下背肌筋膜疼痛電針治療前後之動作分析; Motion Analysis in Lumbar Myofascial Pain Before and After Electro-Acupuncture Treatment

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(1)第一章. 前言. 下背痛(low back pain)是國內常見的疾病。隨著成年人下背痛經驗情形的普遍，因此要特別重視因下背痛所造成的問題。大部分下背痛患者會因疼痛而請假，以致影響工作生產力，造成經濟上的損失[1, 2]。下背痛不只對個人、家庭有影響，更間接造成社會與國家莫大的損失。所以在早期階段對疾病有效的治療能省去不少病患的負擔及社會資源的浪費。目前，針灸麻醉和針灸止痛已受到國內外醫學研究者的重視，世界衛生組織 (WHO) 也於 1980 年公佈針灸可治療的四十三種疾病，慢性下背痛也包含在內，而且針灸並無明顯不良副作用。在評估針刺療效時，重要的是應注意其強度及刺激形式。強度方面，應指出每個療程中的針刺數目，針的直徑粗細，針刺深度，療程的數目及頻率，若採用電針形式，也應標示出電刺激的頻率與振幅。在大部分的研究中，刺激的強度並未標準化，使的這些研究難以重複再操作。儘管皆是研究相同疾病領域，但刺激手法的差異會導致各種不同的結果。其中電針與偽電針提供刺激形式不同，似乎顯示可被期待其治療結果的不同[3]。過去電針止痛的臨床研究常以較主觀性的各種疼痛及功能評估量表來作評估工具，其療效客觀性不足的爭議性一直存在。三維動作分析系統 (motion analysis) 係透過紅外線攝影機記錄黏貼在人體肢段上被動反光標記 (passive retroreflective markers，簡稱反光球) 的運動軌跡，同時利用測力板量測地面反作用力以及肌電圖訊號量測肌肉反應，再使用人體數學模型計算出人體生物力學行為。本研究嘗試以較客觀的動作分析系統結合視覺類比刻度 (VAS)，來探討下背痛患者經高頻電針治療後的活動度變化，以及其力學分析。不僅像臨床上慣用的問卷式量表可以測出慢性下背痛病患治療前後主觀感覺，更能客觀而精細的藉由動作分析系統量化下背部經過治療後實際活動功能暨力學的變化，以了解電針治療下背痛的療效。 1.

(2) 第二章. 文獻探討. 第一節慢性下背痛 1.1 下背部解剖：其功能與以下四群組織有關[4, 5, 7]。 1. 脊椎、骨盆及上下兩者的韌帶（骨、韌帶組織）。 2. 連接脊椎、肋骨、骨盆的肌肉群。（背肌群組織）。胸腰脊旁肌 (thoracolumbar paraspinal muscle) 最長肌 (M. Longissimus) 腸骨肋肌 (M. Iliocostalis) 棘肌 (M. Spinalis) 半棘肌 (M. Semispinlais) 旋轉肌 (M. Rotatores) 多裂肌 (M. Multifidus) 3. 連接腰椎、骨盆、下肢、大腿骨的肌肉群。（臀肌群組織）。腰方肌 (Quadratus Lumborum) 髂腰肌 (Iliopsoas muscle) 臀小肌 (Gluteus Minimus) 臀中肌 (Gluteus Medius) 臀大肌 (Gluteus Maxmus) 梨狀肌 (Pyriformis muscle) 4. 從正面支撐腰部的腹肌、橫隔膜。（腹壓相關組織）。 5. 腰椎為脊柱負重力線轉換及過渡部位，易損傷和勞損，而生物力學上尤以第二腰椎最易受損，而腰椎最大動作產生在第四腰椎和第五腰椎及第五腰椎和第一薦椎之間[6]。. 2.

(3) 1.2 下背痛的流行病學依據中央健康保險局統計 (2000) 顯示，民國八十七年全年曾因上下背痛症候群就診的人數有 214 萬餘人，平均每人就診 2.5 次。行政院衛生署資料顯示總人口有百分之八十的人曾有下背痛的經驗[8]，國外的流行病學研究指出，一般族群下背痛之點盛行率為 15-30%，一個月盛行率約 30-40%，而終身盛行率可達 60-80%以上[9-14]。國內下背痛一年盛行率為 35-58%，與國外的數據相近[15-18]。國內幾個針對不同工作族群，所做橫斷性問卷調查研究；如曹等人以大學附設醫院護理人員所做的問卷調查顯示：一年、一個月及一週的下背痛盛行率分別為 48.3%、 39.6%及 34.8%[15]。而韓等人對兩家航空公司空服員的抽樣問卷調查，所得到的一年及一個月盛行率更高，分別為 58.6%及 47.2%[16]。另一份針對新竹科學園區九大晶圓廠作業員及工程師所做的抽樣調查顯示，一年當中下背痛之盛行率為 30.9%[17]。根據以上統計，無論國內或國外五分之四的人口有著下背痛經驗。大部分下背痛患者的年齡約在 25-60 歲間[19, 20]。再加上下背痛具有高復發率的特性，一年可達 62%-86%[21-23]。所以它始終是醫學界重視的問題。 1.3 慢性下背痛的定義一般所指的下背痛是非特定性下背部疼痛，根據 Anderson 所提出下背部的範圍是十二肋骨以下到下臀線(gluteal fold)以上的區域。而且將下背痛依發生時間長短分為兩種：發作三個月以內的定義為急性下背痛；三個月以上連續性或復發性的下背痛為慢性下背痛[24-26]，因其致病原因及處理模式並不盡相同。 1.4 慢性下背痛原因的臨床類別 1. 軟組織性痛：脊柱旁背伸肌、棘上韌帶 (supraspinous ligament)、棘間韌帶 (interspinous ligament)、橫突間韌帶 (intertransverse ligament) 等軟 3.

(4) 組織引起之下背痛。外傷性：腰部軟組織挫傷所致的外傷性腰痛。炎症性：腰背部肌肉、筋膜因非特異性炎症所引起的下背痛。勞損性：由於腰部軟組織累積性慢性損傷所致。壓迫性：軟組織如肌肉筋膜，可由於種種原因壓迫神經而引起下背痛。 2. 骨關節性：脊柱的骨及關節本身，由於某些原因所產生的下背痛。外傷性：如脊椎小關節紊亂症 (Facet Syndrome)，亦稱小關節滑膜嵌頓。炎症性：如病兆性關節炎，可由於某種因素或毒素作用，在身體中形成某種免疫反應的結果，侵犯脊柱小關節而發生腰背痛。退變性：腰椎間盤、腰椎小關節、骶髂關節退變引起之腰痛。結構不穩定性：如骨盆關節鬆弛（經產婦）、脊柱畸形（駝背、側彎等）可繼發骨關節炎，引起腰痛。 3. 椎管性：指椎管內原因所致。壓迫性：椎間盤突出、椎管狹窄。炎症性：如脊髓蛛網膜炎、神經根炎等。腫瘤：無論原發或繼發的椎管內腫瘤，包括硬膜外、內和髓內腫瘤，都可引起腰痛。 4. 內臟源性腰痛：如盆腔炎的轉移痛 (referred pain) [27]。 1.5 慢性下背痛的症狀病理性質 1. 局部痛：局部組織（如肌肉、韌帶、和關節囊）受到損害而直接引發的疼痛。 2. 牽涉痛：內臟疾病（如腎盂或輸尿管結石、婦女的盆腔臟器疾患等）可發生腰部的牽涉痛。牽涉痛另一形式是腰部組織受到損害後，由於支配腰臀部的腰神經後支和組成坐骨神經和股神經的前支有共同的神經根，因而可發生大小腿的牽涉性痛。 3. 放射性痛：起源於神經根。因參與坐骨神經組成的神經根直接受壓， 4.

(5) 而產生根性痛或坐骨神經痛。其原因有多種，但典型者主要發生於腰椎間盤突出症。臨床上一般以下腰部或臀部為起點，向下放射至大腿後側、小腿後外側，以至足和趾的背面。第二節肌筋膜疼痛症候群 2.1 肌筋膜症候群之定義及症狀. 肌筋膜疼痛症候群是一種疼痛症候群 - 指身體局部的肌肉疼痛，同時有激痛點出現。肌筋膜激痛點 (myofascial trigger points) 有大量證據證實是背痛的來源[28-30]。1952 年，Travell 等提出激痛點的觀念：激痛點和壓痛點 (tender point) 並不相同；壓肌肉某一點會痛，但沒有疼痛擴散現象，稱為壓痛點 (tender point) ；然而觸摸激痛點時可以感覺到一些現象，稱為激痛點現象 (the trigger point phenomenon) (表 2.1) [31] ，包括壓激痛點會出現局部的疼痛 (localized tenderness) 、順著肌肉纖維生長方向觸診可以發現一條帶狀的條索，稱為緊帶區 (taut band) 、用力壓激痛點會出現局部彈跳反應 (local twitch response)、甚至傳導痛 (referred pain)；傳導痛 (referred pain) 以特定型態表現[32-34]，舉例來說，下背肌筋膜疼痛的來源是與下軀幹肌肉的激痛點有關，腰髂肌的激痛點以垂直型態轉移痛到到下背部；而下腹直肌的激痛點以水平型態轉移痛到下背部；而臀中肌與腰多裂肌（Lumbar Mutifidi）的激痛點轉移痛到下背、薦骨區、及髖部[35-39]（圖 2.1, 2.2）。. 表 2.1 激痛點現象 (the trigger point phenomenon) 局部的疼痛 (localized tenderness) 帶狀的條索緊帶區 (taut band) 局部彈跳反應 (local twitch response) 傳導痛 (referred pain) 5.

(6) 圖2.1 導致下背、臀部、大腿痛之激痛點轉移痛型態[28]. 圖2.2 腹直肌的激痛點的轉移痛型態[31]. 6.

(7) 若持續壓著激痛點會有傳導自主神經現象 (referred autonomic phonemenon) ，包括：肌肉攣縮、血管收縮、流汗增加...... (表 2.2) [40-44] 。除了激痛點外，其餘的身體檢查是正常的，沒有明顯的關節腫脹或神經功能缺失，但關節活動度可能因為疼痛而減少，造成活動度下降，受創傷之後，關節囊沾黏的情形可能會出現，疼痛也可能使肌力減弱。表 2.2 傳導自主神經現象 (referred autonomic phonemenon) 肌肉攣縮 (muscle contracture) 血管收縮 (vasoconstriction) 流汗增加 (sweat increase) 發冷 (coldness). 2.2 激痛點的形成原因與病理機轉 (pathophysiologic mechanism) 激痛點會因直接或間接因素刺激而引起疼痛 1. 直接因素：急性重力、反覆使用、疲勞、受寒、外傷。 2. 間接因素：其它激痛點、內臟疾病、關節炎、情緒壓力、病毒感染。激痛點的病理機轉相當複雜，目前最常被提出的理論有二： 1. 代謝危機論 (metabolic crisis concepts) Simon 等首先提出這套理論，他認為肌肉因為微創傷 (microtrauma) 或大創傷 (macrotrauma) ，肌漿網分解而鈣離子被釋放出來，鈣離子與三磷酸腺苷 (ATP) 交互作用使得肌肉收縮。這種肌肉收縮被懷疑是一種惡性循環，因為肌肉收縮造成局部缺血、缺氧、分泌刺激受傷部位的化學物質，這些情況造成肌肉內部組織進一步發炎、疼痛。疼痛使肌肉持續收縮，導致組織缺血，一再重覆疼痛、肌肉攣縮及缺氧的惡性循環。 Simon 攣縮及缺氧惡性循環 (contraction-ischemia vicious cycle) 概念圖在電子顯微鏡下觀察緊帶區 (taut band) 的組織切片確實發現：肌節縮. 7.

(8) 短、肌漿網分解、甚至包括缺氧現象。這些發現足以證實 Simon 的理論 [45-48]. 。. 2. 神經肌肉接合功能異常論 (dysfunction neuromuscular junction theory) 這套假說是近幾年才提出，也是目前最被熱門討論的。部份學者在激痛點處插入單極電極針，發現了激痛點的電極變化與終板電極類似，只是激痛點先產生負性電位，與一般運動神經電位先產生正性電位不同。神經肌肉接合功能異常論的出現，有部份學者便根據這個理論對 " 激痛點" 提出新觀點：認為激痛點是由許多小病兆 (loci) 組合而成，這些病兆如針尖般大小，至於病兆的來源，可能是附近的神經肌肉結合異常所導致。加州大學的洪首先提出：激痛點內含有許多小病兆，因此治療疼痛必須先針對激痛點做處理。上面介紹的兩個理論是不同學者對激痛點做差異性解釋，雖然說法各不相同，但有一共同點是學者們公認的：激痛點是形成肌筋膜疼痛的關鍵，也是我們診斷此肌筋膜疼痛症候群的依據[48, 49]。 2.2.1 激痛點的分類 1.有活動性與潛伏性兩種 2.以疼痛主訴來區別：活動性激痛點的患者常會抱怨疼痛。潛伏性激痛點，無疼痛主訴症狀，只會造成運動受限及肌肉力量減低，壓迫可引發轉移疼痛，容易受誘發轉變成活動性。活動性激痛點的形成見圖 2.3。. 8.

(9) 潛伏性激痛點急性重力長期或反覆使用過度疲勞肌肉受寒受冷活動性激痛點圖 2.3 活動性激痛點的形成 2.2.2 激痛點的特徵 1. 正常的肌肉不會包含激痛點或緊束帶。 2. 激痛點隨年齡成長而增加。 3. 女性較男性多。 4. 中年女性有較多的激痛點。 5. 老年人表現為潛伏性激痛點及運動受限。 6. 長期坐著工作者多。 7. 勞工或經常運動者較不易有激痛點。西醫稱為「激痛點」 (trigger point)，中醫稱為「阿是穴」或「天應穴」。阿是穴的名詞始於唐朝的傑出醫學家孫思邈，據說是因醫師按壓到此穴時，病人往往會因疼痛，發出「阿，是！」的叫聲而得名。 2.3 肌筋膜疼痛症候群之流行病學暨臨床診斷在下背痛病人中約有 85%的盛行率是導因於肌筋膜疼痛[50-54]，其好發於三十至五十歲的族群。男女生發生比率約為 1:3，其中常侵犯的部位為頸部及肩部的肌肉群，而且易造成工作的失能。臨床診斷上確認肌筋膜疼痛症候群的關鍵在於： 1. 找尋臨床病症：激痛點。 9.

(10) 2. 問診：病史、機轉。針對肌筋膜疼痛症候群 (MPS) 的處理，除了症狀的解除外，必須包括激痛點的消除，但這些處理只能使症狀緩解，屬於治標而非治本。最重要的是，找出造成肌筋膜疼痛症候群的根本原因 (perpetuating factors)。在問診的過程中，藉著詢問病患出現疼痛的位置、疼痛是突然產生的或慢慢形成的、最近生活習慣是不是有改變、運動習慣是否有改變等來判定是否存在根本原因造成肌筋膜疼痛症候群。病因方面，Travell 及 Simon 有提出包括維他命及礦物質缺乏、內分泌失調、慢性感染、解剖上異常、長時間不運動、不正確的姿勢及氣候的變化等因子。根本原因主要分成三類[48] （表 2.3）： 1.結構因素 (mechanical factors)：起因於患者身體結構不健全，可能骨骼長短不一或肌力不平衡，最常見的有：長短腳、駝背或中軸關節失常、姿勢不良，甚至肌肉長期受到壓迫。 2.系統因素 (systemic factors)：可能是因為營養不均衡、礦物質不足、神經內分泌功能不全、代謝異常、睡眠品質不良或過敏性疾病，造成疼痛的出現。 3.心理因素 (psychological factors)：如：抑鬱 (depression) 、強迫症 (obsessive - compulsive disorders) 、慢性焦慮狀態 (chronic anxiety states) 。常見的根本原因不外乎這三類，第一、二類比較容易察覺、處理，第三類是個人內心情感的表現，需要藉助心理輔導或生活重心的轉移，此類的治療效果不確定性較大。. 10.

(11) 1. 結構因素 (mechanical factor) •. 身體結構不健全. •. 中軸關節失常. •. 肌肉長期受到壓迫. •. 多因腰部軟組織急性損傷治療不當，或反複損傷組織不能得到充分修復，形成纖維化或瘢痕。. •. 先天性畸形：如小兒麻痺症之下肢畸形。. •. 姿勢不良：如彎腰的礦工、只用一肩挑擔的扛工、軀幹側彎的牙醫。. 2. 系統因素 (systemic factor) •. 營養不均衡. •. 礦物質不足. •. 神經內分泌功能不全. •. 代謝異常. •. 睡眠品質不良. •. 過敏性疾病. 3. 心理因素 (psychological factor) •. 抑鬱(depression). •. 強迫症(obsessive-compulsive disorders). •. 慢性焦慮狀態(chronic anxiety states). 表 2.3 常見的根本原因 (perpetuating factor) 找出根本原因的目的是為了消除根本原因，根治肌筋膜疼痛。綜合而言，解除肌筋膜疼痛症候群 (MPS) 的原則有二： 1. 治標：解除激痛點，讓症狀減輕。 2. 治本：消除根本原因，不讓肌筋膜疼痛症候群再復發。. 11.

(12) 第三節中西醫對下背部肌筋膜疼痛症候群的觀點及治療方式 3.1 西醫治療 3.1.1 藥物治療 1. 非類固醇止痛藥 (Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, NSAIDs)：雖然少有文獻針對非類固醇止痛藥對於肌筋膜疼痛症候群的療效做研究，然而非類固醇止痛藥仍然廣泛被醫師及病人使用。副作用為胃腸道刺激和出血及腎功能損害[56]。 2. 抗憂鬱劑 (antidepressants)：主要用於慢性腰痛，如amytripline 對於各類型的慢性疼痛均有良好的療效[55, 57, 58]。 3. 骨骼肌鬆弛劑 (skeletal muscle relaxants)：臨床上最常使用 tizanidine。tizanidine 的作用機轉乃是抑制脊髓內的多突觸傳導路徑，並減少 aspartate、glutamate 以及 substance P 的釋放。另外 tizanidine 也可以作用於腦部提高痛覺的閾值[60]。 4. 抗癲癇藥物 (anticonvulsants)：雖然常被疼痛門診的醫師處方，但截至目前為止，極少對照性的實驗針對抗癲癇藥物對於肌筋膜疼痛症候群的療效做研究[61]。 5. 特拉嗎竇 (Tramadol)：合成鴉片類中樞神經鎮痛劑；是一弱效的 opoid agonist，可以抑制脊髓內血清張力素以及正腎上腺素的再回收，被廣泛使用於許多慢性疼痛疾病。 6. 短效性或長效性麻醉劑 (anesthetic)：激痛點注射 (trigger point injections)，利用注入麻醉物質以降低疼痛、增加關節活動度、增加血液循環的功能。疼痛的解除由數分鐘至數個月不等，隨患者激痛點的持續時間和嚴重程度而異，推論激痛點注射有療效的可能原因有：對激痛點直接給與機械性的破壞。於治療初期，以短效性或長效性麻醉劑做激痛點 (trigger point) 的局部注射，注射時若可見到肌束跳動的反應，可以讓病人得到快速的疼痛緩解；然而須配合運動或物理治療，否則長期而 12.

(13) 言效果有限。 7. 肉毒桿菌毒素 (Botulinum Toxin Type A)：這是新興的治療方式，以肉毒桿菌毒素做激痛點(trigger point)的局部注射，和注射生理食鹽水的對照組相比較，注射肉毒桿菌毒素的病人疼痛程度降低約百分之三十，其治療效果約和使用類固醇做激痛點局部注射相仿[59]。 3.1.2 非藥物治療 1. 姿勢的矯正：不當的坐姿或工作時不正確的用力方法，都是導致肌筋膜疼痛的罪魁禍首，若不加以改正，即使這次治療好了，下次再發的機率仍高[31, 34]。 2. 心理諮詢 (psychological consulation)、壓力處理：肌筋膜疼痛症候群好發於心理壓力大的時候，相當程度的不適症有可能是因為心理因素造成的，如果一位患者症狀長期未獲得改善，或許經由心理諮商、心理治療，學習一些身心放鬆的技巧以及壓力的應對之道，有助於減少肌筋膜疼痛症候群的發作[49, 59]。 3. 伸展與噴劑治療 (stretch and spray) ：主要是利用冷刺激皮膚感覺，使疼痛的神經傳導受抑制而激痛點去活化 (inactivation) ，進一步再讓肌肉恢復到正常功能狀態。實施步驟：讓患者練習放鬆數次，噴上具冷療效果的噴劑 (如：fluorimethane)，幫患者做漸進性的被動伸展，伸展過程中避免有劇烈疼痛出現，反覆數次，對初期的患者治療效果非常明顯，主要是將肌肉拉長避免持續攣縮形成疼痛[49, 59]。 4. 經皮神經電刺激 (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation, TENS)：使用高頻率以及高強度的經皮神經電刺激可以減緩肌筋膜疼痛，若使用低強度的經皮神經電刺激，則無法產生顯著療效[31, 34, 39, 40]。 5. 治療性超音波：雖然常被應用於肌筋膜疼痛症候群的治療，對於激痛點施予超音波，但是並無文獻證實其具體療效[31]。. 13.

(14) 6. 運動治療：伸展運動乃是運動治療肌筋膜疼痛症候群最重要的部分，因為肌肉處在緊繃和縮短的狀態和疼痛的產生息息相關。緩慢且持續的牽拉伸展配合藥物或激痛點注射是最有效的治療方法。病人在日常生活中如果發現某一個動作會引發疼痛，此時應先停止，再試著緩慢溫和地順著剛剛動作的方向做牽拉伸展，藉以使緊繃的肌肉慢慢鬆開。此時亦可施以物理治療 (physical therapy) 等長收縮放鬆運動 (isometric - relaxation exercise)：患者先做等長性的肌肉收縮，然後完全放鬆，幫病患做被動的關節活動至病患感覺輕微疼痛的角度，停在輕微疼痛的角度，持續等長收縮 10 至 15 秒，再完全放鬆，繼續增加關節活動度。如此反覆進行 3 至 5 次[31, 34]。 7. 肌肉按摩 (muscle massage) ：在患者疼痛部位塗上按摩乳液，順著肌肉生長方向實施按摩，力量由輕慢慢加重，緊帶區 (taut band) 可以加強按摩。主要也是藉著破壞收縮及缺氧惡性循環來減輕症狀，約有八成的患者藉著按摩使疼痛症狀緩解。指針 (finger acupuncture)，即缺血性壓迫法 (ischemic compression) ；拇指直接對激痛點持續性地壓迫，剛開始和過程中會感覺非常疼痛，一段時間後（約 15 秒至 1 分鐘）疼痛症狀會慢慢解除，此時鬆開拇指激痛點會充血，藉以增加血液循環，同時打破收縮及缺氧惡性循環使疼痛症狀減輕。剛開始治療肌筋膜疼痛時不宜做肌力訓練，因為復健早期若加入肌力訓練容易造成疼痛的肌肉症狀加重，以及其他肌肉群替代使用，反而不利於恢復。治療一段時間，若疼痛減低，關節活動度也恢復之後，此時才可以加入肌力訓練和有氧運動。Gam 等人發現按摩加運動治療對肌筋膜疼痛症候群的激痛點有明顯緩解效果，但超音波治療效果不彰 [49, 62]. 。. 8. 冷、熱、電療 (cold、heat、electrical therapy)：利用冷、熱、電的感覺使疼痛感覺被轉移，讓患者感覺症狀較輕微[49]。. 14.

(15) 3.2 中醫治療 3.2.1 中醫病名：下背痛依照中西醫病名對照大辭典一書所言[63]，屬於中醫腰痛、寒濕腰痛、腰椎痛之範疇，分述如下： 1. 腰痛素問•刺腰痛篇衡絡之脈，令人腰痛，不可以俛仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之，刺之在郄陽筋之間，上數寸，衡居為二痏出血。諸病源候論•腰痛候凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風痹，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰腎腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛 2. 寒濕腰痛金匱要略•五臟風寒積聚病脈證並治第十一腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣裡冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘薑苓朮湯主之。 3. 腰椎痛素問•五常政大論太陰司天，濕氣下臨，腎氣上從，黑起水變，埃冒雲雨，胸中不利，陰痿氣大衰而不起不用。當其時反腰椎痛，動轉不便也，厥逆。下背痛中最常見的肌筋膜症候群是因為肌肉微創傷 (microtrauma) 或大創傷 (macrotrauma)使得肌肉收縮，造成局部缺血、缺氧、分泌刺激受傷部位的化學物質，使肌肉內部組織進一步發炎、疼痛，是腰臀部 15.

(16) 肌膜、肌腱、韌帶和脂肪組織的纖維組織病變；故又稱為腰背肌筋膜炎，屬中醫學痺證的範疇。素問•痺論：指出風寒濕三氣雜至，合而為痺也。而素問•評熱病論指出：邪之所湊，其氣必虛。患者素體虛弱，腠理不密，寒濕之邪乘虛襲入。靈樞•邪氣藏府病形篇云：身半以下者，濕中之也。氣血運行不暢，經絡阻滯不通，則腰臀腿部拘急冷痛，有沉重感，轉側不利，喜溫畏寒。又其病因與姿勢不良、肌肉過度使用有關，故在中醫學上將其歸屬於「勞損」的範圍，意即由於勞逸失當或體位不正所導致的慢性損傷；又因患者多有遇冷或遇風疼痛更厲害的感覺，所以一般俗稱「肌肉風溼」。這是因為病灶部位本已循環不良，吹到風或冷氣時血管收縮，局部循環更加惡化所致。其主要病因有慢性損傷筋絡不舒，如長期單一姿勢彎腰工作、經常負重；外感風寒濕邪，經絡痺塞，隨天氣變化，遇冷加劇；及久病勞損肝腎不足，年老或久病體虛[64-67]。 3.2.2 藥物治療腰背肌筋膜炎之證型如下[67, 68]： 1. 寒濕型腰部冷痛、重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥痛不減，遇陰雨天則加重，舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。主以甘薑苓朮湯。 2. 瘀血型腰痛如刺，痛有定處而拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉側，舌黯紫或有斑點，脈濇。主以血府逐瘀湯。 3. 濕熱型腰部脹痛，痛處伴有熱感，活動後減輕，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數。主以龍膽瀉肝湯。 4. 痰濕型腰痛重著，身困肢倦，咳吐痰涎，胸悶不舒，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈滑。主以防風通聖散。 5. 腎陰虧虛腰痛酸軟，心煩不眠，健忘多夢，口燥咽乾，潮熱盜汗，男子遺精，女 16.

(17) 子夢交，尿短黃，舌紅苔少，脈細數。主以左歸丸。 6. 腎陽虧虛腰部冷痛，綿綿不休，腰膝酸軟，手足不溫，得溫痛緩，面色淡白，少氣乏力，小便清長，舌淡苔白，脈沉緩無力。主以右歸丸或獨活寄生湯加味。 3.2.3 傷科推拿推拿可以舒筋活血、鬆解沾黏、緩解痙攣、去瘀散積、改善微循環、促進炎症水腫的吸收，達到止痛目的。腰肌無力用滾法、揉法；腰肌痙攣用捏法、拿法、推法。也可用滾法沿兩側膀胱經上下往返 5-6 次。而深度按摩膀胱經俞穴，以小魚際直擦背部、橫擦腰薦部，速度由慢到快，使皮膚發熱，均能疏通患部局部之氣血。誠如醫宗金鑒所言：按其經絡，以通鬱閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈[68, 69]。張廣寧研究分別以推拿、中頻電療治療腰肌勞損，其結果皆有療效。戚紅亮認為推拿通過直接作用於病變部位（激痛點），而使病變組織循環加快，提高局部組織的痛閾；鬆解肌肉的粘連，達到舒筋活絡，理筋整復，活血祛瘀的作用，從而達到通則不痛的功效[70, 71]。 3.2.4 小針刀療法肌筋膜炎在局部有團狀、條索狀物形成，影響相關肌肉、肌腱的活動，造成功能受限，利用針刀術鬆解局部的增生物效果較好。方法為使用標準小針刀垂直刺入激痛點皮膚，刀口順肌纖維方向先縱行剝離，範圍與觸診結節大小一致；再縱行剝離，當手觸原團塊變軟或消失後，取出針刀。高鋒等人曾用針刀治療腰臀肌筋膜炎 34 例，獲得良效[72-73]。. 17.

(18) 3.2.5 針刺及電針治療針刺治痛的機理是疏通經絡，調和氣血，鬆弛腰部肌肉和韌帶，改善氣血的運行。它主要是通過兩途徑來實現，一是消除產生疼痛的病理因素，二是阻斷痛覺的不良循環。關於治療腰痛常用之穴位，劉立公及顧杰分析統計古籍，提到腰痛的取穴特點如下；循經取穴多取膀胱經穴，分部取穴多取下背部穴位。而檢索古代文獻分析中也提到：針刺腰痛以委中、腎俞最為常見，近部取穴選擇取腎俞、大腸俞，遠道取穴取尺澤。至於依病性取穴則提及腎虛腰痛取腎俞；血瘀腰痛取委中[74, 75]。要想激發經氣，使氣通暢，必須辨證定經，循經取穴，使症、經、穴三者相適應，再根據病人的體質狀況給以適當的刺激。讓針刺的感應上下出入，直達病所，才能使凝滯的氣血得以宣散，瘀阻的經絡得以通暢。針刺治痛取效關鍵在控制感傳，氣至病所。使針感朝病位方向經一定距離到達病位。注意針刺到一定深度後，捻轉提插，得氣後，將針尖朝病位，以控制感傳方向。若能注意手法運用（如龍虎交戰、青龍擺尾）治痛效果更顯著。在針感不易跨過的關節部位，可用通經接氣法，在感傳終止部位再扎一針，使針感再繼續傳至病位。回顧過去以針刺治療下背痛的研究，如 Molsberger 等研究證實針刺有加強傳統物理治療對慢性下背痛的療效[76]。韓健錦證明針刺治療對慢性下背痛確有療效[77]。Ceccherelli 等研究證實深針刺對痛的緩解較淺針刺大，即使在追蹤三個月後，結果仍相同[78]。廉南等人提出皮膚針及體針對腰肌勞損及增生性脊柱炎有療效，但皮膚針對腰肌勞損效果較佳，體針對兩種疾病療效相同；皮膚針具有起效迅速的特點，而體針在改善疼痛症狀上較皮膚針徹底[79]。針刺療效與其他治療比較方面，有學者研究指出，慢性下背痛病人，針刺治療效果優於物理治療 (physiotherapy) [80]. 。對頸痛的病患針刺效果優於按摩[81]。針對慢性下背痛病人比較針刺. 與局部注射 lidocaine 的療效，以 VAS 評估，並追蹤四星期，結果針刺對於痛的緩解較局部注射 lidocaine 大，但差異並不顯著[82]。於下背痛病人，比較針刺與 TENS 治療療效，得到針刺療效優於 TENS[83, 84]。Daniel 等人，亦針對下背痛病人，比較針刺與 TENS 治療療效，結果兩組在各 18.

(19) 項測量上並無顯著差異；但在追蹤六個月的結果上，針刺組的反應較好 [85]. 。電針療法是在傳統針灸基礎上，將電刺激與經絡、神經理論相結. 合。電刺激作用於神經、肌肉，能引起神經興奮性傳導，肌肉收縮，促進患部血液、淋巴循環，細胞內外離子轉運，消除神經纖維間水腫和神經滋養血管的痙攣，改善神經、肌肉營養狀態，促進神經、肌肉的恢復。電針鎮痛機轉目前有三大理論： 1. 閘門控制學說 (gate control theory) 1965 年 Melzack 及 Wall 提出閘門學說[86]。認為傳入神經於接受刺激後發生衝動，因為較粗大的神經纖維傳遞較快，故先進入脊髓，激發存在於 II、 III 層的膠質狀細胞，增強它的興奮，進而對存在於 I、IV、V、 VI 層的神經細胞（T 細胞）產生抑制作用，就像閘門一樣，關閉起來，使後來的刺激傳導到此不得其門而入，故不引起疼痛。反之，若膠質狀細胞的興奮減弱，則像閘門開放，使刺激衝動容易傳導到 I、IV、V、 VI 層的 T 細胞，因而引起突觸反應，將衝動傳入中樞神經，引起局部反應和疼痛。有研究顯示，穴位下有髓鞘的粗神經纖維較其他非穴位部位多且集中。所以針刺時所引起的針感極可能是粗神經纖維所傳導的，因為粗神經纖維的活動可以抑制細神經纖維對痛覺的傳導，故有止痛的功能[87]。雙閘門學說是 1972 年 Man 與 Chen 提出[88]，他們認為上述閘門學說中的閘門開放與關閉，並非是孤立的作用，其關鍵不僅在脊髓，而是受到中樞神經的影響。故止痛作用是由於各種不同的刺激所引起的衝動，通過脊髓的神經細胞整理後，再傳入中樞神經，最後經大腦綜合處理，然後對疼痛產生抑制作用。手針及電針可誘發 Aß、Aδ及 C 纖維神經傳入活動的特定形式，這種興奮經由多種神經途徑，活化內生性疼痛抑制系統[89-91]。 2. 鴉片樣物質 (Opiate-like Substance, OLS) 1975 年 Hughes 等人從豬腦組織中提取出具嗎啡活性的多胜肽 (polypeptides) 後[92]，OLS 與針刺鎮痛的關係，就受到許多學者的注意。如針刺時，人體腦脊髓液中的 β-內啡肽樣物質含量增加，說明電針能促 19.

(20) 使腦內釋放 β-內啡肽樣物質來參與鎮痛作用[93, 94]。在脊髓中μ-及δ-類鴉片接受器均參與電針之鎮痛作用，而μ-類鴉片接受器對低頻電針作用較敏感；而δ-類鴉片接受器則對高頻電針作用較敏感。5-羥色胺接受器 5-HT1A、5-HT2/1C 及 5-HT3 顯現均與電針之鎮痛作用有關[95-97]。針刺刺激傳入相關腦區後，可增強 OLS 的活性或興奮 OLS 類神經元釋放 β-內啡肽、腦啡肽、強啡肽等物質，經由不同的類鴉片接受體來媒介不同頻率電針的鎮痛作用。 3. 單胺類物質單胺類物質在內源性鎮痛系統中亦是重要之一環，尤其是 serotonergic 和 nonadrenergic 這兩條下行路徑[98-100]。Cheng 及 Pomeranz 認為電針鎮痛結果是釋放內生性鴉片物質，如 ß-endorphins、enkephalins、 dynorphins、endomorphins-1[101-106]，以及非內生性鴉片物質，像 serotonin、norepinephrine、GABA[107-109]。而高低頻電針的止痛麻醉作用基礎是在動物及人體高頻誘發 dynorphins 而低頻誘發 enkephalins 不同的釋放[110-112]。關於電針在大腦內的變化，Wu 等人[113]以功能性核磁共振 (functional MRI) 評估電針在陽陵泉上(real EA)，與電針在附近非經穴上 (sham EA)，顯示兩組，皆活化下視丘與感覺運動皮質 (somatosensory-motor cortex)，但電針陽陵泉上這組，較電針在非經穴組有較強的活化；而比較同樣針刺在非經穴上，一組施以微量電刺激伴隨淺針刺(minimal EA)，另一組則未給電刺激(mock EA)，結果顯示施以微量電刺激的一組在枕葉中區有明顯較強的活化。電針在經穴上與電針在非經穴上相比之下，明顯調節了下視丘－邊緣系統。過去研究曾使用功能性核磁共振、正子攝影 (PET) 顯示針刺麻醉點如合谷、足三里會調節痛覺相關的腦部區域，如下視丘－邊緣系統[114-118]。中醫學認為，疼痛的發生與臟腑、經絡、氣血的關係至為密切。其病因不但與邪氣的侵襲，還與情志、飲食、勞逸、環境等密切相關。其病理主要是氣血不通、氣血不榮、經絡不利、臟腑功能失調四個方面。其中以不通為主要關鍵。臨床上根據疼痛的具體情況，採用不同的針具，針刺作用於腧穴，運用手法，通過經絡的轉輸傳導，激發經氣使針 20.

(21) 灸效應直達病所，使失調的經絡氣血恢復到正常的生理狀態，以達到止痛作用[119]。. 第四節下背疼痛評估工具對於下背痛的療效常著重在疼痛的緩解以及下背功能的恢復，所以有關疼痛強度的評估及日常生活功能的評估是非常重要的[120]。口語敘述等級刻度 (verbal descriptor scale) 運用簡單的字眼如無痛 (no pain)、微痛 (mild pain)、中度痛 (moderate pain)、重度痛 (severe pain)、極度疼痛 (very severe pain)。由患者口述選擇五者之一。此方法簡便易操作且易計分，但是缺乏敏感度往往不能反映當時真正疼痛的強度[121]。視覺類比刻度尺（Visual Analogue Scale, VAS）（圖 2.4）視覺類比刻度尺為評估疼痛分數（pain score）而設計長十公分的刻度尺，僅以口語向病患說明尺的一端代表無痛，另一端代表完全無法忍受的痛。讓病患自己在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置，並將測量值記錄下來，即病人主觀地敘述當下疼痛指數為多少，這種測量對有語言障礙的病患較適合[122]。不管是臨床或研究經常被採用[123, 124]。研究證實 VAS 的測量結果具有效度[125]，但是疼痛受很大的心理因素影響[126]，相當主觀，故此量測法在信度上仍有侷限性。麥克基疼痛問卷 (McGill Pain Questionnaire, MPQ)（圖 2.5） Melzack 和 Torgerson 於 1971 年發展出 McGill 疼痛問卷，對疼痛作定量及定性的分析[127, 128]。臨床或研究上普遍被運用，對疼痛量測有很高的信度及效度[129]，如 Ceccherelli 等人研究比較深淺針刺對腰部肌筋膜疼痛緩解的差異[130]，也以此為評估工具；Daniel 等人針對下背痛病人，比較針刺與 TENS 治療療效，亦用此評估[124]。問卷對疼痛的評估包括病位、型式、敏感度、疼痛密度等[125]，但是介紹到病患完成問卷需要約 21.

(22) 30 分鐘，所以有些醫師並不願意使用，同時由於病患對問卷理解之程度，常使評估結果產生偏差及錯誤。羅蘭摩理斯下背痛生活障礙問卷（Roland-Morris Disability Questionnaire）（圖 2.6）由於下背痛往往衝擊病患生活型態，舉凡穿脫衣服、坐、站或走路等日常生活功能，因此自 1980 年代開始有許多相關下背痛生活功能方面的問卷量表產生[132]。其中以羅蘭摩理斯下背痛生活障礙問卷被引用及當成療效評估工具的頻率最高[133-135]。此量表最早於 1983 年由兩位學者 Roland 及 Morris 所發表，原始問卷主要根據 136 題疾病衝擊特徵表 (Sickness Impact Profile, SIP) 題目中選出 24 道與下背痛病患生活功能方面有關的自填式 (self-administration) 問卷，原創者為使問卷內容更適用於下背痛，在每一道題目中添加「因為我的腰背部」敘述以增加其獨特性。至於問卷計分採「有」記為 1 分；「沒有」記為 0 分計算，因此總分由 0 分（完全沒有生活障礙）到 24 分（嚴重生活障礙）。原始問卷已建立良好的信效度[132, 135]。但是直接將問卷內容從一種語言翻譯到另一語言時，若沒有考慮語言文化差異，此翻譯是否等同原始問卷是值得懷疑的[136]。. 圖 2.4 視覺類比刻度尺 22.

(23) I. Pain Rating Index (PRI):. Throbbing. None. Mild. Moderate. Severe. 0). 1). 2). 3). Shooting Stabbing Sharp Cramping Gnawing Hot-Burning Aching Heavy Tender Splitting Tiring Sickening Exhausting Fearful Punishing-Cruel. II. Present Pain Intensity (PPI)–Visual Analog Scale (VAS). III. Evaluative overall intensity of total pain experience. Place a check mark ( ) in the appropriate column. 0. No pain. 1. Mild. 2. Discomforting. 3. Distressing. 4. Horrible. 5. Excruciating. 圖 2.5 麥克基 (McGill) 疼痛問卷 23.

(24) The Roland-Morris Low Back Pain and Disability Questionnaire Please read instructions: When your back hurts, you may find it difficult to do some of the things you normally do Mark only the sentences that describe you today 1. I stay at home most of the time because of my back. 2. I change position frequently to try to get my back comfortable. 3. I walk more slowly than usual because of my back. 4. Because of my back, I am not doing any jobs that I usually do around the house. 5. Because of my back, I use a handrail to get upstairs. 6. Because of my back, I lie down to rest more often. 7. Because of my back, I have to hold on to something to get out of an easy chair. 8. Because of my back, I try to get other people to do things for me. 9. I get dressed more slowly than usual because of my back. 10. I only stand up for short periods of time because of my back. 11. Because of my back, I try not to bend or kneel down. 12. I find it difficult to get out of a chair because of my back. 13. My back is painful almost all of the time. 14. I find it difficult to turn over in bed because of my back. 15. My appetite is not very good because of my back. 16. I have trouble putting on my sock (or stockings) because of the pain in my back. 17. I can only walk short distances because of my back pain. 18. I sleep less well because of my back. 19. Because of my back pain, I get dressed with the help of someone else. 圖 2.6 羅蘭摩理斯下背痛生活障礙問卷. 24.

(25) 20. I sit down for most of the day because of my back. 21. I avoid heavy jobs around the house because of my back. 22. Because of back pain, I am more irritable and bad tempered with people than usual. 23. Because of my back, I go upstairs more slowly than usual. 24. I stay in bed most of the time because of my back. 圖 2.6 續第五節下背痛之動作分析 5.1 動作異常與下背痛之關係下背痛患者的活動角度容易受到限制。過去文獻提到，測量下背的動作在量化損傷程度及指導下背痛治療上有其實質價值[137-139]。很多研究記載下背痛病患表現出異常脊椎動作。依據 AMA 指導方針 (American Medical Association Guides’ Model) 指出，脊椎局部解剖上的損傷，常使其減少三維動作活動度[140-144]。大部分下背痛病患動作不靈活，且一但動作不慎將使病情加劇。下背關節活動度個體差異較大，這是因腰椎關節活動度受年齡、性別、每天的時間所影響[145-147]，甚至受病患動機、努力 (effort) 及心理狀態影響。Herp 等人指出同年齡層的一般民眾其關節活動度、柔軟度 (flexibility) 女性大於男性，而年輕族群大於老年人 [148]. 。所以在研究上病患納入的標準，選擇單一性別及固定年齡層，將. 可減少影響關節活動度的因子。然而少有研究檢視下背痛患者其脊椎動作與疼痛之關係，過去研究曾顯示腰椎動作與主觀的疼痛指數有關係，然而其關連性並不強[149-150]。McGregor 等人針對 138 個下背痛病患，測量腰椎動作、記錄主觀的疼痛指數及客觀的理學檢查測量，他們發現在疼痛與動作間有關連性，然而其關連性不大[151]。同時下背痛患者的腰部三維動作角度限制與問卷評估所得的功能指數無顯著關係，如 Gronblad 以 Oswestry 問卷評估的功能指數，即與腰部活動度無顯著關 25.

(26) 係；所以 Gronblad 認為活動度的增加仍不足以代表功能上的進步，其間關係仍須進一步的評估[152-156]。過去有些研究，由於無法觀察出下背痛患者與正常人關節活動度的差異[157]，使得部分學者做出關節活動度並不適合作為比較正常者與下背痛患者參數的結論。但是近來有實驗研究下背疼痛與脊椎動作之間的關係，這些病患皆有打脊椎外固定釘子 (external spinal skeletal fixator pins)，並且在其末端皆貼上標記 (markers)，以利測量其脊椎三維動作，結果顯示疼痛指數與脊椎動作有相關，然其間機制仍未知[158]。或許過去研究無法觀察到下背疼痛與活動度之關連，可能歸因於其測量工具與分析方法的限制。Kaigle 等人測量六位健康者與七位下背痛患者，亦發現下背痛患者在軀幹前屈、後仰的活動度與正常者相比較，下背痛患者角度明顯較少[159]。腰椎主動動作可以測試病患自主收縮肌肉以產生動作的能力。而且腰椎主動動作也可以檢測腰椎關節活動度、動作的控制、肌肉力量和病人的意願。對於引發下背痛症狀的原因，不論是經由問卷調查或脊椎生物力學分析之研究，均顯示軀幹旋轉彎腰動作可能與下背痛間有關聯性 [160-163]. 。陳昭瑩等人以二維及三維動作分析方法，測量旋轉彎腰的動作，. 結果顯示動作總時間與各動作發生時間，兩種方法皆能獲得相近的時間資料，但是在偵測脊椎關節角度方面則有明顯差異[164]。其研究認為旋轉彎腰這動作的脊椎關節角度以三維動作分析方式為佳。坐到站是一般人在日常生活中最常執行的動作之一，下背痛病患在執行此動作時常遭遇疼痛與動作困難，所以無論評估或治療方面，皆是一個相當基本必須包含的動作。不少學者使用各種量化的方法分析坐到站的動作過程，包括運動學 (kinematics)[165-168]、動力學 (kinetics)[167-169]、肌電學 (electromyography)[166-169]，其中運動學是最常被用來評估病患坐到站的方法，而利用影像攝影技術作為運動學方法可分為二維及三維動作分析，過去大多數研究採用二維動作分析[165-168]。但根據陳麗秋等人研究，二維動作分析方法雖然可測量到時間參數及軀幹、下肢的關節角度變化。但是關於骨盆動作部分，必須使用三維動作分析才能準確評估其運動學表現[170]。利用影像攝影技術作三維動作分析，以彌補一般二維動作分析的不足。Vogt 等人，以三維超音波測量分析慢性下背痛病人的步 26.

(27) 態，並與健康者相互比較，發現兩組胸椎（第十二胸椎）與骨盆（第一薦椎）的動作形式與擺動幅度無明顯差異，而慢性下背痛病人的每一跨步之間 (stride-to-stride) 的變異性 (variability) 增大，使其步行的效率降低[171]，Keefe 等人研究報告亦發現慢性下背痛病患的跨步長 (stride length) 變小，這可解釋為慢性下背痛病人為避免或減少疼痛的保護性步態，而這種步態較為缺少彈性 (rigid)[172-174]。肌筋膜疼痛嚴重時易使人衰弱，並可造成正常生物力學關節功能的限制，而且易造成神經功能、血液、淋巴循環的受損[175]。肌筋膜症候群病患在做肌肉伸展到完全角度時，經由病患感受到痛，我們可辨識出激痛點 (trigger point)，而在早上、過度活動後或完全未動一段時間後，肌肉僵硬 (stiffness) 及動作角度的限制將會明顯增加。這種伴隨疼痛的僵硬，顯然是因為緊帶區 (taut band) 不正常張力所引起的敏感化以致動作角度變小[176]。 5.2 下背活動量測工具 Ensink 及 Nitschke 等人曾研究表示，腰部關節活動度的量測信度 (reliability) 較低[177, 178]。這是因為臨床上，關於下背痛病患的活動度測量工具常只限於皮尺、量角器 (goniometer)、傾角器 (inclinometer)、腰椎測量儀 (如 Lumbar Motion Mnitor 與 3 SPACE Isotrack)，其只能測量一維或二維單一平面的活動角度以及靜態的動作[179-186]。然而腰椎活動牽涉到許多動作單元與脊間關節[187-193]，所以其複雜的動作應以三維呈現為最佳；而僅有影像攝影技術能提供動態多平面與多關節的活動記錄，最適合作脊椎動作分析[194-197]。三維動作分析系統 (motion analysis) 係透過紅外線攝影機記錄黏貼在人體肢段上被動反光標記 (passive retroreflective markers，簡稱反光球) 的運動軌跡，同時利用測力板量測地面反作用力以及肌電圖訊號量測肌肉反應，再使用人體數學模型計算出人體生物力學行為。透過動作分析系統，可收集人體在執行動作時的反應時間、位移、速度、加速度或如何協調動作的資料。完整的動量分析描述，可代表中樞神經系統所發布執行動作的神經指令，能用來推論 27.

(28) 該動作的整合情形。在臨床應用上，可作為執行功能性或治療性活動的分析工具。此一技術已應用在量測正常人及各種病人之包括步行、上下樓梯等功能性動作及其他動作，同時探討受試者動作之間的差異性，並給予適當的臨床評估。然而人體動作分析牽涉複雜之神經肌肉骨骼系統，也受身體裡心肺與其他系統，以及外在環境因素影響，故合理之實驗設計、實驗操作之確實，與實驗分析之耐心與細心皆影響研究結果甚巨。另外，在實驗分析後，如何判讀各類動作分析參數資料，並從眾多之時間與空間參數、運動學參數、動力學參數與肌肉活動參數資料中，歸納出合理之解釋，在在都是一個重大的課題。過去有些學者將活動度納入針刺下背痛療效評估之一環，如 Molsberger 等人比較針刺加傳統復健治療 (conventional orthopedic therapy)、偽針加傳統復健治療與單獨傳統復健治療，並記載其痛的強度、頻率、時距，及手指觸地距離地面的差距、Schober’s sign（量化下背彎曲度，利用在腰區皮膚上標示兩點，一點取腰薦椎接點，另一點取此點其上十公分，利用這兩點距離來獲得下背彎曲度），且以 VAS 評估，並持續追蹤三個月，結果顯示，無論施針後或追蹤三個月後針刺對下背痛皆有療效，但在手指觸地距離地面的差距、Schober’s sign 等項目上並無差異[179]，Daniel 等人亦對下背痛病人，分別給予針刺與 TENS 治療，且以手指觸地距離地面的差距評估，結果兩組在此項測量上並無顯著差異[124]。因此顯示此測量值並不如 VAS 敏感；手指觸地距離地面的差距之所以無法完全代表腰椎彎曲能力乃因為其結果主要取決於髖部的動作與手臂的長度。腰背肌筋膜炎主要是因寒冷、潮濕、慢性勞損使腰背部筋膜及肌肉組織發生水腫、滲出及纖維病變，而出現的一系列轉側、俯仰不利之症狀。中醫認為，該病病位在經筋上，電針可使局部及遠端部位，以及全身的動脈和毛細血管擴張，增強機體的微循環，從而使肌肉痙攣得以緩解[64]。透過三維動作分析系統對中醫針灸治療前後進行評估，提出針灸治療之客觀證據，可正確分析出針灸治療之優缺點。. 28.

(29) 第三章材料與方法第一節樣本選取與分組研究對象：經由台大醫院骨科或中國醫藥大學附設醫院骨科專科醫師診斷為慢性（三個月以上）下背部【十二肋以下，到下臀線 (gluteal fold)】，之肌筋膜疼痛症候群的病患，年齡界於十八歲至四十歲，且尚未接受臨床上各項治療，作為研究對象。排除條件如下： 1.脊椎手術史 2.下肢關節病變 3.系統疾病 4.精神疾病 5.癌症 6.懷孕先向病患做流程說明，經同意受試後簽署同意書，依亂數表隨機分配 (randomization sequence)，將受試者分至實驗組（電針組）或對照組（偽電針組）。第二節實驗場地本研究於台灣大學公館校區醫工所骨科工程暨動作分析實驗室中進行。第三節實驗設備與器具 3. 1 動作評估設備 1. 三維動作分析系統本實驗所需設備包括一三維動作分析系統(Vicon 512, Oxford Metrics Ltd, U.K.)，該系統可記錄人體在空間中各肢段的運動學。該系 29.

(30) 統包含七具紅外線攝影機，藉由一資料處理器 (datastation) 整合拍攝的資料並與電腦連接，見圖 3.1。每具攝影機鏡頭周圍具有紅外線閃光燈，而每具攝影機量測頻率為 120 Hz。利用攝影機旁紅外線閃光燈射出紅外線，黏貼於身體的被動反光標記 (passive retroreflective markers，簡稱反光球) 可反射紅外線而被攝影機擷取，即可於電腦中取得各反光球在空間中的位置。反光球的直徑為 1.5 公分，而利用七部紅外線攝影機可以確保受試者身上的反光球運動軌跡均能測得。本實驗利用動作分析系統擷取軀幹、下肢在空間中運動的情形。實驗共利用七部紅外線攝影機，藉由拍攝黏貼於皮膚上之反光球反射的紅外線記錄反光球空間位置，以利後續計算軀幹、下肢空間位置。 2. 測力板另外兩塊測力板 (force plates) (AMTI, Newton, MA, U.S.A) 則分別固定於地板內，以量測地面反作用力。測力板係作為人體在行走或做各式動作時地面施反作用力予人體足部的力量量測裝置。配合動作分析系統所得到肢段位置，加以運算後可得到各關節受力情形。. 圖 3.1 紅外線攝影機. 30.

(31) 3. 2 疼痛及腿長評估工具 1. 視覺類比刻度尺 (Visual Analogue Scale, VAS)：視覺類比刻度尺為評估疼痛分數而設計長十公分的刻度尺，僅以口語向病患說明尺的一端代表無痛，另一端代表完全無法忍受的痛。讓病患自己在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置，將測量值記錄下來。 2. 皮尺：量測下肢長度，定義為腸骨前上棘 (anterior superior iliac spine) 到同側內踝 (medial malleolus) 之距離。 3. 3 治療用器具 1. 針：32 號，直徑約 0.27 毫米，長度約 1.5 英吋（協榮針灸器材有限公司）。 2. 電針機：神農氏黑金剛系列-MD05Ⅱ綜合電針機。第四節治療穴位介紹本研究採用臨床上治療腰痛效果良好的配穴組合，腎俞、大腸俞、委中[198]；本組三穴均為足太陽膀胱經經穴，其中腎俞為腎的背腧穴，為腎氣輸注背部之處，內經曰：腰者，腎之府也。所以腰部疾病多從腎論治。大腸俞為大腸的背腧穴，具有調腸腑、利腰脊之功。委中為膀胱經合穴，膀胱經行於腰，腰為腎之府，因此本穴是治療腰部病症的主穴。腎俞、大腸俞分別位於第二、四腰椎下，去脊一寸五分，屬局部取穴法。委中穴屬循經遠部取穴法，三穴合用主治腰部病症。各穴位介紹如下：（一）腎俞（足太陽膀胱經）[199] 穴位：背部第十四椎（第二腰椎）下，兩旁去脊各一寸五分。取穴法：正坐或伏臥，在第十四椎下，去脊旁一寸五分，即命門旁一寸五分，與腹部肚臍相平。 31.

(32) 局部解剖：肌肉-薦骨脊柱肌、腸腰肌、腰背肌膜血管-腰動脈神經-腰椎神經後枝刺灸法及針感：直刺八分至一寸，可灸。局部產生酸脹[200]。腰痛相關主治[201]：（1）腰肌勞損、腰扭傷、背柱痛、肥大性脊椎炎。（2）腰寒如冰、腰背肌肉諸症[202]。（二）大腸俞（足太陽膀胱經）穴位：背部第十六椎（第四腰椎）下，兩旁去脊各一寸五分。取穴法：伏而取之，在第十六椎之下，去脊一寸五分，即陽關旁一寸五分。局部解剖：肌肉-薦骨脊柱肌、腸腰肌、腰背肌膜血管-腰動脈神經-腰椎神經後枝[199] 刺灸法及針感：直刺八分至一寸，可灸。酸麻脹向下或向肛門放射[203]。腰痛相關主治：（1）腰肌勞損、腰軟不支、坐骨神經痛[204]。（2）脊強不得俯仰、腰背疼痛[205]。（三）委中（足太陽膀胱經）穴位：膝膕窩中央約紋內，動脈應手處。取穴法：伏而取之，足膝後屈處，大腿骨與小腿骨之關節部，在膕中央，當兩筋間約紋內動脈應手處。局部解剖：肌肉-膝膕肌血管-膝膕動脈神經-脛骨神經、後股皮下神經[206] 刺灸法及針感：直刺五分至一寸，或用三稜針點刺出血，可灸。酸麻脹可向足部放射[207]。. 32.

(33) 腰痛相關主治：（1）寒濕腰痛、閃挫腰痛、腰背痛[208]。（2）腰俠脊沈沈然、腰重不能舉體、髀樞痛、腰背疼痛、腰腳痛[209]。（3）肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收[210]。第五節方法及流程 5.1 流程研究計畫先通過人體試驗委員會審查核可，徵求經診斷為慢性下背部之肌筋膜疼痛症候群的自願受試者，先向病患做流程說明，經同意受試後簽署同意書，填寫基本資料調查表，然後評估疼痛指數 (Visual Analogue Scale)、量測腿長。於受試者身上骨突處黏貼反光球，要求受試者站在測力板上做評估動作各三次，由紅外線三維立體攝影量測系統 (Vicon 512 系統) 擷取資料，以瞭解活動時反光球在空間中的變化，用來計算腰椎活動度 (range of motion) 及利用測力板上所獲得之地面反作用力來計算活動時腰椎受力情形。受試者依隨機分配至電針組、偽電針組，分別治療二十分鐘，再休息二十分鐘，然後再評估一次（疼痛指數、紅外線三維立體攝影量測系統）。實驗流程見圖 3.2。 5.2 儀器校正紅外線三維立體攝影量測系統校正分為兩個步驟。首先調整七台攝影機的位置，使其拍攝範圍涵蓋整個受試者活動的空間。同時使用 L 型之靜態校正器 (L-Frame) 定義實驗室的座標，以決定七台攝影機相對實驗室座標的位置。第二步利用動態校正器 (Wand) 於測力板上揮舞，以校正七台攝影機的影像缺失，完成校正方可進行實驗。. 33.

(34) 量測儀器校正填寫基本資料量測疼痛刻度(VAS)、量腿長黏貼反光球各式動作測試隨機分配. 電針組. 偽電針組. 量測疼痛刻度(VAS) 各式動作測試資料收集統計分析. 圖 3.2 實驗流程圖. 34.

(35) 5.3 反光球黏貼位置於受試者身上 43 個骨突位置（表 3.1），黏貼反光球標記，反射紅外線攝影機所投射出來的光線，即可於電腦中取得各反光球在空間中的位置，以便計算受試者活動角度。表 3.1 受試者身上 43 個骨突位置肢段名稱. 軀幹. 描述. 英文對照. 肩峰鎖骨關節處. acromioclavicular joint. 胸骨切迹. sternal notch. 劍突. xiphoid process. 胸骨體中段. mid-body of sternum. 第七頸椎脊突. 7th cervical spinous process. 第五胸椎脊突. 3rd thoracic spinous process. 第八胸椎脊突. 8th thoracic spinous process. 第一腰椎脊突. 1st lumbar spinous process. 第三腰椎脊突. 3rd lumbar spinous process. 第五腰椎脊突. 5th lumbar spinous process. 髂骨嵴. iliac crest. 第二腰椎脊突旁開三英吋. 35. three inches lateral to 2nd lumbar spinous process.

(36) 表 3.1 續肢段名稱. 下肢. 描述. 英文對照. 腸骨前上棘. anterior superior iliac spine. 腸骨後上棘. posterior superior iliac spine. 股骨大轉子. greater trochanter. 大腿兩側. thigh. 股骨外側髁. lateral condyles of femur. 股骨內側髁. medial condyles of femur. 腓骨頭. head of fibula. 脛骨粗隆. tibial tuberosity. 腓骨外側髁. lateral malleolus of fibula. 脛骨內側髁. medial malleolus of tibia. 腳後跟. heel. 舟狀骨粗隆. navicular tuberosity. 第五蹠骨粗隆. tuberosity of 5th metatarsal bone. 第三蹠骨頭部. head of 3th metatarsal bone. 5.4 測試動作介紹本實驗測試之動作如下：每一評估動作各作三次，三次數值平均以進行評估。 1. 站姿與坐姿之腰椎主動動作 (active movement) 腰椎主動動作可以測試病患自主收縮肌肉以產生動作的能力。而且腰椎主動動作也可以檢測腰椎關節活動度、動作的控制、肌肉力量和病人的意願。腰椎主動動作包括：腰椎前彎曲屈 (flexion)、腰椎伸展 (extension)、腰椎左右側彎 (L and R side bending )、腰椎左右旋轉 (L and R rotation)。以上動作均要求病患動作感覺疼痛時即停止作更大角度，而回復至直立姿態，以避免增加病情。 36.

(37) 2. 坐到站 (sit-to-stand)、站到坐 (stand-to-sit) 是一般人日常生活中最常執行的動作之一。許多種類的病患，包括中樞系統病變、下肢疾患、下背痛及薦椎功能失調在執行此項動作時會遭遇動作困難或疼痛產生。實驗進行當中要求受試者，雙腳踩測力板由無扶手及靠背的椅子上站起再坐回椅子上。 3. 步態 (gait) 受試者由一起始點出發，採自然步行狀態，兩眼正視前方，依自主之步伐寬度及速度行走，經過兩塊測力板時，必須一隻腳踩一塊測力板，以擷取堪用之步態資料。 5.5 電針治療、偽電針治療情形實驗組和對照組在做完第一次評估（疼痛指數以 VAS 評估、動作評估以紅外線三維立體攝影量測系統評估）之後皆接受治療，病患在治療床上採自覺最舒適的俯臥姿勢，接受針刺（圖 3.3）。. 圖 3.3 治療情形. 37.

(38) 本研究之電針治療操作型定義為傳統針刺治療加上電刺激。實驗組進針後行針至病患得氣並加以電刺激。頻率採高頻波 (80-100 Hz)，波形採用疏密波 (dense-and-disperse mode)，這種組合波能促進代謝、血液循環，增進鎮痛效果。對照組進針後不得氣並加以偽電針治療，即治療針具上夾有電針機之通電夾，但未開啟電針機。治療時間均為 20 分鐘。取針之後再休息 20 分鐘，兩組的病患皆重複上述評估流程一次（疼痛指數以 VAS 評估、動作評估以紅外線三維立體攝影量測系統評估），以收集病患治療後主觀疼痛差異、特定動作變化的資料。 5.6 分析理論基礎 1. 座標系統 (coordinate) 本研究定義上半身為三個主要肢段: （1）軀幹 (trunk)：由胸骨切迹 (sternal notch)、劍突(xiphoid process)、第七頸椎脊突、第八胸椎脊突構成。（2）腰部 (lumbar)：由第一腰椎脊突、第三腰椎脊突、第五腰椎脊突構成。（3）骨盆 (pelvis)：由腸骨前上棘、腸骨後上棘構成。下半身則使用台大醫工所動作分析實驗室的下肢之標準座標系統。 2. 運動學 (kinematics)和力學 (kinetics) 以骨盆 (pelvis) 為新的座標，來探討其他肢段與骨盆相對關係。我們可將關節運動視為遠端肢段相對於近端肢段的運動。同時以測力板量到的地面反作用力數據，透過各肢端之間的關係，來求得患者腰椎受力大小。受試者活動力矩 (moment)，為了要排除因個人因素所造成的影響，將除以個人腿長、體重，求得標準化後比值再進行比對。先將動作分析系統收集來的反光球資料標定 (label)，存成 c3d 檔案格式，再利用 Matlab 6.5 設計之計算的程式，將受試者的資料進行運算，紅外線下反光球的表現情形見圖 3.4。藉由比對其運動學與力學資料可以得知患者治療前後的差異性。. 38.

(39) 圖 3.4 紅外線下反光球的表現情況 5.7 統計分析統計軟體使用的是 SPSS 12.0，組內各參數治療前後差異採用配對 t 檢定 (pair-t-test)；組間各參數治療前後差（治療後減治療前），採用獨立 t 檢定 (independent-t-test)，以 p value < 0.05 為有顯著統計意義。. 39.

(40) 第四章. 結果. 第一節受試者基本資料分析兩組基本資料，發現在臨床上可能干擾結果的變異數 (variable)，如年齡、身高、體重、腿長，在統計學上並無顯著差異 (p > 0.05)，如表 4.1 所示。表 4.1 受試者基本資料. 電針組基本資料. 偽電針組. （n=11，皆男性）（n=10，皆男性）. p值. 平均值±標準差平均值±標準差年齡（歲）. 32.27 ± 5.90. 32.6±4.50. 0.57. 身高（公分）. 170.00 ± 5.31. 171.5±4.69. 0.53. 體重（公斤）. 70.54 ± 4.24. 70.1±7.72. 0.19. 腿長（公分）. 83.81 ± 3.08. 85.6±4.82. 0.28. 第二節疼痛指數比較兩組受試者在治療前後，分別接受視覺類比刻度尺的評估，電針組治療前的數值為 4.52±0.34，治療後下降為 2.44±0.64，且在統計學上具有顯著意義 (p < 0.05)。偽電針組治療前的數值為 4.65±0.18，治療後的數值為 4.49±0.35，前後無明顯差異，如圖 4.1 所示。進一步分析治療後 VAS 減少量，發現電針組 (2.08±0.52) 較偽電針組 (0.16±0.19) 明顯減少，且在統計學上有顯著差異 (p < 0.05)，如圖 4.2 所示。. 40.

(41) VAS 5. *. 4 3. Before After. 2 1 0 電針組. 偽電針組. 圖 4.1 電針組與偽電針組治療前後視覺類比刻度尺 (VAS) 比較 *: p < 0.05. 治療後VAS減少量 3 2.5 2. *. 1.5. 電針組偽電針組. 1 0.5 0 -0.5. 圖 4.2 電針組與偽電針組治療後疼痛指數減少量比較 *: p < 0.05 41.

(42) 第三節腰部主動動作比較 3.1 站姿腰部主動動作結果站姿腰部主動動作結果如下： 1. 電針組治療後受試者活動角度增加，而其中前彎 (flexion)、後仰 (extension)、左側彎 (left bending)、右側彎 (right bending)、左旋轉 (left rotation)、右旋轉 (right rotation)，均達統計上顯著意義，如圖 4.3 所示，偽電針組治療後受試者活動角度減少，而其中前彎、後仰角度減少，且達統計上顯著意義，如表 4.2、圖 4.4 所示。進一步比較，兩組治療後角度改善情況，電針組角度增加，偽電針組角度減少，在所有的活動項目上，兩組治療前後差異（治療後減治療前），均達統計顯著意義，如表 4.3 所示。表 4.2 各組治療前後腰部活動角度比較（站姿）. 偽電針組. 電針組項目 Flexion Extension Left bending Right bending Left rotation Right rotation. 治療前. 治療後. 治療前. 治療後. 19.49±8.10 17.02±7.19 21.97±7.42 20.61±8.89 10.88±4.32 15.73±7.35. 43.28±12.20** 26.39 ± 3.76** 36.64±12.10* 33.09±13.48* 19.47 ± 4.12** 23.66 ± 7.43*. 23.61±6.67 18.29±4.15 21.67±5.39 23.16±9.56 11.96±5.56 12.44±3.84. 18.98 ± 6.46* 15.32 ± 4.19* 18.37 ± 8.31 18.17±11.46 10.77 ± 5.76 11.47 ± 7.14. 數值為平均值±標準差;單位:度. *: p<0.05;**: p<0.01. 42.

(43) degree. 電針組角度 60 50 40 30 20 10 0. ** **. F. E. *. *. LB. RB. **. *. LR. RR. Before After. 圖 4.3 電針組治療前後腰部活動角度（站姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05, **: p < 0.01. degree. 偽電針組角度 60 50 40 30 20 10 0. * F. Before After. * E. LB. RB. LR. RR. 圖 4.4 偽電針組治療前後腰部活動角度（站姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05. 43.

(44) 表 4.3 兩組治療後腰部活動角度增加比較（站姿）. 項目. 電針組. 偽電針組. 治療後減治療前. 治療後減治療前. p值. Flexion. 23.79±12.34. -4.62±5.40. 0.002**. Extension Left bending Right bending Left rotation Right rotation. 9.36 ± 6.12 10.66±13.30 12.48±13.99 8.59 ± 3.30 7.93 ± 9.01. -2.97±3.79 -3.30±8.01 -4.99±8.77 -1.18±3.67 -0.96±6.04. 0.002** 0.012* 0.011* 0.002** 0.016*. 治療後減治療前之數值為平均值±標準差;單位:度. *: p<0.05;**: p<0.01. 2. 電針組治療後活動力矩 (moment)有增加，但是除了前彎達統計顯著意義外 (p < 0.05)，其餘項目皆無統計意義，偽電針組治療後活動力矩增加減少情形互見，但均無達統計意義，如表 4.4 所示。而兩組治療前後腰部活動力矩差（治療後減治療前）比較，除了前彎達統計上顯著意義 (p < 0.05)，其餘皆無，如表 4.5 所示。表 4.4 各組治療前後腰部活動力矩比較（站姿）. 偽電針組. 電針組項目 Flexion Extension Left bending Right-bending Left rotation Right-rotation. 治療前. 治療後. 治療前. 治療後. 0.05±0.11 0.09±0.11 0.05±0.12 0.04±0.07 0.12±0.23 0.06±0.10. 0.27±0.25* 0.16±0.20 0.06±0.09 0.10±0.14 0.12±0.24 0.19±0.29. 0.11±0.23 0.01±0.01 0.09±0.12 0.02±0.01 0.10±0.18 0.01±0.01. 0.01±0.01 0.07±0.16 0.02±0.01 0.03±0.07 0.04±0.11 0.11±0.31. 數值為平均值±標準差;單位:標準化後比值. *: p<0.05. 44.

(45) 表 4.5 兩組治療後腰部活動力矩差比較（站姿）. 項目 Flexion Extension Left bending Right bending Left rotation Right rotation. 電針組. 偽電針組. 治療後減治療前. 治療後減治療前. 0.22±0.20 0.07±0.13 0.01±0.04 0.06±0.09 0.01±0.28 0.13±0.24. -0.09±0.22 0.05±0.16 -0.07±0.22 0.01±0.06 -0.05±0.09 0.09±0.30. 治療後減治療前之數值為平均值±標準差;單位:標準化後比值. p值 0.011* 0.716 0.226 0.239 0.503 0.772. *: p<0.05. 3. 以活動角度除以活動時間得到活動速度，電針組治療後活動速度有增快之趨勢，在六個評估項目中均達統計意義，如圖 4.5 所示。偽電針組治療後活動速度減慢，而其中在右側彎這個項目上速度減慢，且達到統計意義，如表 4.6、圖 4.6 所示。進一步比較兩組治療前後速度差（改善情況）的結果，所有項目上電針組加快，偽電針組減慢，兩組前後差（治療後減治療前）均達統計上顯著意義，如表 4.7。表 4.6 各組治療前後腰部活動速度比較（站姿）. 偽電針組. 電針組項目 Flexion Extension Left bending Right-bending Left rotation Right-rotation. 治療前. 治療後. 2.27±1.67 2.46±1.51 3.19±2.11 3.11±2.34 1.66±1.01 2.40±1.70. 數值為平均值±標準差;單位:度/秒. 治療前. 治療後. 5.64±2.85*. 2.61±1.03. 2.29±0.52. *. 2.22±0.61 2.58±0.58 2.79±0.98 1.72±0.77 1.69±0.74. 2.07±0.31 2.28±0.54 2.02±0.88* 1.39±0.63 1.29±0.53. 3.98±1.52 5.80±3.41* 5.61±3.82* 3.58±2.00* 4.71±2.48* *: p<0.05. 45.

(46) 電針組速度. degree/second. 10 8 6. *. *. 4. *. *. LB. RB. *. *. Before After. 2 0. F. E. LR. RR. 圖 4.5 電針組治療前後腰部活動速度（站姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05. 偽電針組速度. degree/second. 10 8 6. Before After. *. 4 2 0. F. E. LB. RB. LR. RR. 圖 4.6 偽電針組治療前後腰部活動速度（站姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05. 46.

(47) 表 4.7 兩組治療後腰部活動速度增加比較（站姿）. 電針組. 偽電針組. 治療後減治療前. 治療後減治療前. Flexion. 3.37±2.76. -0.32±0.99. 0.011*. Extension Left bending Right bending Left rotation Right rotation. 1.50±1.48 2.61±2.99 2.50±2.92 1.92±1.45 2.30±2.78. -0.14±0.61 -0.29±0.69 -0.76±0.99 -0.32±0.59 -0.40±0.87. 0.013* 0.019* 0.014* 0.002** 0.019*. 項目. 治療後減治療前之數值為平均值±標準差;單位:度/秒. p值. *: p<0.05;**: p<0.01. 3.2 坐姿腰部主動動作結果坐姿腰部主動動作結果如下： 1. 電針組治療後受試者活動角度增加，而其中前彎、後仰、左側彎、右側彎、左旋轉、右旋轉，均達統計上顯著意義，如圖 4.7 所示，偽電針組治療後受試者活動角度改變不大，如表 4.8、圖 4.8 所示。進一步比較，兩組治療後角度改善情況，電針組角度明顯增加，偽電針組角度小幅改變，在所有的活動項目上，比較兩組治療前後差異（治療後減治療前），均達統計顯著意義，如表 4.9 所示。表 4.8 各組治療前後腰部活動角度比較（坐姿）偽電針組. 電針組項目 Flexion Extension Left bending Right-bending Left rotation Right-rotation. 治療前. 治療後. 治療前. 治療後. 22.36±8.42 23.64±6.98 16.55±8.31 14.84±7.04 12.48±6.79 13.98±7.74. 38.98±7.73** 32.36±5.03* 35.49±5.75** 31.60±8.36** 23.40±5.70* 23.27±8.36*. 20.65±6.02 21.45±6.93 19.19±8.45 18.77±4.95 19.31±6.97 17.42±7.53. 21.02±7.62 18.03±6.50 18.96±6.94 18.97±6.07 19.85±4.93 16.83±4.95. 數值為平均值±標準差;單位:度. *: p<0.05 ;**: p<0.01 47.

(48) 電針組角度 50 degree. 40. **. * **. 30. **. *. *. LR. RR. 20. Before After. 10 0 F. E. LB. RB. 圖 4.7 電針組治療前後腰部活動角度（坐姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05, **: p < 0.01. 偽電針組角度 50 degree. 40 30. Before After. 20 10 0 F. E. LB. RB. LR. RR. 圖 4.8 偽電針組治療前後腰部活動角度（坐姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation.. 48.

(49) 表 4.9 各組治療後腰部活動角度增加比較（坐姿）. 項目. 電針組. 偽電針組. 治療後減治療前. 治療後減治療前. p值. Flexion. 16.61±10.01. 0.36±5.84. 0.002**. Extension Left bending Right bending Left rotation Right rotation. 8.72 ± 8.97 18.94 ± 9.44 16.75±10.36 10.92±10.73 9.29±11.63. -3.41±5.67 -0.23±7.34 0.20±2.72 0.54±5.55 -0.59±6.69. 0.012* 0.002** 0.002** 0.013* 0.029*. 治療後減治療前之數值為平均值±標準差;單位:度. *: p<0.05;**: p<0.01. 2. 電針組治療後活動力矩，除了前彎增加且達統計顯著意義外 (p < 0.05)，其餘項目皆無統計意義，偽電針組治療後活動力矩增加減少情形互見，但均無達統計意義，如表 4.10 所示。而兩組治療前後腰部活動力矩差（治療後減治療前）比較，皆無達統計上顯著意義，如表 4.11 所示。表 4.10 各組治療前後腰部活動力矩比較（坐姿）. 偽電針組. 電針組項目 Flexion Extension Left bending Right-bending Left rotation Right-rotation. 治療前. 治療後. 治療前. 治療後. 0.12±0.14 0.24±0.23 0.11±0.15 0.19±0.27 0.15±0.19 0.08±0.13. 0.23±0.17* 0.19±0.20 0.14±0.15 0.21±0.24 0.19±0.22 0.24±0.23. 0.04±0.07 0.19±0.24 0.08±0.09 0.07±0.16 0.03±0.05 0.04±0.07. 0.08±0.49 0.05±0.06 0.15±0.22 0.19±0.29 0.16±0.33 0.12±0.19. 數值為平均值±標準差;單位:標準化後比值 *: p<0.05. 49.

(50) 表 4.11 兩組治療後腰部活動力矩差比較（坐姿）. 電針組. 偽電針組. 治療後減治療前. 治療後減治療前. Flexion. 0.01±0.16. 0.03±0.16. 0.319. Extension Left bending Right bending Left rotation Right rotation. -0.05±0.30 0.03±0.14 0.02±0.33 0.04±0.15 0.15±0.28. -0.13±0.22 0.06±0.17 0.11±0.32 0.13±0.35 -0.02±0.06. 0.498 0.647 0.538 0.457 0.070. 項目. p值. 治療後減治療前之數值為平均值±標準差;單位:標準化後比值. 3. 電針組治療後活動速度有增快之趨勢，在六個評估項目中均達統計意義，如圖 4.9 所示。偽電針組治療後活動速度減慢，而其中在後仰這個項目上速度減慢，且達到統計意義，如表 4.12、圖 4.10 所示。進一步比較兩組治療前後速度差（改善情況）的結果，所有項目上電針組速度加快，偽電針組減慢，兩組前後差（治療後減治療前）均達統計上顯著意義，如表 4.13 所示。表 4.12 各組治療前後腰部活動速度比較（坐姿）. 偽電針組. 電針組項目治療前. 治療後. 治療前. 治療後. Flexion. 2.90±1.73. 6.66±2.72**. 2.26±0.53. 1.98±0.51. Extension Left bending Right-bending Left rotation Right-rotation. 3.23±1.22 2.28±1.18 1.97±0.99 2.12±1.23 1.75±0.82. 5.31±1.91* 6.66±3.29* 6.82±3.48** 4.58±1.79* 4.75±2.47*. 2.72±1.21 2.37±0.98 2.19±0.70 2.49±1.05 2.32±1.17. 2.27±0.92* 2.11±0.47 2.05±0.61 2.44±0.90 1.99±0.66. 數值為平均值±標準差;單位:度/秒. *: p<0.05 ;**: p<0.01. 50.

(51) 電針組速度. degree/second. 12 9 6. **. *. *. ** *. 3. *. Before After. 0 F. E. LB. RB. LR RR. 圖 4.9 電針組治療前後腰部活動速度（坐姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05, **: p < 0.01. 偽電針組速度. degree/second. 12 9 6. Before After. *. 3 0 F. E. LB. RB. LR. RR. 圖 4.10 偽電針組治療前後腰部活動速度（坐姿）。F: flexion, E: extension, LB: left bending, RB: right bending, LR: left rotation, RR: right rotation. *: p < 0.05. 51.