寸口脈診操作之預壓與位移研究;A study of preload pressure and displacement of the pulse area in tsun-kou with standardized operation protocol

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(1)中國醫藥大學中國醫學研究所碩士論文編號：GICMS-295. 指導教授：劉定明副教授共同指導教授：蘇奕彰副教授林欽裕副教授. 論文題目. 寸口脈診操作之預壓與位移研究 A study of preload pressure and displacement of the pulse area in tsun-kou with standardized operation protocol. 研究生：蔡運寧. 中華民國九十五年六月十四日.

(2) 目錄第一章. 前言................................................ 1. 第二章. 文獻探討............................................ 3. 第一節. 第一項. 診脈操作.................................... 3. 第二項. 小結....................................... 13. 第二節. 第三章. 古典文獻回顧與探討.............................. 3. 現代文獻回顧與探討............................. 14. 第一項. 由定性與定量看脈診操作..................... 14. 第二項. 由定性與定量看脈診研究之現況 ............... 17. 第三項. 由定性與定量看脈診操作與研究現況之改善方向 . 25. 第四項. 預壓研究回顧探討........................... 25. 第五項. 脈診現代化研究之瓶頸與問題 ................. 33. 第六項. 相關診脈操作定義........................... 37. 材料與方法......................................... 39. 第一節. 診脈操作標準與基值量測建構..................... 39. 第一項. 實驗構思................................... 39. 第二項. 診脈標準操作............................... 40. 第三項. 診脈基值量測............................... 45. 第二節. 建立診脈操作標準與基值量測實驗 ................. 47. 第一項. 實驗目的................................... 47. 第二項. 實驗架構................................... 47. 第三節. 受試樣本與材料................................. 48. 第一項. 受試者..................................... 48. 第二項. 時間與地點................................. 49. 第三項. 器材....................................... 49. 第四節. 操作型定義..................................... 51. 第一項. 定寸關尺................................... 51. 第二項. 浮取之上界與沈取之下界..................... 53. 第三項. 診脈三指指目中心點......................... 53 iv.

(3) 第五節. 第四章. 步驟........................................... 54. 第一項. 測量前準備步驟............................. 54. 第二項. 測量流程................................... 54. 第三項. 實際測量情形............................... 56. 第四項. 測量資料的收集............................. 57. 結果............................................... 60. 第一節. 基本資料....................................... 60. 第一項第二節. 受試者基本資料............................. 60. 描述性統計結果................................. 60. 第一項. 預壓....................................... 60. 第二項. 位移....................................... 60. 第三節. 診脈相關變數與所得預壓位移結果分析 ............. 61. 第一項. 預壓....................................... 61. 第二項. 位移....................................... 62. 第五章. 討論............................................... 79. 第六章. 結論............................................... 89. 參考文獻................................................... 90 英文摘要................................................... 94 謝辭....................................................... 95. v.

(4) 圖目錄圖 2.1 浮中沈三部立體模型.................................. 20 圖 2.2 洪脈立體模型........................................ 20 圖 2.3 寸關尺三部定位...................................... 38 圖 3.1 浮取之上界.......................................... 44 圖 3.2 沈取之下界.......................................... 44 圖 3.3 測量載台組合圖...................................... 49 圖 3.4 測量載台組合圖...................................... 50 圖 3.5 脈診預壓位移測量儀.................................. 51 圖 3.6 寸關尺三部定位...................................... 52 圖 3.7 診脈三指與指目中心點................................ 54 圖 3.8 壓力墊放在寸部之測量................................ 56 圖 3.9 在浮取上界十五秒之壓力位移波形...................... 57 圖 3.10 在沈取下界十五秒之壓力位移波形..................... 58. vi.

(5) 表目錄表 2.1 依特徵分類脈象...................................... 19 表 2.2 各型脈波儀測量特點簡介.............................. 23 表 3.1 壓力墊放在寸部測量之感應脈搏位置.................... 56 表 4.1 受試者基本資料...................................... 63 表 4.2 各部浮沈取預壓...................................... 64 表 4.3 各組浮沈取位移變化量................................ 67 表 4.4 各組浮沈取預壓範圍.................................. 68 表 4.5 各組脈位上下界間距.................................. 68 表 4.6 各部預壓在不同性別是否相同.......................... 69 表 4.7 各部預壓在不同組別是否相同.......................... 70 表 4.8 各部預壓在不同組別是否相同（男性）.................. 72 表 4.9 各部預壓在不同組別是否相同（女性）.................. 73 表 4.10 各部位移變化量在不同性別是否相同................... 74 表 4.11 各部位移變化量在不同組別是否相同................... 75 表 4.12 各部位移變化量在不同組別是否相同（男性）........... 76 表 4.13 各部位移變化量在不同組別是否相同（女性）........... 78 表 5.1 依《難經》脈分二部之可能之預壓位移範圍.............. 85 表 5.2 依《難經》脈分三部之可能之預壓位移範圍.............. 85 表 5.3 依《難經》脈分五部之可能之預壓位移範圍.............. 85. vii.

(6) 寸口脈診操作之預壓與位移研究研究生：蔡運寧指導教授：劉定明中國醫藥大學中國醫學研究所脈診在教學、臨床與研究上，均面臨缺乏標準的難題，因此本研究嘗試從脈位著手，建立客觀的診脈操作手法；並配合儀器量測，尋找適當取脈預壓與位移，以助脈診儀器研發並供後續教研應用。實驗記錄六十八位健康受試者，依照體位分為四組，由一醫師施行客觀的操作手法，配合脈診預壓位移測量儀，量取受試者雙手寸關尺三部脈位之浮取上界與沈取下界的預壓與位移值。以描述性統計說明脈位上下界之預壓範圍與間距，並以無母數檢定分析性別體位等變數與預壓及位移的關係。本研究結果顯示，脈位上界預壓範圍為 0~11.82 mmHg，脈位下界預壓範圍為 0.37~199.77 mmHg，脈位上下界預壓總範圍為 0～199.77 mmHg；脈位上下界總間距為 10.27 mm；性別差異與預壓有關，但與位移較無關；獨立性別後，女性體位不同與預壓有關但與位移較無關，而男性體位不同與位移有關但與預壓較無關。本研究並建構了明確的基值量測模式，可供定義其它脈象參考；亦可提供後續儀器研發上預壓與位移設定的依據。關鍵字：脈診操作；預壓；位移；脈位；浮取上界；沈取下界. 1.

(7) 第一章. 前言. 脈診是中醫重要的診斷方法，脈診的存在，從先秦時代，到琳瑯滿目的脈診研究與相關儀器研發的現代，已歷時兩千多年。在目前脈診的實質內容上，是以千年前《難經》留下的準則做為發展基礎，但在教學、臨床、研究，這三大系統方面，仍面臨重大的困境。首先，在教學方面，是「診脈操作尚未具體」。診脈應有其「操作標準」，可惜的是，從古至今的脈診教材，尚未建立標準模式，而僅依學脈者手指的主觀感覺進行教學訓練，長久下來，易使學脈者產生「心中了了，指下難明」的瓶頸；因為診脈操作的內容都不夠具體可行，而形成了理論與實踐的落差，更反應出「建立診脈標準模式」以整合其間鴻溝的必要性。其次，在臨床方面，「判讀脈象缺乏標準」。舉例而言，浮脈、沈脈如何精確定義？滑脈、澀脈又如何明確檢定？在判讀脈象上，類似的問題很多，或雖然已有定義，但定義範疇之內，仍有模糊空間，使診脈者必須根據主觀的認知與經驗進行診脈；因此，在不同的診脈者之間，診得脈象不盡相同，對於病證判斷自然有異；在無法針對診斷資訊進行全面溝通討論的限制下，脈診在臨床實務交流方面，形同虛設，也說明「建立感官檢定標準」的重要性。最後，在研究方面，「標準測量定位與程序極需建立」。不同研究團體之間，所得結果卻無法溝通聯繫；歸納其原因，是由於脈診儀器研發之基礎依據尚未建立，縱使有現代科技的輔助，仍然無法將學理層面與應用層面接軌，只能無奈地將眾多研發成果束之高閣，這代表「釐清測量之基本定位與程序問題」的優先性。歸納教學、臨床與研究三大方面在脈診發展的核心問題，應聚焦於「理論深化」與「學習應用」的承接。能否將二者承接完善，關鍵 1.

(8) 在於：「診脈是一種技術，此技術根植於脈診的理論，若是理論無誤，則經由技術操作後，應能驗證理論。」由於目前診脈操作之標準未趨一致，所以在教學、臨床與研究上，皆無法統整，甚為可惜。因此，若能建立客觀的診脈操作標準，統一對脈象訊號的解讀，並配合儀器找出脈診測量所需之重要基值，對於脈診現代化研究應有重大的幫助。. 2.

(9) 第二章第一節. 文獻探討. 古典文獻回顧與探討. 診脈的操作內容，是一個已被大致了解而缺乏精緻實踐的議題，然而任何一項操作，在其正確度與精緻度確立之前，所得結果仍存有很大的討論空間；為了驗證脈診的理論並承接於學習與應用，確立診脈操作標準，應為首要的問題，因此先從相關古典文獻進行溯源探討。第一項. 診脈操作. 診脈操作之內容，包括診脈部位、診脈手法兩大部分，本節將循此二主軸進行回顧探討。一、診脈部位獨取寸口目前教學、研究與臨床常用的診脈部位以寸口為主，然而寸口的概念由何而來？診脈部位為何確立於寸口？回答這些問題將有助延續並深入脈診在這三大方面的應用。診脈部位確立於寸口處，是從《難經》強調「獨取寸口」開始。《難經》「獨取寸口」的觀念是由《內經》的「遍診法」承接而來，而在承接時創造了此理論。黃維三教授在《難經知要》一書中提到：「《內經》診脈係全身遍診之法，至越人強調獨取寸口動脈作為診脈之標準部位。此一難蓋引《靈樞》營衛生會，五十營等篇，營衛周行全身經脈而大會於手太陰之說，以申明獨取寸口之脈學原理。」. 1. 可知《難經》「獨取寸口」的理論是立足於《內經》論述的生理學基礎之上。. 3.

(10) 黃維三教授認為：「《內經》三部九候係分診頭部、手、足之動脈，是遍診法；而《難經》自第一難起，即一貫地主張，獨取寸口 2. （《內經》九候之一候）作為診脈之標準部位。」. 《難經》一難曰：「十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五藏六府死生吉凶之法，何謂也？然，寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸，人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周於身，漏水下百刻，榮衛行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周也，故五十度復會於手太陰寸口者，五藏六府之所終始，故法取於寸口也。」可知「獨取寸口」的學理依據，是寸口部位的脈動可顯示五臟六腑的訊息，因此將全身遍診部位聚焦於寸口一處來看。診脈獨取寸口的其它原因，黃維三教授認為有：「十二經脈中，以寸口脈搏跳動最為明顯；九候之下部天之動脈（即足厥陰五里），該處近毛際，所以《類經》註謂女子應取太衝，在足背。更由於男女授受不親，婦女之足亦不可撫，故以獨取寸口為宜，這是受禮教影響的緣故；為了簡易省時，像《內經》三部九候遍診之法，設以每候需時三分鐘而論，左右六部十八候，需時一小時方可完成，對診務忙碌的醫師而言，時間上並不允許；因此，《難經》強調獨取寸 3. 口，不僅方便，亦可節省時間。」可知獨取寸口的原因，除了生理學上有所依據之外，在實際操作時也有簡便之處。診脈是為輔助了解全身營衛氣血循環狀態而採用的操作手法，然而「獨取寸口」是否能充份顯示五臟六腑的訊號？和全身「遍診法」所得的訊息是否會有落差？現代學者趙恩儉在《中醫脈診學》中，提出其看法：『寸口脈會帶來五臟六腑，亦就是全身的「信息」，這是個純屬理論性的問題，亦帶有理想的傾向，但是更重要的是在十二經診法等「遍診法」時代，脈診是「定位」的，而獨取寸口法的脈診則是「定性」的。獨取寸口法，能夠方便而準確地解決脈診 4. 的定性問題，而定性又是辨證論治最需要的指標。』由此可知，即 4.

(11) 使到了現代，「獨取寸口」仍是建築於理論之上的診脈方法，雖然全身「遍診法」也是根基於中醫生理理論，但和全身「遍診法」相比，其優點是較為方便，缺點是較欠缺準確標定病位的功能，兩者仍然有差異。由此可知，診脈由《內經》的全身「遍診法」，轉變為《難經》的「獨取寸口」，是基於中醫生理學而創造出來的操作方法，與中醫望、聞、問三診的操作一致，均能符合「司外揣內」的診斷要求，在學理上可被接受；且「獨取寸口」為診脈一便捷之法，故後世的醫家，大多用「獨取寸口」之法來診脈，後述之診脈操作標準，亦將濃縮範圍至寸口部位探討。依照《難經》，寸口部位又區分為「三部九候」。「三部九候」包含「三部」與「九候」兩個觀念，二者均為診脈操作的重要變數，由於「三部九候」是由寸口部位劃分出來的，以下就由寸口脈的定位開始探討三部與九候的意義。本間祥白在《難經之研究》中，提到對於寸口的各種說法：「一為左右寸口、關上、尺中三部的總稱；一為關前六分（六部之內的寸口）；一為與寸口、氣口、脈口同義；一為王叔和的說法：右關前一分為氣口（或為寸口陰部），左關前一分為人迎（寸口陽部）；一 5. 為氣口（手的寸部）；人迎（頸部的動脈）。」寸口的說法固然很多，但寸口脈之實際部位指腕部區域的橈動脈應無疑義，因為《難經》寸口脈是由《內經》三部九候中的一候，也就是手太陰肺經的經渠穴而言，而經渠穴的位置對應於解剖學正是腕部之橈動脈區域。《難經》二難曰：「脈有尺寸何謂也？然，尺寸者，脈之大要會也。從關至尺，是尺內，陰之所治也。從關至魚際，是寸口內，陽之所治也。故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內一寸，陽得寸內九分。尺寸終始一寸九分，故曰尺寸也。」在《難經》第二難中，已出現寸關尺的名稱，並且將寸與尺的位置標定出來。本間祥白在《難經之研究》一書解釋：「第二難說明將此寸口部更分為寸與尺二部的 5.

(12) 道理。尺為尺中的意思，是在關後朝向尺澤穴的地方，寸則在關的 5. 前面朝向魚際穴的地方。」可知在第二難中，尺寸共計一寸九分長，而實際只有二部（寸尺）與一界（關）而已。本間祥白也解釋了第二難對於「關」的敍述，認為「關」是指：「尺寸，一寸與九分的交接處；六部定位的關上，六分之間。」. 5. 第十八難云：「三部者，寸關尺也。」寸關尺為三部的說法，到《難經》第十八難才得以確立。黃維三教授提到：「千金方對寸關尺三部脈位的修訂，為從寸口入卻行六分為關分，從關分又入行六分 6. 為尺分。」也就是說，在《難經》論述三部時，並沒有將寸關尺三部的長度明示出來，即使此時的關己自成一部而非一界而已。直到唐朝，孫思邈才將三部的長度定量化。黃維三教授在《難經發揮》一書中，提到「此難（第二難）的尺寸一寸九分的論法，發展到十八難的三部九候論時，便把它分為寸、關、尺三部。這時就要以寸與尺之間的關為中心點，而從寸取三，分尺取三，分合計六分作為關上部。經如此區分之後，則以寸口六分，關上六分，尺中七分的 6. 比例計算。」因此，若定魚際到尺澤的長度為一尺，寸關尺三部的長度分別為六分、六分、七分，這樣的比例得以確立。九候是指三部的三種深度，也就是浮部、中部、沈部。黃維三教授在《難經發揮》中提到：『寸關尺三部是將寸口部位作平面劃分，浮中沈九候是將寸口部位作立體劃分，據第十八難云：「三部者，寸、關、尺也。九候者，浮、中、沈也。」是先將寸口部位劃分為寸、關、尺三部，每部又分浮、中、沈三候，三而三之，共計九候。』. 7. 基本上，浮中沈三候，屬於理論性的劃分，在《難經》中，並無交待三候的比例為何；但三候的「候」，不僅有層次的意思，還有操作取法的含義，既然兼具「脈位」與「取法」的意義，那麼如何定位各候更顯得重要，否則在客觀操作上將遭遇困難。. 6.

(13) 在《難經》中，對於脈位的說法，有許多種，本間祥白在《難經之研究》中，提到：「《難經》的脈位是採如次三說：四難呼吸說（取心肺為浮、肝腎為沈）；五難輕重說（三菽－肺，六菽－心，九菽－脾，十二菽－肝，十五菽－腎）；十八難六部定位說（左右寸關 8. 尺與五臟的配位）」由此可知《難經》對於脈位的區分會視特定情況而有不同，就深度而言，可分兩部（浮沈），可分五部（三、六、九、十二、十五）；就雙手寸關尺而言可分六部。因此三部九候，並不是唯一的操作方法，端看要檢定部位而有不同的操作方式。由《難經》對於脈位的各種說法可以了解，診脈操作時，脈位在「定性」與「定量」的思維是存在的，例如在候各臟的臟象時，需從六部定位來做臟腑定性（如左右寸關尺與五臟的配位）；而為了臟腑定位而尋找相應脈位時，又不能脫離操作指力輕重定量的概念（如三菽－肺，六菽－心，九菽－脾，十二菽－肝，十五菽－腎）。以「浮部」與「沈部」為例，在清朝光緒年間，心禪所著《一得集》中的醫案述有：「定海陳姓婦，年四十許，患氣喘倚息不得臥，延余診之。面色光亮，兩顴發赤，舌上無苔，其脈浮部空大，沈部 9. 細如蛛絲，尋之若失。」在這裡很明顯地把「浮部」與「沈部」單純視為脈位的「部位」，而不兼雜脈象或手法的概念：先找到「脈位」中的「浮部」與「沈部」，再於該部診取脈象。其書中又一例為：「廣東鹽大使汪公，回杭途次，偶感微邪，又加忿怒，遂致喘逆倚息不臥。余因治桑觀察之症，乘便召診。其息甚促，音不接續，面色黧黑，中有油光。脈浮部豁大，中部空芤，沈部細弱，不相聯貫。」. 9. 除了提出「浮部」與「沈部」的脈象之外，更提到「中部」的脈象！因為這是經由臨床實際診療病患而寫成的醫案，代表醫師在取得各部脈象時，都是經過操作而得，可以見得古代的醫師，在取脈時確實有定位操作的思維；這對診脈操作時需先「檢定脈位」，提供了極佳的說服力。. 7.

(14) 脈位的敍述，以上述的文獻資料而言，是相當清楚的，然而隨著時代的演變，脈位的觀念，在文字上產生了變化，漸漸地模糊化，使得後人在學習時，產生了操作上的問題。就「浮」與「沈」而言，在後世就衍生了不同的說法，例如「浮脈」一詞，有時解讀為「脈象」，有時解讀為「脈位」，有時則兼具「脈象」與「脈位」的雙重意義。趙恩儉在整理古典文獻中對於「浮脈」的意義時認為，「根據歷史文獻及對其分析考證結合臨床實踐實驗等經驗體會，擬定浮脈的傳統指標為：浮脈為具有獨立意義之單因素脈象；浮脈只以部位言，其位置淺表，不含有其它因素，與中、沈構成不同深淺位置之脈位；浮脈之指感為輕手可得，舉之有餘，按之不足；浮脈在皮毛有泛泛欲上之勢，如水漂木，雖按之使沈，亦必隨手而起。如微風吹鳥背上毛，厭厭聶聶，如循榆莢；浮脈為綱領脈之一，在浮脈的基礎上，再加有關因素，可以構成各種浮脈類之派生衍化脈象，並可以與有 10. 關脈象構成兼脈。」可知在古典文獻中，僅「浮脈」一詞，就有多重意義，包含脈位（只以部位言）、脈象（在皮毛有泛泛欲上之勢）等，在定義上有一定程度的模糊性，更不用說實際操作。從《難經》以降，「脈位」的操作在「定性」與「定量」的思維上，就是一個不可迴避的議題，然而後代在認知、解釋與應用上的多元性發展，似乎讓這一個重要的議題逐漸模糊，如趙恩儉所說：「今本《難經》雖然在「第一難」就提出獨取寸口之法，但技術上的一 11. 些問題，並未解決。」「浮脈」還算在直觀上容易理解的名詞，然而其他的脈名就不一定如此簡單，這對診脈的客觀操作與應用發展來說，都是沈重的壓力與包袱。因此，從《難經》確立診脈之標準部位為寸口，到《難經》將寸口脈平面劃分為三部；立體劃分為二部（浮沈），或三部（浮中沈），或五部（肝心脾肺腎），脈位的定性與定量概念均貫串診脈操作的主軸，診脈操作的標準化，由脈位開始探討應是較為合理的做法。 8.

(15) 二、由脈位看診脈操作手法典籍中，由脈位看診脈操作，首先提出的是《難經》取脈時有指力輕重的之分「取脈輕重五段診法」。「取脈輕重五段診法」，將脈位分為五層；有學者認為這是《難經》將脈動分為浮中沈三候之後，再細分為五部的結果，黃維三教授在《難經知要》中提到：「此一難言於浮中沈三候之浮候與沈候，又各細分輕重兩段，連中候共計五 12. 段以分配五臟之脈位。」趙恩儉也認為：「《難經》於浮、中、沈三級的分法以外，由於《難經》主張浮沈分級法以候五臟，故爾在第 13. 五難中有五級的分法。」因此五種菽級的分類法在浮中沈三候之後。無論如何，《難經》在第五難提到「取脈輕重五段診法」，在第十八難提到浮中沈三候，在在顯示《難經》對於操作定量觀念的強調，單就第五難而言，三菽、六菽、九菽、十二菽、十五菽，為世界最早之診脈定量記載，表示診脈操作客觀標準不容忽視。第五難云：「脈有輕重，何謂也，然初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也。」指出人手可以按照不同的力量，按壓寸口之脈以取得相應各臟腑之脈位；而菽的意 14. 義為何？東漢鄭玄箋《詩經》：「菽，大豆也。」丹波元胤曰：「蓋古人未以菽為小豆，《傷寒論》舊註亦曰，菽，小豆，誤矣。此段借菽以稱輕重者，特約略言之，謂醫之以指按脈，在病者膚肉上，覺得其有輕重若此也，蓋三部之上，各有一菽之重，故合三部，而稱三菽，非一部之上若有三菽之重也。以三乘之，則若六菽之重者，三部各有二菽之重也。九菽之重者，三部各有三菽之重也。十二菽之重者，三部各有四菽之重也。按之至骨，則其深至矣，更不復言 14. 輕重矣。」可知「菽」在古時，代表「大豆」的意思，不過對於第五難的持脈之法，見解仍不一致。現代學者在闡述時，將菽視為「豆 15. 類的總稱，可以解作大豆或小豆。」但是，當時的大豆（或小豆） 9.

(16) 是那一品種？一菽有多重？和現在的大豆（或小豆）重量相仿嗎？現今已不得而知，因此若想落實《難經》定量操作的原則，在現代會有困難。黃維三教授認為，菽是豆的總名，總之是強調漸次入裡的概念。在第五難中，是言「脈的輕重」：「三菽之重，指按指之力與之重量相等。依臟腑位置，肺居最上，心次之，脾次之，肝又次之，腎居最下，此與外部之皮毛、血脈、肌肉、筋骨的依次遞沈入內的順序 16. 是相似的，因此，診脈的指力輕重應當與此相合。」這一種說法畢竟還是理想性的，在實際操作上，尚未落實且有待實踐。至於實踐的方法為何？根據第五難，診脈定量化的操作型定義為：「先將手指輕輕的放在寸關尺三部，然後以豆子三粒重的程度輕 16. 按，而在皮毛的地方觸指的部位，就是肺部。」其餘各臟脈位的操作定義以此類推。黃維三教授提出一種練習的方法：「可用天平，一端置菽，菽即小豆，另一端則用指按之，以練習指下輕重之感覺。」 16. 嘗試將第五難的操作型定義由理想紮根於現實。但也有醫家對於第五難論述的操作定義抱著質疑的看法，如元. 朝的滑伯仁《難經本義》註云：「按此法以輕重言之，即浮中沈之意也，然於《樞》《素》無所見，將古脈法而有授受耶，抑越人自得之 17. 見耶？」接地就此種說法的合理性做了正本清源的探討。本間祥白則認為，不用拘泥於菽是大豆或小豆，「乃指後述三、六、九、十二、十五的比率而言，是為表示用手指輕按或重按的程度。而皮毛、血脈、肌肉、筋、骨，則為如同次述的五藏所主的地 15. 方，乃謂其部位在的深度。」他強調，以指力輕重取得相應於各臟的脈位，只要符合比率即可。而日本滕萬卿謂：「菽有大小，實借以 15. 分段耳。」這一說法意謂著可省略確定一菽到底多重，在學理上也符合第五難的原意，但於操作時仍面臨指力輕重的比率要如何一一精確吻合的難題。. 10.

(17) 由於這個難題不易解套，現代的研究者將操作型定義放得更為寬廣；趙恩儉的看法是：「《難經》所說的肺部、腎部二脈，應當就是典型的浮、沈二脈。所謂三菽、六菽等等，亦是虛擬概念性質的，並非得之於實驗，實證，它們是虛數，不是實數，不能拘泥。」. 13. 此種看法與上述本間祥白的比率論相較，更是明顯地避開了實際操作時指力大小的問題；在廣義上雖然易於了解接受，但無形中似乎模糊了操作手法的一致性與精密度。本間祥白認為第五難的診脈方法：「在理論上雖然能夠瞭解，可是，沒有將此脈位論更進一步而具體的展開為適用於臨床的論說， 15. 所以把它作為實際上的診脈法，似有很多困難。」點出了實際應用的困境。黃維三教授提出此法不易使用的原因：「後世醫家大都以為此法分段過細，不易分辨，因此，研究者少，實甚可惜，吾人今後當依 16. 經旨，詳加精究，使切脈手法更為精細，才是功夫。」明確指出精緻診脈操作基本手法的方向與門徑。就脈位來看診脈操作的基本手法，《難經》除了第五難「取脈輕重五段診法」之外，第十八難「九候者，浮中沈也。」還被衍義為「浮取、中取、沈取」三種指法的名稱;「浮取、中取、沈取」此三名稱雖未在《難經》中直接出現，但「九候」之說有取法的意涵，在後世是被接受的。例如，明代的《厘正按摩要術》一書中，將「浮取、中取、沈取」視為診取脈位之方法：「小兒一歲後，手腕短促，按脈為難。診者用一指轉側，辨寸關尺三部，以浮取、中取、沈取 18. 候之。左九候，右九候。」即是將三部九候並論，顯示其認同《難經》的九候，為「浮取、沈取、中取」的操作手法。在診脈操作的基本手法上，《難經》第五難的「取脈輕重五段診法」很明確地提出了如何將脈位分為五部的操作型定義，在第十八難中，脈位立體劃分為九候，也將整個脈位在立體上定位為三段，且此三段能依「浮取、沈取、中取」三種操作指法取得；這意謂著 11.

(18) 對於《難經》的脈診而言，「脈位」與「操作」，是一體兩面，缺一則不能深入了解其全面意義。以脈位來看診脈操作，與《難經》觀點類似的方法，還有「舉、按、尋」三法。「舉、按、尋」的說法，最早由元末明初滑伯仁提出。清代《脈訣匯辨》一書，解釋舉按尋指法：「布指輕重，各自不同；曰舉按尋，消息從容。看脈惟在指法之巧。大法輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋。極須體認。如舉必先按之，按則必先舉之，以舉物必自下而上，按物必自上而下也。則舉中有 19. 按，按中有舉，抑揚反覆，而尋之義盡見矣。」對於診脈操作的舉按尋三字，進行字義上的說明。雖然滑伯仁本人對於《難經》將脈位分為五層，依照菽之重量來取脈的方法，認為是《難經》自創，非由《內經》而來，而較持保留態度，但他所所提出的「舉、按、尋」三法，在實際操作上，與《難經》在脈位上進行浮取、中取、沈取三法，是很接近的。雖然「舉按尋」指法在操作上，與「九候」之法意義相近，但就操作的定義而言，較於《難經》就不是那麼清楚精確，相對地留下彈性操作的空間。因此，在意義上，雖與《難經》不相違背，但就精緻度而言，難免淪為粗糙。對於脈位的探究而言，其操作定義是不夠明確的。綜觀脈診發展中的操作：「取脈輕重五段診法」、「浮中沈」取法、「舉、按、尋」指法後，發現一個有趣的現象，即從脈位來看診脈的操作手法時，不是操作理論非常精緻，精緻到難以實踐，就是較為粗糙而不易達到客觀標準性或一致性，在脈診試圖標準化的現代，實為一大困境，如何化解這樣的困境，使操作的手法既精緻又可行，值得深入研究。. 12.

(19) 三、與診脈操作手法相關的變數周學海在《重訂診家直訣》提到：「脈有單診總按不同者，或單診強，總按弱也，或單診弱，總按強也，或單診細，總按大也，或單診，大總按細也，凡單按弱總按強者，此必其脈弦滑，一指單按，氣行自暢，無所搏激，三指總按，則所按之部位大，氣行不暢，而搏激矣。此脈本強，而總按更強於單按也，單按強，總按弱者，此必其脈氣本弱，但食指較靈，單指按下較顯，名中二指較木。」. 20. 指出診脈之食指、中指、無名指三指之間，靈敏度不盡相同的問題；因為對於脈位的探尋，常運用三指同時操作，故三指間靈敏度的差異，成為必須考慮的變數。操作手法也需因應個體差異而做變化。個體差異性變數包括身高、體重、腕部皮下脂肪厚度、腕徑（腕寬、腕高）、中指同身寸、臂長、尺膚長等。脈診的操作需因應個體差異而做調整，如在《脈理求真》一書中所說：「如病人長，則下指宜疏﹔病人短，則下指宜 21. 密。」就是因應身高而做的調整。而脈道異常當然也屬於個體差異之一，清代張璐所著之《診宗三昧》云：「昔人所云反關之脈，但言脈位之異，未審所見之脈，與平常之人可例推乎？抑別有所異乎？答曰：凡脈之反關者，皆由脈道阻礙，故易位而見，自不能條暢如平常之脈也。其反關之因，各有不同，而反關之狀，亦自不一。有平時正取側取俱無，覆手取之 22. 而得者；有因病而正取無脈，覆手診之乃得者。」診取反關脈之操作方法，自然也需根據其特性適當調整。第二項. 小結. 經回顧相關古典文獻，可知診脈操作方式自《內經》以降，《難經》發微，再由全身遍診濃縮於獨取寸口，再由獨取寸口精緻為三部九候，診脈操作方式的演進，皆與中醫生理理論緊密結合，並展 13.

(20) 現中醫診斷方法的定性（以五種脈位分配五臟）與定量（以下指輕重指導操作手法）思維。若論從思維落實到實際操作，則因古典文獻內容，對診脈操作尚未標準化與規範化，使歷代醫家在闡述與發揮的同時，創造許多模糊空間，故從診脈操作之定性與定量著眼，診脈操作之標準化與客觀化，仍有值得努力的空間。第二節. 現代文獻回顧與探討. 由古典文獻的回顧與探討可以了解，脈診的操作，一直存有定性與定量的思維，只是在精緻度方面有所差異；現代學者對於脈診的研究，包括工程、數理、力學、醫學等領域，紛紛以獨立或團隊的方式，投入大量的研究資源，嘗試運用科學方法與各類儀器，以期在中醫現代化的浪潮推動之下，揭開脈學的神密面紗。因此相關研究多從定性或定量的觀點切入，對於脈診在古時認知與操作上的不足之處提出質疑與批判，各領域學者也根據專業設計相關實驗進行研究，本章分別由「定性」與「定量」看脈診操作、脈診研究；與相關操作型定義等三方面，對現代文獻作回顧探討。第一項. 由定性與定量看脈診操作. 一、定性的問題從定性的觀點來看，常是以不夠具體的特徵來比喻脈象，由於判斷脈象必須依賴診脈手指在操作時的感官檢定，所以在為脈象定義時，感官檢定指標要很明確，但古代的脈象資料無法滿足此一要求，例如「春弦」、「夏鈎」、「秋毛」、「冬石」、「魚翔」、「釜沸」、「雀啄」等。以當時的知識背景，古人習慣藉著大自然與生活中的事物來描述各種現象，這種模式的形成，可說是歷史條件的限制所致，不宜用現代知識背景過度苛求；但必須面對與深思之處，在於此種偏向比喻性的描述，使得後人對於脈象的了解，僅能停留在「理解 14.

(21) 有餘」，但「操作定義指標不明」的層次，這是不容否認的事實。操作的定義指標不夠明確，對於脈診定性化而言，只是其中的冰山一角；就整體而言，小至最基礎的操作手法，大至最複雜的訊號解讀，眼前都橫亙著這樣的困境。古代的脈學家有其背景限制無法苛求，但現代的脈學研究，依然難以有讓學術界公認的突破出現。如張維耀所言：『研究脈學古今名家數以百計，但誰也沒有提出「如水漂木」的哪一種特徵與浮脈相一致，反過來浮脈的哪些特性與「如 23. 水漂木」的屬性是不相關連的或是相抵觸的。』即使不斷地運用新進儀器，在脈象訊號上進行拆解與分析，成果仍然有限。單純就應用角度而言，比喻的模式並非一無是處；放眼西醫診斷學門即隨處可見，張維耀提出：「以肺部聽診為例，如哮鳴音，溼性囉音，都有詳細性質的規定，雖然也有比喻，但性質的規定是具體的，這種比喻性質的聯繫，如哮鳴音與哨聲和喘息聲有頻率上的質的聯繫；囉音和水泡的聲音也有音色和音質的聯繫。那麼脈學中的浮脈和羽毛的柔軟與輕清、與榆筴的飄浮，與木在水中的浮力， 23. 可以說沒有物理上的質的聯繫。」其他如西方醫學叩診腹部之「濁音」與「鼓音」、判讀 X-ray 標準、胸部 X-ray 之血管、氣體與間質等結構定性標準，亦傳達了相同的概念。張維耀的見解是，在診斷學上，比喻並非不能使用，而是比喻的對象與被比喻的對象之間，須在實質上有某部份相同才能成立。診脈操作後所得的指感，是動脈搏動經手指施壓後，作用於手指的感覺；與西醫診斷相同，均無法脫離感官檢定，但感官檢定是否客觀？經由上述現代醫學的實踐，證明是可以的，但關鍵是診脈操作的感官檢定方式與所得訊號，兩者實質間的「定性」基調，必須一致，否則類似的診斷技術或方法將流於主觀感官體會，而無客觀媒介評估。. 15.

(22) 由於脈象的首要訊息，是由脈位的變化而來，因此，從定性的觀點來思考診脈操作手法，首先遭遇「標的物」的界定問題，也就是選擇寸口處脈位的範圍。因此，現代研究操作手法設定，應由「脈位」入手較為適宜。二、定量的問題《難經》的診脈操作內容，由古典文獻之回顧與探討可知，是以指力輕重的不同來確立脈位層次，含有定量操作的思維在內。如《難經》將脈位分為浮中沈三部、與取脈輕重五段診法五部等，但無法客觀檢視。由於中醫把脈困難的地方，在於醫師所施壓力無法定量，而指下感覺也難以客觀紀錄。因此如：「輕手取之、重手取之、不輕不重委曲求之」這樣的操作，即使含有量化思維在內，但如何定量「輕手」與「重手」，則顯得不足，至於「不輕不重」就更模糊了。在脈診現代化的研究中，多種研究結果已經顯示，取法不同將會得出不同的脈圖結果。因此診脈操作在取法上之客觀量化是必須完成的工作。在西醫方面，理學檢查也有定量的思維在內，特別是某些生理病理訊號的強度分級，張維耀舉例：『西醫聽診，心音的強度有分五級、有分六級，但標準是比較明確的。如一級雜音，是將聽診器放到瓣膜聽診區，需要仔細聽，才能聽到，二級雜音是只要將聽診器置於胸部即刻能聽到雜音，三級是中等強度，當然「中等強度」不好定標，所以有的人說二級與四級之間強度的雜音即是，第四級雜音有一個佐證，是既響亮又伴有震顫，第五級雜音是聽診器剛一接觸皮膚即能聽見，但離開皮膚就聽不到雜音了，第六級是聽診器胸件不接觸胸壁也能聽到雜音。這種強度分級方法，也屬於定性，只要聽力正常，一般醫生是可以得到一致結果的，有時可能會有一級 31. 之差，但不會相距太遠。』其他如肌力的分級標準、新生兒 Apgar score 等，也有明確判讀標準。. 16.

(23) 由相關文獻探討，可知就「定量操作」而言，中醫脈診的診斷思維普遍存在於西醫各科理學檢查中，「定量操作」的觀點在中西醫學一致，中醫脈診需要在定量思維的背景之下，精緻定量操作的技術，輔以適當儀器證明出客觀量化的證據，並強化脈診定量操作之教育訓練。第二項. 由定性與定量看脈診研究之現況. 脈診現代化研究，至今已進行五十多年。費兆馥在《中國脈診研究》一書中，綜述其現況說：「五十年代以來，中醫學、西醫學、數學、物理學、生物學、工程學等多學科學者組成鬆散聯盟，對脈診的客觀化進行了大量的研究。首先是運用現代電子工業的先進設備、儀器，研製了不同原理的脈象儀，採用科學的測試技術和方法，對脈象進行測繪，對脈象圖進行定量分析。在這基礎上，結合中醫切脈經驗，給各型脈象圖賦以中醫脈象的定義，建立了典型的脈象圖譜，並進一步運用脈圖進行基礎理論和臨床研究，得出各種脈圖的生理、病理意義。在建立數學、物理模型的基礎上，又對脈圖進行了量化描述。」 24. 可知各專業學門或獨立或合作地，正如火如荼地進行脈診現代化研. 究。在脈診儀器方面，自 1970 年代起，許多學者結合電子技術、電腦科學及近代物理學進行研發。汪叔游教授自 1976 年開始開發脈波儀，他以脈搏感應器、壓力轉換器、多頻道記錄器，將脈波儀與電腦相結合，使脈波圖與心電圖同步顯現。魏凌雲教授則於 1980 年起利用頻譜能量比配合經脈寸、關、尺與臟腑間的關係作為健康參考指標。王唯工教授則於 1987 年利用傅利葉轉換分析由壓力轉換器取得的脈波，以不同頻率共振波強度作為不同臟腑之健康狀態的指標。各領域專家學者的投入，目標只有一個，就是使脈診的內涵能朝客觀化邁進。. 17.

(24) 脈診現代化研究的方法，有從「脈圖」著手的，其濫觴為：「1860 年法國學者創製第一台槓桿式脈搏描記器描記脈搏圖形。從此，脈圖 36. 的研究開始由模示圖進入波示圖的階段。」此外，也有根據循環生理理論，在「脈診操作」上進行剖析。但不論是那一種研究的方式，最終的目標，都是希望能客觀地定義脈象。在定義脈象之前，首先須對脈象的諸多特徵進行分類。1962 年，姜元川提出脈象的分類，以深度、強度、速度、節律、形體、波形六個方面的特徵劃分脈象的類型，屬於「定性」的劃分，其分類整理如表 2.1。為了讓脈象更趨具體，黃維三教授發揮《難經》脈分三部之觀念，繪製脈位的立體圖型，將脈位分為浮、中、沈三部，表示如圖 2.1。黃維三教授並以繪圖的方式，在圖型上表達各種脈象之特徵，如圖 2.2 之洪脈。這樣的表達方式有助於學習脈學的人，了解脈位與脈形對應的關係，也讓脈象更為具體。有的研究為了定義脈象，是依資深中醫師的經驗與專業來將脈象分類，如傅驄遠與牛欣所介紹：「為了使判脈準確可靠，要求每一名受試者的脈象，均由兩位經驗豐富的醫師，在互不通氣的情況下，診脈結果一致，才予以確認。根據當時的統計分析，兩位醫師的診脈結論完全一致和基本一致者約占全部受試者的半數，而意見分歧較大者 25. 差不多也占半數。」「應該指出兩位醫師均是醫術精湛的老中醫，他們的脈診都有很好的重覆性，對相同的脈象總是做出相同的診斷。由此可見，他們在脈診上的意見分歧，似與其技術水平無關；而是由於各人對脈象定義的理解和實踐經驗的體會不同，而逐漸形成了各自 25. 特有的診脈感知模式所致。」指出醫師個人對脈象定義與臨床體會的不同，即使個人的重覆性很高，但仍有很高機率與他人對脈象的認知不同，這個研究結果，也間接代表了在脈診上的教育訓練上有待加強之處，同時，脈診現代化的研究並不適合完全用醫師個人的專業認知來做。 18.

(25) 表 2.1. 特性. 依特徵分類脈象. 內容. 脈例. 深脈位的深沈浮淺度. 浮沈. 強脈搏波在上下縱直方向中搏度動振幅之大小. 虛實. 速脈搏頻率度. 遲數. 節脈搏之止息律. 結、代、促. 體左右橫平方向中搏動之大小積. 大洪小細. 23. 鑒別浮中重取區別有力無力每息脈搏至數. 意義以辨表裡以辨邪正盛以辨寒熱. 至數均以辨氣機之勻度. 凝阻衰敗. 脈體肥以辨氣血之瘦細. 旺弱. 脈搏波曲線之形態變化 1. 流利度－脈搏波形之明顯、整齊、光滑程度. 滑澀長短脈搏形以辨臟腑氣形 2. 長度－脈搏波形延長度之弦緊散態血痰鬱態長短程度. 3. 堅緊度－指脈搏波形應指感覺的堅聚及緊張程度. 19.

(26) 圖 2.1. 浮中沈三部立體模型. 圖 2.2 洪脈立體模型. 20.

(27) 王強在 1994 年，提出依賴老中醫診脈以確定脈象的方法學問題：『許多「脈象客觀化」的研究都是以 2～3 名老中醫的脈名判斷作為標準的。這樣的研究結果，其代表性和客觀性都很不可靠。例如，某些單位用同樣的儀器，都是由 2～3 名老中醫診脈，得到的「正常人平脈」脈圖參數卻有顯著差異，屬於不同樣本。我們不能否定脈搏圖參數的客觀性，但至少可以否定其中一個單位的所謂「平脈脈象圖」的結論。我們無從了解哪個單位的中醫更高明，也就無法確定以哪家 26. 的結果作為客觀化的標準更合適。』以老中醫診脈的結果，做後續脈圖的分析，乃是因為認為老中醫多年臨床經驗有卓著療效，對於生理病理的了解非常熟悉，在診斷方法上非常精準，因此請老中醫判別脈象，在想法上可被接受，但此類研究進行一段時間後，慢慢發現每位老中醫的診脈模式與認識不同，自然就會出現上述的窘境！判讀脈象的共同性與專業的相關度不高，原因在於缺乏認同標準，缺乏專業人員之間認同標準的原因為何？最直接的原因是，在教育學習階段，缺乏操作與感官檢定的標準，該標準目前仍未建立。有些研究在為脈象找出客觀標準時，是依脈波儀（或脈圖儀）取得之脈圖，將脈象分類。而脈波儀（或脈圖儀）的研發理論依據，是從對於循環系統的認識而來：「因心臟血管循環是一閉合的流體系統，故就流體動力學而言，任一動脈血管上所擷取到的脈波一定會反 27. 應出一些組成此一系統之內臟情況。」在理論上，若與此循環系統有所聯繫的器官或臟腑發生改變，應可在此系統的某一點採擷到某些訊號；換言之，若某器官或組織並無與此循環系統有所聯繫，或並未干擾到該循環系統的狀態，則在此系統上，就無法採擷到改變的訊號。而脈波儀（或脈圖儀），「也稱脈搏圖機（sphygmograph），通常 28. 是指一種在體表描記脈管搏動的儀器。」在脈診定性與定量研究中，為研發適當儀器做為輔助工具，有需要對過去脈波儀（或脈圖儀）研發過程進行回顧。傅驄遠與牛欣介紹：「最早的脈圖儀是將動脈管搏動所引起的體表皮膚運動，直接通過機械的槓桿系統描記下來。由於 21.

(28) 這種機械槓桿的慣性較大，描記圖形失真，所以這種儀器一般只用於教學實驗，以獲得脈搏的定性記錄，而不適用於需要定量的研究工作。後來人們用光學槓桿取代機械槓桿，對脈搏的反應很靈敏，可描記出十分精確的脈圖；但其記錄需感光材料，使用不很方便，未能普遍推廣應用。隨著電子儀器的發展，近代的脈圖儀都採用感傳換能器（transducer），將脈搏的機械能轉換成電能，加以放大，進行記錄。起初用一種壓電晶體換能器（piezoelectric crystal transducer），因其時間常數太小，描記出的圖形失真，常出現誇大的正波或負波，故也不適用於脈象研究。現在廣泛採用的是應變傳感器。1972 年中國醫學科學院分院試製出半導體應變片傳感器及全晶體線路的四導脈搏圖機，後來經改進定型，由北京醫療儀器廠生產，即 BYS-14 型四導脈象心電儀。」各型脈波儀（或脈圖儀）之簡介如表 2.2。各類型脈波儀（或脈圖儀）對於脈診的意義，主要可以客觀表現動脈搏動時的相關波形，同時，配合電腦分析可得出和血液循環系統相關的多項參數，提供對脈診的介紹。然而就希望以脈波儀（或脈圖儀）來客觀地模擬實際診脈操作後所得之脈象，仍有很大的差距；楊天權與張鏡人認為：「目前還沒有一種換能器能完全模仿醫生手指檢出脈象的全部信息。這是因為中醫切脈時指面所感受的信息量相當大，在脈象信息中除頻率、幅度以及壓力的變化率等信息外，還存在 29. 著許多精細觸覺的信息特徵，傳感器難以模仿。」指出單獨使用脈波儀（或脈圖儀）做脈診現代化研究不足之處。至於對脈圖的分析，包括: 形態分析法「從脈波圖的時間、振幅、角度、形態等方面分析上升支、下降支、重搏波和主波的高度，及各種高度的比值、夾角的大 30. 小、時值等數值進行分析」；「多因素脈圖識圖法（從診脈指感）、血管粗細示意圖、傳統脈波圖（由脈象儀描記的橈動脈壓力脈搏圖）、頻譜分析法（從其頻率特性中找出差別）、速率圖分析（指動脈內壓力的變化率：dp/dt，即 22.

(29) 30. 脈象圖上每點運動速度的變化率，也稱為斜率）。」；「其他還有利用數學和物理學上的各種有關知識，如流體力學、生物力學、彈性腔理論、線化理論等，對中醫脈象圖進行分析。」表 2.2 儀器. 研製／生產單. 名稱或型號. 位. BYS-14 型脈北京醫療器械象儀. 總廠生產. 30. 各型脈波儀測量特點簡介主要測量特點又稱「心脈儀」，觸頭為硬式。測量時以「法碼」加壓至傳感器，觀察在不同取法壓力下描記的波形。. MTY-A 型脈圖天津醫療器械具有量測脈管粗細的換能器，利用電子掃描表現脈儀. 研究所研製. 管粗細；並以「自動加壓電路」模擬浮沈取法。. MX-811 型脈南昌無線電儀將「水銀血壓計」接於感測器的「水銀乳膠膜探頭」圖儀. 器廠生產. 實時多功能脈山東海洋學院象儀. 研製. 上，並以「空氣加壓」的方式對脈管施壓。利用有機壓電薄膜，製成有指感的傳感器，在指診同時產生靜壓力和脈象脈動信號、單點或三點測量。以一固定平台固定加壓系統，選擇三壓力做為浮中. 汪氏脈波儀. 汪叔游教授研發. 沈三取法之模擬預壓，用旋鈕控制壓力大小對脈管施壓，並以脈搏感應器感應脈搏，再由壓力轉換器將脈搏轉換為壓力，以多頻道記錄器記錄分析壓力波之時域。以非侵入式探頭，在體表進行單點施壓測量，先以. 王氏脈波儀. 王唯工教授研發. 手動固定傳感器，再用人為操作施壓，並以目視判斷最佳波形。用傅利葉轉換，分析擷取之脈波壓力，再以頻域分析其壓力波形，做為對應各臟腑之訊號。. 23.

(30) 而現代研究在運用各類儀器時，指力的輕重大小與脈位又有何關聯？傅驄遠與牛欣認為：「中醫切脈的指力輕重，不僅可用以區分脈 31. 位的浮沈，而且與鑒別脈象的其它屬性有關。」、『「取法」是指檢測壓力脈圖時，從外部對傳感器所施加的壓力。乃是從中醫切脈時運用不同的指力作為取法轉借而來。取法壓力的不同，觸頭獲得脈搏 31. 信息的強度也隨之而異。』、『在用脈圖儀描記壓力脈圖時，可以觀察到對同一脈例，在不同取法壓力下所記錄出的脈圖，不僅波幅不同，而且波形有時也會發生變化。所以在不同脈例之間，只有用相同取法下的脈才能互相比較，或者都用「最適取法」下的脈圖也可以進 31. 行比較分析。』指出即使有儀器的輔助，取脈時的指力輕重仍需經過客觀設定，分析資料時才有根據。為記錄取脈時所用的壓力，脈波儀（或脈圖儀）客觀標記的方法，包括: 升支切跡法：「將取法壓力所產生的電變化，借儀器描筆在脈圖升支上划出的切跡作標記，根據切跡位置的高低判斷壓力的大小。這種方法沒有給出精確的數據，不能用以定量，只能用於定性，例如區分浮、中、沈等取法。」. 31. 彈簧加壓法：「陳可冀（1959）曾設計一種傳感器支架，用壓縮彈簧的方法對傳感器加壓。如預先將彈簧縮短與所加壓力之間的關係校準，並給彈簧作出長度標尺，即可以從彈簧縮短的長度讀出取法壓力的數據。缺點是彈簧能對脈管搏動起緩衝作用，從而產生測定偽 31. 差。」. 微安計法：「用機械螺旋調節觸頭受測部位的壓力，並將該壓力作用於半導體應變片或硅杯所產生的電變化，用微安計顯示出來，從指針讀數可判斷壓力的大小。」』. 31. 24.

(31) 取脈時所用的壓力，即所謂的「預壓」；上述各種方法，是為了客觀模擬取法，施予預壓的方式；通常是利用電能或位能的改變量（即「換能」），以計算預壓的大小。現代的脈診研究，為模擬診脈取法，幾乎都會直接或間接地在診脈部位施予壓力，以取得脈圖；但鮮少研究者留意到，要如何施予一適當的「預壓」？「預壓」值是否需要經過確認，該「預壓」取法代表診脈的何種操作手法？如果不能在這方法學上的基礎點，取得共識，即使開發許多脈波儀（或脈圖儀）、生產了幾千幾萬張脈圖，對於脈診現代化的幫助又在哪裡？第三項. 由定性與定量看脈診操作與研究現況之改善方向. 由定性與定量看脈診操作與研究現況，有幾個應進行的方向：首先，中醫脈診研究應納入診脈操作之定量思維；其次，脈波儀（或脈圖儀）的研發，應改善現有之靈敏度，減少傳感器或探頭介入後造成的干擾，以求符合中醫診脈的實際情形；最後，診脈的取法預壓，為儀器研發的核心項目，須著手研究。以下即對現代脈診預壓研究做一回顧與探討。第四項. 預壓研究回顧探討. 一、預壓介紹「預壓」一詞，是指「預先施予壓力」，代表先給予一預定的壓力動作，或給予預定壓力的量值。「預壓」的概念，廣泛應用於建築工程、土壤強化、儀器測試各領域。在中醫脈診方面，最初是應用於壓力感應器與待測部位的充分接觸，使得感應器能充分接觸到皮膚，因此會先給予一穩定壓 25.

(32) 力以為固定用；後來為了客觀記錄在不同的取法壓力下會得出什麼脈圖，並保持取法的穩定，以減少誤差，因此也會施予一固定的預壓。現代脈診的研究，考量到「切脈時的指感以壓力搏動為主，所以一般都試圖以壓力脈圖作為研究手段來解決脈診現代化的問題。」 32. 所謂「壓力脈圖」，是指給予脈管壓力，即「預壓」，並記錄在不同. 「預壓」取法下，所得之脈波圖形。至於如何給予脈管預壓呢？一般是使儀器與脈管外之皮膚接觸，從外部對儀器施壓，再透過儀器對脈管施壓。在《中醫脈象今釋》一書中指出：『「取法」是指檢測壓力脈圖時，從外部對傳感器所施加的壓力。乃是從中醫切脈時運用不同的指力作為取法轉借 34. 而來。』此種設計原理，是中醫師在取脈時，指部會對脈管施予不同壓力，因此，儀器的設計也運用同樣概念，將脈診儀的感應部位視為診脈手指，在此處施以一定的外壓，即類似中醫師的指力輕重，如此一面能記錄實際施予的壓力，一面能了解在此取法壓力下脈象的狀態。二、相關預壓研究汪叔游、陳太羲、紀鴻明等人，為了解「《內經》五臟脈判圖與真臟脈預後」，其研究的材料與方法為：「利用自製之脈搏感應器，放置於受檢者腕端橈骨動脈搏動處之皮膚上（兩者應密接合）。外用最小型的血壓氣囊縛帶（長 25.5 cm，寬 5.5 cm）固定之，並分別聯接於兩個血壓計上，加以三種不同的外壓（20，60，100 mmHg）。」 33. 此研究是將傳感器與受測腕部一併裹扎，將氣體打入氣囊縛帶中. （即袖帶打氣法），用血壓計來觀察打入預壓的大小。這樣的設計，存在幾個問題，一是利用氣囊縛帶充氣壓迫血管以模擬外壓，是否會對該處靜脈回流造成影響，間接干擾動脈血液循環？二是選擇施加的三種預壓：20，60，100 mmHg，為模擬操作手法之浮、中、沈， 26.

(33) 其依據為何並未說明。另一研究為，張白欣為了解懷孕初期、中期的脈波圖變化，在汪叔游的指導下，分別施予三種預壓：「固定的垂直桿可施予外加壓力於感應器上，模擬相當於中醫脈診之浮、中、沈之手法，所加 34. 之壓力分別為 50，150，200 gm。」此研究並未說明為何選擇 50， 150，200 gm 為浮、中、沈三手法。民國 78 年，中原大學的黎恩彰，為設計脈診機械手指與脈波分析系統，以醫學工程觀點，配合電腦自動模擬浮中沈三種取法，預 35. 壓為：150 g、中 300 g、沈 450 g。也未說明選取這三種重量或預壓的依據。上海醫療器械研究所，為了解脈象型態，『運用採樣器對脈象進 36. 行研究，提出了「最佳浮取壓力」和「最佳沈取壓力」的概念。』. 認為在所得脈圖最清晰時施予之壓力為「最適預壓」。定義最適預壓的根據為脈圖的清晰與否，此一想法在學理上是否正確？且如何選擇所謂「最清晰的脈圖」？評估的標準為何？則並未說明。張家慶與葛勇，根據龔安特等人的研究指出：『有關脈診部位對脈象影響的研究，起初只是在「寸口」採集「點」的脈波，以後又採用了三部脈診儀在寸、關、尺三點並列採樣，並利用不同壓力進行浮（23 mmHg）、中（46 mmHg）、沈（67 mmHg）取，認為這樣 37. 能符合中醫的三部九候的脈診原則。』浮中沈三種取法的最適預壓為 23 mmHg、46 mmHg、67 mmHg，上三種取法預壓幾乎呈現等階的分布；但為何選取此三預壓則無依據。. 27.

(34) 另一與上海醫療器械研究所所做研究類似者，是 2004 年文秀華與張雲飛在新疆中醫藥雜誌介紹的：『王強通過描記正常人脈搏圖，以能呈現最佳脈圖圖象時外壓的正常值範圍等參數為客觀依據，討論了脈診「舉、按、尋」三候的標準，初步提出外壓小於 6 kPa 為 38. 「舉」，12 kPa 左右為「尋」，大於 18 kPa 為「按」。』該研究是以脈圖參數的範圍為根據，判斷該脈圖是否最佳，然而，應如何選擇評估的參數項目？又如何界定參數的正常範圍？是否分別給予「舉、按、尋」三候一定範圍的預壓，然後在預壓範圍內觀察參數？若是，則「舉、按、尋」三候的預壓範圍如何界定？若並無給予「舉、按、尋」三候一定範圍的預壓，那麼又應如何區別「舉、按、尋」三候？這些問題都有待研究。黃康泰在《中醫診法學》一書中，說明何為「最佳取脈壓力」與「最佳脈圖」：「由於皮膚表面張力的作用，使得觸頭受到一個反壓力，這樣換能器即可輸出一個直流電壓。……換能器輸出的直流電壓值代表取脈壓力值，而交變電壓通過記錄儀所描記到的曲線稱為脈搏圖或者脈圖。當切脈壓力從小到大逐漸增大時，幅度也隨之變化。當切脈壓力值增大到某一數值時，換能器觸頭覆蓋面積下的軟組織處於不可壓縮狀態而形成均勻力場。此時動脈管內壓力與觸頭施加於管壁外的壓力接近平衡。脈搏波幅度達到最大且波形形態清晰。這時的切脈壓力稱為最佳取脈壓力，脈搏波形稱為最佳脈圖。」 39. 這種說法是從物理學的觀點，說明形成最佳脈圖的原理；照這樣的. 理論，最佳脈圖就是最清晰的脈圖，最清晰的脈圖就是預壓與動脈管內壓平衡時的脈圖，這是否代表該預壓即為該處的動脈壓？若是如此，那麼若確定該處的動脈壓之後，可否以該壓力做為預壓來取脈？二者所得脈圖是否相同？另一方面，該預壓是指切脈壓力從小到大逐漸增加，至脈波波幅達到最大時的外壓，那麼有沒有可能以不同的預壓取得同樣的脈波波幅？此外，中醫脈診的脈象訊號是用來解釋身體內部營衛氣血循環的狀態，脈動的訊號本身即含有各種盈虧虛實的可能，最大脈波波幅是一個訊息，最小脈波波幅也是一 28.

(35) 個訊息，其他的脈波波幅當然也會透露某些訊息，如何確定最大波幅之脈圖最具生理代表性？雖然，在物理學上，有理由選擇最大波幅的脈圖作為最適脈圖，且較易分析判讀，但在生理學上，其理由似乎太過薄弱。血液動力學方面，在脈管中，血液是以「層流」的狀態循行，靠近管壁的血液與管腔中央的血液流速不同，有沒有可能最大波幅時的脈圖僅能代表壓力感應器與某一層流的血液壓力平衡時的結果，而不能代表完整的脈象訊息？或僅代表某一候脈法下取得的結果，而忽略了《難經》強調的「脈位」問題？另一個脈診現代化標尺的研究，為中國醫學科學院所做：「研製硅杯脈搏傳感器在壓力頭所示 0~200 mmHg 範圍內，平分為 10 個壓力階，逐漸給脈搏傳感器加壓，每一階描記一次脈圖，經放大，轉 38. 輸記錄儀。」此研究並無選擇任一預壓所取得脈圖做為整體脈象訊號的代表，較偏向描述性質，但不知十種預壓所得的十種脈圖有何異同，其異同處各有何生理學之意義？ 2002 年，呂世明為探討外感時寸部脈波表現，設定模擬浮中沈取法的預壓，其方法為：『依次把壓力感應器放置於受檢者右手腕端橈骨動脈「項背點」與「寸」之皮膚層上。以固定器之垂直桿固定之，並施予三種不同的壓力，其所施之壓力以理想體重算法，再依患者實際體重與理想體重比值決定壓力大小，相當於中醫浮、中、沈之手法。』理想體重之公式算法如下：男：（身高－80）*0.7，女：（身高－70）*0.6；以上公式算出理想體重，再求出（實際體重／理想體重）之比值，然後取壓力如 40. 下：』. 29.

(36) 取法壓力. 浮取. 中取. 沈取. 比值＜0.8. 50 gm 100 gm 200 gm. 0.8～1.0. 70 gm 130 gm 250 gm. 1.0～1.2 100 gm 180 gm 300 gm ＞1.2. 150 gm 230 gm 350 gm. 該研究除了說明根據「實際體重／理想體重」比值分別設定浮中沈取法的預壓之外，受試者也依性別分組。不過，為何選取上述預壓值卻無說明，是否經過適當的實驗方法與設計而得？又其根據為何？楊天權在 1986 年提出「診脈趨勢圖」的觀念，他以「舉、尋、按」取法說明：「用液壓技術，使探頭對脈管由輕到重分七次加壓，描記壓力幅度直方趨勢圖。其波幅頂點的軌跡即為診脈趨勢圖，也可用 5 mm/s 的走紙速度描記由輕到重的各種取法壓力的壓力趨勢圖 29. 和相應的速率趨勢圖。」以波幅頂點軌跡代表診脈趨勢，不過，由輕到重分七次加壓所得之診脈趨勢圖，代表的趨勢有什麼樣的意義？又需用什麼樣的依據來解讀它們？則未給予說明。 1996 年，馮曄提出，預壓應與指法配合，先客觀地確認脈位所在：「根據指感診求脈脊的原則，下指在寸關尺三部以輕重指力掌握脈位所在的分部單按指法，可設計多層次壓力計配合感應器，由浮取至沈取區分為一定之壓力階數，在寸口橈動脈搏動處分寸關尺三個施壓點，逐步描記各個壓力階所得到的脈波圖形，如此感應器便 30.

(37) 有如手指之指目探求脈脊一般，藉由各階層脈波圖形參數的分析， 41. 明瞭圖形的變化趨勢，應該得以客觀地確認脈位所在。」此構想可視為在中國醫學科學院分階施予預壓、與診脈趨勢概念二者的基礎上，再配合指感診求脈位，可說是將手法與預壓結合。不過，需要思考的地方在於：在操作技術上，「如何定義浮取與沈取？」此外，即使逐步描記各預壓階所得到的脈波圖形，並分析各預壓階脈波圖形的參數，以定義脈位所在，也同樣面臨到參數選擇的依據與參數範圍界定的客觀標準等問題。袁肇凱在浙江中醫雜誌報導：「黑野保三等用面積為 0.5 cm2 的 TF111S 型脈波感受器檢取脈圖信息，用頻率分布直方圖表現脈搏波形，並借助電子計算機處理，結果由形式打印機印製出功率譜。他們發現有的被檢者在加壓 20 g 時即可檢到脈波，而加壓至 120 g 時脈波消失，其最佳脈波圖在 80 g 壓力下測得；但另一些被檢者在加壓 50 g 時才能檢到脈波，加壓至 500 g 以上時仍有脈波，最大脈波約在 400 g 壓力下測得；因而認為此最佳壓力的大小可能反映了中 42. 醫脈診中的浮、沈。」該研究以「脈波出現」與「脈波消失」時的脈圖來記錄預壓，而且發現不同的受試者「脈波出現」與「脈波消失」時的預壓並不相同。這些發現，傳遞的訊息有二：其一，在有關預壓的研究設計中，可能應對受試樣本適當分組；其二是，該研究不但探討了「最大脈波」的脈圖，也探討了「脈波出現」與「脈波消失」的脈圖，那麼「脈波出現」與「脈波消失」時的預壓，對於診脈的操作，有什麼樣的意義？此外，該研究認為不同受試者最佳壓力的大小，可直接對應於中醫脈診中的浮與沈，這項推論並不合理，因為中醫脈診中的浮與沈，不論是取法也好、脈位也罷，都必須界定在同一個對象身上描述，不能以不同對象所得之不同實驗結果，分別解釋在同一對象身上的兩個現象。. 31.

(38) 有學者已認識到，操作的方法與技術，可影響脈圖表現。楊天權與張鏡人針對脈圖研究的方法學問題，提出：「應注意寸關尺三部的脈象、脈圖有所差別，描圖時探頭要恰好對準橈動脈，取法壓力由輕到重加壓時獲取最佳圖形，再加壓時圖形變小，此時若將取法壓力復減小至最佳取法壓力時，因受壓部位之橈動脈受壓變窄尚未及時復原，圖形可能失真（偏弦），而非最佳圖形，應予識別。」. 29. 張維耀也提出固定探頭的問題：『探頭使用時不應拿在醫生手中，但如何固定，是用支架還是「直接綁在寸口部，綁的力量多大，都要考慮。目前多主張用支架使探頭加在寸口部壓力的強弱可以調節，且可以用「g」表示，有的儀器還能在儀表上顯示出並記錄下來，以符合「浮、中、沈」取的要求。有的描記僅還按照寸、關、尺三部的要求，並列三個探頭，分別感受三個部位的脈象，並分別記錄。 30. 此外，還有放大部分，顯示部分和記錄部分。』上述研究都指出在脈診研究的方法上，運用預壓取脈時，應控制的相關變數。三、目前預壓研究不足之處回顧相關預壓研究，其中值得探討之處有下列幾項：第一，施予預壓的方式，需考慮是否會對該處的動脈的血液循環造成干擾而影響脈搏訊號？第二，為模擬浮、中、沈三取法而施予一定重量，仍需考量到傳感器或探頭與皮膚的「接觸面積」此一變數；若接觸面積無法固定，則預壓值自然無法符合該重量所預期應有的取脈壓力。第三，為模擬操作手法之浮、中、沈，運用儀器分別施予三種預壓，但各研究單位之預壓選擇並不一致，且依據未明，故預壓設定應有客觀依據。. 32.

(39) 第四，有些研究主張，所得脈圖最清晰時施予之壓力為「最適預壓」，然而應思考「最適預壓」與「最佳脈圖」在整個脈診生理上的學理依據與代表性。第五，有些研究以脈圖參數做為判讀的脈圖的客觀指標，然而應選擇哪些參數？在學理上應有充分理由。第六，在脈圖方面，以波幅頂點軌跡代表診脈趨勢，又需用什麼樣的依據來解讀這些趨勢？此趨勢在脈象生理上又有何意義？第七，若要結合指法、儀器、與脈圖的判讀，那麼應有標準的診脈操作定義。第八，在有關的研究設計中，應對受試者適當分組。第九，最後，應注應操作技術上的方法學問題，並做好相關的變數控制。第五項. 脈診現代化研究之瓶頸與問題. 脈診現代化研究，在許多學門努力之下，已取得一些成果，然而，除了上述定性、定量與相關的預壓設定問題上，仍面臨許多的瓶頸極需突破。首先，是「由中醫師之專業認識脈象」的問題。傅驄遠與牛欣指出：「中醫切脈，主要憑借手指在病人腕部寸口處所感知的橈動脈脈搏信息，而做出何種脈象的判斷。雖然病人的脈搏信息是一種客觀存在；但醫生憑借手指感知的活動，卻包含有許多主觀成分……。由於對脈象定義的理解有出入，以及對脈搏信息的感覺有差異；醫生對同 43. 一病人的脈象，就可能作出不同的判斷。」、「由於缺乏客觀指標作為判脈的標準，醫生在診脈上的爭議，得不到合理的裁決，因而各行其是。這樣，就不利於脈診經驗的總結交流，也影響了脈學的研究和 43. 發展。」這種情況好比多人閉著眼睛同時摸一隻大象，每個人站在 33.

(40) 自己的經驗與想法上，會摸出不同的東西。由於診脈操作屬於感官檢定，本身即有主觀的成分存在，且在古代，也唯有藉由這種方法進行診脈操作，因此，此種感官檢定的方法並不能全盤否定與推翻；值得思考的地方在於，如何使「感官檢定」的內涵變得更客觀？更經得起科學方法的檢驗？即「感官檢定客觀化」，這也許是脈診現代化研究的新方向。第二，是「脈波儀（或脈圖儀）之可信度」的問題。逢甲大學研究團隊指出：「在過去的脈診儀的製作過程中，對於其感測特性皆未能做有效的評估，而無法達到科學認證的可信度，充其量也只能算是能顯示壓力變化的儀器罷了，而這種壓力變化是否屬線性變化也少有 44. 人知。」所謂：「工欲善其事，必先利其器。」如果工具的可信度仍未確立，那麼憑藉著該工具研究而得的結果，必定不堪一擊，遑論進一步分析脈圖的參數！另一方面，徐岩春等人指出：「由於測試技術水平的限制，目前還沒有一種換能器能完全模仿醫生手指檢出脈象的全部信息。這是因為中醫切脈時指面所感受的信息量相當大，在脈象信息中除頻率、幅度以及壓力的變化率等信息外，還存在著許多精細 29. 觸覺的信息特徵，傳感器難以模仿。」指出傳感器與醫師的診脈手法結合的必要性。第三，是「由脈圖參數分析認識脈象」的問題。傅驄遠與牛欣認為：「過去的脈診研究，一直是靠有經驗的中醫師指診評脈，確認為某種脈象後，研究其特徵參數；當性能良好的脈象儀問世後，借助大容量的計算機把一些典型脈的特徵參數，統計歸納，定出某種脈所共有的參數，並據此定出數據化、量化的特徵參數，使指診切脈向客觀的圖診取脈大大前進了一步。數據化、量化的脈圖參數，儘管使一些 25. 脈象有據可依，並不就是客觀化。」就脈圖參數而言，它們代表心血管系統的外顯變數，然而這些參數如同細胞激素一樣，彼此間交織作用形成複雜的效應，在脈圖上表現出來的也許只是整個心血管系統機制的冰山一角而已，若僅藉由數個參數值來認識或解讀脈象，也許失之偏頗，尤其在現今對於參數意義還未清楚認識的階段，更不適 34.

(41) 宜。有學者認為：「寸口脈圖是心血管活動在腕部橈動脈處的外在表現。因此許多學者試圖用脈圖參數來反映心血管功能狀態，從而說明脈象形成的機理。然而這是一個十分複雜的問題，從實際工作中觀察到，每項脈圖參數都與幾項到十項心血管功能指標分別呈現顯著性的單相關，其中既有正相關也有負相關，因而這些心血管指標對某項脈 45. 圖參數的共同影響，既可是相互抵消的，也可是相互累加。」是一番較中肯的看法。其中癥結在於，若要藉由脈圖參數分析，作為判別或定義脈象的途徑，在眾多的脈圖中，要選擇那一個？選擇的理論根據在目前尚未建立。逄甲大學研究團隊認為：『仔細地從訊號量測的要求來看，首先要確認的問題是：「什麼樣的脈波訊號才能正確表示脈象的現象？」這的確是很難回答的問題，因為我們不知道真正的脈 46. 波訊號是什麼？』馮曄指出：「依據寸口浮中沈、寸關尺三部九候的脈診法，由雙手分寸關尺，各以三個層次得出十八個脈圖的研究方式，是依據定義脈法理論進行客觀化研究最主要的取圖方式之一。但在脈圖參數的分析上，無論是單脈或兼脈的研究，所當擇取來作為分 41. 析的究竟是那一個或那些脈圖，所根據的理論偏於薄弱。」由這個發現，也可以了解到，即使是由相同受試者所得的脈圖，其間仍存有某種程度的差異性，只是程度大小不同而已，但目前仍缺乏有說服力的論點以證實其間差異的意義，更遑論要選擇何種脈圖以及選擇的脈圖是否有代表性的議題。脈診研究認識脈象的瓶頸與問題，在此總結為三項：首先，中醫脈診操作之感官檢定，必須有客觀標準。其次，目前脈波儀（或脈圖儀）仍沒有科學認證的公信度，關鍵在於儀器需與醫師的診脈手法相結合，建立一定資料庫後，再回饋應用於儀器研發。最後，由脈圖參數定義脈象，在理論上偏於薄弱，並不可行。. 35.