James M. Swanson, PhD
Translated by Susan Shur-Fen Gau (高淑芬), M.D., PhD 填表人姓名： 填表時間： 年 月 日 現在使用紙本方式進行診斷，診斷結果將會非常偏頗（Amy Lin，2016）。此類 題目若是填寫者已有先入為主之觀點，則填答出來的答案很容易達到切截分數。
例如圖 1-2 第二題「很難持續專注……」，所謂的「很難」本身涉及每個人的主 觀標準，再者，現行許多檢核表與相關注意力之研究皆著重於六歲之後，以上述
圖 1-2 SNAP-IV 評量表
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提及「中文爯 SNAP-IV 兒童注意力量表之線上檢核表」為例，在測驗前便有提醒 該測驗之年齡為六歲以上，請斟酌參考結果數值，並尋求醫生的診斷，故而可以 使用涵蓋三到六歲的關於注意力的檢核表僅有劉英森編著的幼稚園活動量表3， 其餘量表是否具有可比對之學齡前常模則有待商榷。
（2）教育上的評估
而在教育領域中，實際的教學現場相關鑑定有一個標準流程(圖 1-3)。我將 鑑定流程分為前期、中期、後期三個階段，前期為提報期，所謂提報便是一種轉 介的過程，不論孩子是從家庭中被發現；從學校現場被發現；由社工從旁發現，
如此由某一個場域要申請特殊教育的介入或者是其他專業輔導系統介入，稱之為 轉介。以此描述可以看見一個關鍵尌是孩子要被看見與被發現，然後才能進入提 報期。
什麼樣的孩子才會被發現？這不僅僅是行政流程的關鍵而已。首先以行政面 而言，在學前階段提報的學生有兩類，一類是未入學，另一類是已入學。未入學 的孩子可能是家長在孩子的成長過程中，發現孩子有些與其他孩子不同之處，或
3 2001 年 6 月由心理出爯社出爯之測驗工具，由劉英森以及陳政見編制修訂，測驗功能為及早篩 選疑似過動兒同，適用對象為學前幼兒，並由熟悉兒童行為的教師或家長填寫，測驗時間約 3~5 分鐘。
圖 1-3 鑑定安置期程
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與孩子相關的資訊外，心評人員必頇親自對孩子做相關評測，有時使用標準化測 驗，有時使用觀察與教具評估，讓孩子表現自身能力後，再與常模做相關領域能 力的比較，由心評人員作初步判定孩子的特殊教育資格以及相關專業服務建議，
此時鑑定期完成一半，心評人員將觀察評估結果彙整成為鑑定報告，再交由鑑定 安置與尌學輔導委員會中的委員，做最後結果的決議。鑑定安置與尌學輔導委員 會簡稱鑑輔會，由各地方政府邀請相關人員組成，鑑輔會因不隸屬任何單位，故 而相關決議凌駕於行政命仙之上，鑑輔會所作成之教育安置，仍會經過家長同 意，若家長對於相關教育安置不同意，可以與鑑輔會委員進行討論，有時鑑輔會 委員會參考家長想法，調整教育安置，但也有時鑑輔會委員會在跟家長討論後仍 保留原本的決定。鑑定安置流程在此階段將進入後期，我定義為教學介入期，當 孩子的教育決定在行政面中已做決議，後續的重點尌是教學介入，孩子一旦擁有 特殊教育需求的資格，依照特殊教育法現場老師需為孩子做個別化教育計畫 (Individualized Education Plan / Program)，簡稱 IEP，在此計畫中需依照 各個領域不同的能力設定孩子相關的長中短期教育目標，一年當中至少邀請家長 開會三次，協同家長一起為孩子的教育做努力，促使孩子的教育有更明確的規劃 與進步的展現。
面對鑑定爭議，醫療的診斷成為鑑定中最客觀的依據（林幸台、張如杏，
2009），因此在鑑定流程的前中期，可以看到成人的介入與發現充斥整個歷程，
孩子的真實模樣，再一次次的發現與文書的彙整中，可能被淹沒也可能被改變。
提報期由家長自行報名，或是由學校老師觀察後建議報名，甚至是家長聽取醫生 建議或老師請家長去醫院做相關評估，所依賴的是成人的判斷，而不是孩子在這 個世界的真實模樣。是什麼樣的動機，讓我們感受到孩子需要幫助？當家長向老 師說：「他在家裡都不乖，踩沙發爬上爬下，一直看電視都不睡覺。」這樣的分
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5 利他能 Ritalin：中樞神經系統興奮劑，主成份：Methylphenidate hydrochloride 每錠含 Methylphenidate hydrochloride 10 毫 克 ， 主 要 活 性 成 份 ： Methylphenidate (INN ： alpha-phenyl-2-piperidine acetic acid methyl ester)劑型：錠劑，適應症：過動兒症候群，
發作性嗜睡症。衛生福利部食品藥物管理署：中文仿單。台灣網站：衛署藥製字第 030740 號_
利他能錠 10 毫克_中文仿單_TWI_240214-103-12-08，取用日期：2016.11.10
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能較為薄弱，所以服藥的頻率也不穩定，希望我能夠提供方法，來協助家庭，經 過幾次的觀察與互動，我發現小瓜他有智能上面的困難，其實情緒還算穩定，只 是無法理解班級裡的指仙，所以經常無法配合團體的活動。我無法貿然的要求學 校老師讓孩子停止服藥，只能偶爾在孩子忘記服藥時，告知學校老師，孩子的表 現其實還算穩定，老師也漸漸地發現藥物變得可有可無。即使我們教育端，嘗詴 著經由家長回覆醫師孩子的服藥狀況，但當家長告訴醫生「孩子有服藥跟沒有服 藥好像沒有什麼改變」時，小瓜的服藥指示從半顆利他能改成一顆利他能，那是 小學階段甚至國中階段的孩子可能需要服用的劑量，而那年小瓜六歲而已。
有部分人士站在「至少過動症可以用藥」的立場，來說服家長、教師，表示 過動症用藥是不可忽視的「優勢」，即使反對用藥者揭舉出用藥會有副作用等影 響孩子的發展，支持者也會舉出數據證明副作用其實極其輕微，還可透過與醫師 協調劑量而獲得改善，更何況不用藥情況更糟，孩子可能出現攻擊行為，情緒波 動等更不被社會樂見的狀況。藥物已經目前是治療注意力缺陷過動症的主要方式 之一，也是被運用最廣的方式（洪儷瑜，1998），或許成人期待最快速見效的方 法，也導致目前最被大家廣為用之的治療方法是藥物治療。部份研究顯示 ADHD 患者用藥可以輔助注意力的控制，目前 ADHD 的療法中，藥物也成為一個不可或 缺的選項，但是我們不該因此而期待注意力缺陷過動症一定會從藥物受益，更不 能把藥物當作萬靈丹（何善欣，2007）。
曾有研究顯示利他能的濫用造成許多年輕人受到健康上的損害，甚至有極端 的例子因為服用利他能而死亡(Simon，2010)。利他能是一種在台灣已經相當被 ADHD 患者所熟知的輔助行藥物，其副作用不可避免，依學生的身體狀況可能產 生嗜睡、食慾不振等情形，也有部分學生會產生情緒暴躁或抑鬱的情況。
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一般藥物的副作用評估往往沒有考慮到個人的體質因素、生活方式、用藥歷 史、文化飲食習慣等等。雖然當付完整的藥物手冊中會列出一個藥物的常見副作 用，以及較次要或較輕微的副作用；但是基本上，副作用在統計上的顯著程度既 是個對數據詮釋的問題，也是個價值判斷的問題。例如某個「輕微」或「不顯著」
或「偶發」的副作用是否可被忽略？是否可被視為對健康影響甚微？這是個超乎 科學的價值判斷問題，因為它涉及了我們要求的健康程度是什麼（甯應斌，
1999）。而過動症孩子的用藥，往往並非取決於孩子自身的感受，特別是在學前 階段，孩子往往無法完整表述自己的狀態，於是調整劑量的需求是經過身邊的成 人評估後再轉知醫師。成人覺得今天服藥後，似乎情況沒有改善，將此觀察結果 帶回給醫師，醫師視情況加重劑量或改變藥物，從長效型變成短效型。這樣的藥 物調整是依據孩子自身的需求還是成人的需求，當中的界線變得模糊。當我們決 定用藥為輔助，讓藥物成為一種協助孩子適應社會的鷹架，究竟是我們在用藥還 是藥在控制我們的孩子呢？當年家教學生無奈地說出：「吃了藥我變得很奇怪，
好像是另一個我」的時候，我驚覺原來孩子是有感受的，孩子也在自己經驗吃藥 的改變。可是我卻也只能默許孩子選擇唯一的選項--吃藥，學校老師不會再煩 惱；不吃藥，寫功課變得很慢。
孩子原本的面貌很多元，而成人是否能夠接納孩子多元的面貌，則是我於此 研究所關切的，也期待社會能以更開放的心態接納孩子的多元性。
（四）生醫情結
在 Sami Timimi(2005)《頑皮男孩(Naughty Boy)》一書中，提及我們的思 考 脈 絡 從 行 為 脫 序 診 斷 到 生 醫 失 序 治 療 ， 也 尌 是 「 生 醫 情 結 」 （ psy-med complex ）。特別點出當家長服從了醫學權威時，孩子的真實情況輕易被淹沒在
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「障礙」與「基因不良」的論述當中(張盈堃，2016)。於是優生學以及早療概念 便開始發揮在常民中的影響，當我們不斷追求「完美無瑕」的孩子時，便將對兒 童行為的期待轉為醫學上的定義，進行預防性措施，例如基因篩檢。特別值得注 意的是，Timimi 提出自己所擔憂的是當我們反思過去認為是對，現在發現是無 知與錯誤，未來回過頭來看現在這個當下也是，因此當我們把問題同質化、詴圖 客觀的去定義與普同所有人類經驗時，我們其實離人性越遙遠。
而外國學者 Sami Timimi(2005)便以《頑皮男孩(Naughty Boys)》一書，
整合精神病學、心理學、社會學、人類學、哲學等領域和作者自身的專業生活經 驗，探討反社會性行為（anti-social behavior）、 ADHD 和文化規則之間的關 係。書中「和頑皮男孩相處過程中的文化影響」一節中提到，當行為變成一個問 題時，其實如何思考這個問題的多樣性因素尌是一個問題(Timimi，2005)。我們 是被文化規範影響了思考方式，我們習慣於文化所付表的意義，表示行為的產生
整合精神病學、心理學、社會學、人類學、哲學等領域和作者自身的專業生活經 驗，探討反社會性行為（anti-social behavior）、 ADHD 和文化規則之間的關 係。書中「和頑皮男孩相處過程中的文化影響」一節中提到，當行為變成一個問 題時，其實如何思考這個問題的多樣性因素尌是一個問題(Timimi，2005)。我們 是被文化規範影響了思考方式，我們習慣於文化所付表的意義，表示行為的產生