文．圖中醫內科 住院醫師 吳依倩．主治醫師 林彩蕙
幾
乎所有末期腎臟病患都存在至少一個 皮膚問題，這些皮膚問題也常見於其 他慢性腎病患者。皮膚病使得患者的生活品 質及外觀受到極大影響，有的甚至會引起較 嚴重的併發症，需要積極介入治療。 常見皮膚變化有： 1. 皮膚顏色改變：從蒼白到色素沉澱皆可見 到 2.乾燥：導因於皮脂腺及汗腺萎縮 3.肌膚提早老化4. Lindsay nails：又稱half-and-half nails，近
端2/3指甲呈白色，遠端為正常或深色。 5. 真皮層血管明顯：源於皮膚基底層增厚、 血管內皮活化及慢性發炎反應 6.皮膚搔癢 7.uremic frost：尿素結晶、尿毒霜
末期腎臟病為何會癢個不停？
目前研究指出，可能的致病因素包括： 1. 肥胖細胞增加：皮膚的肥大細胞增多，活 化後發生脫顆粒現象，釋放組織胺等生物 活性物質而引起搔癢。 2. 副甲狀腺素增加：由於慢性腎衰竭，造成 繼發性副甲狀腺功能亢進。 3.血磷濃度增加：尿毒症患者較不易排出血 液中的磷，造成血液中磷的濃度增加，引 起搔癢。 4. 皮膚乾燥：表皮汗腺和皮脂腺萎縮，這些 變化會造成皮膚乾燥，引起皮膚搔癢。 52 中國醫訊 March 201080認識慢性腎衰竭
病患的皮膚搔癢
常見證型
血虛生風 病機 患者有不同程度的貧血表現 血虛不能養膚，風從內生 症狀 皮膚乾燥搔癢，常起細薄鱗屑，體膚遍佈抓痕，常搔抓之處皮膚肥厚，多呈苔蘚樣變化；且搔癢到傍晚加劇，徹夜 難眠。常伴有心悸失眠，面色無華，頭暈目眩，舌質淡，舌苔薄，脈細 治則 養血潤燥，消風止癢 方藥 四物湯、當歸飲子或八珍湯，加減天門冬、麥門冬、天花粉、白蒺藜、蟬蛻、桃仁、何首烏等 5. 表皮維他命A增加：部分尿毒症患者表皮 可測到維他命A增加的情形，如果表皮維 他命A降低，搔癢症狀也會減輕。 6. 周邊神經功能異常：尿毒症患者的表皮切 片發現神經纖維有增加的現象。中醫如何看待此一問題？
根據慢性腎衰竭和皮膚搔癢這兩個臨 床病症表現特性，中醫歷代典籍散見於「癃 閉」、「關格」、「虛勞」、「風搔癢」、 「癢風」等範疇。「風搔癢」出自《諸病源 候論》，指因感受風熱之氣而引發的皮膚搔 癢，「此由遊風在於皮膚，逢寒則身體疼 痛，遇熱則搔癢」，以強調外風致病為主， 與本病「虛」為基礎、內風致病的病機 特 點不符。另一「癢風」出自《外科證治全 書》，其「遍身搔癢，並無疥瘡，搔之不 止」的特點，則與本病臨床上無原發性皮膚 損害、而以皮膚搔癢為主症的特點較為接 近。致病因素
1. 虛：「諸痛為實，諸癢為虛」。經臨床觀 察，慢性腎衰竭基礎上併發的皮膚搔癢 也以虛證為主。本病的虛突出表現在氣、 血、肝、腎虛4個方面，臨床觀察以血虛 生風、陰虛燥癢兩證型最為多見，故本病 治療大法也以滋陰養血、補益肝腎、祛風 止癢為主。 2. 瘀：本病之「血瘀」，多因氣血虧虛，血 行鬱滯不暢而形成，乃腎病血虛證的一 種病理產物；瘀血形成後，因阻遏氣機導 致氣血津液失於疏布，肌失所養，風從內 生，又成了血瘀型皮膚瘙癢的致病因素。 3. 毒：中醫古籍中早有「溺毒」的記載，指 的是腎臟受損，氣化無權，下焦決瀆不 利，水濁不能外排，蓄積體內，日久釀生 而成的有毒物質。溺毒既從水濁化生，故 與當今常提的「濕毒」為一類。「脾腎虧 虛，不能運化水濕，濕毒內聚，不能從水 道外排，外溢肌膚，則皮膚瘙癢」，可見 脾虛濕盛型的「濕毒」與「血瘀」類似， 既是脾虛濕盛的病理產物，又是皮膚瘙癢 的致病因素。 4. 風：《諸病源候論．風瘙癢候》中言「風 搔癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣 相搏，而俱往來在於皮膚之間。邪氣微， 不能衝擊為痛，故但瘙癢也」。本病的瘙 癢應以內風致病為主，因腎水虧損、血虛 生風，以致肌膚失養。 53 中國醫訊 80 March 2010中醫天地
陰虛燥癢 病機 多見於中老年腎衰患者 肝腎陰虛，化燥生風 症狀 患處乾燥搔癢，初起局限，逐漸蔓延。經久搔抓，則皮膚肥厚，狀如苔蘚，且入夜癢煩尤甚。常伴見頭暈目乾澀， 腰膝酸軟，心煩難入眠等，舌紅少苔，脈弦細 治則 補益肝腎，潤燥止癢 方藥 六味地黃丸、一貫煎等，加減何首烏、天門冬、麥門冬、沙苑子、百合、合歡皮、鉤藤、龍眼肉、阿膠、白芍、夜 交藤、地骨皮等 血瘀生風 病機 搔癢多發於腰圍足背手錶帶等受擠壓部位。 因腎病日久，氣血虧虛推動無力，血滯成瘀阻絡，而肌失所養，風從內生。 症狀 患處抓痕累累，搔癢無度，夜間尤甚。搔抓之處，常有紫紅色條索狀痕跡，伴舌質紫暗，或有瘀斑，脈象澀滯 治則 活血化瘀，祛風止癢 方藥 益氣養血之外，加入丹參、桃仁、紅花、地龍、穿山甲等活血化瘀 脾虛濕盛 病機 乃脾虛濕盛，肌膚失養所致 脾虛搔癢主要在下肢、陰囊、女陰和趾縫處 症狀 皮疹以丘泡疹、水泡、黃痂糜爛為主。自覺浸淫作癢，搔破則有較多的水液流出，浸淫四竄，纏綿難愈。 兼有熱邪則皮膚紅，略有腫脹，腐癢並重 兼有寒邪則皮膚肥厚，膚色暗紅或紫紅，癢重於腐 治則 健脾利濕止癢 方藥 四神湯、生白朮、生枳殼、生薏苡仁、萆薢、龍膽草、黃柏、防己、苦參、車前子、澤瀉、當歸、何首烏等 兼有熱者選用茵陳、滑石、白蘚皮、扁蓄、金錢草、土茯苓等 兼有寒者選用檳榔、海桐皮、路路通等 肝膽濕熱 症狀 頭昏目眩，口乾口苦而不欲飲，納呆欲吐，睡眠欠佳，煩燥易怒，手足心灼熱，皮膚搔癢，以脅肋及下肢內側多 見，有紅色小丘疹，抓破易出血，結痂後留下瘀斑，色澤較鮮，舌紅苔黃膩，脈弦滑 治則 清熱化濕，涼血止癢 方藥 龍膽瀉肝湯合黃連解毒湯加味 龍膽草、梔子、黃芩、黃連、黃柏、生大黃、生地、車前子、丹皮、紫草、赤芍、苦參、地膚子 搔癢較頑固，久治不癒者，加用烏梢蛇、地龍、露蜂房等搜風止癢 紫雲膏 紫草、當歸、麻油 濕 疹 、 尿 布 疹 、 富 貴手、燙傷、瘀血 青黛膏 青 黛 、 石 膏 、 滑 石、黃柏、冰片 皮 膚 病 、 紅 腫 熱 痛 出水者
外用藥物
特 別 要 注 意 的 是 ， 慢 性 腎 臟 病 患者服用藥物須經醫師的臨床專業評 估，避免過多或不適當的藥物，帶給 腎臟更大的負擔，並避免搔抓過度造 成傷口繼發性感染。除了口服藥物之 外 ， 濕 重 或 濕 熱 型 還 可 選 用 豨 薟 草 （ 圖1）、蛇床子（圖2）及地膚子 （圖3）煎液外洗；皮膚乾燥者可選中 藥紫雲膏外塗；紅腫破皮可選青黛膏 等。 54 中國醫訊 March 201080照護須知
1. 皮膚乾燥易導致搔癢，平時應以適溫的溫水沖洗身體， 避免用肥皂洗澡，因為肥皂容易洗去太多的皮脂，使皮 膚更乾燥。 2. 洗完澡，趁身體水分未全乾時，塗抹乳液或嬰兒油，保 持肌膚滋潤。 3. 保持雙手乾淨，適當修剪指甲，以免抓傷皮膚。 4. 穿吸汗、透氣的衣服，出汗時，要擦乾，並更換內衣。 5. 隨身攜帶護理產品（如油性軟膏，滋養保濕霜等）適時 使用，預防皮膚搔癢的發生。 6. 局部搔癢可以冰敷或塗一些清涼劑；如果皮膚有傷口， 或嚴重搔癢不適，應至附近醫院或皮膚科診所就醫。參考資料：
1. Dermatological Disease in Patients With CKD， American Journal of Kidney Diseases， Vol 51( 2)，2008
2. Parkhurst Exchange: End stage renal disease and the skin
3. 中醫對慢性腎衰竭性皮膚搔癢症的認識 朱利文 陝西中醫Vol 28 (8), 2007 4. 慢性腎衰性皮膚搔癢的中醫治療探討 王琦 王燦暉 南京中醫藥大學 學報1998年5月第14卷第3期 圖1：豨薟草 圖2：蛇床子 圖3：地膚子 55 中國醫訊 80 March 2010
