014）針對617位. al. n. v i n Ch 有憂鬱症診斷或使用抗鬱劑作為具有憂鬱症的依據，結果發現OSA病患組 engchi U. 求診於睡眠中心的病患（493位OSA病患，124位非OSA病患），以病歷資料中. （40.9％）與非OSA病患組（40.5％）在憂鬱症盛行率上無顯著差異。. 其餘四篇研究是以臨床專業人員進行憂鬱症狀評估。其中兩篇採用DSM 半結構式晤談評估憂鬱情緒的研究中（Dahlöf et al., 2000; Einvik et al., 2011）， Dahlöf等人（2000）以DSM-III-R結構性晤談問卷評估了53位OSA病患進行懸雍垂顎咽手術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）前後共病心理疾患的情況，經臨床專業人員評估，手術前有18位（34％）OSA病患處在憂鬱症狀態下，其中有12位OSA病患診斷具有重鬱症，5位OSA病患診斷具有輕鬱症，1位OSA病患落在其他未註明之憂鬱性疾患（depressive disorder not otherwise specified）診斷；而術後確診重鬱症的OSA病患明顯下降至10％（5位），研究者針對此結果進行討論時表示，無法排除白天嗜睡提高憂鬱症風險的可能性。Einvik等人（2011） 10.

(21) 針對阿克斯胡斯睡眠呼吸中止症計劃（Arkeshus Sleep Apnea Project）中的290位 OSA高風險患者DSM-IV結構臨床晤談，發現有12.4％患者符合憂鬱診斷，研究者提出儘管OSA高風險患者具有白天嗜睡的症狀，但並未予以控制。另二篇分別使用HAM-D（Franco et al., 2012）以及MINI（Björnsdóttir et al., 2015）作為憂鬱症狀評估依據的研究中，Franco等人（2012）針對38位男性 OSA患者（10位輕度OSA患者、13位中度OSA患者、15位重度OSA患者）以 HAM-D進行憂鬱情緒評估，結果發現AHI與HAM-D分數具有顯著正相關，輕度 OSA患者中有10％（1位）具有輕度憂鬱情緒，中度OSA患者中分別有69％以及 8％具有輕度憂鬱與中度憂鬱情緒，重度OSA患者則有分別有73％以及13％具有輕度憂鬱與中度憂鬱情緒，針對上述結果，研究者指出OSA患者的心理病理機. 政治大警覺性下降、疲乏或缺乏活力，使患者喪失工作與社交活動中的執行功能表現。立轉與嗜睡或缺乏活力之間的關聯性仍無法確定，但OSA患者白天嗜睡可能造成. ‧ 國. 學. Björnsdóttir等人（2015）於2010年2月至2013年12月間，以MINI對OSA患者憂鬱情緒進行診斷，發現在284位OSA患者當中有15.5％符合持續性憂鬱疾患診斷，. ‧. 而另有5％患者符合重鬱症診斷，研究者指出OSA患者具有重鬱症的比例與歐洲、美國的憂鬱盛行率（6％）類似，且認為憂鬱與白天嗜睡的雙向關聯性是嗜睡. y. Nat. sit. OSA患者需要謹慎評估的部分。在上述六篇以非自評問卷所進行的研究中，儘. er. io. 管大部分研究者皆指出白天嗜睡表現是OSA與憂鬱情緒之間的關聯性中，需要. al. n. v i n Ch 由上述盛行率的回顧整理可知，無論是OSA患者自填憂鬱情緒量表，或 engchi U. 進一步檢視的變項，但並未有研究者對此部分進行探討。. 是由臨床專業人員進行憂鬱症評估與診斷，OSA患者憂鬱盛行率結果皆呈現出不一致（憂鬱盛行率範圍從7％到86％）的情況，此結果可能反映了OSA患者在. 自填憂鬱情緒量表，或是由臨床專業人員進行標準化憂鬱症評估與診斷時，皆會將嗜睡症狀與憂鬱情緒表現混淆。另外值得注意的是，有研究者指出OSA憂鬱盛行率結果不一的現象，可能各研究使用的量表又未統一，以致於不同研究者對於憂鬱的定義不一，因而產生不同研究盛行率結果的落差與分歧（Harris et al., 2009）。為了能夠與過往研究進行討論，本研究採用大部分研究所使用的患者主觀憂鬱情緒評估問卷— —貝克憂鬱情緒量表作為研究工具。. 11.

(22) 第三節. OSA 嚴重度與憂鬱情緒相關研究. OSA 憂鬱情緒相關研究中，除了前述盛行率結果不一的現象外，不少 OSA 嚴重度與憂鬱相關性研究中亦出現結果不一致的情況，本章節針對 OSA 與憂鬱情緒之相關性研究進行整理論述。研究者針對 302 位重度 OSA 男性病患收集問卷資料，其中包括 BDI、艾普沃斯嗜睡問卷（Epworth Sleepiness Scale，以下簡稱 ESS）、醫療結果研究﹣睡眠問卷（Medical Outcomes Study-Sleep Scale，測量主觀睡眠品質），並以 AHI 以及呼吸干擾指數（Respiratory Disturbance Index，以下簡稱 RDI，此指標包含所有呼吸干擾事件，包括呼吸中止、淺呼吸以及呼吸事件相關醒覺（respiratory event-related arousal，RERAs））作為呼吸中止嚴重度的指標；研究發現 BDI 分. 政治大. 數與 BMI、ESS、RDI 以及睡眠品質達顯著相關，而未與 AHI 相關；而在線性. 立. 迴歸分析中，研究者發現除了 RDI 之外，睡眠品質為最佳的 BDI 預測變項，調. ‧ 國. 學. 節分析亦顯示主觀睡眠品質是調節 RDI 與憂鬱情緒之間的變項（Lee, Lee, Chung, & Kim, 2015）。. ‧. 另一研究則針對93位中度至重度OSA病患（61男、32女）在CPAP治療前. y. Nat. 予以BDI與ESS的測量，並收集了患者的呼吸中止嚴重度（以RDI為指標）以及. io. sit. BMI，結果發現RDI與BMI以及BDI總分達顯著相關，但並未與ESS分數相關；. n. al. er. 而BMI與BDI總分以及ESS分數達顯著相關。研究者進一步將BDI總分區分為身. i n U. v. 體面向與認知面向，則發現在控制BMI變異後，RDI單獨與身體面向達顯著相. Ch. engchi. 關；在控制RDI變異後，BMI僅與認知面向達顯著相關，研究者指出此結果與過去指出肥胖與自我厭惡（self dislike）以及對過去失敗感覺內疚（guilt over past failures）面向的研究一致。另外，研究者也發現上述結果受到性別調節，即男性OSA患者結果顯示RDI與身體面向相關，而在女性患者上，BMI與認知面向相關（Aloia et al., 2005）。而儘管前述研究皆顯示OSA與憂鬱情緒之間存在著關聯性，但有部份研究結果並未驗證前述的結果。Dominici與da Mota Gomes（2009）檢視了123位疑似患有OSA而被轉介到睡眠實驗室進行PSG檢測參與者的回溯性資料，其中包括ESS、BDI、BMI、AHI，單變量分析結果顯示BDI與AHI之間有弱但顯著負向關聯性，而進行多變量邏輯斯迴歸分析時BDI與AHI之顯著性就消失了，研. 12.

(23) 究者也因而下了OSA與憂鬱情緒沒有因果關係之結論。另外，178位於2008年九月至2012年五月間在睡眠實驗室被診斷為OSA的參與者，皆接受主訴與相關症狀的晤談，並填寫貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory）與BDI評估心理狀態，另外也填寫ESS以了解白天嗜睡的情況。研究者發現OSA患者的嚴重度（即AHI）與焦慮情緒、嗜睡、嗆咳等情況達顯著正相關，而未與憂鬱情緒相關（ Rezaeitalab, Moharrari, Saberi, Asadpour, & Rezaeetalab, 2014）。 Quan等人（2014）為了探討輕度OSA是否對白天嗜睡、憂鬱情緒與生活品質等面向造成負向影響，分析了239位參與睡眠呼吸中止陽壓呼吸器長期療效研究（Apnea Positive Long-term Efficacy Study）AHI小於15之參與者資料，其中. 政治大睡眠呼吸中止生活品質指數（Sleep Apnea Quality of Life Index），結果發現輕立. 包括ESS、史丹佛嗜睡量表（Stanford Sleepiness Scale）、HAM-D、POMS以及. ‧ 國. 2014）。. 學. 度 OSA患者在上述五項分數上皆未與正常參與者達顯著差異（Quan et al.,. ‧. 研究者de Castro與Rosales-Mayor（2013）針對312位病患進行BDI、ESS 的評量以及PSG檢測，244位確診為OSA的病患中，有18％出現憂鬱情緒，但研. y. Nat. sit. 究發現OSA與非OSA病患在BDI得分上並無差異，儘管線性回歸顯示睡眠呼吸. al. er. io. 中止嚴重度與憂鬱情緒相關，但多重回歸則未發現顯著結果，研究者藉此結果. n. v i n Ch 上述不一致的研究結果是值得後續研究者進一步探討的議題，本研究認 engchi U. 說明睡眠呼吸中止症與憂鬱情緒未存在關聯性。. 為結果不一致之可能原因有二。其一，Means 等人（2003）曾將 BDI 總分分為. 身體面向與情感/認知面向，檢視憂鬱情緒在接受 CPAP 治療後的改善情況， Means 等人依據研究結果對 OSA 與憂鬱面向之間的關聯性提出了一個假設性模型（hypothetical model），即 OSA 病患在睡眠過程中低血氧、睡眠片段化的情況，導致主要症狀（primary effect）的出現，包括白天嗜睡、疲乏、注意力難以集中、易怒等，這些症狀與身體面向憂鬱情緒類似，而當患者在未接受治療的情況下，可能導致次級症狀（secondary effect）的出現，包括適應技巧下降、活動量降低、社交互動減少等，這些症狀可能導致身體與情感/認知面向憂鬱情緒的出現；另外體重增加是憂鬱狀態下常見的臨床特徵，這也可能使 OSA 症狀更加惡化（見圖 1）；由此模型可知，憂鬱情緒可分為認知與身體面向，而過 13.

(24) 往研究者較少針對此憂鬱情緒面向進行區分，且不同問卷題項組成的元素並不相同，這可能導致 OSA 患者在不同問卷總分上表現出不一致的憂鬱分數而形成結果分歧的情況。值得注意的是，Aloia 等人（2005）指出 OSA 患者嚴重程度的憂鬱情緒與身體面向有關，藉此本研究探討了 OSA 嚴重程度對於憂鬱情緒的影響進行探討，並進一步將憂鬱情緒分成身體面向與認知面向，檢視 OSA 患者嚴重度與憂鬱情緒元素的關聯性。 OSA. 憂鬱主要效果. 低血氧睡眠片段化. 白天嗜睡疲乏注意力難以集中煩躁. 立. 次級效果慢性疾病之壓力 社交互動 適應技巧 活動量. 認知. 身體. 政治大. 圖 1、Means 等人（2003）所提出之假設性模型. ‧ 國. 學. 其二，OSA與憂鬱情緒之間的關聯性可能受到另一變項之影響，OSA與. ‧. 憂鬱情緒之間都具有類似的症狀表現，即白天嗜睡（Ejaz et al., 2011），此變項. io. er. 對於OSA與憂鬱情緒之間關聯性的影響。. al. v i n Ch OSA 患者白天嗜睡與憂鬱情緒之間的關係 engchi U n. 第四節. sit. y. Nat. 可能導致臨床工作者過度診斷OSA患者的憂鬱情緒，因此本研究欲探討此變項. OSA與憂鬱情緒之間，實際上存在著不少重疊的症狀，如疲勞、作業表現缺失、性慾降低、睡眠困擾等（Sing Lee et al., 1992）。Ejaz等人（2011）比對了國際睡眠疾患分類系統第二版（International Classification of Sleep Disorders 2nd Edition）（American Academy of Sleep Medicine, 2005）的OSA診斷以及精神疾病診斷手冊與統計手冊第四修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 4th Edition-Text Revised）（American Psychiatric Association, 2000）中的憂鬱症診斷，指出了白天嗜睡是OSA與憂鬱之間重疊之症狀。由於OSA與憂鬱狀態下皆會出現嗜睡症狀，這也使得研究者進一步去探討影響OSA患者白天嗜睡程度的可能因素。 Basta等人（2008）讓1106位（741位男性、365位女性）符合OSA症狀轉 14.

(25) 介至睡眠中心的患者，在進行PSG檢查前填寫身體活動量問卷（physical activity level quentionaire）、ESS以及GHQ（其中包含憂鬱情緒測量），根據問卷結果，研究者發現OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度（logAHI）、憂鬱情緒以及缺乏規律運動，皆能預測白天嗜睡程度；其中睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒可預測輕度至中度白天嗜睡程度，而在重度嗜睡程度的預測則有性別差異，男性患者憂鬱情緒、規律運動、最低血氧濃度皆可預測重度白天嗜睡程度，女性則僅有睡眠呼吸中止嚴重度可預測重度白天嗜睡程度。另一研究針對230名介於20至73歲的男性OSA病患，進行ESS與MMPI、自評憂鬱量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、年齡、BMI、前一個月睡眠時間以及OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度（AHI）關聯性之探討，線性迴歸分析結果顯示ESS與年齡皆具有負向相關，. 政治大（hysteria）、精神異常（psychopathic deviant）、精神衰弱（psychasthenia）、立. 而與 BMI 、 AHI 、 SDS 以及 MMPI 中的慮病（ hypochondriasis ）、歇斯底裡. ‧ 國. 學. 思覺失調（schizophrenia）以及躁狂（hypomania）人格有顯著的正向關聯性；而以逐步縮減法進行的多重線性迴歸分析（multiple linear regression analysis with. ‧. stepwise elimination method）則發現年齡、AHI以及慮病人格為影響ESS分數之獨立因子，且這些因素可解釋14％的變異量，此結果說明主觀嗜睡程度不僅受. y. Nat. sit. 到OSA嚴重度影響，也受到人格特質如慮病人格以及年齡所影響（Hayashida et. er. io. al., 2007）。一項以915位診所臨床樣本（懷疑患有OSA之病患）所進行的研究. al. n. v i n Ch 主要因子如RDI、憂鬱狀態（經醫師確診憂鬱症或CESD高於16分者）、糖尿病 engchi U 亦發現，38.8%的病患具有過度嗜睡的情況（ESS>10），多重線性迴歸則發現. 可分別解釋17％、11％及6％的ESS變異量；另外，慢性阻塞肺部疾患（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、中風、心臟相關疾病、酒精使用、 BMI等皆可分別解釋1％至3％的ESS變異性（Koutsourelakis et al., 2008）。從上述三篇研究可見，OSA患者睡眠呼吸中止的嚴重程度以及憂鬱情緒，皆與白天嗜睡程度具有顯著的正向關聯性，且OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒可有效預測白天嗜睡程度（Basta et al., 2008; Hayashida et al., 2007; Koutsourelakis et al., 2008）。但值得注意的是，上述研究皆把白天嗜睡程度設定成依變項，以致結果之解釋為OSA患者睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒可有效預測白天嗜睡程度；但有研究者則將憂鬱情緒設定為預測變項，亦有不同的研究發現。 15.

(26) 為探討OSA病患憂鬱與焦慮情緒的相關因素，研究者將問卷郵寄給242位有進行CPAP或BiPAP治療的OSA病患，問卷包括人口學變項的題項、吸菸習慣、 CPAP使用、ESS、HADS，由178位患者回應的結果，以多變量邏輯斯迴歸分析（ multivariate logistic regression analysis ）發現僅有低 CPAP 治療服從度（compliance）可預測高焦慮情緒；而低CPAP治療服從度與白天嗜睡程度則可預測憂鬱情緒（Kjelsberg, Ruud, & Stavem, 2005）。Ishman、Cavey、Mettel與 Gourin（2010）為了了解OSA嚴重度、憂鬱與嗜睡間的關聯性，分析了47位診斷為OSA、6位打呼參與者以及53位控制組參與者所填寫的BDI、ESS問卷以及 PSG檢測資料，發現BDI與ESS的分數達顯著相關，且在線性迴歸控制種族、性別、年齡以及RDI後，ESS可顯著預測BDI得分（Ishman et al., 2010）。另一研. 政治大參與者以及19位控制組參與者，在進行PSG前填寫BDI、簡式盤斯心情量表立. 究中，研究者讓34位被診斷為OSA之患者、11位則為打呼但未符合OSA診斷之. ‧ 國. 學. （Profile of Mood States，以下簡稱POMS）以及ESS，相關分析結果發現BDI與 ESS及POMS的分量表分數達顯著相關，但放入階層線性迴歸模型，則僅有. ‧. POMS當中的疲乏（fatigue）分量表與困惑分量表（confusion）分數可分別解釋 43％與5.5％BDI憂鬱分數之變異性（Jackson et al., 2011）。. y. Nat. sit. Jacobsen、Shi與Mokhlesi（2013）更以白天嗜睡程度分組，探討不同白. er. io. 天嗜睡程度之重度OSA患者在睡眠呼吸中止嚴重度與憂鬱情緒等面向上的差異，. al. n. v i n C h = 105）與最高四分位數（ESS 取ESS最低四分位數（ESS ≤ 6，n ≥ 13，n = 97） engchi U 其將355位已排除憂鬱症診斷、服用安眠藥之重度OSA病患依照ESS分數排序，. 之患者資料，結果顯示相較於低ESS之重度OSA患者，高ESS重度OSA患者有顯著較高的憂鬱傾向（由CESD測得）與OSA嚴重度（接近顯著，p = .052）（Jacobsen et al., 2013）。綜合上述研究可發現，由於白天嗜睡現象是OSA患者普遍的表現，也是憂鬱狀態下常見的情況，這可能使得研究者在OSA患者憂鬱相關研究中出現分歧的解釋與結果。而為了了解OSA患者與憂鬱狀態下共有的白天嗜睡現象會否影響OSA患者的憂鬱表現，本研究將在控制白天嗜睡表現檢視OSA患者的症狀與憂鬱情緒間的關聯性，探討白天嗜睡現象是否為OSA症狀與憂鬱情緒間的中介變項。. 16.

(27) 第五節. OSA 病理機轉與憂鬱、嗜睡之間的關聯性. OSA患者在睡眠過程中出現呼吸中止的症狀，會導致睡眠片段化與低血氧的情況，睡眠片段化是指睡眠過程當中因呼吸中止出現重複中斷的現象，而低血氧則是指呼吸中止狀態下血氧飽和度下降的情況，儘管兩者在呼吸中止狀態下往往伴隨出現，但實際上這兩種病理機轉可能分開出現，甚至兩者對於生理或心理可能造成不同的影響。過去大部份研究主要聚焦於OSA嚴重度指標（如AHI）對於憂鬱情緒的影響，但AHI為症狀表現的指標，其僅反映了OSA患者平均每小時出現呼吸中止的次數，而值得注意的是，OSA患者其呼吸中止所帶來的生理影響──睡眠片段化、低血氧，可能才是造成憂鬱情緒的主要原因。Ejaz等人（2011）於回顧. 政治大. 文章中指出了OSA病患由於夜間重複出現上呼吸道阻塞，而使患者出現睡眠片. 立. 段化、低血氧的症狀，這可能與OSA患者的憂鬱情緒有關。Means等人（2003）. ‧ 國. 學. 所提出假設性模型亦蘊含了類似的描述。本研究在此節描述OSA患者睡眠片段化、低血氧症狀與白天嗜睡、憂鬱情緒之間的關聯性研究。. sit. y. ‧. Nat. 一、OSA 病理機轉與白天嗜睡之間的關聯性研究. er. io. 在睡眠片段化、低血氧與白天嗜睡相關研究中，研究結果並不一致。. al. v i n Ch 嗜睡之間的關係進行探討，研究參與者包含呼吸中止、週期性肢體抽動、失眠 engchi U 等主訴白天嗜睡患者以及健康控制組，並進行一晚PSG檢測以及日間多次入睡 n. Stepanski、Lamphere、Badia、Zorick與Roth（1984）針對睡眠片段化以及白天. 檢查（Multiple Sleep Latency Test，MSLT）測試，研究結果發現參與者之醒覺次數與嗜睡程度達顯著相關，其中呼吸中止與週期性肢體抽動患者之醒覺次數與嗜睡程度間為正相關（ r = 0.48 ），而失眠與健康控制組則為負相關（Stepanski et al., 1984）。後續亦有研究進一步比較睡眠片段化與低血氧對於白天嗜睡程度的影響，結果顯示治療低血氧無助於降低白天嗜睡程度，研究者說明此結果更支持了OSA患者白天嗜睡程度與睡眠片段化之關連性（Colt, Haas, & Rich, 1991）。另有研究者針對135位男性OSA患者所進行的研究顯示，ESS的分數與覺醒指數（ arousal index ）（ r = 0.303 ）、 AHI 呈現顯著正相關（Goncalves, Paiva, Ramos, & Guilleminault, 2004）。. 17.

(28) 然而OSA患者睡眠片段化與白天嗜睡相關的研究結果並未持續被其他研究支持，其中有研究者亦指出了低血氧與白天嗜睡之相關現象。在一篇探討 OSA患者生活品質與OSA嚴重度、白天嗜睡狀況以及情緒之間的關聯性研究中，研究者除了發現OSA患者在睡眠品質、白天嗜睡程度、憂鬱情緒程度結果都較控制組差外，檢視量表與PSG參數的關聯性也發現白天嗜睡表現（由ESS測得）與血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，即SaO2）（r = -0.271）、快速眼動睡眠百分比（REM percentage）顯著相關（Akashiba et al., 2002）。Koutsourelakis 等人（2008 ）研究之線性迴歸結果亦顯示夜間平均血氧飽和度（nocturnal average oxygen saturation，以百分比為單位）（B = -0.20，R2 = 0.16）以及夜間最低血氧飽和度（nocturnal lowest oxygen saturation，以百分比為單位）（B = -. 政治大 ESS與夜間最低血氧飽和度百分比達顯著相關（r = -0.48），而未與醒覺指數達立. 0.29，R2 = 0.06）與ESS達顯著負相關。Jackson等人（2011）研究結果則顯示. ‧ 國. 學. 顯著相關（r = 0.07）。Jacobsen 等人（2013）將重度OSA患者以ESS最低四分位數（ESS ≤ 6，n = 105）與最高四分位數（ESS ≥ 13，n = 97）進行分組比較，結. ‧. 果顯示相較於ESS分數低（ESS ≤ 6）之重度OSA患者，ESS分數高（ESS ≥ 13）之重度OSA患者夜間最低血氧飽和度（SpO2）明顯較低、3％血氧飽和度指標. y. Nat. sit. （3％ oxygen desaturation index）則顯著較高，而醒覺指數（arousal index）則無. er. io. 差異。由上述研究可知，目前OSA患者白天嗜睡症狀相關研究中，睡眠片段化. al. n. v i n Ch 此本研究會透過資料庫研究，在控制另一變項（睡眠片段化或低血氧）的影響 engchi U 與低血氧OSA病理表現皆有研究者支持其為形成白天嗜睡症狀的可能成因，因. 下，嘗試探討並驗證白天嗜睡與睡眠片段化或低血氧病理表現之間的關係。. 二、OSA 病理機轉與憂鬱情緒之間的關聯性研究再者，為了了解OSA病理機轉與憂鬱情緒之間的關係，有研究者針對憂鬱情緒與低血氧、睡眠片段化之關聯性議題進行探討，然而至目前為止所累積的文獻仍有限。過往有研究者回顧了92位男性與29位女性被診斷為中度至重度OSA病患，在PSG進行前所填寫BDI與ESS資料，結果發現女性較男性憂鬱程度高，且BDI 與最低血氧飽和度達顯著相關（McCall, Harding, & O’Donovan, 2006）。為了釐. 18.

(29) 清 CPAP 治療對於改善心理症狀的機制， Bardwell 、 Ancoli-Israel 與 Dimsdale （2007）讓38位OSA患者進行兩晚PSG睡眠檢查，接著隨機分派到CPAP治療組（ therapeutic OSA）、 CPAP 安慰劑組（ placebo CPAP ）或氧氣補充組（ O2 supplementation）持續進行兩週治療，前後測每位參與者皆填寫了簡式症狀量表（Brief Symptom Inventory，簡稱BSI），結果發現BSI整體嚴重度指標（BSI Global Severity Index）在治療前後與治療方式上呈現交互作用，其中前後測症狀改善效果僅在CPAP治療組以及氧氣補充組出現；另外，在憂鬱指標上，也呈現治療前後與治療方式的交互作用，事後分析則發現的憂鬱指標的改善進出現在氧氣補充組，而CPAP治療與氧氣補充組皆可降低心理困擾程度，Bardwell等人依結果指出在OSA相關心理困擾上，相較於睡眠片段化，低血氧可能扮演著. 政治大由上述文獻回顧可知，目前OSA病理機轉與憂鬱情緒之關聯性議題尚未立. 跟重要的角色（Bardwell et al., 2007）。. ‧ 國. 學. 被受到重視，以致於目前研究文獻累積有限，上述研究結果儘管顯示低血氧與憂鬱情緒間具有關聯性，而睡眠片段化則未呈現與憂鬱的關聯性，但上述議題. ‧. 與結果仍需後續研究持續驗證與探討。藉此，本研究亦透過資料庫研究，嘗試探討並驗證白天嗜睡與睡眠片段化或低血氧病理表現之間的關聯性。. y. Nat. sit. 綜合上述OSA病理機轉睡眠片段化、低血氧與憂鬱、嗜睡之間的關聯性. er. io. 研究，本研究除了探討OSA患者嚴重度（即AHI指標）外，將OSA病理機轉. al. n. v i n Ch 究亦探討病理機轉與白天嗜睡的關聯性，並控制白天嗜睡變項檢視病理機轉與 engchi U. （睡眠片段化與低血氧）納入研究探討其分別與憂鬱情緒的關聯性，另外本研. 憂鬱情緒之間的關聯性。除此之外，我們也將憂鬱情緒進一步分為身體面向與認知面向，在探討OSA病理機轉與情緒面向之關係。. 第六節、研究問題與研究假設綜合上述研究與議題之回顧與探討，本研究欲探討OSA患者嚴重度、病理機轉（睡眠片段化與低血氧）與憂鬱情緒之間的關聯性，而由於OSA症狀與憂鬱症狀表現之間存在一重疊症狀──白天嗜睡，再加上過往OSA患者憂鬱相關研究結果並不一致，促使本研究欲進一步探討白天嗜睡是否為OSA嚴重度、病理機轉與憂鬱情緒之間關聯性的中介因子，藉以釐清OSA病理與憂鬱情緒之間. 19.

(30) 的關係。另外，本研究亦會進一步檢視OSA患者憂鬱情緒之不同面向，將憂鬱情緒分數分為認知與身體面向進行分析，以了解OSA患者憂鬱情緒的傾向，再透過上述方式探討OSA嚴重度、病理機轉與憂鬱情緒面向的關聯性，並討論是否白天嗜睡介入其中。上述議題透過以下兩項研究（研究一、研究二）予以探討與驗證。研究一使用台北醫學大學附設醫院睡眠中心的資料庫中，OSA嚴重度（即AHI指標）、OSA病理機轉（睡眠片段化、低血氧）、嗜睡程度（由ESS測得）、憂鬱情緒（由BDI-IA測得）進行分析，其中假設如下： 1. 白天嗜睡為OSA嚴重度與憂鬱情緒之間的完全中介變項（見圖2）。基於此假設，本研究預測OSA嚴重度、白天嗜睡與憂鬱情緒皆呈現顯著正向. 政治大在控制白天嗜睡的影響後，OSA嚴重度對於憂鬱情緒的預測力降低。立. 相關，且以憂鬱情緒為依變項，OSA嚴重度與白天嗜睡為預測因子，並. ‧ 國. 學. 2. 為了探討OSA病理機轉（睡眠片段化、低血氧）與白天嗜睡、憂鬱情緒. ‧. 之間的關聯性，本研究欲以睡眠片段化、低血氧病理機轉代替OSA嚴重度初探病理機轉與白天嗜睡、憂鬱情緒之關係。本研究假設，白天嗜睡. Nat. sit. y. 為OSA病理機轉（睡眠片段化或低血氧）與憂鬱情緒之間的完全中介變. er. io. 項（見圖2）。基於此假設，研究預測睡眠片段化（或低血氧）病理機轉、. al. v i n Ch 緒呈現負向相關），且以憂鬱情緒為依變項，睡眠片段化（或低血氧） engchi U n. 白天嗜睡與憂鬱情緒皆呈現顯著正向相關（低血氧與白天嗜睡、憂鬱情. 病理機轉與白天嗜睡為預測因子，並在控制白天嗜睡的影響後，OSA嚴重度對於憂鬱情緒的預測力降低。. 3. 為了檢視憂鬱情緒不同面向與OSA嚴重度、白天嗜睡之關係，本研究進一步將憂鬱情緒題項依因素分析研究結果分為身體面向與認知面向。本研究預期白天嗜睡為OSA嚴重度與憂鬱情緒面向──身體面向（而非認知面向）之間的完全中介變項（見圖2）。基於此假設，研究預測OSA嚴重度、白天嗜睡與身體面向憂鬱情緒皆呈現顯著正向相關，且以身體面向憂鬱情緒為依變項，OSA嚴重度與白天嗜睡為預測因子，並在控制白天嗜睡的影響後，OSA嚴重度對於身體面向憂鬱情緒的預測力降低。而若. 20.

(31) 以認知面向憂鬱情緒為依變項，則未呈現上述之關聯性。. 4. 為了探討OSA病理機轉（睡眠片段化、低血氧）與白天嗜睡、憂鬱情緒不同面向（身體面向、認知面向）之間的關聯性，本研究分析了睡眠片段化、低血氧病理機轉與白天嗜睡、憂鬱情緒面向（身體面向、認知面向）之關係。本研究假設白天嗜睡為OSA病理機轉──睡眠片段化或低血氧與憂鬱情緒面向──身體面向（而非認知面向）之間的中介變項（見圖 2）。基於此假設，預期睡眠片段化（或低血氧）病理機轉、白天嗜睡與身體面向憂鬱情緒皆呈現顯著正向相關（低血氧與白天嗜睡、憂鬱情緒呈現負向相關），且以身體面向憂鬱情緒為依變項，睡眠片段化（或低. 政治大 OSA嚴重度對於身體面向憂鬱情緒的預測力降低。而若以認知面向憂鬱立. 血氧）病理機轉與白天嗜睡為預測因子，並在控制白天嗜睡的影響後，. ‧ 國. 學. 情緒為依變項，則未呈現上述之關聯性。. ‧. OSA. n. al. Ch. engchi. sit. 白天嗜睡（ESS）. er. io OSA 病理指標（1）睡眠片段化（2）低血氧. 憂鬱情緒. y. Nat. OSA 嚴重度（AHI）. i n U. BDI-IA 總分. v. （1）身體面向 X（2）認知面向. 圖2、研究一假設示意圖. 研究二則是以台北醫學大學附設醫院睡眠中心的資料庫OSA患者追蹤資料進行分析，以了解OSA患者憂鬱情緒在睡眠檢查追蹤時的變化，是否與白天嗜睡改變存在相關性。此研究以OSA患者第一次進行睡眠檢查時所搜集的資料，以及一年至兩年間追蹤的資料進行相減，以得到OSA嚴重度、白天嗜睡程度、憂鬱情緒等變項的改變量。本研究假設，OSA患者憂鬱情緒變項之改變量會與嗜睡程度之改. 21.

(32) 變量呈現顯著關聯性。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 22. i n U. v.