肝癌的經皮局部治療本院執行現況與優勢

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(1)醫療之窗：肝膽相照 SEP. 2014. 肝癌的經皮局部治療本院執行現況與優勢文內科部消化系主治醫師莊伯恒. 臟的惡性腫瘤（肝癌）分成原發性及轉. 肝. bead、Hepasphere）、放射腫瘤科醫師執行的. 移性，原發性惡性腫瘤包括肝細胞癌、. 放射治療（傳統體外照射）、放射科醫師與. 肝內膽管癌及血管肉瘤等，其中9成以上是肝. 核子醫學科醫師共同執行的釔90選擇性經肝. 細胞癌。其他癌症如大腸癌或乳癌轉移到肝. 動脈體內放射治療（SIRT，TARE）、腫瘤內. 臟的，稱為大腸癌或乳癌合併肝轉移，屬於. 科醫師或消化內科醫師執行的經靜脈或經動. 轉移性肝癌。. 脈化學治療，以及各科醫師皆可開立的口服標靶藥物（蕾莎瓦）治療等。現在也常視情. 什麼是肝癌的經皮局部治療？肝癌若屬於原發性，其治療一般分為根除性與非根除性兩大類。根除性治療：包括. 況予以混合治療。至於轉移性肝癌或淋巴癌，一般以化學治療為主。. 由消化外科醫師執行的肝腫瘤切除或肝臟移植手術，以及消化內科或放射科醫師執行的. 經皮局部治療的效果如何？. 經皮局部治療，例如無水酒精注射（PEI）、. 肝癌的經皮局部治療，效果不如肝葉切. 醋酸注射、射頻消融（RFA，俗稱電燒）、. 除手術（較大範圍），但類似肝局部切除手. 微波消融（MVA）、雷射消融、冷凍消融. 術（較小範圍），局部復發率約為10%（復. 及海扶刀等。非根除性治療：包括由放射科. 發原因可能是旁邊有血管未能加熱完全而殘. 醫師執行的經肝動脈化療栓塞（TACE、DC. 存，或早已有衛星小病灶，追蹤時才看得. 中國醫訊 134. 9.

(2) 到）。此外，不管是手術切除或局部治療，. 能好壞及腫瘤的侵犯程度，才能決定治療方. 慢性病毒性肝炎或肝硬化所導致的肝癌，5年. 式，即所謂的巴塞隆納（BCLC）分類準則。. 復發率均達80%。 “超音波指引”肝腫瘤治療. 早期肝癌病患（1顆肝腫瘤小於5公分或3 顆肝腫瘤皆小於3公分）初次治療或治療後復發，可以接受經皮局部治療（或選擇腫瘤切除、肝臟移植手術）。少數情況下，中期肝癌病患以栓塞化療為主要治療方式，若有小部分肝腫瘤一直無法順利栓塞，也可以嘗試經皮局部治療。晚. 酒精注射（PEI1983）射頻消融（RFA1993） Dodd, G.D>< 3rd, et al., Radiographics, 2000. 20(1): p. 9-27 Locklin JK, Wood BJ. Clin J Oncol Nurs 2005;9:246-349. 哪些患者可接受經皮局部治療？在診斷為原發性肝細胞癌之後，必須先做好分期再考慮如何治療。肝癌的分期與其. 期肝癌病患在服用標靶藥物蕾莎瓦的同時，接受經皮局部治療有無好處，尚無醫學報告可以佐證。末期肝癌病患中，有些情況是肝硬化嚴重到需要換肝，但又有小型肝癌，這時可以在等待肝臟移植期間，先接受腫瘤局部治療再換肝。. 他癌症不同，因為患者常常合併有肝硬化，. 轉移性肝癌除了化療之外，若腫瘤小於3. 所以不能只考慮腫瘤、淋巴、轉移的傳統分. 公分，數量不超過3顆，也可以考慮合併做局. 期（TNM），還必須斟酌病人體能、肝功. 部治療。. 醫療團隊為肝癌病人進行經皮局部治療實景（莊伯恒提供）. 10. 中國醫訊 134.

(3) 早期. 中期. 晚期. 末期. 直針較細，容易進針，可於退針時消融進針. 手術切除. 栓塞化療法. 口服標靶藥物治療. 支持療法. 路徑，減少出血或轉移的機率，重新消毒可. （射頻消融）放射線治療 * （射頻消融）. 洗乾淨（先進國家都是用一次就丟了），在. 射頻消融. 化學治療 *. 少數患者呼吸太用力的情況下，針會滑動移. 酒精注射. *化學治療、放射線療法正在進行臨床試驗中. 肝臟移植. 位。直針又分成單極射頻消融針（需大腿貼片）與雙極射頻消融針（不需大腿貼片）兩種，後者需要1次買3針一起消融，且健保不. 台灣常見的經皮局部治療有哪些？. 給付。. 在所有肝癌局部治療方式中，台灣較常見的是無水酒精注射，射頻消融或微波消融。 ●. 無水酒精注射：在超音波導引下，將細針精準定位到腫. 瘤，注入無水酒精，使癌細胞內的蛋白質凝固變質，造成腫瘤細胞壞死，但此法不容易. 本院於2010年通過JCI國際醫療評鑑認證時，規範單極射頻消融針最多重覆消毒5次，每次使用舊針時還需另購1付貼片（貼片有兩片，左右大腿各1片），多針單極射頻消融則需兩付貼片，以避免大腿灼傷。 ●. 微波消融（300-30,000 MHz，10 6 ）也. 有整齊的安全範圍，腫瘤可能復發，所以建議用於較小的腫瘤，轉移性肝癌則不適用。 ●. 射頻消融：利用電流導入產生無線電波（300-600. KHz，10 3 ），在針旁慢慢產生熱能，超過. 微波消融：. 可以造成安全範圍，加熱時間較短，比較不會被大血管將熱能帶走所干擾，只是針較貴（可以消毒後重覆使用），但是不需要大腿貼片。. 60℃就能讓腫瘤細胞的蛋白質凝結壞死，比酒精注射更有安全範圍，因此已逐漸取代酒精注射成為主要治療方式。但若腫瘤旁有重要器官無法以人工腹水隔開，則仍以酒精注射為優先。另外，若腫瘤旁邊有大血管，容易將熱能帶走，造成腫瘤殘存未壞死，因而提高局部復發的機率。目前較常合併使用射頻消融加酒精注射，可破解熱能被血流帶走的現象或擴大消融範圍。射頻消融所用的針，在台灣較普遍的有爪針與直針兩種，兩者的治療效果差不多，. 射頻消融及微波消融所用的針具. 使用上各有優缺點。爪針較粗，不易進針，. 如何申請經皮局部治療？. 退針時較不能消融進針路徑，重新消毒洗不. ●. 射頻消融：. 乾淨（若還考慮回收使用），但打開後不會. 可用於原發性或轉移性肝癌。單極射頻. 移位，還可以將腫瘤拉離心臟或其他臟器。. 消融針可申請健保給付，但健保只給付1針單. 中國醫訊 134. 11.

(4) 治療用針╱ 肝癌大小. 無水酒精注射（只限小型原發性肝細胞癌）. 射頻消融射頻消融射頻消融射頻消融（1單極爪針，需（1單極直針，需（3單極直針，需（3雙極直針，不 1付貼片） 1付貼片） 2付貼片）需貼片）. 1-2公分. 可. 佳. 佳. 不必. 不必. 不必. 2-3公分. 容易殘存. 佳. 佳. 不必. 不必. 可. 3-4公分. 不宜. 佳. 不宜. 佳. 佳. 佳. 4-5公分. 不宜. 可. 不宜. 佳. 佳. 佳. 極直針或爪針，條件為顯影劑注射後的電腦. 微波消融（不需貼片）. 如何做經皮局部治療？. 斷層或磁振造影檢查顯示1顆肝惡性腫瘤小於. 在超音波或電腦斷層導引下，將針扎進. 5公分或3顆皆小於3公分，故申請時需附上檢. 腫瘤，可以經皮直接扎入，亦可經腹腔內視. 查影像及放射科醫師的報告，或者先前腫瘤. 鏡扎入或於外科剖腹手術中施行。. 切片的病理科醫師報告，健保局審核流程約需1-2週。 ●. 微波消融：原發性或轉移性肝癌皆可使用，但目前. 健保不給付針具費用。 ●. 無水酒精注射：只用於小型原發性肝細胞癌。. 當肝癌大於3公分、小於5公分！. 射頻消融或微波消融的時間比酒精注射久，一般需要自費全身麻醉止痛（不需氣管插管），或進開刀房做全身麻醉止痛（需氣管插管）。療程最好限制於1小時之內，故腫瘤不宜太大或太多顆。. 如何準備經皮局部治療？. 本院僅備有單極直針射頻消融的主機，. 單極直針射頻消融需要將大腿剃毛，貼. 適用於3公分以下的肝癌。如果腫瘤剛好在3. 導地貼片避免灼傷。3針雙極射頻消融針或. 公分左右，醫師會於射頻消融時合併使用無. 微波消融則不需大腿貼片。肝癌位置如果太. 水酒精注射，以擴大消融範圍，減少腫瘤殘. 靠近膽囊或腸子，不建議做射頻消融或微波. 存未壞死的機率。. 消融，但靠近橫膈膜或表面的肝腫瘤，只要. 肝癌若在4公分以上，須用3針單極直針做品字型一起扎入，輪流消融（需4片大腿貼. 12. 自費的全身麻醉止痛. 注入點滴造成人工腹水來隔開腫瘤與周邊組織，就可以完全將腫瘤在原位消融。. 片），熱能才會均勻分布，避免局部復發，. 3公分以下的肝腫瘤，射頻消融或微波消. 但健保只給付1針單極直針，患者需自費加買. 融與手術切除的預後差不多。4公分左右的肝. 1-2針，或直接買3支4公分的針，或買3支雙極. 腫瘤以3支針一起射頻消融或經肝動脈化療栓. 射頻消融針（不需大腿貼片），或買4公分的. 塞後，輔以射頻消融或微波消融的效果還不. 微波消融針（不需大腿貼片）。. 錯，但過大的肝腫瘤，因為侵犯血管與衛星. 中國醫訊 134.

(5) 狀轉移的機率增加，就不適合使用射頻消融. 針射頻消融合併化學治療，成效良好，全球. 或微波消融來治療了。. 收案排名第9名，迄今仍有3位病患健在且已沒有腫瘤。本院今年又進一步接受該公司委. 經皮局部治療可能有哪些併發症？經皮局部治療可能產生的併發症，按文獻報告有傷口疼痛、肝膿瘍、出血、肝缺血梗塞、肋膜出血、肋膜積水、氣胸、膽汁瘤、膽囊受損、膽道狹窄、皮膚灼傷、腫瘤隨針轉移、橫膈受損、腎臟受損、腸道穿孔、胃潰瘍、敗血症、腎盂腎炎、泌尿道. 託執行國際性OPTIMA研究計畫，有單顆中型原發性肝細胞癌的患者若符合肝功能良好等條件，經篩選後，可免費接受多針單極直針射頻消融合併化學治療及追蹤，歡迎這些患者與本院肝病中心聯絡。 ●. 能執行中型肝癌的多針消融：可以同時使用3支針做射頻消融。. 感染、心肌梗塞、腦中風、心衰竭、肝衰竭等。醫師會評估風險，以藥物或人工腹水或. ●. 能執行人工腹水：可藉此保護腫瘤旁的器官不被波及，減. 合併無水酒精，盡量減少出現併發症的機. 少放棄不敢做射頻消融的情況，也減少併發. 率。. 症。. 接受經皮局部治療後，何時可出院？. ●. 一般於隔天出院，若接受射頻消融合併使用無水酒精注射治療，比較會有發燒的情況，服用止痛退燒藥即可。若懷疑有併發症，須留院觀察與治療。. 本院執行經皮局部治療的優勢 ●. 照護品質好：本院於2004年9月引進超音波導引的射頻. 消融治療，迄今已累計超過850例。第2位接. 有麻醉醫師支援：在麻醉醫師支援下，患者可得到完善的. 呼吸道照護及手術中的疼痛控制。 ●. 備有具導航系統的超音波：本院於今年3月中旬添購具有影像融合導. 航功能的超音波機器（GE、E9），就如同汽車駕駛配備了衛星導航，只要輸入最近1個月內，顯影劑注射後的電腦斷層或磁振造影檢查影像，即可使一般腹部超音波在沒有使用. 受射頻消融治療的病患，是手術後復發的肝. 顯影劑的情況下，也能準確對照出肝惡性腫. 癌患者，現仍健在，但10年來已接受多次射. 瘤，減少消融脫靶或殘存的機率。. 頻消融與無水酒精注射。 ●. 與國際接軌：. 但是若於治療前需灌注人工腹水，或者做顯影劑電腦斷層、磁振造影的當時有大量. 在彭成元主任領導下，我們於2010年起. 腹水，康復後做局部治療，則位置仍會有偏. 參加美國Celsion公司委託執行的國際性HEAT. 差，並非完美無缺。目前有待引進超音波顯. 研究計畫，針對有中型（3-7公分）原發性肝. 影劑，才能更精準地於消融前確定腫瘤位置. 細胞癌但不願開刀的病患，實施多針單極直. 及消融後確定腫瘤有無殘存。. 中國醫訊 134. 13.

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肝癌的經皮局部治療 本院執行現況與優勢

肝癌的經皮局部治療本院執行現況與優勢