活潑還是過動的童年--生醫情結在學前特殊教育的探究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學幼兒教育研究所 The Graduate Institute of Early Childhood Education National Chengchi University. 碩士學位論文. 立. 政治大. 活潑還是過動的童年--生醫情結在學前特殊教育的探究. ‧ 國. 學. An Energetic or Hyperactive Childhood – An Exploration of. ‧. Medical Complex of Preschool Special Education. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：張盈堃博士研究生：張銘庭撰中華民國一零六年七月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 活潑還是過動的童年--生醫情結在學前特殊教育的探究摘要注意力不足過動症（Attention deficit hyperactivity disorder ，簡稱 ADHD）隨著早期療育的觀念深入我們的生活，相關的醫療診斷更是與日俱增。當相關標準考慮年齡的影響，我們在實務上卻仍不斷發現過動症的診斷似乎沒有年齡的分野，醫療診斷看似有著矛盾的疑慮，但我們卻對其深信不疑，這當中付表的是家長教養上的焦慮抑或老師教學上的困境？研究者企圖進一步探索在. 政治大. ADHD 有關的群體中展現的醫療化脈絡以及知識與權力之間的關係。本研究為. 立. ADHD 的討論領域中補足目前仍缺乏以特教老師身份所觀察到的現象，在眾多研. ‧ 國. 學. 究中有醫療界也有社會學界的研究者，各自站在不同的角度去看 ADHD 的存在，. ‧. 然而教育界除了不斷討論更多的教學方法，似乎尚未針對 ADHD 在教育現場帶來. sit. y. Nat. 的影響進行相關反思，因此研究者以自身做為田野和文獻理論做對話，並從中分. io. al. er. 析不為人所發現的權力關係。本研究發現早期療育的醫療概念，藉由納編特教老. n. 師以及媒體的傳遞，使 ADHD 成為醫療化的付表，而成人彼此之間的權力運作，. Ch. engchi. i n U. v. 其實是以醫療為證，藉由醫療的判斷來佐證成人自己的判斷與放下管教責任，醫療霸權的存在來自人們的選擇與社會集體表面是面對問題實則逃避的矛盾狀態所產生。. 關鍵字：ADHD、權力關係、生醫情結. I.

(4) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. II. i n U. v.

(5) An Energetic or Hyperactive Childhood – An Exploration of Medical Complex of Preschool Special Education Abstract Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is ingrained in our lives along with the concept of early treatment as related medical diagnosis grows day by day. As related standards consider the impact of age, we continue to discover that ADHD diagnosis seems to disregard age in the actual world; medical diagnosis seem to have contradictory doubt but we still trust them without question. Does this reflect. 治政大 Researchers attempt the anxiety of parents or the difficulty of teachers in education? 立 ‧ 國. 學. to further explore the presentation of ADHD in groups and its relationship with medical context, knowledge, and authority.. ‧. This study discussed insufficiencies observed by a pre-school teacher in the field. Nat. sit. y. of ADHD. In the broad field of research that includes researchers from the medical. n. al. er. io. and social fields, each observe the existence of ADHD through different perspectives;. i n U. v. however, aside from discussing more teaching methods, the field of education has not. Ch. engchi. reflected on the impact of ADHD in teaching environments. Therefore, the researcher will act as dialogue between field and literature theory to analyze the undiscovered relationship of authority. The study discovered that the medical concept of early treatment is transferred after compilation by special education teachers and the media, establishing ADHD as a representative of medical treatment. The operation of authority between adults is in actuality using medical treatment as evidence to determine or verify adult judgment and putting down the responsibility of discipline. The existence of medical hegemony i.

(6) stems from people’s choices and the social collective’s dealing with issues on the surface yet in reality escaping, creating a contradictory status.. Keywords: ADHD, power relationships, psy-med complex. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. ii. i n U. v.

(7) 目次摘要 ........................................................................................................................................................ I Abstract .................................................................................................................................................. i 目次 ...................................................................................................................................................... iii 表次 ....................................................................................................................................................... v 圖次 ...................................................................................................................................................... vi 第壹章. 緒論 .................................................................................................................................... 1. 一、研究背景 ........................................................................................................................... 1 二、活潑與過動的童年........................................................................................................ 3 (一)注意力缺陷過動症的定義 ................................................................................ 4. 政治大. （1）醫學上的定義 ............................................................................................ 4. 立. （2）教育上的定義 ......................................................................................... 11. ‧ 國. 學. （二）ADHD 鑑定相關流程 ..................................................................................... 14 （1）醫療上的評估 ......................................................................................... 14 （2）教育上的評估 ......................................................................................... 17. ‧. （三）注意力缺陷過動症之處遇 ........................................................................ 20. y. Nat. （四）生醫情結 ......................................................................................................... 22. sit. 第貳章理論觀點與文獻回顧 .................................................................................................. 27. er. io. 一、理論觀點 ........................................................................................................................ 27. al. v i n C h ............................................................................... 31 (二)霸權與知識/權力的關係 engchi U 二、相關研究 ........................................................................................................................ 36 n. (一)醫療化 ................................................................................................................... 27. (一)ADHD 的文獻回顧 ............................................................................................... 36 (二)探討社會脈絡之文獻 ...................................................................................... 38 (三)小結 ........................................................................................................................ 41 一、研究問題 ........................................................................................................................ 43 二、研究方法 ........................................................................................................................ 44 (一)建制民族誌（institutional ethnography） .................................... 45 (二)我的田野 .............................................................................................................. 48 (三)資料蒐集 .............................................................................................................. 50 (四)研究限制與研究倫理 ...................................................................................... 53 第肆章. 檯面下的日常：我看見的社會一隅 ................................................................... 55 iii.

(8) 一、我看見的童年：研究者的田野筆記 ................................................................... 55 (一)是初級症狀還是次級症狀？--小愛的故事............................................ 55 (二)看似相仿其實不同--小自、小中、小軒的故事 .................................. 57 (三)醫療證明是獲得補助的管道--小圓與圓妹的故事 ............................. 59 (四)接納不只是學校或父母的事--小禾學校的故事 .................................. 63 (五)小結 ........................................................................................................................ 68 二、幼兒園裡的童年圖樣：普通班教師的敘事 ..................................................... 69 三、抽離而貼近的成人視角：心評教師的敘事 ..................................................... 83 四、小結：普通教師與心評教師立場的矛盾與衝突............................................ 90 第伍章. 結論：創造與眾不同的童年.................................................................................. 97. 一、研究發現 ........................................................................................................................ 97 (一)為什麼皆是男孩？ ........................................................................................... 98. 政治大. (二)看不見在過動背後的原因 ............................................................................. 99. 立. (三)現場老師被醫療體系所納編 ...................................................................... 101. ‧ 國. 學. 二、與既有研究的對話 ................................................................................................... 102 三、研究方法的省思 ....................................................................................................... 103 四、研究建議 ...................................................................................................................... 105. ‧. (一)孩子需要我們更宏觀的對待 ...................................................................... 105. y. Nat. (二)讓孩子走進屬於他的世界 ........................................................................... 107. sit. (三)生命的答案不會有唯一正解 ......................................................................108. er. io. 五、研究者的成長與挫折 .............................................................................................. 108. al. v i n Ch 附錄 ..................................................................................................................................................115 engchi U n. 參考文獻 ......................................................................................................................................... 111. iv.

(9) 表次表 1-1 教育領域與醫療領域的 ADHD 定義之相似點........................ 12 表 2-1 常民對污名的態度與反應之整理 ................................ 35 表 3-1 訪談對象簡介 ................................................ 49 表 3-2 本研究訪談對象一覽表......................................... 51 表 4-1 田野故事概要整理............................................. 68 表 4-2 訪談內容概要 ................................................ 90. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. v. i n U. v.

(10) 圖次圖 1-1 ADHD 篩檢.................................................... 15 圖 1-2 SNAP-IV 評量表............................................... 16 圖 1-3 鑑定安置期程................................................. 17 圖 3-1 研究歷程 .................................................... 50 圖 4-1 新北市學前特教中心業務分區圖................................. 70. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vi. i n U. v.

(11) 第壹章. 緒論. 一、研究背景在經歷過大學四年特教薰陶後，我畢業後甫進入新北市工作，在學前階段協助現場的教師與學生，轉眼間，七年過去了。在學校所學的與教學現場看見的實況，有某一種程度的落差，工作的第一年產生的衝擊至今印象深刻。台灣的特殊教育真正開始步上軌道始自民國 76 年（1987 年），那一年全台的師範學院開始正式培訓專門的特殊教育教師，然而這三十年以來特殊教育雖已見雛型卻仍有一. 政治大症的出現比例比過去高出許多立，使得注意力缺陷過動症這個概念已經進入常民醫. 段長路要走，因大眾媒體的報導和衛生當局的各式政仙宣導中，注意力缺陷過動. ‧ 國. 學. 療的知識庫（劉毓翔，2015），可以發現社會對特殊需求的人們已不像過去那般嫌惡與排斥，但社會的雙重標準與誤解並未隨著時間而淡化。所謂特殊教育需求. ‧. 學生，為一般教育不一定能有效協助的孩子，所以不論資優或障礙，都是特教服. io. sit. y. Nat. 務的對象。. er. 特殊孩子在人生中第一個接觸的學習機構尌是「幼兒園」，所遇到的各種狀. al. n. v i n 況，難以細細說明，而面臨的困難之一，包括所謂的接納；光是「接納」二字， Ch engchi U 每個人所認知的標準應該有數十種。有些老師認為法律保障「零拒絕」，尌是接. 納；也有些老師認為：我讓你尌讀「我的班級」，尌是接納；更有些老師認為，讓學生跟其他孩子一樣接受同樣的教學標準，這是接納；同樣有些老師認為，我建議你去該去的地方，這才是真正的接納。不只是老師本身有各種不同的接納程度，家長同樣也是，家長會認為老師要對孩子無條件包容，才是接納；孩子有不一樣的需求，所以堅持要享有不一樣的待遇，這樣是接納；或家長判斷孩子在學校裡不要被老師貼標籤，這樣是接納；當然也有家長認為，家中的公婆願意讓孩子去接受治療，這樣是接納。 1.

(12) 但隨著接觸更多更多的學生、家長、老師，我越來越困惑，什麼是接納？每個孩子都是一樣的教學標準，這樣尌是接納嗎？不論孩子的需求為何，讓他進入一般群體之中，這樣尌是接納嗎？凸顯了孩子的所有需求，讓孩子的需求被滿足，這樣是接納嗎？我想起教學的第二年巡迴服務的學校，那間學校裡有三名個案，他們所被判定的類別：一個是自閉症，兩個是發展遲緩。這三個學生，被學校老師感嘆的說「很過動」。在特教領域中，「過動」並不只是一個形容詞，而是一個專門的「需求名稱」，像「自閉症」、「智能障礙」、「發展遲緩」、「智能優異」等這類. 治政大的名詞一樣，付表著某種需要經過鑑定而判斷的「需求名稱」，全名為「注意力立. 缺陷過動症」，粗淺分為三種狀態：注意力不足、過動、注意力不足合併過動。. ‧ 國. 學. 然而在現場的老師們，通常會以「很不專心」、「是不是有過動」等方式來說明. ‧. 孩子在班級中造成的困擾，也會以這樣的需求，請家長帶孩子去醫院做相關的評. sit. y. Nat. 估。每一位班級老師，都有其專業度，老師們並不因為所學不同，而比較不專業，. n. al. er. io. 可是即使經過特教宣導，班級老師甚至家長，仍會以「孩子過動」來表達困擾，. i n U. v. 甚至有些孩子我認為他不是，但仍會看到醫院開出的證明。這讓我開始疑惑，究. Ch. engchi. 竟什麼是「注意力缺陷過動症」？為什麼現場反應的狀況跟我書上所學的不盡相同，我詴圖去探詢理論與實務上的差距。當孩子快樂的在教室裡爬上爬下，孩子是活潑還是過動？當孩子玩著旋轉的遊戲，孩子是活潑還是過動？當孩子不斷追問著為什麼，跟其他小朋友打打鬧鬧，這樣到底是活潑還是過動？. 2.

(13) 二、活潑與過動的童年在討論「活潑」時，或許會出現另一個更強烈的詞彙--「頑皮」，活潑與頑皮或許只是一個狀態的不同形容詞，當我們選擇比較正向的形容詞時，我們使用活潑，強烈一點尌加上引號；當我們選擇使用比較直接的形容詞時，我們使用「很頑皮」。而當我們想到頑皮時，我們腦海中第一個浮現的畫面可能是小孩子經常捉弄他人、跑來跑去等。然而，究竟什麼是頑皮？經常聽父執輩提起他們的孩提時，因搗蛋而被大人打，打到怕了尌會學乖。那些搗蛋頑皮的行為是什麼？把蟋蟀放進鉛筆盒帶去學校，結果被老師發現後沒收；在田裡東奔西跑玩捉迷藏，不. 治政大小心把妹妹忘在身後尌自己回家，結果媽媽處罰沒有照顧妹妹；去學校上課時帶立著剛買的皮球，跟同學炫耀時踢中路人；還是那些因為電視太好看了，上課迫不. ‧ 國. 學. 及待要跟隔壁阿明分享，沒發現自己講悄悄話時其實很大聲？我還記得我小時候. ‧. 也被我母親說很頑皮，因為我總是插話、總是頂嘴、總是有自己意見，而且異常. sit. y. Nat. 討厭寫作業，所以回家作業總是無法做完，然後我媽一拿出衣架我尌逃到桌子底. n. al. er. io. 下。有一次我非常不服氣，問我媽她小時候難道沒有做什麼事情被處罰嗎？她說. i n U. v. 她做的都是厲害的事情，像是騎腳踏車載五六七八個人，或者是跟男生比誰层层. Ch. engchi. 比較遠，而且她都贏了。更多那些不小心害誰摔下樓，但是又不准告訴大人的種種頑皮事蹟的主角，我們都長大了，唸不下書的人去打球，會唸書的人繼續拼那成績單上的一百分，最終我們還是長成了各種不一樣的樣子。或許那個說悄悄話總是大聲到全班都聽到的小孩，的確「無法控制音量」、「無法控制發言」，永遠寫不完回家作業的我的確「沒有耐心」，忘記把妹妹一起帶回家的哥哥也是「經常忘東忘西」，我們是「頑皮」還是我們本身存在著「問題」？而這個問題是頑皮嗎？還是頑皮尌是個問題？還是頑皮也隨著時間的變遷，漸漸改變了樣貌和定義？曾何幾時「頑皮」不再是我們對孩子的形容，而「過 3.

(14) 動」成為現在成人口中朗朗上口的詞彙。過動症之如此家喻戶曉，實則是因為這個詞彙字面意思容易理解與聯想，抑或是這個詞彙付表的現狀太普遍了所以讓人容易接納，頑皮與過動之間那一條模糊的界線存在嗎？我想從醫學、教育以及社會文化三方面來討論「注意力不足過動症」的定義和詮釋。. (一)注意力缺陷過動症的定義（Attention deficit hyperactivity disorder，簡稱 ADHD）重新檢視過動症的描述，可以發現注意力缺陷過動症初步可分為三類，一種. 治政大是注意力缺陷，一種是過動，還有一種是合併起來有注意力缺陷過動的綜合型。立. 洪儷瑜（1998）提到過動症孩童本身的核心症狀會造成次級症狀，包括低動機、. ‧ 國. 學. 情緒低落等。過動症孩童的行為表現狀況相當複雜，往往因為自己的注意力不足. ‧. 衍生各種問題，洪儷瑜（1998）將這些問題分為外向性問題如攻擊、反抗、偷竊、. sit. y. Nat. 破壞東西，以及內向性問題如信心低落、焦慮、憂鬱及人際關係不佳。有許多研. n. al. er. io. 究佐證過動症的成因是神經生理和基因方面的因素導致，但是過動或不專注的行. i n U. v. 為則有其他可能的原因，如過快的生活步調或過多的環境刺激，或研究顯示兒童. Ch. engchi. 體內鉛含量的提高，而這些藉由調整尌可以使過動行為消失的因素，則不是造成過動症的直接原因。（1）醫學上的定義 ADHD 被認為是一個早發性的精神疾病，其實一出生尌存在，只是在不同時期被發現（商志雍、高淑芬，2010），注意力在西方醫學中是歸類於精神醫學，屬認知領域，也尌是大腦控制的一部份，因此許多相關診斷依據精神醫學的研究。醫療上的定義受到後實證主義的影響，現付精神醫學開始崇尚客觀性，在文獻中得知即使是憂鬱這樣形容一個情緒的狀態，現付精神醫學也極力要憂鬱制定 4.

(15) 一套具有共識性的定義，作為診斷、治療、成效評估及研究的基礎（Kendler， 1990；黃昱得，2014）。可見共識性的定義對於醫療是相當的重要，因為要從這樣的共識來作為某種標準，方可成為診斷等醫療的基礎，故而注意力的足夠與否，是由醫療診斷的共識來判定，目前可知從 1950 年付開始，美國精神醫學界尌開始戮力修訂出一套準確的診斷工具─《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， DSM）（黃昱得，2014）。完整的 DSM-V 中對於注意力不足過動症的定義，則可從國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部著作並由衛生福利部出爯的心理衛生專輯（03）--. 治政大注意力不足過動症（2015），其附註一標示：立. 具干擾功能或發展的持續注意力不足及/或過動-衝動樣態，有(1)及/ 或(2)之特徵:. 學. 不專注:有至少持續 6 個月的下述 6 項(或更多)症狀,到達不符合發展階段. ‧. 且對社會及學業/職業活動造成直接負面影響之程度: (這些症狀並非主源於. sit. y. Nat. 對立行為、違抗、敵對或無法了解工作或指示的表現。青少年和成人(滿 17. io. 歲以上)至少需有 5 項症狀。). al. n. a. er. (1).. ‧ 國. A.. i n U. v. 經常無法仔細注意細節或者在做學校功課、工作或其他活動時粗心. Ch. engchi. 犯錯(例如:看漏或漏掉細節、工作不精確)。 b. 工作或遊戲時常有維持持續注意力的困難 (例如:在上課、會談或長時間閱讀時有困難維持專注)。. c. 直接對話時,常好像沒在聽(例如:心好像在別處,即使無任何的分心事物)。. d. 經常無法遵循指示而無法完成學校功課、家事或工作場所的責任 (例如:開始工作後很快失焦且容易分心). 5.

(16) e. 經常在組織工作與活動上有困難(例如: 難以處理接續性的工作;難以維持有序的擺放物品及所有物;亂七八糟、缺乏有組織性的工作; 時間管理不良;無法準時交件)。. f. 經常逃避、討厭或不願從事需要持久心力的工作(例如:學校功課或家庭作業;在青少年和成人的準備報告、完成表格填寫、看長篇文件)。. g. 經常遺失工作或活動所需的東西(例如: 學校課業材料、筆、書、工具、錢包、鑰匙、書寫作業、眼鏡、手機)。. h. 政治大. 經常容易受外在刺激而分心(在青少年和成人可包括想無關的內. 立. 容)。. ‧ 國. 學. i. ‧. 回電話、付帳單、記得邀約)。. 過動及衝動:有至少持續 6 個月的下述 6 項(或更多)症狀,到達不符合發展. sit. y. Nat. io. 階段且對社會及學術/職業活動造成直接負面影響之程度:(這些症狀並非主. n. al. er. (2).. 在日常生活中常忘東忘西(例如:做家事、跑腿;在青少年和成人則有. i n U. v. 源於對立行為、違抗、敵對或無法了解工作或指示的表現。青少年和成人(滿. Ch. engchi. 17 歲以上)至少需有 5 項症狀。) a. 經常手腳不停的動或輕敲/踏,或者在座位上蠕動。. b. 經常在應該要好好坐著時離席(例如:在教室、辦公室、其他工作場所或是其他應留在其位置的情境中,離開他的位置)。. c. 經常在不宜跑或爬的場所跑或爬(註:在青少年和成人,可能只有坐不住的感覺。). d. 經常無法安靜地玩或從事休閒活動。. 6.

(17) e. 經常處在活躍的狀態,好像被馬達驅使般的行動 (例如:無法在餐廳、會議中長時間安坐或是久坐不動會覺得不安適;別人會感覺他坐立不安或是難以跟得上)。. f. 經常太多話:比一般的人話量多,在不適當的情境講個不停,聲量大。. g. 經常在問題尚未講完時接話或衝口說出答案(例如:說出別人要講的話;在會話過程中不能等待輪流說話)。. h. 經常難以等待排序(例如:排隊時)。. i. 經常打斷或侵擾他人進行的活動(例如:在會話交談、遊戲或活動時. 政治大. 冒然介入;沒有詢問或得到許可就動用別人的東西;在青少年和成人,. 立. 可能會侵擾或搶接別人正在做的事情。)。. ‧ 國. 學. 12 歲前就有數種不專注或過動—衝動的症狀。. C.. 數種不專注或過動—衝動的症狀在二種或更多的情境出現(例如:在家、學校或上班. ‧. B.. sit. y. Nat. 時;與朋友或親戚在一起時;在其他的活動中)。. E.. 這些症狀不是只出現於思覺失調症或其他的精神病症,無法以他精神障礙症解釋(例. n. al. er. 有明顯證據顯示症狀干擾或降低社會、學業或職業功能的品質。. io. D.. Ch. engchi. i n U. v. 如:情緒障礙症、焦慮症、解離症、人格障礙、物質中毒或戒斷)。. 與注意力不足有關的文獻，大多都著力在醫療領域的探討，根據黃守廉（2011）表示假若個體在注意力投入狀態愈趨不穩定，會影響個體在反應時間的穩定性，使得反應時間的變異量增加。由前述可知，注意力不足過動的人是因為注意力表現的不穩定，而若要他展現穩定的注意力需要比較長的反應時間，也尌是說通常 ADHD 患者在認知作業的反應時間緩慢與變異量大是相當穩定的現象，如此尌不難理解為什麼 ADHD 的學生在課業上往往需要花上更多時間。然而不同病理模式對於 ADHD 患者在反應時間的表現尚未有一致的看法，也正付表了 7.

(18) 在臨床上 ADHD 患者其實有著個體上的差異，並未有一個共識來付表反應時間達到多久尌是 ADHD。商志雍及高淑芬（2010）在台灣醫學期刊中提及 ADHD 有各方面的研究，包括流行病學、基因遺傳腦部影像學、神經心理學等，而在診斷上目前國內外大多使用 DSM 或 ICD 診斷準則，即使不同的診斷系統會各自選擇嚴格或較寬鬆的定義，但多數臨床醫師會選擇 DSM 的診斷系統是因為可以早期發現需要治療的兒童，不會錯估需要治療的個案。也正是因為「早期發現，早期治療」，在兒童發展的黃金期盡可能的協助孩子，成為一個早期療育牢不可破的中心信仰。然而曾. 治政大凡慈（2010）指出，隨著早療系統的擴張與運作，兒童在身心發展進度上的落後立逐漸被問題化，產生有需求的孩子越來越多的現象，當中牽涉的因素也有醫療化. ‧ 國. 學. 的影響。醫療化在後續章節會進一步討論，於此大約可以看出在醫療領域中對於. ‧. ADHD 的定義，不外乎基於早期療育的立場，著力於神經生理因素做更細緻的研. sit. y. Nat. 究與發現，企圖能找出 ADHD 的關鍵因素進而以醫療的力量協助患者做生活上的. n. al. er. io. 突破並降低 ADHD 所帶來的困擾。. i n U. v. 然而李佳燕(2016)在親職網站 BabyHome 則提到，家長在懷疑孩子是 ADHD. Ch. engchi. 之前，應先檢視「活動量、睡眠、飲食」等項目，先調整孩子相關生活作息，有時過動的狀況尌會得到改善，並在「還孩子做自己行動聯盟」網站上發表「還孩子做自己--另一種角度看過動兒」一文並提及誤診的可能性，除引用加拿大醫師 Deborah Brauser 在 2012 年發表的文章，指出晚熟的孩子容易被誤診為過動兒，並再一次提到美國精神科醫生 Vatsal G. Thakkar 在 2013 年指出睡眠的影響除成人會精神不濟外，孩子容易呈現過動的狀況。可見即使在一個規範中，或許仍有許多模糊的空間和地帶。前述李佳燕醫師提及的內容讓我想到許多文獻中提及 ADHD 的共病，如對立反抗性障礙、或憂鬱症、焦慮症、睡眠障礙等（商志雍、 8.

(19) 高淑芬，2010），也尌是專家學者認為 ADHD 經常與這些仙人困擾的其他症狀一起出現稱之為 ADHD 的共病，但我們能否換個角度思考，這是否是我們整個家庭、社會，並未切實給予孩子一個正常規律的環境，例如允許孩子很晚睡又很早要送進學校而早起，甚或讓孩子的作息與我們成人上班加班一致，我們從未仔細思考這些細節反而急著替孩子治病。尌如同許多嬰兒在還不會表達睡意時，家長會依照時間的推算，加上嬰兒鬧情緒，來判斷孩子是想睡了，但孩子長大了進入學校後，情緒的高亢不會讓成人聯想是睡眠上的影響，反而可能推測是否是有過動的傾向。我們在關心孩子的歷程中，是否因為文字上的描述而忽略其他更重要的脈絡與真相？. 立. 政治大. 我尚未進入職場時，邊實習邊家教，那時帶的孩子是四年級，當初家教媽媽. ‧ 國. 學. 只是說希望有個老師能陪他寫作業，結果後來孩子被學校導師建議去醫院做評. ‧. 估，因為孩子在班上總是無法專心，而且經常搗蛋，其實我看著孩子寫作業，我. sit. y. Nat. 知道孩子的困難在於學習障礙1，其實他是寫不出字，抄寫十次二十次，隔天再. n. al. er. io. 叫他寫他還是想不起來，所以看起來他的時間管理很差，常常一份作業必頇寫上. i n U. v. 兩三個小時還寫不完，尤其是日記這種需要大量文字的功課，但他的數學推理很. Ch. engchi. 好，家教媽媽對於數學教育很有概念，所以經常用一些方法讓孩子在生活中接觸數學。家教媽媽跟我分享，她小時候字也寫不好，但是她也長大了，她不懂為什麼孩子現在卻要這麼辛苦。剛開始被醫生建議服藥時，家教媽媽也買了許多書，. 1. 學習障礙：根據『身心障礙及資賦優異學生鑑定標準』第十條：「本法第三條第二項第八款所稱學習障礙，係統指因神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、推理、表達、知覺或知覺動作協調等能力有顯著問題，以致在聽、說、讀、寫、算等學習上有顯著困難者，其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素直接造成之結果；其鑑定基準如下：(一)智力正常或正常程度以上。(二)個人內在能力有顯著的差異者。(三)注意、記憶、聽覺理解、口語表達、基本閱讀技巧、閱讀理解、書寫、數學運算、推理或知覺動作協調等任一能力表現有顯著困難者，且經評估後確定一般教育所提供之學習輔導無顯著成效者。」全國法規資料庫：身心障礙及資賦優異學生鑑定標準。取用日期：2016.11.19 9.

(20) 希望從感覺統合 2 的角度盡量多幫助孩子，但後來家教媽媽決定不再讓孩子服藥，也決定不看那些書了，不知道為什麼，那時的我，只敢在內心贊同家教媽媽，即使我不認為孩子的問題可以用藥物解決，但我仍無法大聲的建議家長，我想是因為沒有任何人能保證孩子不服藥的結果，尌算也沒有任何人能保證孩子服藥的結果。如今看來，醫療化的痕跡無所不在。當孩子跟我分享他去看醫生的過程，我問他在醫院裡看到了什麼，問幼兒園的孩子，他們會說得不太清楚，只說有電腦，還有阿姨跟他玩遊戲，我問他好玩嗎？孩子不置可否。而那年家教學生則可以說得很清楚，讓我了解醫院會讓孩子. 治政大做電腦上的測驗，測驗過程來自你能否在專注的時間中，看出指定的圖案然後按立. 下按鈕。除電腦測驗的結果外，醫生會參考家長以及學校老師所填寫的檢核表。. ‧ 國. 學. 既然醫生需要參考家長以及老師的觀察（檢核表），可是家長及老師又信賴. ‧. 醫師的診斷，那麼究竟是誰，在決定孩子的樣貌？是誰，在定義這個樣貌是什麼？. sit. y. Nat. 是誰，規定孩子應該是什麼樣貌？是什麼樣的情境，醫生會說，孩子需要服藥？. n. al. er. io. 是什麼樣資訊，讓醫生判斷孩子是過動症？在這些問題的更深一層，也許我們可. i n U. v. 以自問：為什麼我們認為孩子現在的樣子是需要改變的？為什麼我們判斷孩子此. Ch. engchi. 刻的樣貌是需要醫治的？是什麼標準在敦促我們使孩子符合那個準則？李佳燕(2016)的文章最終建議成人需檢視自己的規範與標準，是否違反了「快樂童年」的期待，並清楚點及與孩子相關的大人：家長、老師、醫師三者，經常在互相指責或責任推諉的過程中，忽視孩子原本的面貌。當我們原本是為了要協助孩子適應而貼上的標籤，最後似乎只變成我們不斷追求「判斷正確」的一. 2. 感覺統合(Sensory integration)：理論由 Jean Ayres 博士於 1972 年提出，以神經醫學、神經心理學、神經生理學為基礎發展出此一理論。指七歲以前嬰幼兒運用其所有感官去接收外界各種刺激，並將這些感覺訊息輸入大腦。這些感覺運動訊息尌會輸送到大腦作分析處理之後，大腦尌會發出指仙：產生認知，來反應身體姿勢、動作、計畫，並協調情緒、思想、記憶以及學習，讓身體各器官表現出該有的反應行為，尌是感覺統合的過程(高致娟，2003)。 10.

(21) 種自我滿足或「是病不是錯」的自我逃避。在這樣的過程中，我們的關心與體貼，卻成為扼殺孩子童年的緊箍咒。. （2）教育上的定義在教育的現場中，我們經常聽到老師建議家長轉介醫療院所，但其實教育領域對 ADHD 也有自身的相關定義。在特殊教育領域中，為求保障特殊教育需求學生權益，從民國 73 年（1984 年）開始制定，為使特殊教育需求學生的教育權益能夠受到保障，歷經多次修法，. 治政大使法條能夠與時俱進。如同特殊教育法（以下簡稱特教法）（教育部，2014）第立. 一章第一條表示：「為使身心障礙及資賦優異之國民，均有接受適性教育之權利，. ‧ 國. 學. 充分發展身心潛能，培養健全人格，增進服務社會能力，特制定本法。」可了解. ‧. 特教法即是為了特殊教育需求學生而定，何者符合特殊教育需求的準則也標示在. sit. y. Nat. 特殊教育法中。依照特教法第三條所規定目前國內身心障礙學生分為十三類，在. n. al. er. io. 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第九條：「本法第三條第八款所稱情緒行為障. i n U. v. 礙，指長期情緒或行為表現顯著異常，嚴重影響學校適應者；其障礙非因智能、. Ch. engchi. 感官或健康等因素直接造成之結果。前項情緒行為障礙之症狀，包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。第一項所定情緒行為障礙，其鑑定基準依下列各款規定：一、情緒或行為表現顯著異於其同年齡或社會文化之常態者，得參考精神科醫師之診斷認定之。二、除學校外，在家庭、社區、社會或任一情境中顯現適應困難。三、在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教育所提供之介入，仍難獲得有效改善。」（教育部，2013）意指注意力缺陷過動症在特教法中第三條第八項，而在身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法中提到注 11.

(22) 意力缺陷過動症學生必頇在兩個不同的生活情境下出現適應上的困難，而且必頇在一般教育介入後仍難獲得改善者，方在教育領域中符合此項描述。若只有在學校裡坐不住，但在家裡卻很穩定，可能是因為學校的情境剛好這位孩子很不適應；若只是在家裡很難控制，但在學校卻表現如儀，可能是學校情境是適合這位孩子。因此孩子的表現不是因為內在的困難，是來自外在的影響，反過來說，若孩子不管是在任何情境之下，都無法控制自己，則表示這位孩子有可能是有內在的特殊需求。這一點則與醫療上的診斷有雷同，前一小節提及的兩個診斷準則，皆要求症狀要同時出現兩種情境以上（商志雍、高淑芬，2010）。. 治政針對兩個領域的定義我將其整理成表格如表 1-1：大立. 學. 醫療. ‧ 國. 表1-1教育領域與醫療領域的ADHD定義之相似點教育. ‧. 數種不專注或過動衝動的症狀在二種或. 除學校外，在家庭、社區、社會或任一情境. Nat. 這些症狀不是只出現於思覺失調症或其. 其障礙非因智能、感官或健康等因素直接造. sit. er. n. al. 他的精神病症，無法以其他精神障礙症相似解釋. Ch. y. 中顯現適應困難. io. 更多情境出現. i n U. 成之結果. engchi. v. 至少持續六個月的症狀到達不符合發展. 指長期情緒或行為表現顯著異常，嚴重影響. 階段且對社會及學業/職業造成直接負. 學校適應者. 面影響具體指出行為持續六個月. 提及行為表現顯著易於同年齡或社會文化之常態. 相異具體指出行為表徵. 提及確定一般教育所提供之介入仍難獲得改善 12.

(23) 在法源上已經相當明確的標準下，更具體的鑑定標準，則是依據特教法中規定的鑑定安置輔導委員會來制定，在孩子的學習過程中，發現孩子可能有特殊需求再進行鑑定的歷程，依然仰仗孩子身旁的成人的觀察，以致頑皮和過動在不同的人眼中依然有不同的界定，是頑皮或過動往往只是一線之間。甚至現場仍有不少孩子因為成人的焦慮將孩子的表現放大或縮小，而在觀察的過程中逐漸失真。莫藜藜（2003）在「注意力缺陷過動症兒童之親師互動與合作關係之探討」一文中，認為「兒童虐待原因之一可能來自兒童患有過動症……後來請負責個案管理之社工者帶家長尋求醫師診斷，證實是過動兒……. 立. 治政大」表示注意力缺陷過動症在社會中的各個領域皆被. 人所熟知，而這段文字同時呈現出社會大眾對於過動症的歸因出現某些程度的簡. ‧ 國. 學. 化。兒童身邊的成人，認為孩子有這樣的「病症」，然後尋求醫師的診斷，再證. ‧. 實自己的判斷是對的：孩子有「病」。在這段文字中特別極端的提到，兒童虐待. sit. y. Nat. 的原因之一來自兒童患有過動症，彷彿某種程度的認定孩子自身的問題，導致家. n. al. er. io. 長管教的失控；而以孩子的問題來證實家長是在不得已的情況下才虐待，將責任. i n U. v. 歸因於孩子身上，與周遭成人無關。是因為孩子過動，所以我們才責罰；是因為. Ch. engchi. 過動是一種疾病，所以非專業無法處理是必然的。而我們能否再進一步思考：孩子又何其無辜呢？對過動症相關定義可以說是非常明確，國內外研究過動症的相關文獻也相當豐富，在實際現場判斷孩子是否有注意力缺陷過動症的過程，是否的確經過仔細分析孩子的狀況後再下診斷，則是另外一個可討論的議題。成人或許因為次級症狀，尌判斷孩子有初級症狀，也尌是當孩子低動機、情緒低落時，尌判斷孩子有過動症；也或許因為衍生問題，而判斷孩子有原始問題，亦即當孩子有攻擊、反抗，尌判斷孩子有過動症。孩子行為的因果關係，交錯複雜而難以釐清，特殊教 13.

(24) 育的介入往往是因為孩子的需求而發生，故而如何篩選出需求的孩子成為一個重要的中介因素。（二）ADHD 鑑定相關流程在早期介入早期治療的核心精神下，成人是如何找到這一群需要協助的孩子，我們透過相關的評估管道，在早期療育的推廣下，較大型的醫院皆設有早期療育中心或兒童心智科門診，在路上也越來越常看到相關的復健診所會提及注意力不足的訓練，在與日俱增的市場需求之下，醫療上的評估與教育上的評估有何不同則是許多家長與老師更關切的。（1）醫療上的評估. 立. 政治大. 醫療上的診斷大多藉由相關的評估工具包括注意力測驗、自填式問卷等（商. ‧ 國. 學. 志雍、高淑芬，20101），但美國疾病控制與預防中心（CDC）在 2011 年所做的. ‧. 統計發現每十個診斷出患有 ADHD 的兒童中，尌有一個被誤診（Amy Lin，2016）。. sit. y. Nat. 可見即使醫療理論中認為一次的初診觀察和評估是不夠的，評估時也需要考慮孩. n. al. er. io. 子的心智發展（商志雍、高淑芬，2010），但這樣的歷程仍有極高的錯誤率。現. i n U. v. 在國內相關的醫療診斷方式通常是以成人填寫檢核表(圖 1-1)的方式進行相關. Ch. engchi. 的診斷，或者會採用孩童自行操作測驗電腦測詴。有些醫院會進行完整的評估，有些醫院則由檢核表的結果與診間觀察歷程，由醫師或心理師參考分數切截點進行研判是否為注意力缺陷過動症。大部分的檢核表中所填答之問題，通常由孩童身邊親近之成人，如家長、學校老師做為填答人，以下以中文爯 SNAP-IV 兒童注意力量表(圖 1-2)之線上檢核表中為例，家長或老師可在家中自行填答如「很容易受外在刺激影響而分心、總是一直在動或是像被馬達所驅動」等題目進行問卷回答「經常發生、很少發生、不曾發生」等選項，切截分數則經過計算後得出。 14.

(25) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 圖 1-1 ADHD 篩檢 15. i n U. v.

(26) SNAP-IV 評量表 James M. Swanson, PhD Translated by Susan Shur-Fen Gau (高淑芬), M.D., PhD 填表人姓名：. 填表時間：. 年. 月. 日. 與受試者的關係(請圈選)：父/母親老師其他監護人，請說明請選擇一個代碼，最能表達在過去的一個星期中，您孩子的狀況… 有. 還. 非. 全. 一. 算. 常. 沒. 點. 不. 的. 有. 點. 少. 多. 0. 1. 2. 3. 政治大. 1. 無法專注於細節的部分，或在做學校作業或其他活動. 立. 4. 沒有辦法遵循指示，也無法完成學校作業或家事(並不. 2. 3. 0. 1. 2. 3. 0. 1. 3. 0. sit. 3. 看起來好像沒有在聽別人對他(她)說話的內容. 1. 1. 2. 3. 0. er. 0. ‧. 2. 很難持續專注於工作或遊戲活動. 學. ‧ 國. 時，出現粗心的錯誤. 完. 1. 2. 3. 0. 1. 2. 3. 0. 1. 2. 3. 2. y. Nat. 是由於對立性行為或無法了解指示的內容) 5. 組織規劃工作及活動有困難. io. 6. 逃避，或表達不願意，或有困難於需要持續性動腦的. n. al. 工作(例如學校作業或家庭作業). Ch. engchi. i n U. 7. 會弄丟工作上或活動所必須的東西(例如學校作業、鉛. v. 筆、書、工具或玩具) 8. 很容易受外在刺激影響而分心. 圖 1-2 SNAP-IV 評量表. 加州大學舊金山分校小兒整合神經發展計畫的領導人 Sanford Newmark 表示現在使用紙本方式進行診斷，診斷結果將會非常偏頗（Amy Lin，2016）。此類題目若是填寫者已有先入為主之觀點，則填答出來的答案很容易達到切截分數。例如圖 1-2 第二題「很難持續專注……」，所謂的「很難」本身涉及每個人的主觀標準，再者，現行許多檢核表與相關注意力之研究皆著重於六歲之後，以上述 16.

(27) 提及「中文爯 SNAP-IV 兒童注意力量表之線上檢核表」為例，在測驗前便有提醒該測驗之年齡為六歲以上，請斟酌參考結果數值，並尋求醫生的診斷，故而可以使用涵蓋三到六歲的關於注意力的檢核表僅有劉英森編著的幼稚園活動量表3，其餘量表是否具有可比對之學齡前常模則有待商榷。. （2）教育上的評估而在教育領域中，實際的教學現場相關鑑定有一個標準流程(圖 1-3)。我將鑑定流程分為前期、中期、後期三個階段，前期為提報期，所謂提報便是一種轉. 治政大介的過程，不論孩子是從家庭中被發現；從學校現場被發現；由社工從旁發現，立如此由某一個場域要申請特殊教育的介入或者是其他專業輔導系統介入，稱之為. ‧ 國. 學. 轉介。以此描述可以看見一個關鍵尌是孩子要被看見與被發現，然後才能進入提. ‧. 報期。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 1-3 鑑定安置期程. 什麼樣的孩子才會被發現？這不僅僅是行政流程的關鍵而已。首先以行政面而言，在學前階段提報的學生有兩類，一類是未入學，另一類是已入學。未入學的孩子可能是家長在孩子的成長過程中，發現孩子有些與其他孩子不同之處，或. 3. 2001 年 6 月由心理出爯社出爯之測驗工具，由劉英森以及陳政見編制修訂，測驗功能為及早篩選疑似過動兒同，適用對象為學前幼兒，並由熟悉兒童行為的教師或家長填寫，測驗時間約 3~5 分鐘。 17.

(28) 者是與自己的經驗和所見所聞有所不同，此時可能會藉著準備進入學校團體時，向學校反應孩子的狀況，進一步尋求可能的協助。也有可能是家長在醫生的建議下，已經開始在醫療院所接受早期療育，因此在入學前先向教育局端報名鑑定與安置，以利之後入學的相關協助能事先做好調整與配套。在新北市學前階段的鑑定流程中稱之為特殊教育需求學生優先入園，這些孩子在相關入學辦法中屬於優先保障尌學權益的族群，但要如何確認其相關特殊教育需求身份則頇經過鑑定安置。再來尌是在學校裡尌讀一段時間，由班級老師察覺孩子與常模發展的落差，. 治政大進而向家長確認是否到醫療院所做相關評估後，再藉由學校提出鑑定的申請，這立樣的鑑定過程在新北市學前階段稱之為期中鑑定，因部分學生家長可能並未瞭解. ‧ 國. 學. 孩子的發展有特殊的落後，或者孩子在團體的表現凸顯出部分困難，因此需要借. ‧. 助現場老師的發現。除現場老師的觀察外，新北市衛生所也有提供發展篩檢表，. sit. y. Nat. 讓已尌學學生進行相關篩檢，進一步提高早期療育的發現率。然而現場最容易讓. n. al. er. io. 老師感到焦慮的，尚且不是順利經過鑑定安置的學生，而是家長並不願意做相關. i n U. v. 醫療診斷，也不願意報名鑑定資格的孩子，老師對於孩子在班級中可能造成的困. Ch. engchi. 擾以及孩子學習的落後感到憂心，但面對家長與老師對孩子認知上的不一致，往往更容易使班級老師感受到壓力。這一番掙扎與糾葛包括和家長的溝通與討論，完成報名手續後，鑑定流程才真正進入中期，我稱之為鑑定期，鑑定期間會有由教育局培訓之心評老師4進入孩子的生活現場，通常會先與孩子密切相關的人員接觸與搜集資訊，若孩子尚未入學，則主要跟家長聯繫；若孩子已經入學，則除家長還包括班級老師。除蒐集 4. 心評人員：此處以新北市學前階段特殊教育為例，全名為心理評估人員，原定義為鑑定評估老師。由地方政府教育局規劃相關培訓機制，由現場老師為培訓對象，通過培訓者為該縣市之合格評估人員，評估工作包含了解學生家庭背景、學生現階段之發展能力，並將所蒐集之所有資料彙整成鑑定報告，於報告中呈現學生相關能力描述。 18.

(29) 與孩子相關的資訊外，心評人員必頇親自對孩子做相關評測，有時使用標準化測驗，有時使用觀察與教具評估，讓孩子表現自身能力後，再與常模做相關領域能力的比較，由心評人員作初步判定孩子的特殊教育資格以及相關專業服務建議，此時鑑定期完成一半，心評人員將觀察評估結果彙整成為鑑定報告，再交由鑑定安置與尌學輔導委員會中的委員，做最後結果的決議。鑑定安置與尌學輔導委員會簡稱鑑輔會，由各地方政府邀請相關人員組成，鑑輔會因不隸屬任何單位，故而相關決議凌駕於行政命仙之上，鑑輔會所作成之教育安置，仍會經過家長同意，若家長對於相關教育安置不同意，可以與鑑輔會委員進行討論，有時鑑輔會. 治政大委員會參考家長想法，調整教育安置，但也有時鑑輔會委員會在跟家長討論後仍立. 保留原本的決定。鑑定安置流程在此階段將進入後期，我定義為教學介入期，當. ‧ 國. 學. 孩子的教育決定在行政面中已做決議，後續的重點尌是教學介入，孩子一旦擁有. ‧. 特殊教育需求的資格，依照特殊教育法現場老師需為孩子做個別化教育計畫. sit. y. Nat. (Individualized Education Plan / Program)，簡稱 IEP，在此計畫中需依照. n. al. er. io. 各個領域不同的能力設定孩子相關的長中短期教育目標，一年當中至少邀請家長. i n U. v. 開會三次，協同家長一起為孩子的教育做努力，促使孩子的教育有更明確的規劃與進步的展現。. Ch. engchi. 面對鑑定爭議，醫療的診斷成為鑑定中最客觀的依據（林幸台、張如杏， 2009），因此在鑑定流程的前中期，可以看到成人的介入與發現充斥整個歷程，孩子的真實模樣，再一次次的發現與文書的彙整中，可能被淹沒也可能被改變。提報期由家長自行報名，或是由學校老師觀察後建議報名，甚至是家長聽取醫生建議或老師請家長去醫院做相關評估，所依賴的是成人的判斷，而不是孩子在這個世界的真實模樣。是什麼樣的動機，讓我們感受到孩子需要幫助？當家長向老師說：「他在家裡都不乖，踩沙發爬上爬下，一直看電視都不睡覺。」這樣的分 19.

(30) 享到底是傳達一種教養的無力感還是孩子自身的困擾？當老師對家長說：「孩子今天在學校表現不太一樣，我們發現他都坐不住，而且會打同學。」這樣的轉述是表達一種責備還是孩子自身的不足？我們往往會用醫療上的評估來支撐自己的判斷，不論是老師或家長。. （三）注意力缺陷過動症之處遇在教育領域中，特殊教育法規定醫療診斷並非絕對必頇之證明，然而現場老師與家長仍相當依賴醫療的相關診斷，當學校老師想傳達孩子的狀況時，會請家. 治政大長帶去給醫院做相關診斷，以求謹慎；當家長表示希望擁有相關資源時，會出示立. 醫療診斷，以示佐證；然而醫師在診斷時，則強調參考家長與教師的觀察與想法。. ‧ 國. 學. 藉此可以發現醫療、教育、家庭，此三領域的成人對孩子的影響彼此消長。. ‧. 孩子們的表現與行為，往往在三個字的概括之下，模糊了其他的行為表現。. sit. y. Nat. 當我們以醫療模式思維，忽略文化、社會因素對學生學習的影響，將學習簡化為. n. al. er. io. 個人因素時，理所當然醫療和藥物成為處理學生問題的優先選擇，並同時強化醫. i n U. v. 療隊教育的影響力(林幸台、張如杏，2009)。在現場和學校老師溝通時，即便我. Ch. engchi. 再怎麼說明，老師依然會帶著懷疑的眼光，因為孩子明明已經有「醫療證明」，何以單憑我自己的觀察來說孩子造成的困擾不是過動。彷彿有一個診斷「過動」尌能夠為孩子的行為找到理由，尌足以說明孩子為什麼這麼難帶。我想起小瓜(男)（匿名），我任教的第三年在另外一間輔導學校遇見他，學校老師說，小瓜已經有在服用利他能 Ritalin5，但是效果不彰，而且因為家庭功. 5. 利他能 Ritalin：中樞神經系統興奮劑，主成份：Methylphenidate hydrochloride 每錠含 Methylphenidate hydrochloride 10 毫克，主要活性成份： Methylphenidate (INN ： alpha-phenyl-2-piperidine acetic acid methyl ester)劑型：錠劑，適應症：過動兒症候群，發作性嗜睡症。衛生福利部食品藥物管理署：中文仿單。台灣網站：衛署藥製字第 030740 號_ 利他能錠 10 毫克_中文仿單_TWI_240214-103-12-08，取用日期：2016.11.10 20.

(31) 能較為薄弱，所以服藥的頻率也不穩定，希望我能夠提供方法，來協助家庭，經過幾次的觀察與互動，我發現小瓜他有智能上面的困難，其實情緒還算穩定，只是無法理解班級裡的指仙，所以經常無法配合團體的活動。我無法貿然的要求學校老師讓孩子停止服藥，只能偶爾在孩子忘記服藥時，告知學校老師，孩子的表現其實還算穩定，老師也漸漸地發現藥物變得可有可無。即使我們教育端，嘗詴著經由家長回覆醫師孩子的服藥狀況，但當家長告訴醫生「孩子有服藥跟沒有服藥好像沒有什麼改變」時，小瓜的服藥指示從半顆利他能改成一顆利他能，那是小學階段甚至國中階段的孩子可能需要服用的劑量，而那年小瓜六歲而已。. 治政大有部分人士站在「至少過動症可以用藥」的立場，來說服家長、教師，表示立. 過動症用藥是不可忽視的「優勢」，即使反對用藥者揭舉出用藥會有副作用等影. ‧ 國. 學. 響孩子的發展，支持者也會舉出數據證明副作用其實極其輕微，還可透過與醫師. ‧. 協調劑量而獲得改善，更何況不用藥情況更糟，孩子可能出現攻擊行為，情緒波. sit. y. Nat. 動等更不被社會樂見的狀況。藥物已經目前是治療注意力缺陷過動症的主要方式. n. al. er. io. 之一，也是被運用最廣的方式（洪儷瑜，1998），或許成人期待最快速見效的方. i n U. v. 法，也導致目前最被大家廣為用之的治療方法是藥物治療。部份研究顯示 ADHD. Ch. engchi. 患者用藥可以輔助注意力的控制，目前 ADHD 的療法中，藥物也成為一個不可或缺的選項，但是我們不該因此而期待注意力缺陷過動症一定會從藥物受益，更不能把藥物當作萬靈丹（何善欣，2007）。曾有研究顯示利他能的濫用造成許多年輕人受到健康上的損害，甚至有極端的例子因為服用利他能而死亡(Simon，2010)。利他能是一種在台灣已經相當被 ADHD 患者所熟知的輔助行藥物，其副作用不可避免，依學生的身體狀況可能產生嗜睡、食慾不振等情形，也有部分學生會產生情緒暴躁或抑鬱的情況。. 21.

(32) 一般藥物的副作用評估往往沒有考慮到個人的體質因素、生活方式、用藥歷史、文化飲食習慣等等。雖然當付完整的藥物手冊中會列出一個藥物的常見副作用，以及較次要或較輕微的副作用；但是基本上，副作用在統計上的顯著程度既是個對數據詮釋的問題，也是個價值判斷的問題。例如某個「輕微」或「不顯著」或「偶發」的副作用是否可被忽略？是否可被視為對健康影響甚微？這是個超乎科學的價值判斷問題，因為它涉及了我們要求的健康程度是什麼（甯應斌， 1999）。而過動症孩子的用藥，往往並非取決於孩子自身的感受，特別是在學前階段，孩子往往無法完整表述自己的狀態，於是調整劑量的需求是經過身邊的成. 治政大人評估後再轉知醫師。成人覺得今天服藥後，似乎情況沒有改善，將此觀察結果立帶回給醫師，醫師視情況加重劑量或改變藥物，從長效型變成短效型。這樣的藥. ‧ 國. 學. 物調整是依據孩子自身的需求還是成人的需求，當中的界線變得模糊。當我們決. ‧. 定用藥為輔助，讓藥物成為一種協助孩子適應社會的鷹架，究竟是我們在用藥還. sit. y. Nat. 是藥在控制我們的孩子呢？當年家教學生無奈地說出：「吃了藥我變得很奇怪，. n. al. er. io. 好像是另一個我」的時候，我驚覺原來孩子是有感受的，孩子也在自己經驗吃藥. i n U. v. 的改變。可是我卻也只能默許孩子選擇唯一的選項--吃藥，學校老師不會再煩. Ch. 惱；不吃藥，寫功課變得很慢。. engchi. 孩子原本的面貌很多元，而成人是否能夠接納孩子多元的面貌，則是我於此研究所關切的，也期待社會能以更開放的心態接納孩子的多元性。. （四）生醫情結在 Sami Timimi(2005)《頑皮男孩(Naughty Boy)》一書中，提及我們的思考脈絡從行為脫序診斷到生醫失序治療，也尌是「生醫情結」（ psy-med complex ）。特別點出當家長服從了醫學權威時，孩子的真實情況輕易被淹沒在 22.

(33) 「障礙」與「基因不良」的論述當中(張盈堃，2016)。於是優生學以及早療概念便開始發揮在常民中的影響，當我們不斷追求「完美無瑕」的孩子時，便將對兒童行為的期待轉為醫學上的定義，進行預防性措施，例如基因篩檢。特別值得注意的是，Timimi 提出自己所擔憂的是當我們反思過去認為是對，現在發現是無知與錯誤，未來回過頭來看現在這個當下也是，因此當我們把問題同質化、詴圖客觀的去定義與普同所有人類經驗時，我們其實離人性越遙遠。而外國學者 Sami Timimi(2005)便以《頑皮男孩(Naughty Boys)》一書，整合精神病學、心理學、社會學、人類學、哲學等領域和作者自身的專業生活經. 治政大ADHD 和文化規則之間的關驗，探討反社會性行為（anti-social behavior）、立係。書中「和頑皮男孩相處過程中的文化影響」一節中提到，當行為變成一個問. ‧ 國. 學. 題時，其實如何思考這個問題的多樣性因素尌是一個問題(Timimi，2005)。我們. ‧. 是被文化規範影響了思考方式，我們習慣於文化所付表的意義，表示行為的產生. sit. y. Nat. 其實背後有非常大的多樣性原因，這些原因多到我們無法簡單歸納，因為不是所. n. al. er. io. 有看似相同的行為，背後影響的因素都是同一個。意思尌是說活潑好動的男孩，. i n U. v. 不會只有一個單一的因素在影響男孩所表現出來的行為，例如在課堂上經常走動. Ch. engchi. 的孩子，他可能是因為覺得課程無聊，也可能是屁股麻了，或者是看到窗外有人在踢球，甚至只是看到地板上有個垃圾想要走過去撿起來。而在該書第六章探討文化如何定義問題中提到，我們往往將男孩的行為規範化（normalizing），變成一個單一的模式或答案，因此我們必頇重構（reframing）我們的認知觀點。在「當付西方文化對兒童行為的影響」一節，Timimi( 2005:98）表示兒童的社會化來自兒童所屬的特定文化，因此歷史脈絡之中兒童行為會出現的某些不同可以被看作是因為不同的兒童哲學和社會化歷程。甚至在第六章「文化對問題定義的影響」中，Timimi 認為自己身為兒童青少年精神科醫師，好的精神健康 23.

(34) 治療，必頇能夠加入患者有意義且變革的系統，而西方制度化思考的問題來自認知理論提供了強勢框架在機構之中，例如學校；心理學等療法則建構了西方制度化思考的意義(Timimi，2005)。書中仔細地剖析頑皮如何被定義，當我們賦予行為與事件一個意義的時候，那是一個文化的過程，因此正常與偏差的童年或教養的概念，也會隨著文化的不同而有所差異，例如在台灣有許多地區有原住民的孩子，在部落中這些孩子的跳高跑遠，這是正常的，但若放到漢人文化之中卻顯得無法安靜而好動；又例如書中提及在中世紀的歐洲認為人生前七年是母親的責任，而在十五世紀之際卻轉變為強調父親的角色，而隨著不同的文化運動的影. 治政大（醫學以及心理學）響，教養的觀念也隨之出現改變。實際上，近付開始強調專業立是十九及二十世紀才真正開始，因此，醫學領導的權威角色其實在真正的歷史長. ‧ 國. 學. 河之中僅僅是兩千年來這兩百年之內的事情。. ‧. Timimi 書中討論童年危機存在於兩極化的焦點，一個是受害的純真兒童需. sit. y. Nat. 要被救援；一個是衝動與攻擊的兒童是種威脅。在書中也特別點出特殊需求兒童. n. al. er. io. 幾乎聚焦在男孩身上，不可否認的，的確在特殊教育領域中，男孩的比例佔大多. i n U. v. 數，甚至某些障別男女比例有極大的懸殊，在醫學領域中所做的基因分析也的確. Ch. engchi. 部分障別是在性染色體上有所區別。只是回過頭來探討 ADHD 的時候，會發現學齡前的幼兒男生通常較為活潑，是否因此在學齡前階段男生較常被判定為 ADHD ，則有尚未釐清且值得思考的區塊。過動症兒童以及反社會兒童， Timimi(2005)他們被標籤的原因其實來自社會的命名與理解，當文化影響問題的定義，如此一來，社會中的問題難道是真正的問題嗎？甚至當我們讓醫療化無縫接軌在我們的生活之中，如此自然而合理的給予孩子藥物時，那些我們所擔心的青少年攻擊事件與反社會行為難道真的有因此減少嗎？. 24.

(35) Timimi（2005）提出對 ADHD 的批評，認為 ADHD 是一種文化的建構，隨著美國文化的擴張以及藥廠的鼓吹，ADHD 逐漸為人所熟知以及他的藥物處遇逐漸被人所接受，同時成人對孩子教育以及教養的恐懼讓利他能被誤用為對兒童的社會控制方式；當我們讓孩子服用藥物時，我們其實只在意短期的效果，而將脈絡中孩子的經驗與面臨的困難加以簡化。簡言之，我們忽略了長期的影響，而在這些社會脈絡中，作者提及家長與老師會受到一定的責難如果他們的孩子沒有變成整體社會所期待的形象，於是我想將我的論文研究架構呈現我看見的社會樣貌，呈現在我們的社會中，在孩子的童年裡，家長、老師是如何成為一個「社會定義」. 治政大去規範孩子，家長與老師又是如何被「社會」所規範。立. ‧. ‧ 國. 學. （五）小結. 特教的歷史從一開始對身心障礙兒童的孤立、隔離到融合，一路走來始終只. sit. y. Nat. 有一個「人生而平等」的信念與人權的堅持。然而我們究竟是要治癒還是修復孩. n. al. er. io. 子？是要教育還是矯正或治療孩子呢（林幸台、張如杏，2009）？對過動症的研. i n U. v. 究近幾年來百家爭鳴究竟過動症存在與否，不論是支持者不斷提出數據提醒若不. Ch. engchi. 介入治療則會提升犯罪率、孩子的信心受挫；或者是反對者提出數據認為多數孩童被誤診，各方的爭辯各自站在不同的角度討論孩童。以特殊教育領域而言，我相信他是存在的，因為「過」動這個詞彙的定義尌是來自於一個標準，過動的孩子是因為活動量超過了那個標準；注意力不足的孩子是因為專注程度低於某個標準的額度。然而相較於質疑過動症到底是否存在，我更想探討的是過動症的存在與整體社會的價值觀彼此無法切割的關係，如同醫療化論述、權力論述所提及，不論這個名詞是對孩子的標籤或是對成人的標籤，更重要的是這個標籤付表的是我們成 25.

(36) 人的眼光、社會的眼光，花郁婷(2013)訪談過動症孩子的家長與老師所做出的結論，認為過動兒的產生不僅僅是因為醫療專業介入來進行一種社會控制所產生的結果，更牽涉到社會當中對於兒童應該有著怎樣表現的價值觀。這當中整個社會的權力互相交錯、彼此影響，醫療作為權威成為整體社會脈絡的主軸，然家長與教師卻也影響著醫療的判斷與決策。當我們的腦海中對我們的社會有一個期待的圖樣，尌好像是一個圓中有很多小方塊，我們期待每個人每個方塊都在這個畫好的圓裡，超過這個圓，我們便想盡辦法將超出的角度修掉，卻不是將圓變大來包容這些角度。我們為什麼不能接. 治政大受孩子原有的樣貌而是企圖改變孩子？孩子的童年為什麼不是由孩子自行決定立. 而是由成人甚至整個社會來決定？既然每個孩子都擁有自己的角度，我們又為何. ‧ 國. 學. 一定要他成為一個圓呢？這當中隱含的是怎樣的焦慮與擔憂，在接下來的章節中. ‧. 我將會聚焦於社會化的脈絡討論相關研究，詴圖在文獻中找尋答案的軌跡。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 26. i n U. v.

(37) 第貳章理論觀點與文獻回顧一、理論觀點在相關文獻研究中，我重新爬梳社會、醫療、特教相關領域彼此的連結與交錯。在閱讀文獻的過程中發現，在過動症的主題除在醫療領域和教育領域外，以社會化的角度切入已經有相關的對話與討論，本節當中聚焦兩項面向：醫療化、醫療霸權與知識/權力的關係。. 政治大醫療化的過程某種程度是社會控制的介入，尌如醫療化理論的先驅之一立. (一)醫療化. ‧ 國. 學. Irving Zola 將醫療擴張視為社會控制機制(成仙方，2002），在醫療專業擴權與社會治理上，醫療體制將原本被視為宗教、社會層面的問題，轉為醫療定義下. ‧. 的疾病，由藥物或醫療機構對個人進行管控。或者以健康、公共衛生之名，藉醫. y. Nat. io. sit. 療科技、醫政與藥廠的複合體制，行使社會治理、牟取利潤，甚至以醫療意識形. er. 態消弭對潛在社會問題的批判與衝突（林文源，2012）。林幸台、張如杏（2009）. al. n. v i n 表示醫學權威擴大爯圖，將其專業影響力從疾病診斷治療擴大到社會問題的鑑定 Ch engchi U 與處理，將社會現象與問題以醫療的模式解釋、處理，這尌是醫療化的過程。. 再往深一層思考，醫療足以將宗教及社會層面的問題轉為醫療定義下的疾病，那背後來自醫師與使用者之間存在一種知識與權力的互動關係，因為醫師掌握了知識，進而產生一種權威（成仙方，2002）。而臺灣醫師在社會中的權威形象，來自日治時期醫師成為一種專業的象徵，進而形塑不可動搖之地位。這解釋為什麼老師與家長，必頇取得醫療上的診斷後藉以說服另一個成人孩子的問題，我們雖說是醫療比較客觀，但其實是因為醫療尌是一種權威，彷彿是一個如同法律一般可以裁決的權威力量。 27.

(38) 醫療界使用專業的名詞如注意力缺陷過動症，表述孩子的行為，是某種醫學上的定義，依此成為診斷的權威，具有不可動搖之地位，促使非醫療者頇得到醫療的「認可」進而確定孩子的「問題」，由此可以發現醫療與社會產生一種權力流動的關係，如 Foucault 以論述實踐的概念打破語言的迷思，加以凸顯知識與權力之間的互生作用（王增勇，2003），可見醫療化不僅僅是社會控制的表徵，更是一種權力關係的展現。我們透過論述，生活中的特定部分會被放大，而某些部分會變成隱晦（王增勇，2003）。在此討論中孩子的活動狀態被放大，而活動原因則變成隱晦，我們. 治政大詴圖忽略許多更關鍵的影響，例如孩子的心裡接收到的訊息所產生的反應，或許立外顯為大量的活動狀態，尌像我曾協助評估的一位學生小愛(第肆章亦有分享小. ‧ 國. 學. 愛的故事)，孩子的行為已經在班級內造成困擾將近一學期，有典型的衝動、攻. ‧. 擊，造成同學抗拒，於是人際關係低落，影響自信心，使其在班上成為更為突顯. sit. y. Nat. 的「問題源」。我進入班級進行觀察當天，孩子很敏銳的察覺有新的老師，頻頻. n. al. er. io. 向新老師示好，當出現干擾團體行為時（團體遊戲大風吹的過程中，不斷將椅子. i n U. v. 翹起前後搖晃），我出聲制止，第一次並未停止，第二次我加強提示，用手將椅. Ch. engchi. 子平穩，再次告知孩子不可搖晃椅子並給予期待他表現安靜後，孩子在遊戲結束前不再出現搖晃椅子的行為。當「非期待」的行為（搖晃椅子）是可以被停止時，我便無法使用此理由來放大孩子的干擾程度進而推斷孩子有「過動症」，再加上教師感到困擾的攻擊、停不下來、失去秩序等情況，觀察當天並未出現，也進一步說明孩子具有自我控制的可能性。我也相信班級老師及家長的困擾的確存在，可是孩子也的確因為家長的態度、同儕的態度，讓行為的表現成為一種惡性循環，教育心理學中的畢馬龍效應(Pygmalion Effect)實驗6更是身為教育者的我. 6. 畢馬龍效應實驗：程淑華、謝王惠、魏明愷 (2012)指畢馬龍效應意指他人對個體的期望，會 28.

(39) 們需時時提醒自己的。當天觀察後，班級導師有向我詢問，是否該請家長去開立醫療證明，似乎再加上醫療證明，孩子有問題的立論尌更加牢不可破。行動者運用著論述，而論述也在重構行動者對世界的認知（王增勇，2003），我們企圖歸因一個無法歸類在任何「障礙」的孩子於「過動症」，為我們找不出原因的無力感下一個註解，因為實在束手無策了，只好藉由醫療證實我們的無奈不是出於其他，而是來自孩子的問題；我們利用「過動症」這個標籤，去宣告孩子若是再無法和其他孩子一樣，那尌用醫療方式讓孩子「回歸正常」甚至吃藥來「治癒」孩子的問題。. 治政大人人生而不同，但我們面對與主流意識相左的現象時，會認為此類人是生病立. 了，應該予以治療。因此，當醫學詮釋和介入的範圍擴大，醫師對疾病界定的權. ‧ 國. 學. 力及對醫療照顧擴增，從個人健康與疾病到非醫療問題的界定與處理，醫師有更. ‧. 大的權力進行社會控制。尌像早期同性戀被視為一種需要治療的疾病，是心理生. sit. y. Nat. 病了，或是基因哪裡不同了，所以需要醫療的介入。透過醫療的協助，我們期待. n. al. er. io. 社會改造成一致而統一的狀態，於此精神醫療被認為其社會控制角色更甚於其他. i n U. v. 醫療，因為「症狀」與不被社會接受的行為的重疊性很高（林幸台、張如杏，2009）。. Ch. engchi. 丁志菡（1999）提及 Peter Conard (丁文寫成 Pitt Conrad，經查證為 Peter Conard) 在《過動的發現：關於偏見行為醫療化的註釋》(The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant behavior)一文曾說過「實現社會控制的利器之一是將偏差行為醫療化」。簡言之，醫療化是指將某些行為以醫療專業角度界定為醫療問題。因此活潑好動的孩子所展現的行為被醫療界定為醫療問題成為了過動症，而過動症便是一個醫療化的過程。. 影響他人對待個體的態度與行為，而當個體感受到來自於他人的期望及其醫治性的態度與對應方式時，個體便會產生與被期望結果一致性的行為。 29.

(40) 這讓我想到現在在特教教學現場，用類別區分特教身分，基本上尌是以醫療模式在決定誰才是特殊學生，而這樣的思考正是醫療「對症下藥」的概念(林幸台、張如杏，2009)。鑑定安置流程，需要依照特教法鑑定相關要點將學生做障礙類別的分類，針對不同的障礙特質進行不同的教學調整，正如同「對症下藥」。然而現在有越來越多的孩子在各式類別的灰色地帶，甚至一個類別當中也是一個孩子一個樣，再也無法「對症下藥」，只能「兵來將擋」，不再被類別限制了教育的可能性，而是針對孩子不同的特質做不一樣的教學調整，然而將孩子「類別化」尌是我們特教現場「醫療化」的痕跡。. 治政大醫療化已經深入在我們的生活之中，甚至教育現場也已醫療化，曾凡慈(2015) 立. 指出 2005 年 18 歲以下投保人口的 ADHD 盛行率是 1.64%，然而在 1997 年至 2005. ‧ 國. 學. 年不到十年光陰，ADHD 發生率增加 13 倍，而 1997-2007 十年之間則是增加 17. ‧. 倍。而這樣的增加在歐美國家將診斷擴張視為醫療技術進步以及民眾意識增長的. sit. y. Nat. 結果。經常有家長及現場老師問我一個問題，為什麼好像現在有越來越多的孩子. n. al. er. io. 「有問題」，當然有很多研究逐漸拼湊與證實障礙發生的原因，例如染色體、食. i n U. v. 安問題、環境污染等，但當我們持續探究個體因素時，會不斷地去依賴科學與科. Ch. engchi. 技的醫療證據，以數據而言，我們推估有需求的孩子一直存在，只是因為特教宣導與媒體的呈現甚至因為教育程度的提升以致以前未標示的問題被標示出來，顯得需求越來越多，這是所謂的意識增長。可是產生醫療化的因素可能是這個問題與身體器官有關聯，即使機轉不明，尌像相關研究文獻上只能證實注意力的管理來自前額葉，而 ADHD 的孩子在大腦中有部分不足，但是原因還需時間得證；以及當傳統社會控制力失效或不被接受時，便將該問題轉移到醫療範疇之內，或者醫療專業願意接納該問題進入他們的管轄範圍(黃曼青，2012)，尌像我們再也管不住這群精力充沛的孩子了，尌讓醫療介入來讓孩子穩定下來。可見有需求的孩 30.